Santé de la reproductionDiapositive 1 Lors de cette présentation, nous discuterons des questions se rapportant aux soins de santé de la reproduction chez les femmes qui ne sont pas enceintes, atteintes du VIH, et vivant dans des contextes aux ressources limitées. Diapositive 2 Les buts des services de santé sont les suivants : identifier les femmes dans les contextes de soins de la santé de la reproduction qui sont infectées par le VIH pour servir de point d’entrée dans le système de soins ; identifier et traiter les affections gynécologiques symptomatiques ; prévenir le développement du cancer du col, malignité gynécologique la plus courante dans le monde et état caractérisant le SIDA chez les femmes séropositives au VIH; et enfin, prévenir la transmission à d’autres personnes en accordant une grande importance à la prévention de la transmission par voie sexuelle. Diapositive 3 Les femmes qui se rendent aux consultations de santé de la reproduction sont généralement actives sexuellement ; elles peuvent être déjà enceintes ou alors elles ont des chances de l’être par la suite; elles risquent d’avoir des signes ou symptômes d’infection du tractus génital. Dans les régions où il existe une prévalence élevée du VIH, ces femmes courent un risque élevé de contracter l’infection par le VIH. Les services de soins de santé de la reproduction doivent dispenser information et conseils sur le VIH et évaluer le risque personnel. Un dépistage volontaire peut être réalisé sur place ou alors les clientes sont orientées vers des services de dépistage. Le contexte des soins de santé de la reproduction est l’occasion de dépister, à ses premiers stades, l’infection par le VIH, souvent pendant la période clinique latente et de démarrer ainsi des soins cliniques adéquats à un stade où ils ont toutes les chances d’être les plus efficaces, prévenant par ailleurs la transmission par voie sexuelle ou la transmission mère-à-enfant. Diapositive 4 Lorsqu’on fournit une méthode de contraception à une femme séropositive, il faut tenir compte de l’efficacité des différentes méthodes pour prévenir la transmission de l’infection outre les aspects relevant de l’efficacité et de la sécurité du contraceptif ainsi que des éventuels avantages non contraceptifs. Les préservatifs tant féminins que masculins, s’ils sont utilisés correctement et régulièrement, préviennent efficacement la transmission du VIH et empêchent de contracter l’infection sexuellement transmissible ou IST. Les préservatifs féminins ont toutefois un avantage puisque leur emploi est contrôlé par la femme bien qu’ils ne puissent pas être utilisés sans que le partenaire ne le sache. Certes, les spermicides combattent la gonorrhée et l’infection à chlamydia et, lors de test de laboratoire, agissent contre le VIH mais leur emploi, surtout s’il est fréquent, a été associé à une augmentation de l’irritation muqueuse et même de l’ulcération génitale. Un essai clinique réalisé récemment par l’ONUSIDA en Afrique et en Thaïlande a constaté des taux nettement accrus de séroconversion du VIH parmi les utilisatrices de nononxynol-9 comparé aux placebos. Diapositive 5 Le diaphragme offre une protection limitée contre les IST et aucune véritable protection contre la transmission du VIH. L’utilisation du dispositif intra-utérin ou DIU ou encore stérilet, reste controversée. On n’a noté aucune augmentation dans les complications découlant de l’infection chez les femmes qui utilisent le DIU et qui sont infectées par le VIH, pas plus qu’il n’existait une augmentation des effusions du VIH dans le col mesurées quatre mois après l’insertion du DIU. Par ailleurs, le DIU ne confère aucune protection ni contre la transmission du VIH ni contre l’acquisition des IST; en outre, une autre source de préoccupation est que l’écoulement menstruel plus abondant et plus long constaté pour les DIU sans progestérone et sans progestatif pourrait augmenter le risque de transmission ou d’anémie, facteur prédictif indépendant de l’évolution de la maladie du VIH. Diapositive 6 Les méthodes contraceptives hormonales n’offrent aucune protection significative contre les IST et, d’après certaines données certes non concluantes, elles pourraient augmenter les effusions de VIH dans le tractus génital. La stérilisation volontaire, si elle réduit le risque d’infection tubaire ou de salpingite, n’offre par contre aucune protection contre les IST ou le VIH. Diapositive 7 Il est plus difficile d’utiliser des préservatifs pour la prévention de la transmission du VIH et des IST que pour prévenir une grossesse. En effet, pour une prévention efficace des infections, les préservatifs doivent être employés même quand la prévention de la grossesse n’est pas nécessaire, par exemple chez les femmes après la ménopause, ou encore pendant la grossesse, quand la femme ou son partenaire est stérile ou quand d’autres méthodes contraceptives plus efficaces sont utilisées. Le concept de l’utilisation d’une méthode double, à savoir utilisation des préservatifs et d’une méthode de contraception très efficace pris ensemble, confère d’une part la meilleure protection contre la grossesse et d’autre part évite de transmettre ou de contracter l’infection. Toutefois, si les femmes infectées par le VIH ou exposées au risque de contracter cette infection ne peuvent ou ne veulent utiliser qu’une seule méthode, alors il faudra insister sur l’emploi du préservatif masculin ou féminin et l’encourager. Les préservatifs doivent être gardés dans un endroit sec, frais et à l’abri de la lumière directe du soleil pour qu’ils restent efficaces et pour éviter qu’ils ne s’abîment. Ils doivent être utilisés régulièrement et correctement. Seul un lubrifiant à base d’eau ou un spermicide adéquat devrait être utilisé avec des préservatifs. Des lubrifiants à base d’huile tels que la vaseline, les huiles de cuisson, les matières grasses et les lotions réduisent de 90% la solidité du latex tout juste en 60 secondes – d’où un préservatif qui risque de se déchirer. Il faut enseigner le mode d’emploi correct aux clientes. Les erreurs courantes sont les suivantes : attendre et ne mettre le préservatif que juste avant la pénétration entière, ne pas dérouler le préservatif tout le long jusqu’à la base du pénis, appliquer un lubrifiant à base d’eau de façon insuffisante et ne pas tenir la base du préservatif au moment du retrait. Diapositive 8 Il existe plusieurs problèmes gynécologiques que l’on rencontre couramment dans le contexte de l’infection par le VIH et ces problèmes se présentent souvent alors que la femme séropositive ne présente aucun autre symptôme. Dans le cadre d’une étude, presque la moitié des femmes infectées par le VIH ont connu un problème gynécologique pendant le suivi. Une autre étude de patientes hospitalisées atteintes du SIDA a constaté que 83% des femmes avaient une maladie gynécologique co-existante. S’agissant de troubles menstruels, de maladies ulcéro-génitales, de pertes vaginales anormales, d’inflammations pelviennes et d’infections liées au virus du papillome humain ainsi que de dysplasie et néoplasie du tractus génital inférieur. Plusieurs de ces affections sont plus fréquentes ou plus graves au fur et à mesure que baissent les fonctions immunitaires et d’autres peuvent être liées au VIH suite à des comportements à risques, à une perte de poids ou autres facteurs courants. Diapositive 9 Les femmes séropositives signalent souvent des troubles menstruels. Toutefois, les essais contrôlés dégagent des faits contradictoires quant à l’éventuel effet direct, significatif du point de vue clinique, de l’infection par le VIH ou de son effet immunosuppresseur sur la fonction menstruelle. Chez toute femme avec un saignement anormal ou une aménorrhée, il faut examiner et exclure la possibilité de la grossesse. Les troubles menstruels peuvent également refléter la malnutrition, l’amaigrissement ou la maladie chronique chez la femme séropositive. Les femmes qui connaissent des pertes de sang menstruel plus abondantes sont exposées au risque d’anémie, facteur prédictif indépendant de l’évolution du VIH et du décès, et cet état demande une intervention. Diapositive 10 Que peut-on faire pour la femme séropositive avec une fonction menstruelle anormale ? L’apport complémentaire de fer ainsi que d’aliments riches en fer peuvent aider à prévenir ou à corriger l’anémie imputable à des pertes de sang menstruel plus abondantes. Il faudra faire un test de grossesse si possible pour identifier les femmes enceintes qui ont besoin de soins prénatals. Les femmes qui sont enceintes et qui ont des douleurs au bas-ventre et des saignements irréguliers peuvent avoir une grossesse extra-utérine et devront donc être suivies de près pour voir s’il faut procéder à une intervention chirurgicale. Les IST sous-jacentes, surtout la cervicite gonococcique ou chlamydienne ou l’endométrite peuvent être la cause de saignements irréguliers ou saignotements ; ces infections doivent être dépistées et traitées le cas échéant. Le cancer du col peut entraîner un saignement anormal et, chez les femmes après la ménopause qui ont des saignements, le cancer de l’utérus devra être envisagé. Une évaluation chirurgicale s’avère parfois nécessaire. Chez les femmes avec des troubles ovulatoires ou une menstruation plus abondante ou plus longue, l’utilisation de la contraception hormonale peut diminuer les pertes de sang et régulariser le cycle. Toutefois, en dernière analyse, le traitement chirurgical s’avère parfois nécessaire en cas de ménorragie grave qui est due à des fibromes utérins ne réagissant pas aux mesures simples. Diapositive 11 Les IST et le VIH sont étroitement reliés. Les résultats cliniques de certaines IST sont modifiés en présence du VIH. De plus, les IST, tant ulcératives que non ulcératives, augmentent le risque de transmission du VIH de l’ordre de 2 à 5 fois. Les ulcérations génitales rompent la barrière épithéliale et les IST augmentent également le nombre de cellules vulnérables au VIH dans le tractus génital, d’où une plus grande susceptibilité des personnes non infectées. Ou bien, les personnes infectées par le VIH qui ont des IST ont des charges virales du VIH plus importantes dans le tractus génital, d’où une infectiosité plus grande. Le traitement de ces infections réduit la quantité de virus dans le tractus génital. Aussi, ces résultats montrent-ils que le dépistage et le traitement des IST est une autre manière de prévenir la transmission du VIH. De fait, un essai clinique en Tanzanie a montré qu’une prise en charge améliorée des IST avait permis de réduire de 38% le taux de séroconversion au VIH en l’espace de deux ans. Diapositive 12 Les ulcérations génitales sont imputables le plus souvent à la syphilis, au chancre ou à l’herpès simplex. Dans l’optique clinique, il est difficile de distinguer entre ces étiologies qui risquent d’ailleurs de co-exister chez le même individu. Les personnes infectées par le VIH qui souffrent de syphilis peuvent avoir des résultats sérologiques anormaux tels qu’un nombre très élevé d’anticorps, un faux négatif ou une séroréactivité retardée, bien que les tests sérologiques puissent en général être interprétés de la manière habituelle. La présentation clinique de la syphilis est variable à tous les stades, mais des manifestations atypiques peuvent se présenter dans le contexte de l’infection par le VIH. Il convient d’envisager la neurosyphilis lors du diagnostic différentiel quand des individus infectés par le VIH ont des signes ou symptômes neurologiques. Le traitement n’est pas modifié en présence de l’infection par le VIH. En ce qui concerne le chancre, la personne infectée par le VIH risque de répondre moins bien au traitement ; en cas de traitement à dose unique, un suivi de près est nécessaire car il est davantage probable que le traitement échoue. Les infections liées à l’herpès simplex sont chroniques, avec des infections récidivantes qui ne peuvent pas être guéries avec les moyens actuels bien que les infections puissent être contrôlées avec des agents antiviraux suppressifs et intermittents tels que l’acyclovir. Chez la cliente infectée par le VIH souffrant d’herpès génital, des épisodes plus fréquents, plus prolongés et/ou plus graves sont courants au fur et à mesure que diminuent les fonctions immunitaires, et les lésions risquent d’être atypiques du point de vue apparence ou emplacement. Diapositive 13 Chez les femmes à un stade avancé du SIDA, des ulcérations génitales peuvent apparaître sans que l’on trouve de causes particulières. C’est ce qu’on appelle les ulcérations aphteuses. Dans environ un tiers des cas, il existe également des ulcérations orales ou oesophagiques et, dans un cinquième des cas, des fistules se forment généralement avec érosion rectale. Diapositive 14 Le lymphogranulome vénérien et le granulome inguinal sont d’autres causes d’ulcérations génitales causées par des infections et qui peuvent être plus difficiles à traiter chez les individus infectés par le VIH. Il faudra envisager la possibilité du néoplasme malin quand l’ulcère génital ne guérit pas et ne réagit pas au traitement. Dans les contextes où les ressources sont limitées pour établir le diagnostic, on recommande l’approche syndromique qui a fait ses preuves et dont on sait qu’elle est exacte et efficace. Grâce à la prise en charge syndromique, un traitement immédiat est donné pour toutes les causes majeures d’ulcération génitale, en fonction de l’information locale sur les causes des ulcères et leur sensibilité aux médicaments. Diapositive 15 Les pertes vaginales anormales sont un autre problème constaté fréquemment chez les femmes infectées par le VIH. Elles peuvent être causées par une ou plusieurs infections vaginales dont la vaginose bactérienne, la candidose ou la trichomonase. Le premier type d’infection vaginale, et le type le plus courant, est la vaginose bactérienne ou VB. Ce n’est pas un seul type de bactérie qui en est la cause mais plutôt une croissance excessive des différentes bactéries pathogènes qui modifient l’environnement vaginal normal. La vaginose bactérienne expose à un risque accru de maladies inflammatoires pelviennes et, chez les femmes enceintes, au risque plus grand de travail prématuré et de rupture prématurée des membranes. D’après une information plus récente, la vaginose bactérienne peut faciliter la transmission du VIH, tant la transmission par voie sexuelle que la transmission mère-à-enfant. Le second type d’infection vaginale, la candidose ou infection à levure, risque de devenir plus fréquente avec l’évolution de l’infection par le VIH car les défenses immunitaires baissent de plus en plus. Ces infections se présentent également couramment après un traitement antibiotique chez les personnes infectées par le VIH et celles qui ne sont pas infectées. La trichomonase est le troisième type courant d’infection vaginale. C’est une infection, de type protozoose, qui est transmise par voie sexuelle. On recommande la prise en charge syndromique des pertes vaginales anormales, dont le traitement de ces trois types d’infections; cette prise en charge syndromique est efficace pour le traitement des infections vaginales. Diapositive 16 L’infection du col ou cervicite est une autre grande cause des pertes vaginales anormales. La gonorrhée et les chlamydia sont les deux causes les plus courantes de cervicite, et les deux sont transmises par voie sexuelle. Il est à regretter que la prise en charge syndromique des pertes vaginales anormales soit moins exacte pour le diagnostic et la prise en charge de la cervicite. Si un test spécifique n’existe pas pour le dépistage de la gonorrhée et des chlamydia, il faudrait utiliser d’autres informations pour prendre les décisions se rapportant au traitement, dont l’évaluation du risque personnel, l’information locale sur la fréquence de ces infections et d’autres symptômes ou signes tels que l’écouvillonnage indiquant une perte purulente. Il faut également traiter les partenaires sexuels si on établit le diagnostic de la cervicite. Diapositive 17 Tant la gonorrhée que l’infection à chlamydia sont des causes importantes de maladies inflammatoires pelviennes ou MIP qui sont des infections du tractus génital supérieur, notamment de la cavité endométriale, des trompes de Fallope, des ovaires et de la cavité péritonéale. La plupart des femmes souffrant de maladies inflammatoires pelviennes se plaignent de douleurs au bas-ventre. Lors de l’examen physique, la présence d’une sensibilité du bas ventre, des annexes et de douleurs à la motilité cervicale sont autant de signes qui forment la base du diagnostic clinique. La présence d’autres signes simples tels que la fièvre et les pertes anormales viennent renforcer l’exactitude du diagnostic. S’il est disponible, un test de grossesse devrait être effectué car la grossesse extra-utérine peut présenter des signes analogues. Chez les femmes infectées par le VIH, les maladies inflammatoires pelviennes risquent d’être plus courantes et plus graves. Il est indiqué de fournir un traitement avec des antibiotiques pour la gonorrhée, les chlamydia et autres bactéries aérobies et anaérobies. L’hospitalisation pour le traitement intraveineux sera envisagée en cas de maladies inflammatoires pelviennes graves et chez les femmes séropositives symptomatiques. Diapositive 18 Probablement que le problème gynécologique le plus courant chez les femmes infectées par le VIH est le virus du papillome humain, cause de dysplasie cervicale et peut-être de cancer du col. Chaque année, presque 400 000 nouveaux cas de cancer du col surviennent et au moins 200 000 de ces femmes meurent suite à la maladie. Pratiquement 80% des cas de cancer du col se présentent chez les femmes vivant dans des pays en développement. Une des principales raisons expliquant les taux plus élevés de cancer du col dans les pays en développement réside au niveau du manque de programmes efficaces de dépistage permettant d’identifier les lésions précancéreuses et de les traiter avant qu’elles n’évoluent en un cancer invasif. Diapositive 19 Nous savons à présent qu’un virus transmis sexuellement appelé le virus du papillome humain ou HPV est la cause du cancer du col. En effet, un ou plusieurs types de HPV – causes du cancer – ont été trouvés dans plus de 99% des cas. Toutefois, sur les quelques 100 types de HPV, seul un petit groupe, les types 16, 18, 33 et quelques autres, sont responsables du cancer du col. Les autres types de HPV ne produisent qu’une infection temporaire. Généralement, les femmes sont infectées par le HPV, lorsqu’elles sont adolescentes ou entre 20 et 40 ans quand elles deviennent sexuellement actives. Aux Etats-Unis et en Europe, le HPV est l’IST la plus courante, et son incidence touche à un moment ou à un autre jusqu’à 75% des femmes sexuellement actives. Chez de nombreuses femmes, l’intervalle entre le moment où elles contractent l’infection par le virus du papillome et le moment où le cancer se déclare peut aller jusqu’à 20 ans. Diapositive 20 Les femmes infectées par le VIH ont des taux plus élevés d’infection par le HPV avec une persistance plus longue du HPV, caractéristique qui a été liée à une plus grande probabilité de progression vers des changements précancéreux ou une dysplasie cervicale. Les femmes infectées par le VIH sont également plus susceptibles d’avoir une infection avec de multiples types de HPV et de connaître une plus grande fréquence de types de HPV oncogènes ou cancérigènes. Tant le risque de contracter une infection par HPV que sa persistance augmente lorsque le nombre de lymphocytes T CD4 diminue et que les charge virales augmentent. Diapositive 21 Quand une dysplasie cervicale se développe chez une femme infectée par le VIH, les taux de ces changements précancéreux sont bien plus grands que ceux constatés chez la femme séronégative. En outre, plus l’infection par le VIH progresse, plus ces changements sont fréquents et graves. Dans l’ensemble, il semble que la durée soit plus courte entre l’infection initiale par le HPV et le développement de la dysplasie cervicale et le cancer s’il n’existe pas de programmes adéquats de dépistage et de traitement. Diapositive 22 Les changements précancéreux causés par le HPV chez la femme infectée par le VIH couvrent souvent une partie plus étendue du col et risquent davantage de toucher d’autres zones du tractus génital inférieur ainsi que la vulve, le vagin et la région périanale. En outre, il existe un plus grand risque de récidive après le traitement de la dysplasie cervicale. En l’absence de dépistage et de traitement, le cancer cervical invasif peut se développer. Pour la femme séropositive au VIH, le cancer cervical évolue à des stades plus avancés et est moins susceptible de bien réagir au traitement standardisé. Diapositive 23 Que peut-on faire pour prévenir le cancer du col dans des contextes où les ressources sont limitées ? Il est possible d’avoir recours à l’inspection visuelle du col avec de l’acide acétique et au traitement avec cryothérapie, bien que la solution n’ait pas encore été étudiée chez les femmes séropositives au VIH. En cas de traitement du col avec cryothérapie ou excision, il faudra probablement traiter une superficie plus grande du col et faire un suivi plus fréquent et plus attentif après le traitement. Etant donné que le tractus génital inférieur risque d’être atteint par des changements précancéreux, il est donc important d’inspecter attentivement la vulve, le vagin et la région périanale. Diapositive 24 Qu’est ce que l’IVA ? L’IVA ou inspection visuelle à l’acide acétique consiste à observer le col pour détecter des anormalités après l’application d’une solution diluée d’acide acétique, ingrédient le plus courant du vinaigre d’usage ménager. Comment les cellules réagissent-elles à l’acide acétique ? Si des cellules immatures ou précancéreuses sont présentes, l’acide acétique rend leur cytoplasme trouble. A l’œil humain, cette réaction prend une couleur blanche et ce qu’on appelle le changement « acétoblanc » ; le tissu lui-même étant souvent appelé l’épithélium blanc. Les cellules squameuses et les cellules glandulaires mûres ne réagissent pas de cette manière. Diapositive 25 Pourquoi l’IVA est une solution pratique qui convient bien aux contextes aux ressources limitées ? Premièrement, elle ne comporte pas de risques, elle est facile à réaliser, peu coûteuse et facile à apprendre. Deuxièmement, elle peut être exécutée par tous les types d’agents de santé et dans pratiquement tous les contextes. Troisièmement, les compétences nécessaires correspondent aux tâches qui sont exécutées par les infirmières et les sages-femmes dans les contextes de soins de santé primaires. Et, chose la plus importante, les résultats sont disponibles immédiatement. Aussi, est-il possible de relier en parallèle le test et le traitement. Enfin, l’IVA peut être réalisée dans n’importe quel contexte clinique. Voici tout ce qu’il faut :
Diapositive 26 Plusieurs études scientifiques bien conçues et rigoureuses ont été menées et, à leur conclusion, ont confirmé l’utilité de l’IVA en tant qu’outil de dépistage dans les contextes où les ressources sont limitées. Certaines de ces études constatent que l’IVA est plus sensible que l’étude des frottis vaginaux pour dépister la dysplasie ou les lésions graves. L’étude au Zimbabwe a offert la conclusion importante que le personnel autre que les médecins, dans ce cas les infirmières/sages-femmes, ont appris rapidement à exécuter l’IVA dans des contextes de soins de santé primaires et ont su dépister correctement les femmes entre celles non atteintes par la maladie, celles devant recevoir un traitement immédiat et celles devant être orientées vers d’autres services de santé pour une maladie avancée. En fonction de ces études, l’IVA représente un moyen simple qui a fait ses preuves pour identifier les femmes avec des lésions cervicales précancéreuses. En conclusion, les femmes infectées par le VIH comptent un certain nombre de besoins et problèmes en santé de la reproduction. La prestation de services et les conseils en matière de planification familiale, en insistant sur l’utilisation de la méthode double ou double protection à l’aide de préservatifs, est importante pour prévenir les grossesses non souhaitées ainsi que pour prévenir la transmission par voie sexuelle du VIH aux partenaires non infectés. Il existe des interventions simples qui peuvent être exécutées dans des contextes ne disposant que de peu de ressources – telles que la prévention ou la correction de l’anémie causée par les pertes de sang menstruelles, le traitement syndromique des infections du tractus génital et l’inspection visuelle du col à l’acide acétique ainsi que le traitement immédiat. Ces interventions revêtent une grande importance pour améliorer la qualité et la durée de la vie des femmes séropositives au VIH. |