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Al elaborar un microbicida vaginal para proteger
contra las infecciones de transmisión sexual (ITS), incluida la infección
por el VIH, los científicos deben considerar no sólo la eficacia
inherente de todo producto potencial sino también si los hombres y las
mujeres lo van a usar y, si lo hacen, si tal uso va a ser sistemático.
Por esta razón, los investigadores están empleando métodos de
investigación cualitativa, como por ejemplo entrevistas a fondo y charlas
de grupos focales, para determinar si hay probabilidades de que los
hombres y las mujeres acepten tal producto.
«La aceptabilidad va a influir en el uso, el cual
a su vez influirán en la eficacia general de cualquier microbicida que se
elabore,» dice la doctora Cynthia Woodsong, científica principal de FHI.
Ella está dirigiendo el componente cualitativo de un estudio de la
aceptabilidad del microbicida vaginal entre clientas y clientes adultos y
adolescentes de una clínica de ITS y una clínica de planificación
familiar de Carolina del Norte, EE.UU.
Con la elaboración de microbicidas vaginales, las
mujeres pueden tener un método que ellas mismas pueden controlar para
protegerse contra las ITS. Pero, para ser eficaces, «las mujeres deben
usar los microbicidas sistemática y correctamente durante un período
prolongado de tiempo; por consiguiente, será importante hacer todo lo
posible para que las opiniones de las mujeres se consideren seriamente en
el diseño, el empaque y la promoción de dichos productos,» opina la
doctora Zeda Rosenberg, funcionaria ejecutiva principal de la Asociación
Internacional para Microbicidas, anteriormente con sede en FHI. La doctora
Rosenberg agrega: «La investigación cualitativa puede ayudarnos a
comprender las inquietudes de las mujeres y tal vez aclarar un poco los
factores conductuales que influirán en la decisión de una mujer de usar
o no usar un producto microbicida».
Los investigadores han señalado que un microbicida
menos eficaz usado con más frecuencia podría en realidad dar más
protección que un producto más eficaz (como los condones) usado con
menos frecuencia. Los analistas han observado, por ejemplo, que un método
que tiene una eficacia de 30 por ciento y que se usa el 60 por ciento del
tiempo daría más protección que un método que tiene una eficacia de 90
por ciento pero que se usa sólo el 20 por ciento del tiempo.1
«Si un producto no es aceptable, algunas personas
no lo usarán sea cual sea su eficacia», opina la doctora Woodsong, cuyo
estudio en EE.UU. trata de determinar la aceptabilidad de dos lubricantes
de venta sin receta médica: un gel y un supositorio. Estos productos no
contienen ingredientes activos para proteger contra las ITS, pero tienen
propiedades físicas parecidas a las de los microbicidas vaginales que se
están elaborando. Financiado por el Instituto Nacional de Salud Infantil
y Desarrollo Humano de los Estados Unidos, el estudio se está llevando a
cabo en colaboración con el Research Triangle Institute, cuya sede es en
EE.UU.
El estudio comenzó con entrevistas a fondo en las
que participaron 26 miembros del personal — médicos, enfermeras,
consejeros, traductores y recepcionistas — para determinar las
percepciones del personal en cuanto a las cuestiones de las clientas que
probablemente influirían en el uso de un microbicida vaginal. Esta
información cualitativa ayudó a los investigadores a formular preguntas
para charlas de grupos focales y entrevistas a fondo llevadas a cabo más
tarde con 134 clientes: 69 mujeres que habían probado los dos lubricantes
vaginales con sus compañeros y 65 hombres, algunos de los cuales eran
compañeros de las mujeres del estudio. A estos hombres y mujeres (63
afroestadounidenses, 34 hispanos y 37 caucasianos) se les preguntó qué
opinión tenían de los lubricantes vaginales y del uso potencial de
futuros microbicidas vaginales hipotéticos. Los datos recopilados en esta
fase formativa se usarán más tarde durante la fase de medición y puesta
a prueba del estudio.2
La doctora Woodsong señala: «se expresó cierto
interés en tener un producto que contribuyera al acto sexual produciendo
una sensación de cosquilleo, o que tuviera un sabor u olor agradable».
Sin embargo, la mayoría de los participantes dijeron que preferían un
producto que no tuviera color, olor, sabor ni textura notable durante o
después del acto sexual. Los participantes observaron que los productos
deben tener un empaque discreto y ser poco costosos para que se usen
regularmente.
Aunque la mayoría de los participantes del estudio
consideraron que la idea del uso de un microbicida era aceptable,
describieron situaciones en las que el uso podría ser difícil. La
doctora Woodsong opina: «Las personas que tenían relaciones casuales
reconocieron que corrían un riesgo de contraer ITS y pensaban que el uso
de un producto para prevenir las ITS, como un microbicida vaginal, sería
una buena idea. Pero los hombres y las mujeres dijeron que era menos
probable que usaran un microbicida si tenían relaciones a largo plazo o
si estaban casados. En esta situación, el uso de un microbicida implicaría
que eran infieles o que sospechaban que el compañero o compañera era
infiel».
Uso clandestino
Muchos expertos sostienen que la elaboración de un
microbicida vaginal podría permitir a las mujeres protegerse ellas mismas
contra las ITS sin que lo sepa su compañero. Pero los estudios
multinacionales de aceptabilidad han detectado opiniones diferentes acerca
del uso oculto de dichos productos vaginales. En un estudio cualitativo
realizado por el Population Council, con sede en Nueva York, acerca de la
aceptabilidad de tres espermicidas de nonoxinol-9 (N-9) que usaron 145
mujeres de Côte d’Ivoire, Zimbabwe, Tailandia y Estados Unidos,
aproximadamente tres cuartas partes de las mujeres que participaron en
charlas de grupos focales y en entrevistas estructuradas dijeron que
preferían decirle a su compañero que estaban usando el espermicida,
durante el estudio y en futuras situaciones hipotéticas.3
Según investigaciones en las que FHI ha colaborado,
a veces las características de un producto vaginal, como las propiedades
lubricantes, pueden influir en si las mujeres creen que podrán usarlo
clandestinamente.4 El estudio empleó charlas de grupos focales
y diarios que llevaron las participantes del estudio para evaluar la
aceptabilidad y el uso de un posible microbicida vaginal entre mujeres que
corrían bajo riesgo de ITS y entre sus compañeros en Malawi, Tailandia,
India, Zimbabwe y Estados Unidos. Después de usar el producto, la mayoría
de las mujeres y sus compañeros de los cinco países dijeron que el uso
clandestino sería imposible por la «humedad» o la «untuosidad» del
producto.
Otra investigación cualitativa, llevada a cabo por
el Population Council y que consistió en 12 charlas de grupos focales con
taxistas y campesinos de Zimbabwe, México y Estados Unidos, reveló
varios grados de incomodidad del compañero respecto a la idea del uso
oculto de microbicidas vaginales.5 El grupo de participantes
del estudio estaba integrado por 19 taxistas urbanos y 16 campesinos de
Zimbabwe; 21 taxistas urbanos y 20 campesinos de México; y 16 taxistas
suburbanos y 14 campesinos de Estados Unidos. En las charlas de grupos
focales del estudio:
-
Los taxistas de Zimbabwe reconocieron que sus
compañeras podrían ocultar el uso de microbicidas, pero dijeron que
se enojarían si se enteraran de ello.
-
Los taxistas mexicanos estuvieron de acuerdo en
que las mujeres no debían tener que pedir permiso al esposo para usar
microbicidas para protegerse contra las ITS, pero dijeron que se
necesitaría tener permiso del compañero si el producto se usaba
también como anticonceptivo.
-
Los campesinos mexicanos consideraban que las
mujeres necesitaban tener permiso del compañero para usar
microbicidas independientemente de la razón del uso.
-
Los taxistas y los campesinos estadounidenses
dijeron que sus compañeras no necesitarían su permiso para usar
microbicidas si estos no causaban efectos secundarios en el hombre,
pero señalaron que les gustaría que sus compañeras les dijeran si
los usaban.
Muchos de los hombres de este estudio deseaban
participar en la decisión del uso de un microbicida vaginal. Un estudio
relativo a la aceptabilidad de microbicidas realizado con una muestra
aleatoria de 243 hombres sudafricanos reveló resultados similares.6
A los participantes del estudio, que habían sido reclutados de clínicas
de ITS de Durban, de una universidad de Pretoria y de la población
general de Cape Town y Durban, se les mostró la textura del gel
microbicida y la cantidad que probablemente se aplicaría en la vagina de
la mujer antes del acto sexual. Durante las entrevistas realizadas después
de la demostración, más del 80 por ciento de los hombres dijeron que
deseaban que su pareja les informara que había decidido usar un
microbicida vaginal. La mayoría de ellos también deseaban participar en
la decisión de usarlo, y agregaron que estarían dispuestos a pagar el
costo del producto.
Diferencias culturales
La elaboración y la introducción de microbicidas
vaginales apropiados desde el punto de vista cultural requiere una
comprensión de los factores sociales y psicológicos que influyen en las
negociaciones sexuales de una pareja y en los comportamientos de reducción
de riesgos en una cultura en particular. Para este fin, investigadores de
FHI están realizando investigación formativa que incluye entrevistas a
fondo con 30 mujeres y 15 compañeros de sexo masculino en Pune, India,
para explorar la manera en que las mujeres y los hombres forman las
percepciones acerca del riesgo de contraer la infección por el VIH e ITS;
la manera en que la dinámica de la relación influye en la capacidad de
las mujeres de negociar las relaciones sexuales, el uso del condón y el
uso potencial de microbicidas; y las situaciones en que las mujeres no
reducen los comportamientos que ponen en peligro su salud reproductiva y
las razones por las que no lo hacen. Los resultados de esta primera etapa
de la investigación se usarán para elaborar medidas, apropiadas desde el
punto de vista cultural, de los factores que influyen en la aceptabilidad
y el uso de microbicidas. Estas medidas se integrarán después en una
evaluación de la aceptabilidad y el uso sostenido de microbicidas.7
Elizabeth Tolley, asociada principal de investigación
de FHI y coordinadora del estudio, que se está llevando a cabo en
colaboración con el Instituto Nacional de Investigación del SIDA, con
sede en la India, y la Red de Ensayos de Prevención del VIH, con sede en
EE.UU., dice: «Existen pocas investigaciones que nos ayuden a entender si
se usarían los microbicidas vaginales y cómo se usarían, en particular
las parejas casadas de clase media y baja de la India. Las mujeres en este
tipo de uniones tienen menos poder para negociar los comportamientos de
reducción de riesgos, como el uso del condón o de microbicidas, que las
trabajadoras del sexo comercial que tienen relaciones de alto riesgo».
La investigación de aceptabilidad también pone de
relieve la necesidad de elaborar muchos tipos de microbicidas vaginales
para responder a diferentes necesidades y condiciones en todo el mundo.
Por ejemplo, la investigación de aceptabilidad realizada con hombres de
Zimbabwe, México y Sudáfrica reveló fuertes preferencias respecto a la
elaboración de microbicidas sin propiedades anticonceptivas.8
Esto contrasta con los resultados formativos del estudio de aceptabilidad
de EE.UU., en el que los hombres y las mujeres preferían microbicidas que
podían proteger contra el embarazo y contra las ITS.
Lo ideal es que los productos microbicidas
vaginales incluyan los que proporcionan lubricación vaginal y también
los que no la proporcionan. El estudio formativo de EE.UU. observó que a
muchos hombres y mujeres que participaron en el estudio les gustaba la
lubricación adicional que proporcionaban los productos vaginales. Pero,
en Zimbabwe y Sudáfrica, donde el acto sexual «seco» se considera más
placentero y saludable que el «húmedo», los hombres que participaron en
el estudio han expresado inquietud respecto a que los microbicidas puedan
producir lubricación vaginal excesiva.9 De manera similar, las
cualidades lubricantes de tres productos vaginales que se sometieron a
prueba en un estudio de aceptabilidad que realizó en 2000 FHI junto con
Abt Associates Inc., con sede en EE.UU., entre 83 mujeres estadounidenses
y puertorriqueñas que corrían un riesgo elevado de contraer el VIH,
fueron inaceptables para algunos compañeros de las participantes del
estudio de San Juan, Puerto Rico. Las objeciones dadas por el compañero
que citaron las puertorriqueñas en las entrevistas fueron que los
productos eran demasiado «untuosos», disminuían la fricción o la
sensación durante el acto sexual o impedían la espontaneidad sexual.10
Se ha señalado que el uso de microbicidas junto con el diafragma
puede ofrecer a las mujeres mayor protección contra el VIH y las ITS que
el uso de microbicidas solamente. De ser así, el uso regular y sistemático
de microbicidas dependerá en la misma medida de la aceptabilidad del
diafragma como de la aceptabilidad de los microbicidas. Por esta razón,
FHI está ayudando a investigadores del Programa CONRAD, con sede en EE.UU.,
en un estudio cualitativo para determinar la capacidad y el deseo de
trabajadoras del sexo comercial brasileñas de usar adecuada y sistemáticamente
un diafragma (con un lubricante) en sus relaciones sexuales comerciales y
personales. «Si las mujeres no están dispuestas a usar un diafragma, no
se justifica promover su uso con un microbicida», opina Lorie Broomhall,
asociada principal de FHI y coordinadora del proyecto. Se están
reclutando 45 trabajadoras del sexo de Campinas, suburbio de São Paulo,
para que participen en el estudio, que se está efectuando en colaboración
con el Centro de Pesquisas Materno-Infantis de Campinas (CEMICAMP) en la
Universidad de Campinas.
Placer sexual y condones
La investigación cualitativa revela que para que
los microbicidas se usen regularmente, estos no deben interferir con el
placer sexual. De hecho, algunas mujeres de Côte d’Ivoire, Zimbabwe,
Tailandia y Estados Unidos que participaron en el estudio de aceptabilidad
del espermicida N-9 dijeron que preferían estudios de espermicidas que
aumentaban el placer sexual. Y algunas participantes notificaron que
disfrutaban ciertos productos porque ellas, o sus compañeros, percibían
el producto como «erótico».11
Los resultados cualitativos también revelan que
los proveedores de atención de salud afrontarán un reto continuo si los
microbicidas se ponen a la disposición de los clientes y cuando estén a
la disposición. Posiblemente los microbicidas de primera generación
tengan una eficacia de sólo 30 por ciento, lo cual hace que el uso de
condones siga siendo necesario para obtener protección adecuada contra
infecciones. Pero muchos hombres notifican que los condones les desagradan.
Por ejemplo, se observó que a más de la mitad de 243 hombres
sudafricanos no les gustaban los condones cuando se les preguntó acerca
de su uso en un estudio de aceptabilidad de los microbicidas.12
Las razones por las que les disgustaban los condones que dieron con más
frecuencia fueron que causaban una «pérdida de confianza» entre los
integrantes de la pareja y que eran antinaturales e incómodos. Sin
embargo, los proveedores de microbicidas vaginales que se elaboren deberán
seguir promoviendo los condones como el mejor método de protección
contra las ITS, incluida la infección por el VIH, y al mismo tiempo
informar a los clientes acerca de las limitaciones de la eficacia de los
microbicidas.
— Emily J. Smith
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