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En esta presentación, trataremos cuestiones relacionadas con la prevención de la transmisión del VIH en mujeres que viven en lugares de bajos recursos.
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Los objetivos de esta presentación son: explicar por qué es importante la prevención del VIH; demostrar los avances realizados en la prevención del VIH; discutir los modos de transmisión del VIH y describir las intervenciones más eficaces para reducir la transmisión del VIH.
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El VIH/SIDA es una pandemia mundial de proporciones sin precedentes. Los lugares de bajos recursos, especialmente en los países en desarrollo, soportan la mayor carga de enfermedad en términos de números absolutos, la proporción de adultos y niños infectados, y las enfermedades y la muerte secundarias al VIH. Sin embargo, muchas de las mujeres jóvenes sexualmente activas que viven en el mundo en desarrollo no creen estar en riesgo de contraer el SIDA.
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Cuando examinamos el índice de prevalencia del VIH en mujeres embarazadas en las ciudades grandes de estos mismos países, hay una diferencia significativa entre la percepción y la realidad. Por ejemplo, la mitad de las mujeres jóvenes sexualmente activas de Zimbabue creen no estar en riesgo de contraer el SIDA. Sin embargo, un tercio de las mujeres embarazadas en las principales áreas urbanas de ese mismo país ya están infectadas por el VIH y desarrollarán el SIDA, según nuestro actual conocimiento de la evolución natural del VIH y la falta de tratamiento antirretroviral en estas áreas. Incluso en países donde la prevalencia del VIH es mucho menor, muchas mujeres jóvenes no creen estar en riesgo de contraer el SIDA y por eso hay menos probabilidades de que se protejan mediante prácticas sexuales más seguras.
Las razones por las que la gente tal vez crea que no está en riesgo de contraer el VIH/SIDA, incluyen la falta de conocimiento sobre la infección por el VIH, cómo se transmite y el nivel de riesgo en el área donde viven. No obstante, también puede deberse a que no saben o no creen que su conducta, o la de su pareja los pondrá en riesgo de infectarse por el VIH.
Esto acentúa la importancia de una educación de amplio alcance para transmitir información exacta sobre el VIH, a fin de contrarrestar o disipar las percepciones erróneas y los mitos y fundamentalmente para promover la prevención.
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¡La prevención puede dar buenos resultados! Este gráfico muestra el progreso que se ha logrado en tres países diferentes para reducir la infección por el VIH o mantener los bajos índices de infección en ciertas poblaciones.
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En Uganda, la epidemia del VIH se reconoció relativamente temprano y se iniciaron los esfuerzos de prevención al nivel nacional, que incluyeron el compromiso y la participación de los líderes políticos, religiosos y comunitarios; mensajes radiales sobre el VIH/SIDA; la comercialización social de condones y la amplia disponibilidad de pruebas y orientación voluntarias para la detección del VIH. Tal como se muestra en esta figura, a partir de 1989, tanto mujeres como hombres jóvenes han retrasado la edad de su primera experiencia sexual.
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En pocos países se ha demostrado la conexión entre la conducta y la infección por el VIH tan claramente como en Tailandia. En general, los cambios de conducta han reducido el número anual de infecciones nuevas por el VIH de casi 143.000 en 1991 a 29.000 en el 2000. Con el apoyo del gobierno tailandés y de los líderes de todos los niveles sociales, se puso énfasis en reducir el riesgo de las prácticas sexuales y la vulnerabilidad de los jóvenes, así como en las conductas riesgosas más específicas de estos grupos. Se realizaron esfuerzos para aumentar el conocimiento y la toma de conciencia sobre el VIH y para mejorar las habilidades para la vida, tales como la toma de decisiones y la negociación. Se promovió el uso del condón y se aumentaron las oportunidades educativas para las niñas a fin de reducir la probabilidad de que se convirtieran en trabajadoras sexuales. Además, se promulgaron guías de política nacional para proteger los derechos humanos de las personas que viven con el VIH/SIDA. Tal como muestra el gráfico, uno de los efectos más sobresalientes del programa nacional fue la reducción de las visitas a trabajadores sexuales, la conducta más estrechamente ligada a la infección por el VIH en los estudios tailandeses.
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Mundialmente, la transmisión sexual, especialmente la heterosexual, es el modo de transmisión del VIH más común. La magnitud del riesgo varía con los diferentes tipos de actividad sexual. El coito vaginal o anal receptivo representa el mayor riesgo de transmisión sexual por episodio. Esto significa que las mujeres están expuestas a mayor riesgo de transmisión del VIH. El coito anal es algo más riesgoso que el vaginal. Si bien el riesgo del coito oral es bajo, actualmente existen datos que sugieren que éste puede explicar una minoría significativa de las transmisiones, especialmente en las relaciones sexuales entre hombres.
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Existen varios factores que aumentan o disminuyen el riesgo de transmisión sexual del VIH. Por ejemplo, las personas recientemente infectadas por el VIH o que tienen SIDA, son más infecciosas debido a que tienen niveles más altos del virus en su sangre y en las secreciones genitales. El tratamiento antirretroviral disminuye la cantidad de virus en una persona infectada y, por lo tanto, reduce el riesgo de transmisión. Las ITS, tanto ulcerativas como no ulcerativas, incrementan aproximadamente de 2 a 5 veces tanto la infecciosidad como la susceptibilidad al VIH. Los hombres no circuncidados parecen presentar mayor riesgo de transmitir y contraer el VIH. Una mujer, cuando está menstruando, está embarazada o tiene ectopia cervical, puede presentar un mayor riesgo para la transmisión del VIH. Los métodos anticonceptivos de barrera, incluyendo los condones masculinos y femeninos, proporcionan la mayor protección tanto contra la transmisión como para el contagio del VIH. El rol de los métodos anticonceptivos hormonales en la transmisión del VIH no es concluyente, aunque ciertos datos sugieren que pueden incrementar la liberación del VIH en el tracto genital. Aunque los espermicidas, que en su mayoría utilizan nonoxinol-9 como agente espermicida, actúan contra el VIH en el laboratorio, un estudio clínico reciente de la ONUSIDA en África y Tailandia centrado en trabajadores sexuales que tenían un promedio superior a las 3 parejas por día, halló un incremento significativo en los índices de seroconversión por el VIH en usuarios de nonoxinol-9 en comparación con los usuarios del placebo. Finalmente, en un estudio transversal realizado en Italia (pero no en estudios prospectivos) el DIU se asoció con un aumento de la susceptibilidad a la transmisión del VIH.
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La segunda vía principal de transmisión del VIH es a través de la exposición parenteral, donde ocurre una rotura en la piel y exposición directa a sangre o productos sanguíneos infectados. El VIH se transmite fácilmente a través de la transfusión de sangre infectada. La probabilidad de infectarse mediante la transfusión de una sola unidad de sangre total/entera infectada con el virus es de 95%. Las transmisiones contaminadas siguen siendo un problema mayor en áreas donde no se hace una selección adecuada de rutina para detectar el VIH en la reserva de sangre. El uso de drogas inyectables genera un riesgo de 0,67% por exposición y es responsable del drástico aumento reciente de las infecciones por el VIH en Europa Oriental. Los trabajadores de salud corren aproximadamente 0,4% de riesgo de contraer el VIH por la exposición al pinchazo de una aguja de un paciente infectado.
El tercer modo principal de transmisión del VIH es la transmisión de madre a hijo durante el embarazo, el trabajo de parto y el nacimiento o durante la lactancia materna. Sin acceso a los tratamientos conocidos para disminuir el riesgo, la transmisión perinatal se produce en un 25 a 45% de casos de mujeres embarazadas que están infectadas por el VIH. Actualmente se desconoce el riesgo de transmisión del VIH a través de prácticas tradicionales, como la circuncisión femenina, la perforación de las orejas, los tatuajes o la escarificación ritual con instrumentos compartidos y sin esterilizar o sin desinfectar.
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No existe evidencia de que el VIH se transmita a través de las picaduras de insectos, los besos o abrazos a una persona infectada, el contacto con los asientos de los inodoros o el uso compartido de utensilios de comida.
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Estas intervenciones pueden reducir los índices de infección por el VIH o reducir la incidencia de conductas que aumentan el riesgo de transmisión del virus. Estas incluyen: pruebas y orientación voluntarias, que comprenden la evaluación del riesgo, el desarrollo de un plan para reducir el riesgo y pruebas voluntarias para la detección del VIH; intervenciones de conducta para reducir las conductas de riesgo; el uso de condones femeninos y masculinos, para protegerse tanto del VIH como del embarazo, ya sea solos o junto con otro método anticonceptivo; la prevención y el tratamiento de las infecciones de transmisión sexual; la utilización de medicamentos antirretrovirales y alternativas (o modificaciones) para las prácticas de lactancia materna con el fin de reducir la transmisión de madre a hijo; y las prácticas de transfusión seguras.
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Varios estudios en lugares de bajos recursos han demostrado que las pruebas de detección y orientación del VIH son eficaces en la reducción de las conductas de riesgo con respecto al VIH, y también pueden reducir los índices reales del VIH u otras ITS. Un reciente meta-análisis realizado a nivel mundial sobre pruebas de detección y orientación del VIH, concluyó que las pruebas de detección del VIH reducían el riesgo en personas que eran seropositivas para el VIH y en parejas serodiscordantes. En un último estudio clínico aleatorizado que involucró a más de 3.100 individuos y 586 parejas de Kenia, Tanzania y Trinidad, se contrastaron las pruebas de detección y orientación del VIH con la información básica sobre salud. Tanto en las parejas como en los individuos pruebas de detección y orientación del VIH se asociaron con una mayor reducción del sexo sin protección que la resultante de ofrecer solamente información básica sobre salud. En un análisis separado de este estudio, las pruebas y orientación voluntarias de detección del VIH resultaron ser costo-eficaces por cada infección por el VIH que fue prevenida.
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Se han llevado a cabo varios estudios clínicos aleatorizados y controlados bien diseñados para evaluar la eficacia de diferentes estrategias de intervención en la conducta, y la mayoría concluye que tales intervenciones dan como resultado una menor tendencia a las conductas sexuales de riesgo y, en algunos estudios, menor incidencia del VIH y de las ITS. Las intervenciones de conducta para prevenir la infección por el VIH incluyen la educación básica sobre el VIH: qué son el VIH y el SIDA; la evolución natural de la infección por el VIH (incluyendo una fase asintomática prolongada); cómo se transmite el VIH y cómo se puede prevenir la transmisión. Sin embargo, el tener conocimiento no es suficiente para motivar el cambio. Se debe ayudar a los individuos a reconocer sus riesgos personales y se los debe motivar a cambiar su conducta. Se deben identificar las barreras para la reducción de los riesgos y desarrollar estrategias para superarlas. Teniendo en cuenta estas variables, el individuo y el proveedor de salud diseñan un plan individualizado para reducir los riesgos.
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La evaluación de los riesgos es importante por dos motivos. En los países donde existe una baja prevalencia del VIH, la evaluación de los riesgos ayuda a determinar quién es más apropiado para recibir pruebas y orientación. También es importante identificar las conductas de riesgo específicas de cada individuo con el fin de brindar orientación eficaz sobre la reducción de los riesgos. Los factores que se enumeran aquí ayudan a identificar a los individuos que pueden estar expuestos a un mayor riesgo de infectarse por el VIH. Los hombres y las mujeres jóvenes solteros, tienen más probabilidades de estar expuestos a más alto riesgo debido a la mayor frecuencia de la actividad sexual sin protección, y a su mayor posibilidad de tener múltiples parejas. Las mujeres jóvenes también pueden ser más vulnerables al VIH por razones fisiológicas, como los índices más altos de ectopia cervical. Varios estudios han demostrado que las mujeres cuyos maridos son camioneros que recorren largas distancias o militares están expuestas a mayor riesgo. Es probable que éstos cónyuges hayan tenido contacto con trabajadores sexuales comerciales. De modo similar, cuando una población es inestable como consecuencia de guerras o hambrunas, las familias pueden quedar separadas, lo cual hace que las prácticas sexuales inseguras sean más comunes. Ciertas conductas sexuales específicas, signos o síntomas o historia de infección de transmisión sexual en una mujer o en su pareja, y antecedentes actuales o pasados de uso de drogas inyectables o no inyectables, o de consumo abusivo de alcohol señalan a los individuos que corren mayor riesgo de contraer el VIH. Estas personas deben recibir orientación individualizada y se les deben ofrecer pruebas voluntarias de detección del VIH. La tuberculosis activa es más común en las personas infectadas por el VIH y en este caso está indicado hacer la prueba de detección. Las mujeres embarazadas tienen prioridad para las pruebas y orientación voluntarias relacionadas con el VIH, debido a la mayor disponibilidad de tratamientos antirretrovirales de corto plazo que son eficaces para reducir el riesgo de la transmisión de madre a hijo. Por último, a cualquier individuo que presente síntomas, tales como pérdida de peso sin explicación, diarrea crónica, fiebre de origen desconocido, o candidiasis oral, se le deben ofrecer las pruebas para detección del VIH ya que éstos síntomas pueden indicar la presencia de una enfermedad del VIH subyacente.
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Existen muchas maneras de reducir el riesgo de transmisión sexual del VIH. Retrasar el inicio de la actividad sexual, disminuir la cantidad de parejas sexuales en el transcurso de la vida, practicar la monogamia y la abstinencia de la actividad sexual, ayudarán a reducir el riesgo tanto de la infección por el VIH como el de contraer otras infecciones de transmisión sexual. El sexo sin penetración o la masturbación mutua pueden ser una alternativa que brinde mayor protección y satisfacción sexual. Ciertas prácticas, como el coito anal, el sexo "seco" (en el cual se utilizan hierbas y otras sustancias para secar la mucosa vaginal) y las duchas vaginales pueden aumentar el traumatismo y la irritación de las superficies mucosas, incrementando posiblemente la infecciosidad y la susceptibilidad. Además, se debe evitar tener relaciones sexuales durante la menstruación, ya que se ha descubierto que esto aumenta tanto la infecciosidad como la susceptibilidad. También, el uso de alcohol o drogas aumenta la prevalencia de las prácticas sexuales inseguras. Tal vez la mejor manera de reducir el riesgo de transmisión sexual sea el uso de condones en cada acto sexual.
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Cuando los condones masculinos y femeninos se usan correcta y constantemente, constituyen los métodos más eficaces para prevenir la transmisión del VIH y de la mayoría de las ITS; además de impedir que se contraigan estas infecciones.
Se debe instruir a los usuarios sobre el uso correcto de los condones (masculinos) de látex, sólo se deben usar lubricantes a base de agua o espermicidas apropiados. Los lubricantes a base de aceite, como la vaselina, los aceites de cocina, la manteca vegetal o las lociones ocasionan una reducción del 90% en la resistencia del látex en sólo 60 segundos y fomentan que se rompan. Para que los condones sean eficaces, deben guardarse en un área fresca y seca, fuera de la luz solar directa, a fin de evitar su deterioro. Por lo tanto, es importante instruir a los usuarios sobre su uso correcto. Los errores comunes en el uso incluyen demorar la colocación del condón hasta justo antes de la penetración completa, no extender por completo el condón masculino hasta la base del pene, aplicación insuficiente de un lubricante a base de agua y no sostener la base del condón durante el retiro. Por último, es esencial poner énfasis en el uso constante de los condones en cada acto sexual.
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La promoción del uso de condones es la actividad más básica y la más importante para la prevención del VIH debido a que, cuando se los usa de manera correcta y constante, los condones ofrecen la protección más eficaz contra la transmisión y adquisición del VIH. En Uganda, el programa nacional del VIH dio como resultado un aumento significativo del porcentaje de hombres y mujeres sexualmente activos, de todas las edades, que habían usado alguna vez condones.
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La doble protección se define como la protección contra el embarazo así como contra el VIH y otras infecciones de transmisión sexual. La protección doble puede lograrse de las siguientes maneras:
* evitando el sexo con penetración
* practicando la monogamia mutua en parejas no infectadas y utilizando un método anticonceptivo eficaz
* usando sólo condones
* o usando condones junto con otro método anticonceptivo
Si los condones se usan de manera correcta y constante en cada acto sexual, son muy eficaces y ofrecen un 98% de protección contra la infección por el VIH y por ITS y un 95 a 97% de protección contra el embarazo.
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Si bien el condón femenino es más costoso que el masculino, existe evidencia de que puede ser más costo-eficaz y hasta puede ahorrar costos en los programas de salud reproductiva, especialmente en los grupos objetivo que practican conductas de alto riesgo. Además, el condón femenino tiene algunas ventajas sobre el masculino. En primer lugar, está hecho de poliuretano, mientras que la mayoría de los condones masculinos son de látex. El poliuretano es más fuerte que el látex y no produce reacciones alérgicas. A diferencia del látex, el poliuretano se puede utilizar con lubricantes a base de aceite y de agua y no es susceptible al deterioro por efectos de la temperatura o la humedad. No es apretado ni constriñe. Puede insertarse antes del coito y no es necesario quitárselo inmediatamente después de la eyaculación, por lo que no interrumpe la espontaneidad sexual. El condón femenino ofrece una barrera de protección más amplia, cubriendo tanto los genitales externos e internos de la mujer como la base del pene. Además, a diferencia del condón masculino, los condones femeninos pueden volver a usarse si se los lava, enjuaga y seca al aire luego de utilizarlos. El condón femenino no tiene efectos secundarios serios; menos del 10% de las usuarias informan una leve irritación temporal.
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Aunque hay otros métodos anticonceptivos que brindan la misma o mejor protección contra el embarazo, ellos ofrecen poca o ninguna protección contra el VIH y las ITS. A pesar de que los espermicidas pueden tener actividad contra la gonorrea y la clamidia y han demostrado actividad contra el VIH en el laboratorio, su uso, particularmente si es frecuente, ha sido asociado con un aumento en la irritación de las mucosas e incluso con úlceras genitales. Un estudio clínico reciente de ONUSIDA en África y Tailandia de trabajadores sexuales con un promedio superior a las tres parejas por día, reveló índices significativamente más altos de seroconversión por el VIH en usuarios de nonoxinol-9 comparados con los usuarios del placebo.
El diafragma tiene protección limitada contra las ITS y no ofrece protección significativa contra la transmisión del VIH. El hecho de que la transmisión sexual del VIH pueda producirse en mujeres que han tenido una histerectomía, demuestra que cubrir el cuello uterino no ofrece suficiente protección.
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Si bien las mujeres que usan el DIU están expuestas a un mayor riesgo de contraer el VIH sigue siendo controvertido. Un estudio transversal realizado en Italia reveló un aumento del riesgo de contraer el VIH en usuarias de DIU. Además, la mayor duración y flujo de la menstruación que se observan en las usuarias de DIU que no contienen progesterona puede aumentar el riesgo de transmisión. El nuevo DIU que contiene levonorgestrel (Mirena), sin embargo, disminuye el flujo menstrual y su duración. Tampoco se demostró ningún incremento en la liberación cervical del VIH en las usuarias cuando se midió cuatro meses después de la inserción del DIU. Por otra parte, el DIU no ofrece protección contra la transmisión del VIH ni contra la adquisición de las ITS.
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Los métodos anticonceptivos hormonales no ofrecen protección significativa contra las ITS, y existen algunos datos, aunque no son concluyentes, de que pueden incrementar la liberación del VIH en el tracto genital y aumentar la susceptibilidad al VIH en mujeres no infectadas con el mismo. La esterilización voluntaria, si bien puede reducir el riesgo de infección tubárica o salpingitis, no ofrece ninguna otra protección contra las ITS o el VIH.
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Debido a que las infecciones de transmisión sexual (ITS) y el VIH están estrechamente relacionados, la prevención del las ITS constituye una intervención importante para prevenir la infección por el VIH. Este virus y las ITS se encuentran vinculadas de varias maneras.
En primer lugar, las ITS ulcerativas al igual que las no ulcerativas incrementan el riesgo de transmisión del VIH de 2 a 5 veces y las úlceras genitales rompen la barrera epitelial. Además, las ITS también aumentan la cantidad de células vulnerables al VIH en el tracto genital, elevando así la susceptibilidad en las personas no infectadas. Por otra parte, las personas con ITS y que están infectadas por el VIH tienen una mayor carga viral de VIH en el tracto genital, lo cual aumenta la infecciosidad. Por lo tanto, la prevención y el tratamiento de estas infecciones es otro componente importante de la prevención del VIH. De hecho, en un estudio clínico realizado en Tanzania, el tratamiento de las ITS reveló una disminución del 38% en la seroconversión por el VIH en un período de dos años.
La mejor manera de evitar las ITS es reducir las conductas sexuales de riesgo y usar condones de manera correcta y constante. Se debe educar tanto a los hombres como a las mujeres sobre los factores de riesgo personal y los primeros síntomas de las ITS. Otra manera de prevenir el VIH es tratar las ITS tan pronto como sea posible. En áreas donde no se dispone de instalaciones de laboratorio, el tratamiento de las ITS se basa en grupos de signos y síntomas que pueden ser explicados por más de una enfermedad. Se da tratamiento a todas las ITS que son probablemente las causantes del síndrome, basándose en los datos epidemiológicos locales. El enfoque sindrómico es bastante eficaz para tratar las úlceras genitales y las secreciones uretrales, pero es menos útil en el tratamiento de las mujeres con secreción vaginal anormal debido a la menor exactitud del diagnóstico y al tratamiento de la cervicitis.
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Se ha demostrado que el tamizaje prenatal para detectar sífilis junto con un tratamiento adecuado de las mujeres asintomáticas y el tratamiento presuntivo de sus parejas, disminuye la incidencia de las complicaciones en el embarazo, tales como los mortinatos, el bajo peso al nacer y la rotura prematura de membranas. También puede disminuir la transmisión tanto sexual como perinatal del VIH. Los programas de salud reproductiva para las mujeres deben estar vinculados con los programas de ITS que tratan a los hombres sintomáticos, de modo que las infecciones asintomáticas, que son más comunes en las mujeres, puedan ser identificadas o tratadas de modo presuntivo y se interrumpa la transmisión subsiguiente de las ITS y del VIH. Aunque todos los individuos sexualmente activos están en riesgo de contraer ITS y necesitan educación y orientación sobre cómo reducir los riesgos, los estudios han confirmado el gran impacto de los individuos con índices altos de cambio de pareja e índices altos de ITS en la continuación de las epidemias tanto de ITS como del VIH. Se cree que hacer a estos "transmisores centrales" el objetivo de las intervenciones (incluyendo los trabajadores sexuales y sus clientes, los drogadictos, militares, y camioneros que recorren largas distancias), es la medida más costo-eficaz para reducir la carga de ITS y la transmisión del VIH relacionado con ellas.
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Senegal ha mantenido uno de los índices más bajos de infección por el VIH en la región del África subsahariana y ha puesto énfasis por mucho tiempo en la prevención y la atención de salud básica. Como en Uganda y Tailandia, hubo una respuesta unificada del gobierno y los líderes religiosos ante la expansión del VIH. Cuando se introdujo la educación sexual en las escuelas, se incluyó la prevención contra el VIH, se ofrecieron pruebas de detección y orientación voluntarias y confidenciales, se promovió el uso de condones entre los trabajadores sexuales y sus clientes y se integró la atención de las ITS a los servicios regulares de salud básica. A medida que estas intervenciones se introdujeron, los índices de todas las ITS medidas entre las mujeres embarazadas de Dakar descendieron drásticamente.
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En Tailandia, los índices de ITS entre los hombres descendieron en más del 90% al mismo tiempo que disminuyó el "no uso" de los condones en proporciones similares.
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Si está disponible, se debe ofrecer a los usuarios de drogas inyectables tratamiento contra las drogas para ayudarlos a dejar de usarlas. Si no pueden o no quieren dejar de usar drogas, es importante evitar compartir o reutilizar las agujas u otros suministros para inyecciones. Los programas de cambio de agujas han reducido las conductas de riesgo con respecto al VIH, y han prevenido nuevas infecciones por este virus, así como infecciones por el virus de la hepatitis B y C. Si se van a compartir o volver a utilizar agujas u otros suministros para inyectar drogas, se les debe enseñar a los usuarios cómo limpiar y desinfectar estos elementos correctamente, a utilizar agua hervida, a preparar drogas y a limpiar el lugar donde se colocará la inyección. Por último, se debe enseñar a los usuarios de drogas inyectables cómo eliminar las agujas y jeringas en forma segura luego de utilizarlas para reducir la posibilidad de transmisión a otros a partir de lesiones producidas por pinchazos de aguja.
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Si bien se desconoce el grado de riesgo en la transmisión del VIH a través de las prácticas tradicionales, debe evitarse la circuncisión femenina ya que puede aumentar el riesgo de transmisión sexual o la adquisición del VIH debido a que produce mayor traumatismo y sangrado durante el coito. Tampoco se deben compartir objetos punzocortantes utilizados para hacer tatuajes o practicar cortes rituales, o los mismos deben ser correctamente desinfectados después de usarse.
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Otra manera de prevenir la transmisión del VIH es proporcionar tratamiento antirretroviral a las mujeres embarazadas con el fin de disminuir la transmisión de madre a hijo. Este método de transmisión ha disminuido drásticamente en los países desarrollados. A comienzos de 1994, los resultados de la Investigación 076 del Grupo de Investigaciones Clínicas sobre el SIDA Pediátrico (en inglés, PACTG 076) demostró una reducción del 66% en la transmisión de madre a hijo con el uso de zidovudina o AZT al ser administradas a las 14 semanas de gestación y en forma continuada durante el resto del embarazo, durante el trabajo de parto por infusión intravenosa y al recién nacido durante las primeras 6 semanas de vida. Por consiguiente, los índices de transmisión perinatal han disminuido en aproximadamente el 80% en los Estados Unidos. Este régimen, sin embargo, es demasiado costoso y demasiado complejo para los lugares de bajos recursos.
Desde la Investigación 076 del Grupo de Investigaciones Clínicas sobre el SIDA Pediátrico se han realizado, en países de bajos recursos, varios estudios clínicos de regímenes orales más cortos tanto en poblaciones de madres que amamantan a sus hijos como en las que no lo hacen. Estos estudios revelaron una eficacia del 37% al 52% en la reducción de la transmisión de madre a hijo. El más exitoso de estos regímenes y el más costo-eficaz es el uso de una dosis única de nevirapina, la cual se administra a la madre al comenzar el trabajo de parto, y se administra otra dosis única al recién nacido dentro de las primeras 48 a 72 horas de vida. Este régimen se llevó a cabo en una población de madres que amamantaban a sus hijos en Uganda y reveló una reducción del 47% en la transmisión de madre a hijo cuando se realizó un seguimiento a los 4 meses, comparada con la zidovudina por vía oral, la cual se administra a la madre en el trabajo de parto y durante una semana al recién nacido.
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La lactancia materna implica riesgos significativos en la transmisión de madre a hijo, especialmente en las madres que fueron infectadas durante el embarazo o el postparto. De hecho, la lactancia materna puede ser responsable de más del 50% de los casos nuevos de VIH pediátrico que se producen en el mundo cada año. Las mujeres que no están infectadas por el VIH o cuyo estado del VIH se desconoce deben amamantar exclusivamente a sus recién nacidos durante 6 meses para reducir la morbilidad y la mortalidad, debido a las infecciones diarreicas, respiratorias o de otro tipo que están asociadas con la no-lactancia. Al mismo tiempo, el uso de las prácticas sexuales más seguras debe reforzarse, incluyendo el uso constante de condones, durante la lactancia con el fin de prevenir la infección primaria de la madre por el VIH. En las mujeres que amamantan y tienen una infección aguda por el VIH, hay aproximadamente un 29% de riesgo de transmisión al recién nacido. En las mujeres que están infectadas por el VIH, debe evitarse la lactancia si existen alternativas de nutrición seguras y económicas. Sin embargo, en muchas áreas de bajos recursos, no existen buenas alternativas a la lactancia materna y el evitarla por completo se asocia con un aumento en los índices de enfermedad y muerte infantil no relacionados con el VIH y con un estigma social más fuerte para la madre. Se ha prestado más atención a los factores de riesgo específicos para la transmisión del VIH, que están asociados con la lactancia materna. Cuando se desea la lactancia materna es importante tener en cuenta esta información para reducir el riesgo. Se debe enseñar a todas las que acaban de ser mamás cómo amamantar correctamente a sus hijos y a buscar tratamiento inmediato si desarrollan una posible infección mamaria, les duelen los pechos o tienen los pezones agrietados o si su bebé desarrolla lesiones orales, como la candidiasis. Debido a que muchos estudios recientes revelan un mayor riesgo de transmisión asociado con la alimentación mixta, como el uso de la lactancia materna junto con otros alimentos, y debido a que el riesgo de transmisión aumenta con la duración de la lactancia materna, actualmente se recomienda la lactancia materna exclusiva hasta los 6 meses de edad, con un destete rápido y la transición a alimentos sustitutivos.
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La probabilidad de infectar a un paciente mediante la transfusión de una sola unidad de sangre total/entera infectada con el virus del VIH es de 95%. La prevención de la transmisión del VIH mediante la transfusión sanguínea debe incluir, en primer lugar, la prevención o el tratamiento de las causas de anemia y la pérdida de sangre para reducir la necesidad de una transfusión. Esto se puede lograr por medio de intervenciones nutricionales para evitar o tratar las deficiencias nutricionales; con la administración de medicamentos para prevenir o tratar la malaria y varias parasitosis; realizando el manejo activo del tercer período del trabajo de parto para disminuir la posibilidad o la gravedad de la hemorragia postparto y alentando el uso de métodos anticonceptivos eficaces para espaciar mejor los embarazos y permitir una mejor recuperación de la anemia relacionada con el embarazo y el nacimiento.
En muchos casos, la reposición de líquidos con soluciones de coloides o cristaloides puede reducir la necesidad de una transfusión. Cuando se requiere una transfusión, el uso de donantes remunerados o profesionales sin tamizaje previo para la detección del VIH es muy riesgosa; la utilización de miembros de la familia como donantes de sangre es segura sólo si éstos no tienen el VIH u otras infecciones transportadas a través de la sangre. La selección de la reserva de sangre es, definitivamente, el paso más importante para prevenir la infección por el VIH así como otras infecciones por medio de una transfusión.
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La información que hemos revisado hasta el momento muestra que es posible prevenir el VIH y que los esfuerzos de prevención han tenido éxito en varios lugares de bajos recursos. Sin embargo, existen muchas barreras a la prevención, varias de las cuales afectan a las mujeres en forma desproporcionada. Todavía existe un estigma social enorme asociado con la infección por el VIH debido a la ignorancia y al miedo. En muchas áreas, se culpa a las mujeres de transmitir infecciones a sus recién nacidos o a los hombres a través del trabajo sexual. Con frecuencia, las mujeres no están conscientes de que su pareja está infectada ni del nivel de riesgo y, por lo tanto, no pueden darse cuenta de que necesitan usar protección durante las relaciones sexuales. Además, puede que a las mujeres no les sea posible negociar acerca de las prácticas de sexo seguro debido a la coerción sexual, la violencia física o emocional o el miedo al abandono porque dependen económicamente de sus parejas.
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Los estudios de las intervenciones para la prevención del VIH han revelado varias lecciones importantes. Aunque se puede tener a grupos de alto riesgo como objetivo de ciertas intervenciones, concentrarse sólo en estos individuos no es suficiente. Para que la prevención tenga éxito se debe involucrar a la población en general. Al trabajar con individuos y comunidades es importante poner énfasis en las conductas de riesgo específicas y la vulnerabilidad, en lugar de grupos específicos, como los trabajadores sexuales o los hombres que tienen relaciones sexuales con hombres. Las conductas ponen a los individuos en riesgo y señalar sus diferencias puede crear estigma.
El conocimiento y la toma de conciencia del VIH/SIDA y el alcance del problema son importantes, pero no son suficientes para evitar la infección. Es necesario que los individuos reconozcan su propio nivel de riesgo y aprendan habilidades asociadas con la negociación sexual. La promoción del uso de condones es una parte esencial de cualquier programa de prevención, pero serán necesarios cambios duraderos en las normas sociales para hacer que el uso de los condones y otros cambios en la conducta sean más aceptables. Por último, es necesario implementar o realizar intervenciones socioeconómicas para reducir la vulnerabilidad de las niñas y las mujeres y proteger a los individuos con el VIH o en riesgo de contraerlo.
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El tratamiento antirretroviral no sólo reduce el riesgo de la transmisión de madre a hijo, sino que también reduce el riesgo de transmisión sexual ya que disminuye la carga viral, reduce la incidencia de la tuberculosis fortaleciendo el sistema inmune y fomenta las pruebas de detección del VIH dando la esperanza de que algo se puede hacer en el caso que se diagnostique el VIH. Es posible que se diagnostiquen personas que tengan el VIH en etapas más tempranas de la infección y puedan recibir no sólo un tratamiento eficaz para ellos mismos sino también recibir orientación sobre la prevención de la transmisión a otros. Sin embargo, el uso de medicamentos antirretrovirales puede ser complicado debido a la necesidad de adherirse a un régimen estricto para evitar la resistencia al medicamento, la complejidad de los regímenes actuales, el alto costo y la posibilidad de efectos secundarios y la toxicidad de estos agentes. En los individuos con anemia y desnutrición subyacente estos efectos secundarios podrían ser peores.
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Actualmente se están realizando investigaciones para tratar de desarrollar métodos de prevención más eficaces en el futuro. Estos métodos incluyen microbicidas tópicos que sean eficaces contra el VIH y otros organismos de transmisión sexual y que las mujeres puedan utilizar sin necesidad de negociaciones sexuales y en secreto; métodos profilácticos eficaces después de exposiciones sexuales o no sexuales de alto riesgo y lo más importante, una vacuna eficaz.