Prévention du VIHDiapositive 1 Lors de cette présentation, nous discuterons des questions se rapportant à la prévention de la transmission du VIH chez les femmes vivant dans des contextes aux ressources limitées. Diapositive 2 Les objectifs de cette présentation sont les suivants : expliquer pourquoi la prévention du VIH est importante ; démontrer les progrès réalisés au niveau de la prévention du VIH ; discuter des modes de transmission du VIH et décrire les interventions les plus efficaces pour réduire la transmission du VIH. Diapositive 3 Le VIH/SIDA est une pandémie à l’échelle mondiale avec des proportions sans précédent. Ce sont les pays avec des ressources modiques, surtout dans le monde en développement, qui sont le plus affligés par la maladie du point de vue nombres absolus, proportions d’adultes et d’enfants infectés et maladie et décès imputables au VIH. Et, pourtant, un grand nombre de jeunes femmes sexuellement actives qui vivent dans le monde en développement ne pensent pas qu’elles courent le risque de contracter le SIDA. Diapositive 4 L’examen du taux effectif de prévalence du VIH chez les femmes enceintes dans les grandes villes de ces mêmes pays met à jour une nette différence entre la perception et la réalité. Par exemple, bien que la moitié des jeunes femmes sexuellement actives au Zimbabwe jugent qu’elles ne sont pas exposées au risque de contracter le SIDA, un tiers des femmes enceintes dans les principales zones urbaines du pays sont déjà infectées par le VIH et souffriront du SIDA par la suite, au vu de nos connaissances actuelles sur l’évolution naturelle du VIH et du manque de traitement antirétroviral dans ces régions. Même dans les pays où la prévalence du VIH est nettement plus faible, un grand nombre de jeunes femmes, vu qu’elles ne pensent pas être exposées au risque de contracter le SIDA, prendront probablement moins de mesures de protection lors des rapports sexuels. Voici les raisons pour lesquelles les gens pensent qu’ils sont à l’abri du VIH/SIDA : manque de connaissances à propos de l’infection par le VIH, les voies de transmission et le niveau de risque dans leur région. C’est peut-être également dû au fait qu’ils ne savent pas ou ne croient pas que leur comportement ou le comportement de leur partenaire les expose personnellement au risque de contracter l’infection par le VIH. D’où l’importance d’apporter une éducation à vaste échelle pour communiquer une information exacte sur le VIH, contrecarrer ou dissiper les conceptions erronées et les mythes et surtout promouvoir la prévention. Diapositive 5 La prévention est possible ! Ce graphique montre les progrès réalisés dans trois pays différents pour enrayer la propagation de l’infection par le VIH ou pour garder les taux d’infection à un faible niveau au sein de certaines populations. Diapositive 6 En Ouganda, l’épidémie du VIH a été reconnue à un stade relativement précoce et les efforts de prévention ont été démarrés à l’échelle nationale, avec notamment l’engagement et la participation des responsables politiques, communautaires et religieux ; des messages radiophoniques traitant du VIH/SIDA ; le marketing social des préservatifs et la disponibilité répandue de conseils et de dépistage volontaires pour le VIH. Tel qu’on peut le voir sur ce graphique, depuis 1989, la première expérience sexuelle chez les jeunes des deux sexes, est remise à un âge plus avancé. Diapositive 7 Peu de pays ont pu montrer aussi clairement que la Thaïlande le lien qui existe entre le comportement et l’infection par le VIH. Dans l’ensemble, les changements comportementaux ont réduit le nombre de nouvelles infections par le VIH chaque année, passant de presque 143 000 en 1991 à 29 000 en l’an 2000. Avec l’appui du gouvernement et des responsables à tous les niveaux de la société, on a mis l’accent sur la diminution des pratiques sexuelles à risque ainsi que sur la vulnérabilité des jeunes en insistant également sur les comportements à risques plus spécifiques à des groupes particuliers. Les efforts consistaient à augmenter les connaissances et à sensibiliser davantage au VIH ainsi qu’à améliorer le savoir-être tel que la prise de décision et la négociation. On a encouragé l’utilisation du préservatif et offert diverses possibilités d’éducation aux jeunes filles afin qu’elles soient moins susceptibles de devenir des professionnelles du sexe. En outre, des directives de politique nationale ont été émises pour protéger les droits humains des personnes atteintes du VIH/SIDA. Tel que le montre le graphique, un des résultats les plus notables du programme national se situe au niveau de la réduction des visites auprès des professionnelles du sexe, comportement associé le plus étroitement à l’infection par le VIH en Thaïlande. Diapositive 8 C’est la transmission par voie sexuelle, surtout hétérosexuelle, qui représente, dans le monde entier, le mode le plus courant de transmission du VIH. L’ampleur du risque varie en fonction des différents types d’activité sexuelle. Le risque le plus élevé, par épisode, concerne le rapport vaginal ou anal récepteur, ce qui signifie que les femmes courent un risque plus élevé en ce qui concerne la transmission sexuelle du VIH. Le rapport sexuel par voie anale est légèrement plus risqué que le rapport sexuel vaginal. Bien que le risque soit plus faible avec le rapport sexuel par voie orale, il existe de nouvelles données montrant que ce type de relations risque d’être à l’origine d’une minorité non négligeable de transmissions, surtout dans les rapports sexuels entre hommes. Diapositive 9 Il existe plusieurs facteurs qui soit augmentent soit diminuent le risque de transmission sexuelle du VIH. Par exemple, les personnes infectées récemment par le VIH ou qui ont le SIDA sont plus infectieuses car elles ont des niveaux élevés de virus dans leur sang ou sécrétions vaginales. Le traitement antirétroviral diminue la charge virale d’une personne infectée et, partant, réduit le risque de transmission. Les IST, tant ulcératives que non ulcératives, augmentent d’environ 2 à 5 fois l’infectiosité et la susceptibilité au VIH. Les hommes non circoncis semblent exposés à un risque accru de transmettre ou de contracter le VIH. Quand une femme a ses règles, si elle est enceinte ou si elle a une ectopie cervicale, elle pourrait être davantage exposée au risque de transmission du VIH. Les méthodes contraceptives barrières, dont le préservatif masculin et féminin, confèrent la meilleure protection, à la fois contre la transmission et l’acquisition du VIH. On ne dispose pas encore de faits concluants sur le rôle des méthodes contraceptives hormonales au niveau de la transmission du VIH, bien que certaines données indiquent que ces méthodes risquent d’augmenter l’effusion du VIH dans le tractus génital. Bien que les spermicides (dont la plupart contiennent du nonoxynol-9 comme agent spermicide) semblent combattre le VIH dans le cadre de tests de laboratoire, un essai clinique récent, effectué par l’ONUSIDA en Afrique et en Thaïlande auprès de professionnelles du sexe qui avaient en moyenne plus de 3 partenaires par jour, constate un net accroissement des taux de séroconversion du VIH chez les utilisatrices de nonoxynol-9 comparé aux placebos. Enfin, on a noté une association entre le DIU et une susceptibilité accrue à la transmission du VIH dans le cadre d’une étude transversale italienne, mais non pas dans des études prospectives. Diapositive 10 Au deuxième rang des principaux modes de transmission du VIH, on a l’exposition parentérale lors de laquelle il y a une lésion cutanée et exposition directe au sang ou produits sanguins infectés. La transfusion de sang infecté comporte un risque extrêmement élevé de transmission du VIH ; il y a un risque d’infection de 95% quand une seule unité de sang entier séropositif au VIH est donnée par transfusion. La transmission contaminée reste un problème très préoccupant dans les endroits où aucun dépistage systématique n’est fait des dons de sang. L’utilisation de drogues par injection comporte un risque de 0,67% par exposition et ce mode de transmission est à l’origine de l’augmentation très considérable des infections par le VIH en Europe de l’Est. Les agents de soins de santé courent un risque de 0,4% environ de contracter le VIH à cause d’une piqûre d’aiguille provenant d’un patient infecté. La transmission mère-à-enfant du VIH est le mode de transmission au troisième rang et se fait lors de la grossesse, du travail et de l’accouchement ou par le biais de l’allaitement maternel. S’il n’est pas possible d’utiliser des traitements dont on sait qu’ils diminuent les risques, la transmission périnatale a lieu dans 25 à 45% des grossesses quand la mère est infectée par le VIH. On ne connaît pas le risque de transmission du VIH suite à des pratiques traditionnelles, telles que la circoncision, le fait de se percer les oreilles, le tatouage ou la scarification rituelle avec des instruments partagés, non stériles et non désinfectés. Diapositive 11 Aucun fait ne vient montrer que le VIH se transmet par les piqûres d’insectes, en embrassant ou en serrant une personne infectée dans ses bras, en touchant le siège des toilettes ou en partageant des ustensiles de cuisine. Diapositive 12 Ces interventions peuvent réduire les taux d’infection par le VIH ou réduire l’incidence des comportements dont on sait qu’ils augmentent le risque de transmission du VIH. Il s’agit des conseils et du dépistage volontaires ou CDV, avec une évaluation du risque, une mise au point d’un plan de réduction du risque et un test volontaire du VIH ; des interventions comportementales pour réduire les comportements à risque ; l’utilisation de préservatifs masculins ou féminins, soit seuls pour fournir une protection contre le VIH et la grossesse ou avec une autre méthode de contraception ; la prévention et traitement des maladies sexuellement transmissibles ; l’utilisation de médicaments antirétroviraux et de solutions de remplacement ou de modification des pratiques d’allaitement maternel pour réduire la transmission mère-à-enfant ; ainsi que des pratiques de transfusion sans risques. Diapositive 13 Un certain nombre d’études faites dans des contextes où les ressources sont limitées ont démontré à présent que le counseling et le dépistage du VIH étaient efficaces pour réduire les comportements exposant au risque de contracter le VIH et également pour réduire les taux réels d’incidence du VIH ou d’autres IST. D’après les conclusions d’une méta-analyse complète faite récemment sur le CDV, le test de dépistage du VIH a effectivement permis de diminuer le risque chez des personnes séropositives ou des couples sérodiscordant. Dernièrement, un essai clinique aléatoire du counseling et dépistage volontaires du VIH opposé à des informations de base a été réalisé au Kenya, en Tanzanie et à la Trinité avec plus de 3100 individus et 586 couples. Tant au niveau individuel que du couple, le CDV a été corrélé à une réduction plus importante des rapports sexuels non protégés que l’information de base à elle seule. Aux termes d’une analyse séparée de cette même étude, on a constaté que le CDV était d’un bon rapport coût-efficacité en terme de coût par infection au VIH évitée. Diapositive 14 Plusieurs essais bien conçus, aléatoires et contrôlés, ont été réalisés pour évaluer l’efficacité des différentes stratégies d’interventions comportementales et la plupart d’entre elles concluent que de telles interventions permettent de diminuer la prise de risque sur le plan sexuel et, d’après certaines études, également l’incidence des IST et du VIH. Les interventions comportementales pour prévenir l’infection par le VIH portent sur les axes suivants : information fondamentale sur le VIH – que sont le VIH et le SIDA ; l’histoire naturelle de l’infection par le VIH dont la phase asymptomatique prolongée ; comment le VIH se transmet-il et comment prévenir la transmission ? Seulement la connaissance à elle-seule ne suffit pas pour motiver le changement. Il faut aider les individus à reconnaître leurs risques personnels et il faut les motiver à changer certains comportements. Les barrières entravant la réduction du risque doivent être définies et des stratégies mises en place pour venir à bout de ces barrières. Tenant compte de ces variables, un plan personnalisé de réduction du risque est formulé par l’individu et le prestataire de soins de santé. Diapositive 15 L’évaluation du risque est importante pour deux raisons. Dans des pays avec une faible prévalence du VIH, l’évaluation du risque aide à déterminer les groupes qui sont les plus indiqués pour le counseling et le dépistage et qu’il faudrait donc cibler. Il est également important, sur une base individuelle, d’identifier les comportements à risque spécifiques afin de fournir un counseling efficace servant à réduire les risques. Les facteurs mentionnés ici aident à identifier les personnes susceptibles d’être exposées à un risque accru de contracter le VIH. Les jeunes gens des deux sexes courent un plus grand risque à cause d’une activité sexuelle non protégée plus fréquente et de la plus grande probabilité d’avoir des partenaires multiples. Les jeunes femmes risquent également d’être plus vulnérables au VIH pour des raisons physiologiques, par exemple l’incidence accrue d’ectopie cervicale. Les études ont montré que les femmes dont le mari est un camionneur en déplacement fréquent ou un militaire, sont exposées à davantage de risques, car leur époux est plus susceptible d’avoir eu des contacts avec des professionnelles du sexe. De même, quand une population est instable suite à la guerre ou à la famine, les familles risquent d’être séparées et les pratiques sexuelles à risque sont plus courantes. Certains comportements sexuels particuliers, certains signes ou symptômes ou antécédents d’infection sexuellement transmissible chez la femme ou son partenaire ainsi que l’utilisation actuelle ou antérieure de drogues, par injection ou non, ou d’alcool indiquent que les personnes courent un plus grand risque de contracter le VIH; ces individus doivent recevoir un counseling individualisé et il faut leur proposer le dépistage volontaire du VIH. La tuberculose active est plus courante chez les personnes infectées par le VIH et c’est une indication pour le test de dépistage. Les femmes enceintes constituent une priorité pour le counseling et le dépistage volontaires à cause de la plus grande disponibilité de traitements antirétroviraux à court terme qui sont efficaces pour réduire le risque de transmission mère-à-enfant. Enfin, on proposera à toute personne qui a des symptômes inexpliqués tels que la perte de poids, diarrhée chronique, fièvre sans cause apparente ou muguet buccal de se soumettre au test de dépistage du VIH car de tels symptômes peuvent indiquer la présence d’une maladie sous-jacente imputable au VIH. Diapositive 16 Il existe un certain nombre de moyens pour réduire le risque de transmission sexuelle du VIH. Le fait de remettre à plus tard l’activité sexuelle, de diminuer le nombre de partenaires sexuels, de pratiquer la monogamie et de s’abstenir de relations sexuelles sont autant de manières de réduire le risque de contracter l’infection par le VIH et d’autres infections sexuellement transmissibles. Des rapports sexuels sans pénétration ou masturbation mutuelle constituent une autre pratique satisfaisante et moins dangereuse. Par contre, certaines pratiques telles que les rapports sexuels par voie anale, les pratiques sexuelles asséchant le vagin qui consistent à utiliser des herbes ou d’autres substances pour dessécher les muqueuses vaginales ainsi que le lavage vaginal sont des pratiques qui peuvent augmenter le traumatisme et l’irritation des muqueuses et, partant, le caractère infectieux et la susceptibilité. Il faudrait éviter les rapports sexuels lors de la menstruation car les faits montrent que cela augmente le caractère infectieux et la vulnérabilité. En outre, la consommation d’alcool ou de drogues augmente la prévalence de pratiques sexuelles à risques. La meilleure manière de réduire le risque de transmission sexuelle consiste probablement à utiliser un préservatif lors de chaque acte sexuel. Diapositive 17 S’ils sont utilisés correctement et régulièrement, les préservatifs masculins et féminins représentent les méthodes les plus efficaces pour prévenir la transmission du VIH et de la plupart des IST ainsi que pour éviter de contracter ces infections. Il faut apprendre aux clients le mode d’emploi correct. Seuls des lubrifiants à base d’eau ou un spermicide approprié devraient être utilisés avec des préservatifs (masculins) en latex. En effet, les lubrifiants à base d’huile tels que la vaseline, les huiles de cuisson, les matières grasses ou les lotions peuvent diminuer de 90% la solidité du latex, tout juste en 60 secondes, et favoriser la déchirure du préservatif. Aux fins d’efficacité, il faut emmagasiner les préservatifs en latex dans un endroit frais, sec et à l’abri de la lumière directe du soleil pour prévenir la détérioration. Les erreurs commises couramment au niveau de l’emploi sont les suivantes : retarder l’application du préservatif juste avant la pénétration complète, le fait de ne pas dérouler entièrement le préservatif masculin jusqu’à la base du pénis, l’application insuffisante d’un lubrifiant à base d’eau et le fait de ne pas tenir la base du préservatif lors du retrait. En dernier lieu, il est extrêmement important de souligner l’utilisation correcte du préservatif lors de chaque acte sexuel. Diapositive 18 Promouvoir l’emploi du préservatif représente l’activité de prévention du VIH la plus fondamentale et la plus importante. En effet, les préservatifs s’ils sont utilisés régulièrement et correctement, confèrent la protection la plus efficace contre la transmission et l’acquisition du VIH. En Ouganda, le programme national de lutte contre le SIDA a noté des augmentations importantes du pourcentage des hommes et des femmes sexuellement actifs, de tous âges, qui ont utilisé un préservatif par le passé. Diapositive 19 La protection double est définie comme une protection contre la grossesse au même titre qu’une protection contre le VIH et les maladies sexuellement transmissibles. La protection double est possible grâce aux moyens suivants :
S’ils sont utilisés correctement et régulièrement lors de chaque acte sexuel, ils sont très efficaces, conférant une protection de 98% contre le VIH et les IST et une protection de 95 à 97% contre la grossesse. Diapositive 20 Le préservatif féminin est plus cher que le préservatif masculin mais les faits montrent qu’il peut être d'un bon rapport coût-efficacité et permettre même d’économiser dans les programmes de santé de la reproduction, surtout dans des groupes cibles avec des comportements à risque élevé. De plus, le préservatif féminin comporte certains avantages par rapport au préservatif masculin. Premièrement, il est fait en polyuréthane alors que la plupart des préservatifs masculins sont fabriqués avec du latex. Le polyuréthane est plus solide que le latex et n’entraîne aucune réaction allergique. Contrairement au latex, le polyuréthane peut être utilisé avec des lubrifiants à base d’huile ou d’eau et il n’est pas abîmé par la température ou l’humidité. Il n’est pas resserré ou constrictif. Il peut être inséré avant les rapports sexuels, ne nécessitant pas d’être retiré immédiatement après l’éjaculation et, par conséquent, il n’interrompt pas la spontanéité sexuelle. Le préservatif féminin offre une protection-barrière plus grande, couvrant les parties génitales internes et externes de la femme et la base du pénis. De plus, contrairement au préservatif masculin, le préservatif féminin peut être réutilisé s’il est lavé, rincé et séché à l’air après l’utilisation. Le préservatif féminin ne comporte aucun effet secondaire notable, moins de 10% des utilisatrices signalant une légère irritation temporaire. Diapositive 21 Si d’autres méthodes de contraception peuvent conférer le même niveau de protection ou même une meilleure protection contre la grossesse, elles fournissent par contre très peu, voire aucune protection contre le VIH et les IST. Les spermicides semblent agir contre la gonorrhée et les chlamydia et, lors de tests en laboratoire, combattent le VIH, mais leur emploi, surtout s’il est fréquent, est associé à une augmentation de l’irritation des muqueuses et même des ulcères génitaux. Un essai clinique fait récemment par l’ONUSIDA en Afrique et en Thaïlande avec des professionnelles du sexe ayant en moyenne plus de trois partenaires par jour constate des taux nettement accrus de séroconversion au VIH chez les utilisatrices du nonoxynol-9 comparé aux placebos. Le diaphragme fournit une protection limitée contre les IST et aucune réelle protection contre la transmission du VIH. Le fait que la transmission sexuelle du VIH peut survenir chez des femmes qui ont eu une hystérectomie montre qu’il ne suffit pas de couvrir le col pour être vraiment protégé. Diapositive 22 Est-ce que des femmes portant un DIU courent un risque accru de contracter le VIH ? La question reste controversée. Lors d’une étude transversale faite en Italie, on note un risque accru de transmission du VIH chez les utilisatrices du DIU. De plus, une menstruation plus abondante et plus longue, constatée chez les utilisatrices du DIU ne contenant pas de progestérone, pourrait augmenter le risque de transmission. Le nouveau DIU avec du lévonorgestrel (Mirena) diminue cependant les écoulements menstruels et leur durée. Aucune augmentation n’est notée dans l’effusion du VIH dans le col chez les utilisatrices séropositives mesurée 4 mois après l’insertion du DIU. Par contre, le DIU n’offre aucune protection contre le VIH ou les infections sexuellement transmissibles. Diapositive 23 Les méthodes contraceptives hormonales n’offrent aucune véritable protection contre les IST. Certaines données, bien que peu probantes, semblent indiquer que les méthodes contraceptives hormonales risquent d’augmenter les effusions de VIH dans le tractus génital et augmentent la susceptibilité au VIH chez les femmes qui ne sont pas infectées par le VIH. La stérilisation volontaire, susceptible de réduire le risque de contracter une infection tubaire ou une salpingite n’offre aucune protection contre les IST et le VIH. Diapositive 24 Vu que les infections sexuellement transmissibles et le VIH sont si étroitement reliés, la prévention des IST représente une intervention importante pour prévenir l’infection par le VIH. Les IST et le VIH sont étroitement reliés de diverses manières. Premièrement, les IST ulcératives et non ulcératives augmentent de l’ordre de 2 à 5 fois le risque de transmission du VIH, et les ulcérations génitales peuvent rompre la barrière épithéliale. Les IST augmentent également le nombre de cellules vulnérables au VIH dans le tractus génital, rendant plus vulnérables les individus non infectés. Par ailleurs, les personnes infectées par le VIH souffrant d’IST ont une charge virale de VIH plus élevée dans le tractus génital, d’où un caractère plus infectieux. Aussi, la prévention et le traitement des IST sont-ils un autre volet important de la prévention du VIH. En effet, dans le cadre d’un essai clinique en Tanzanie, le traitement des IST a diminué de 38% en l’espace de deux ans les taux de séroconversion au VIH. La meilleure manière de prévenir les IST consiste à réduire les comportements sexuels à risque et d’utiliser des préservatifs régulièrement et correctement. Il faut apprendre aux hommes et aux femmes à reconnaître leurs facteurs-risque personnels et les premiers symptômes d’une IST. Une autre manière de prévenir le VIH consiste à traiter les IST aussi rapidement que possible. Dans les endroits où il n’existe pas d’infrastructure de laboratoire, le traitement des IST se fonde sur un ensemble de symptômes et de signes qui peuvent être imputables à plusieurs affections ou maladies. Le traitement est donné pour toutes les IST qui sont la cause la plus probable du syndrome, en fonction des données épidémiologiques locales. L’approche syndromique est très efficace pour la prise en charge des ulcères génitaux et des écoulements urétraux mais par contre, elle s’avère moins utile pour traiter les femmes avec des pertes vaginales anormales suite au manque de précision au niveau du diagnostic et du traitement de la cervicite. Diapositive 25 Les faits montrent que le dépistage prénatal de la syphilis accompagné d’un traitement adéquat de femmes asymptomatiques et d’un traitement présomptif de leurs partenaires diminuent l’incidence de complications lors de la grossesse telles que la naissance d’un mort-né, l’insuffisance pondérale à la naissance et la rupture prématurée des membranes. Ce dépistage et prise en charge pourraient également réduire la transmission, sexuelle et périnatale, du VIH. Il faudrait que les programmes de santé de la reproduction pour les femmes soient en rapport avec les programmes de prise en charge des IST traitant les hommes symptomatiques de sorte à ce que les infections asymptomatiques, qui sont courantes chez les femmes, puissent être dépistées ou traitées avec un traitement présomptif et que la transmission du VIH et des IST soit ainsi interrompue. Certes, toute personne sexuellement active court le risque de contracter une IST et doit donc recevoir des conseils portant sur la réduction du risque, mais des études ont confirmé la part que prenaient les individus changeant fréquemment de partenaires et ayant des taux élevés d’IST dans le maintien des épidémies des IST et du VIH. Aussi, pense-t-on que le fait de cibler les interventions sur ces « transmetteurs de base » notamment les professionnelles du sexe et leurs clients, les toxicomanes, le personnel militaire et les camionneurs en déplacements de grande distance, représentent probablement le moyen d’un bon rapport coût-efficacité pour réduire le fardeau des IST et la transmission du VIH relié aux IST. Diapositive 26 Le Sénégal a maintenu un des taux les plus faibles de l’infection par le VIH en Afrique subsaharienne et insiste depuis longtemps sur la prévention et les soins de santé primaires. A l’instar de l’Ouganda et de la Thaïlande, il existe une réponse unifiée au VIH de la part du gouvernement et des dirigeants religieux. La prévention du VIH a été intégrée à l’éducation sexuelle dispensée dans les écoles, des services de counseling et dépistages volontaires ont été rendus disponibles, l’utilisation de préservatifs a été encouragée auprès des professionnelles du sexe et de leurs clients et les soins relatifs aux IST ont été intégrés aux services de soins de santé primaires. Au fur et à mesure de l’introduction des ces interventions, on a noté un net recul des taux de toutes les IST – tels que mesurés chez des femmes enceintes à Dakar. Diapositive 27 En Thaïlande, les taux des IST chez les hommes ont diminué de plus de 90% pendant la même période où la « non-utilisation » du préservatif reculait dans les mêmes proportions. Diapositive 28 Il convient d’offrir aux toxicomanes un traitement de lutte contre l’utilisation de drogues, si un tel traitement est disponible, pour que les individus cessent de se droguer. S’ils ne veulent pas ou ne peuvent pas arrêter d’utiliser des drogues, il est important d’éviter de partager ou de réutiliser des aiguilles ou autre matériel d’injection. Les programmes d’échange des aiguilles ont permis de réduire les comportements à risque relatifs au VIH, ont prévenu de nouvelles infections par le VIH et ont évité l’hépatite B et C. Si les aiguilles ou autre matériel servant pour la drogue vont être partagés ou réutilisés, il faut apprendre aux utilisateurs de drogues injectables les manières correctes de nettoyer et de désinfecter ces instruments, en leur indiquant d’utiliser de l’eau bouillie, de préparer les drogues et de nettoyer le site de l’injection. Enfin, il faudra apprendre aux utilisateurs de drogues à prendre les précautions nécessaires lorsqu’ils jettent les seringues et les aiguilles après utilisation afin de réduire la possibilité de transmission à d’autres personnes par les blessures d’aiguilles. Diapositive 29 On ne connaît pas le niveau de risque de transmission du VIH par l’entremise de pratiques traditionnelles mais il faut éviter la circoncision féminine car elle peut augmenter le risque de transmission sexuelle ou d’acquisition du VIH à cause d’un traumatisme et de saignement plus importants lors des rapports sexuels. Les instruments coupants et piquants utilisés lors de scarifications rituelles ou tatouage ne doivent pas être partagés ou alors doivent être désinfectés correctement après chaque utilisation. Diapositive 30 Une autre manière de prévenir la transmission du VIH consiste à fournir un traitement antirétroviral aux femmes enceintes pour réduire la transmission mère-à-enfant. Dans les pays industrialisés, ce type de transmission a nettement reculé. Au début de 1994, les résultats du Groupe d’essais cliniques pédiatriques sur le SIDA (Pediatric AIDS Clinical Trials Group ou PACTG) 076 ont indiqué une réduction de 66% de la TMAE avec l’utilisation de la zidovudine ou AZT, donné à 14 semaines de la grossesse, et continué pour le restant de la grossesse, lors du travail par voie intraveineuse, et au nouveau-né pendant les 6 premières semaines de la vie. Les taux de transmission périnatale ont diminué par la suite d’environ 80% aux Etats-Unis. Toutefois, ce protocole est trop cher et trop complexe dans les contextes où les ressources sont limitées. Depuis l’étude PACTG 076, plusieurs essais cliniques ont été effectués avec des protocoles par voie orale, plus courts, dans des groupes de mères allaitantes et non allaitantes vivant dans des pays aux ressources limitées, et ces essais mettent à jour une efficacité de l’ordre de 37 à 52% au niveau de la réduction de la TMAE. La formule la plus intéressante et la plus économique est d’administrer une seule dose de névirapine à la mère quand le travail commence ainsi qu’une dose unique au nouveau-né dans les premières 48 à 72 heures de la vie. Ce protocole a été appliqué à un groupe de mères allaitantes en Ouganda et a permis d’arriver à une réduction de 47% de la transmission mère-à-enfant lors du suivi à 4 mois, comparé à la zidovudine par voie orale donnée à la mère en travail et pendant une semaine au nouveau-né. Diapositive 31 L’allaitement maternel comporte des risques importants de transmission mère-à-enfant, surtout chez les mères nouvellement infectées pendant la grossesse ou le post-partum. De fait, l’allaitement maternel pourrait représenter plus de 50% des nouveaux cas de VIH pédiatrique à l’échelle mondiale chaque année. Les femmes qui ne sont pas infectées par le VIH ou qui ne savent pas si elles le sont ou non devraient allaiter exclusivement leur nouveau-né pendant 6 mois pour réduire la morbidité et la mortalité imputables aux maladies diarrhéiques, aux infections respiratoires et autres infections qui sont liées aux pratiques d’alimentation autres que l’allaitement maternel. Parallèlement, il faut insister sur des pratiques sexuelles moins risquées notamment l’utilisation régulière de préservatifs pendant la lactation pour prévenir l’infection maternelle primaire par le VIH. Chez les femmes avec infection intense à VIH qui allaitent, il existe un risque d’environ 29% de transmission au nouveau-né. Les femmes qui sont infectées par le VIH devraient éviter d’allaiter si d’autres produits de substitution du lait maternel sont disponibles – sans risques et d’un coût abordable. Toutefois, dans de nombreuses régions aux ressources limitées, il n’existe pas de bonnes solutions de remplacement du lait maternel et le fait d’éviter l’allaitement entraînera des taux accrus de maladies et de décès infantiles non liés au VIH ainsi qu’une discrimination à l’égard de la mère. On a prêté davantage attention aux facteurs-risques spécifiques de transmission du VIH qui sont associés à l’allaitement maternel et il faut transmettre cette information pour aider à réduire le risque quand l’allaitement maternel est souhaité. On enseignera à toutes les nouvelles mères comment allaiter correctement, leur recommandant par ailleurs de consulter rapidement les services de santé en cas d’infection du sein, de lésions ou de mamelons craquelés ou si l’enfant a des plaies dans la bouche, par exemple du muguet. Au vu des études récentes indiquant un risque accru de transmission liée à la combinaison d’allaitement maternel et laits commerciaux et vu que le risque de transmission augmente parallèlement à la durée de l’allaitement maternel, les recommandations actuelles sont les suivantes : allaitement maternel exclusif pendant 6 mois avec sevrage rapide et transition à l’alimentation de remplacement. Diapositive 32 La transfusion de sang infecté comporte un risque de 95% de transmission au patient quand une seule unité de sang est donnée. La prévention de la transmission du VIH par cette voie consiste à prévenir ou à traiter d’abord les causes de l’anémie et les pertes de sang afin de réduire la nécessité d’avoir recours à la transfusion sanguine. A cette fin, on peut réaliser des interventions nutritionnelles pour prévenir ou traiter les carences nutritionnelles, donner des médicaments pour prévenir ou traiter le paludisme et les infections parasitaires, réaliser une prise en charge active du troisième stade du travail pour éviter l’hémorragie du post-partum ou en réduire la gravité, et enfin encourager l’utilisation de méthodes contraceptives efficaces pour espacer davantage les grossesses et se rétablir plus rapidement de l’anémie liée à la grossesse et à l’accouchement. Dans bien des cas, le remplacement de volume avec des cristalloïdes et des colloïdes réduit la nécessité de procéder à une transfusion. Quand celle-ci s’avère nécessaire, il est très dangereux de faire appel à des donneurs payés ou professionnels si on ne procède pas à un dépistage du sang donné, et les membres de la famille en tant que donneurs est une solution sans risque uniquement si on sait que ces personnes ne sont pas infectées par le VIH ou autres infections qui se transmettent par le sang. Le dépistage des dons de sang est en fin de compte l’étape la plus importante pour éliminer l’infection par le VIH au même titre que d’autres infections transmises par les transfusions. Diapositive 33 L’information que nous avons passée en revue jusqu’à présent montre que la prévention du VIH est chose possible et que les mesures de prévention ont été efficaces dans plusieurs endroits disposant de ressources limitées. Toutefois, il existe un certain nombre de barrières entravant la prévention dont certaines affectent de manière disproportionnée les femmes. Il existe encore une stigmatisation énorme à l’égard de l’infection par le VIH, causée par l’ignorance et la peur. Dans bien des régions, les femmes risquent d’être accusées de transmettre l’infection à leurs nouveau-nés ou de la transmettre aux hommes par le biais du travail sexuel. Souvent, les femmes ne sont pas au courant de l’état infectieux du partenaire ou de pratiques risquées et, partant, elles ne réalisent pas toujours combien il est important d’utiliser des moyens de protection lors des rapports sexuels. En outre, les femmes ne sont pas toujours en position de négocier des rapports sexuels moins risqués à cause de la coercition sexuelle, de la violence physique ou émotionnelle ou de la crainte d’être abandonnées car elles dépendent financièrement de leur partenaire. Diapositive 34 Les études des interventions de prévention du VIH ont dégagé plusieurs leçons importantes. Certes, les groupes à haut-risque peuvent être la cible de certaines interventions, mais il ne suffit pas de se concentrer uniquement sur ces individus. La population dans son ensemble doit aussi participer et être concernée si l’on veut que la prévention réussisse. Lorsqu’on travaille avec des individus et des communautés, il est important d’insister sur les comportements à risque et vulnérabilités spécifiques plutôt que sur des groupes spécifiques tels que les professionnelles du sexe ou les hommes qui ont des relations sexuelles avec d’autres hommes. Ce sont les comportements qui mettent l’individu en danger et le fait de pointer le doigt peut mener à l’exclusion sociale de certains groupes. La connaissance du VIH/SIDA et le fait d’être sensibilité à toute l’étendue du problème sont importants mais ne suffisent pas pour prévenir l’infection. Les gens doivent reconnaître leur propre niveau de risque et apprendre à maîtriser les compétences liées à la négociation sexuelle. La promotion du préservatif est une partie essentielle de tout programme de prévention mais il faudra des changements à long terme au niveau des normes sociales pour rendre davantage acceptables l’utilisation du préservatif et d’autres changements comportementaux. En fin de compte, des interventions socioéconomiques permettront de réduire la vulnérabilité des femmes et des filles et de protéger les individus vivant avec le VIH ou exposés au risque de l’être. Diapositive 35 Le traitement antirétroviral non seulement réduit le risque de TMAE mais aussi le risque de transmission par voie sexuelle car il diminue la charge virale, réduit l’incidence de la tuberculose en renforçant les défenses immunitaires et encourage le dépistage du VIH en donnant l’espoir que quelque chose peut être fait en cas de diagnostic de séropositivité. Un plus grand nombre de personnes infectées par le VIH peuvent être diagnostiquées à des stades précoces de l’infection et recevoir non seulement un traitement efficace pour elles-mêmes mais aussi des conseils sur la prévention de la transmission à d’autres. Toutefois, l’utilisation de médicaments antirétroviraux est compliquée car il faut adhérer strictement au protocole pour éviter que ne se développe la résistance et en plus, les protocoles actuels sont compliqués, leur coût est élevé et les effets secondaires et la toxicité sont possibles avec ces agents. Ces effets secondaires peuvent être plus prononcés chez les individus avec des problèmes sous-jacents de malnutrition et d’anémie. Diapositive 36 Des travaux de recherche sont en cours actuellement pour essayer de mettre au point des méthodes de prévention plus efficaces à l’avenir. Il s’agit notamment des microbicides d’application topique qui sont efficaces contre le VIH et autres organismes sexuellement transmissibles et qui peuvent être utilisés sans que la femme ait besoin d’avoir recours à la négociation sexuelle et en secret si c’est nécessaire; des méthodes efficaces de prophylaxie après expositions sexuelles et non sexuelles à risque élevé et, élément le plus important, un vaccin efficace. |