Salud reproductivaDiapositiva 1 Este tutorial trata sobre la atención en salud reproductiva para la mujer no embarazada, infectada por el VIH, que vive en lugares de bajos recursos. Diapositiva 2 Las metas de la atención de salud son identificar a las mujeres en ámbitos de salud reproductiva que están infectadas por el VIH con el fin de servir como punto de ingreso para la atención; identificar y tratar los desórdenes ginecológicos sintomáticos; prevenir el desarrollo del cáncer del cuello uterino (que es el desorden ginecológico maligno más común en el mundo y define el SIDA en las mujeres con el VIH); y prevenir la transmisión a otros, enfocándose en evitar la transmisión sexual. Diapositiva 3 Las mujeres que se atienden en ámbitos de salud reproductiva por lo general son sexualmente activas; pueden estar embarazadas o en riesgo de quedar embarazadas; pueden presentar signos o síntomas de infecciones del tracto genital. En las áreas de alta prevalencia del VIH, estas mujeres se encuentran en mayor riesgo de ser infectadas por el VIH. La atención en salud reproductiva debe incluir información y orientación sobre el VIH y una evaluación del riesgo personal. Se pueden realizar pruebas voluntarias en el mismo establecimiento o se puede referir a las usuarias para que les hagan las pruebas. La atención en salud reproductiva ofrece la oportunidad de identificar la infección por el VIH en forma temprana, con frecuencia durante el período en que la enfermedad se encuentra clínicamente latente, de modo que se pueda comenzar con la atención clínica apropiada en un momento en el que probablemente sea más eficaz, y se pueda prevenir la transmisión de madre a hijo. Diapositiva 4 La anticoncepción para las mujeres con el VIH debe tener en cuenta la efectividad de los diferentes métodos para prevenir la transmisión de la infección, además de las consideraciones sobre la eficacia y seguridad de la anticoncepción, así como los beneficios potenciales de la no-anticoncepción. Los condones femeninos y masculinos evitan eficazmente la transmisión del VIH y la adquisición de infecciones de transmisión sexual o ITS cuando se utilizan de manera correcta y constante. Los condones femeninos tienen la ventaja de que su uso puede ser controlado por la mujer, a pesar de que no pueden utilizarse sin el conocimiento de su pareja. Si bien los espermicidas poseen una actividad considerable contra la gonorrea y la clamidia y son activos en el laboratorio contra el VIH, su uso, en particular si es frecuente, se ha asociado con el aumento de la irritación de las mucosas y hasta con úlceras genitales. En un estudio clínico reciente llevado a cabo por ONUSIDA en África y Tailandia se encontró índices mucho más altos de seroconversión por el VIH en usuarios de nonoxinol-9 comparados con los usuarios del placebo. Diapositiva 5 El diafragma tiene una protección limitada contra las ITS y su protección contra la transmisión del VIH no es significativa. La utilización del dispositivo intrauterino o DIU en un ámbito de la infección por el VIH, sigue siendo controvertida. No se ha observado aumento de las complicaciones relacionadas con la infección en las mujeres que usan el DIU y están infectadas por el VIH. Tampoco se demostró ningún incremento en la liberación cervical del VIH cuando se midió cuatro meses después de la inserción del DIU. Por otra parte, el DIU no ofrece protección contra la transmisión del VIH ni contra la adquisición de las ITS; además, existe la preocupación de que el aumento del flujo y de la duración menstrual observados en los DIU que no contienen progesterona y en los no liberadores de progestina, pueda incrementar el riesgo de transmisión o el riesgo de desarrollar anemia, el cual es un predictor independiente del progreso del VIH. Diapositiva 6 Los métodos anticonceptivos hormonales no ofrecen una protección significativa contra las ITS y existen algunos datos, aunque no son concluyentes, de que pueden incrementar la liberación del VIH en el tracto genital. La esterilización voluntaria, si bien puede reducir el riesgo de infección tubárica o salpingitis, no ofrece ninguna otra protección contra las ITS ni el VIH. Diapositiva 7 El uso de condones para la prevención del VIH y la transmisión o adquisición de las ITS es más difícil que utilizarlos para evitar el embarazo. Para una eficaz prevención de la infección, los condones deben usarse incluso cuando no se necesita evitar el embarazo, como por ejemplo en el caso de las mujeres postmenopáusicas, durante el embarazo, cuando la mujer o su pareja es infértil, o cuando se estén utilizando otros métodos anticonceptivos más eficaces. El concepto del uso de un doble método, en el cual se usan juntos los condones y un método anticonceptivo altamente eficaz, brinda la mejor protección tanto contra el embarazo como contra la transmisión o la adquisición de infecciones. Sin embargo, si las mujeres infectadas por el VIH o en riesgo de contraerlo, pueden o están dispuestas a utilizar sólo un método, se debe enfatizar y alentar el uso del condón masculino o femenino. Para que los condones sean eficaces, deben guardarse en un área fresca y seca, fuera de la luz solar directa, a fin de evitar su deterioro. Éstos se deben usar de manera correcta y constante. Se debe utilizar con ellos sólo lubricantes a base de agua o un espermicida apropiado. Los lubricantes a base de aceite, como la vaselina, los aceites de cocina, la manteca vegetal o las lociones, ocasionan una reducción del 90% en la resistencia del látex en sólo 60 segundos y provoca que se rompan. Por lo tanto, es importante instruir a los usuarios sobre su uso correcto. Los errores comunes en el uso incluyen, demorar la colocación del condón hasta justo antes de la penetración completa, extender por completo el condón masculino hasta la base del pene, aplicación insuficiente de un lubricante a base de agua y no sostener la base del condón durante el retiro. Diapositiva 8 En el ámbito de la infección por VIH son varios los problemas ginecológicos comunes, y con frecuencia éstos se producen cuando la mujer con el VIH no presenta otros síntomas. En un estudio, casi la mitad de las mujeres infectadas por el VIH desarrollaron un problema ginecológico durante el seguimiento. Otro estudio de pacientes hospitalizados con SIDA reveló que el 83% de las mujeres tenían una enfermedad ginecológica coexistente. Estas enfermedades incluían desórdenes menstruales, enfermedad de úlceras genitales, secreción vaginal anormal, enfermedad pélvica inflamatoria, e infecciones por el papilomavirus humano y displasia y neoplasia del tracto genital inferior. Varias de estas enfermedades son más frecuentes o más graves cuando decae la función inmune; otras pueden estar asociadas con el VIH debido a conductas riesgosas comunes, la pérdida de peso u otros factores. Diapositiva 9 Las mujeres infectadas con el VIH con frecuencia informan desórdenes menstruales. Sin embargo, estudios controlados han suministrado pruebas conflictivas con respecto a si la inmunosupresión por el VIH, o relacionada con el VIH ejerce un efecto directo clínicamente significativo sobre la función menstrual. En cualquier mujer que presenta sangrado anormal o amenorrea, se debe considerar y descartar la posibilidad de un embarazo. Los desórdenes menstruales también pueden reflejar desnutrición, debilitamiento o enfermedad crónica en la mujer infectada por el VIH. Las mujeres con una mayor pérdida de sangre menstrual están en riesgo de desarrollar anemia, el cual es un predictor independiente del progreso del VIH y la muerte, y requiere intervención. Diapositiva 10 ¿Qué se puede hacer por una mujer infectada por el VIH y que presenta una función menstrual anormal? El suplemento con hierro, así como los alimentos ricos en hierro, pueden ayudar a prevenir o corregir la anemia debido a la mayor pérdida de sangre menstrual. Se debe utilizar la prueba de embarazo, si se dispone de ella, para poder identificar a las mujeres que están embarazadas y necesitan atención prenatal. Las mujeres embarazadas que presentan dolor abdominal inferior y sangrado irregular pueden tener un embarazo ectópico y deben ser seguidas estrechamente para evaluar la necesidad de una posible intervención quirúrgica. Las ITS subyacentes, en particular la endometritis o la cervicitis gonocócica o clamidial, pueden provocar sangrado irregular o manchas y se deben descartar o tratar en caso de estar presentes. Las mujeres con cáncer del cuello uterino pueden presentar sangrado anormal. En las mujeres postmenopáusicas el sangrado vaginal puede indicar cáncer uterino, siendo posible la necesidad de una evaluación quirúrgica En las mujeres con desórdenes ovulatorios o aumento del flujo o duración de la menstruación, el uso de anticonceptivos hormonales puede disminuir la pérdida de sangre y regular las menstruaciones. Eventualmente, en el caso de menorragia grave secundaria debido a fibromas uterinos y que no responden a un tratamiento sencillo, puede ser necesario un tratamiento quirúrgico. Diapositiva 11 Las ITS y el VIH están estrechamente relacionados. Los hallazgos clínicos de ciertas ITS cambian en presencia del VIH. Más aún, las ITS (tanto ulcerativas como no ulcerativas) incrementan el riesgo de transmisión del VIH de 2 a 5 veces. Las úlceras genitales rompen la barrera epitelial, y las ITS también incrementan la cantidad de células vulnerables al VIH en el tracto genital, incrementando la susceptibilidad en las personas no infectadas. En forma alternativa, las personas infectadas por el VIH con ITS tienen una carga viral de VIH mayor en el tracto genital, lo cual aumenta la infecciosidad. El tratamiento de estas infecciones reduce la cantidad de virus presente en el tracto genital. Estos hallazgos sugieren que las pruebas y el tratamiento para las ITS pueden constituir otra forma de prevenir la transmisión del VIH. De hecho, en un estudio clínico realizado en Tanzania, el mejoramiento del manejo sindrómico de las ITS dio como resultado una disminución del 38% en la seroconversión por el VIH en un período de más de dos años. Diapositiva 12 Con mayor frecuencia, la sífilis, el chancroide o el herpes simple causan las úlceras genitales. Estas etiologías no pueden distinguirse una de la otra confiablemente sobre bases clínicas y pueden coexistir en el mismo individuo. Las personas infectadas por el VIH que tienen sífilis pueden presentar resultados serológicos anormales, como títulos inusualmente altos, falsos negativos o una seroreactividad demorada, a pesar de que por lo general las pruebas serológicas pueden ser interpretadas de la manera usual. La presentación clínica de la sífilis es variable en todas las etapas, pero pueden verse manifestaciones atípicas en el ámbito de la infección por el VIH. Se debe considerar la neurosífilis en el diagnóstico diferencial cuando las personas infectadas por el VIH presentan signos o síntomas neurológicos. El tratamiento no se modifica debido a la presencia de la infección por el VIH. En el caso del chancroide, la respuesta al tratamiento puede disminuir en la persona infectada por el VIH; con la utilización de tratamientos de dosis única es necesario hacer un seguimiento estrecho ya que el fracaso del tratamiento es más probable. Las infecciones por herpes simple son crónicas e implican infecciones con recaídas que no pueden curarse con los tratamientos actuales, a pesar de que las infecciones se pueden controlar por medio de agentes antivirales supresores o intermitentes como el aciclovir. En el usuario infectado por el VIH que tiene herpes genital, es común que los episodios sean más frecuentes, prolongados y/o graves con la inmunosupresión progresiva y puede que la apariencia o ubicación de las lesiones sea atípica. Diapositiva 13En las mujeres en la última etapa del SIDA pueden desarrollarse úlceras genitales para las cuales no se encuentre una causa específica. Se las conoce como ulceraciones aftosas. En aproximadamente un tercio de los casos, se presentan también ulceraciones orales o esofágicas, y una quinta parte de los casos se asocia con la formación de fístulas, generalmente con erosión en el recto. Diapositiva 14 Otras causas de las úlceras genitales incluyen el linfogranuloma venéreo y el granuloma inguinal, los cuales son provocados por infecciones y pueden ser más difíciles de tratar en personas infectadas por el VIH. En cualquier úlcera genital que no cicatriza y tampoco responde al tratamiento, se debe considerar la posibilidad de un neoplasma maligno. En las áreas donde los recursos para hacer el diagnóstico son limitados, se recomienda el manejo sindrómico, el cual ha demostrado ser exacto y eficaz. Con el manejo sindrómico, se da tratamiento inmediato a todas las causas principales de ulceración genital, basándose en la información local sobre las causas de las úlceras y su susceptibilidad a los medicamentos. Diapositiva 15 Otro problema que se ve con frecuencia en las mujeres infectadas por el VIH es la secreción vaginal anormal. Ésta puede ser causada por una o más infecciones vaginales, incluyendo la vaginosis bacteriana, la candidiasis o la tricomoniasis. El primer tipo de infección vaginal, la vaginosis bacteriana (que también es la más común), no es provocado por un solo tipo de bacteria, sino por un crecimiento excesivo de diferentes bacterias patógenas que alteran el medio vaginal normal. La vaginosis bacteriana se ha asociado con un aumento del riesgo de desarrollar enfermedad pélvica inflamatoria y, en las mujeres embarazadas, con un mayor riesgo de trabajo de parto pretérmino y la rotura prematura de membranas. La información más reciente ha demostrado que la vaginosis bacteriana puede aumentar la transmisión del VIH, tanto la transmisión sexual como la de madre a hijo. El segundo tipo de infección vaginal, la candidiasis o infección por levaduras, puede aumentar en frecuencia en la enfermedad del VIH progresiva, ya que hay mayor supresión del sistema inmune. Estas infecciones también son comunes después de un tratamiento con antibióticos tanto en las personas infectadas como en las no infectadas por el VIH. El tercer tipo común de infección vaginal es la tricomoniasis, una infección por protozoos que se transmite sexualmente. Se recomienda el manejo sindrómico de la secreción vaginal anormal, incluyendo el tratamiento para estos tres tipos de infecciones, ya que es eficaz en el tratamiento de las infecciones vaginales. Diapositiva 16 Otra causa considerable de la secreción vaginal anormal es la infección del cuello uterino o cervicitis. Las dos causas más comunes de la cervicitis son la gonorrea y la clamidia, ambas de transmisión sexual. Desafortunadamente, el manejo sindrómico de la secreción vaginal anormal es menos exacto en el diagnóstico y manejo de la cervicitis. Si no se dispone de pruebas para detectar la gonorrea y la clamidia, se debe utilizar otra información que permita tomar decisiones sobre el tratamiento, incluyendo la evaluación del riesgo personal, la información local sobre con qué frecuencia se encuentran estas infecciones, y otros signos o síntomas, tales como la toma de una muestra del cuello uterino con evidencia de secreción purulenta. Si se hace un diagnóstico de cervicits, se debe también tratar a la pareja sexual. Diapositiva 17 Tanto la gonorrea como la clamidia son causas mayores de la enfermedad pélvica inflamatoria o EPI, una infección del tracto genital superior que compromete la cavidad endometrial, las trompas de Falopio, los ovarios y la cavidad peritoneal. La mayoría de las mujeres con EPI se presentan quejándose de dolor abdominal inferior. En el examen físico, la presencia de sensibilidad abdominal inferior, sensibilidad anexial y sensibilidad al movimiento del cuello uterino son la base para hacer el diagnóstico clínico. La presencia de otros hallazgos simples, como fiebre y secreción anormal, aumentan la exactitud del diagnóstico. Si la hay disponible, se debe realizar una prueba de embarazo, ya que el embarazo ectópico puede presentarse con hallazgos similares. En las mujeres infectadas por el VIH, la EPI puede ser más común y más grave. Se indica el tratamiento con antibióticos para tratar la gonorrea, la clamidia y otras bacterias aeróbicas y anaeróbicas. En caso de mujeres con una EPI grave y en aquellas que tienen el VIH sintomático, se debe considerar la hospitalización para un recibir un tratamiento intravenoso. Diapositiva 18 Quizás el problema ginecológico más común en las mujeres con el VIH es la infección por el papilomavirus humano, que conduce a la displasia del cuello uterino y posiblemente al cáncer del mismo. Cada año se producen cerca de 400.000 casos nuevos de cáncer de cuello uterino y al menos 200.000 son fatales. Casi el 80% de los casos de este tipo de cáncer ocurren en mujeres que viven en países en desarrollo. Una razón importante para los índices más altos de cáncer del cuello uterino en los países en desarrollo, es la falta de programas de tamizaje eficaces diseñados para detectar las lesiones precancerígenas y tratarlas antes de que progresen hacia un cáncer invasivo. Diapositiva 19 Ahora sabemos que lo que ocasiona el cáncer del cuello uterino es la infección por un virus de transmisión sexual llamado papilomavirus humano o PVH. Uno o más tipos de PVH que causan cáncer han sido hallados en más del 99% de los casos. No obstante, se ha demostrado que entre los más de 100 tipos de PVH, sólo un pequeño grupo provoca el cáncer del cuello uterino (los tipos 16, 18, 33 y algunos otros). Los otros tipos de PVH sólo producen una infección temporal. Las mujeres generalmente se infectan con el PVH a principios de la adolescencia, o alrededor de los 20 o de los 30 años, cuando recién están iniciando su actividad sexual. En los EE.UU. y Europa, el PVH es la ITS más común, produciéndose en algún momento en hasta el 75% de las mujeres sexualmente activas. En muchas mujeres, el intervalo desde que se infectan con el papilomavirus y el desarrollo del cáncer puede llevar hasta 20 años. Diapositiva 20 Las mujeres infectadas por el VIH presentan mayores índices de infección por el PVH y mayor persistencia del PVH, una característica que ha sido relacionada con una mayor probabilidad de progreso hacia cambios precancerígenos o displasia del cuello uterino. Las mujeres con el VIH también tienen una mayor probabilidad de infectarse con múltiples tipos de PVH y una mayor ocurrencia de tipos de PVH oncogénicos o que provocan cáncer. Tanto la posibilidad de una infección por el PVH como su persistencia aumentan cuando hay recuentos más bajos de células CD4 y cargas virales más altas. Diapositiva 21 Cuando se desarrolla la displasia del cuello uterino en la mujer infectada por el VIH, los índices de estos cambios precancerígenos son mucho más altos que los que se observan en las mujeres VIH-negativas. Además, la posibilidad de que ocurran estos cambios y la gravedad de los mismos, aumentan a medida que avanza la enfermedad del VIH. En general, parece haber un tiempo más corto desde la infección inicial por el PVH hasta el desarrollo de la displasia del cuello uterino y el cáncer, sin contar con un tamizaje adecuado y programas de tratamiento. Diapositiva 22 Los cambios precancerígenos provocados por el PVH en la mujer infectada por el VIH con frecuencia comprometen un área mayor del cuello uterino y es más probable que afecten también otras áreas en el tracto genital inferior, como la vulva, la vagina y la región perianal. También existe una mayor probabilidad de recurrencia después del tratamiento para la displasia del cuello uterino. Ante la falta de tamizaje y tratamiento, puede desarrollarse un cáncer del cuello uterino invasivo. Para la mujer infectada por el VIH, el cáncer del cuello uterino invasivo con frecuencia parece presentarse en etapas más avanzadas y su respuesta al tratamiento estándar es menos satisfactoria. Diapositiva 23 ¿Qué puede hacerse para prevenir el cáncer del cuello uterino en los lugares de bajos recursos? Es posible que la inspección visual del cuello uterino con ácido acético y el tratamiento con crioterapia pueda desempeñar un rol, a pesar de que éste no ha sido estudiado aún en mujeres infectadas por el VIH. Cuando se aplica el tratamiento de crioterapia al cuello uterino o se realiza una escisión, puede ser necesario tratar áreas más grandes del cuello uterino y se necesita un seguimiento más frecuente y minucioso después del tratamiento. Debido a que todo el tracto genital inferior puede estar comprometido con los cambios precancerígenos, es importante inspeccionar minuciosamente la vulva, la vagina y la región perianal. Diapositiva 24 ¿Qué es la IVAA? La IVAA o Inspección Visual con Ácido Acético consiste en observar el cuello uterino para detectar anormalidades después de haber aplicado al mismo una solución diluida de ácido acético, el ingrediente más común en el vinagre de uso doméstico. ¿Qué efecto produce el ácido acético en las células? Si hay presencia de células inmaduras o precancerígenas, el ácido acético hará que su citoplasma pierda claridad. Para el ojo humano, esta reacción se ve blanca y se la conoce como un cambio "acetoblanco"; al tejido mismo con frecuencia se lo conoce como epitelio blanco. Las células escamosas maduras y las células glandulares no reaccionan de esta manera. Diapositiva 25 ¿Por qué la IVAA es una alternativa práctica para ser utilizada en lugares de bajos recursos? En primer lugar, es segura, fácil de realizar, económica y fácil de aprender. En segundo lugar, puede ser realizada por todo tipo de trabajadores de salud en casi cualquier ámbito. En tercer lugar, las habilidades necesarias guardan coherencia con las tareas de prestación de servicios que realizan las enfermeras y las obstetrices en los ámbitos de atención de salud básica. Más importante aún, se dispone de los resultados en forma inmediata. Por esta razón, existe el potencial para relacionar la prueba con el tratamiento al mismo tiempo. Finalmente, la IVAA se puede realizar en cualquier ámbito clínico. Todo lo que se necesita es:
Diapositiva 26 En la actualidad, se han completado varios estudios científicos bien diseñados y rigurosos que confirman la utilidad de la IVAA como instrumento de tamizaje en lugares de bajos recursos. Algunos de estos estudios hallaron que la IVAA era más sensible que la prueba de Papanicolaou para la detección de la displasia grave o lesiones peores. Un hallazgo importante del estudio de Zimbabue fue que el personal no médico, en este caso enfermeras con habilidades obstétricas, aprendieron rápidamente a realizar la IVAA en un ámbito de atención de salud básica y fueron capaces de identificar correctamente a las mujeres que no presentaban la enfermedad, aquellas calificadas para el tratamiento inmediato y aquellas que habría que referir por una enfermedad avanzada. En base a estos estudios, la IVAA representa un medio alternativo probado y sencillo para identificar a las mujeres con lesiones del cuello uterino precancerígenas. En conclusión, las mujeres infectadas por el VIH presentan varios problemas y necesidades de salud reproductiva. Brindarles los servicios y la orientación adecuados en planificación familiar, el uso del método doble o de la protección doble con condones, es importante para evitar el embarazo no deseado, así como para prevenir la transmisión sexual del VIH a las parejas no infectadas. Intervenciones sencillas como la prevención o la corrección de la anemia debida a la pérdida de sangre menstrual, el tratamiento sindrómico de las infecciones del tracto genital y la inspección visual del cuello uterino con ácido acético y el tratamiento inmediato, pueden aplicarse en lugares de bajos recursos y pueden jugar un rol significativo para mejorar la calidad así como la esperanza de vida de las mujeres infectadas por el VIH. |