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Entre los años cuando la mujer tiene la edad
en que hay más probabilidades de procrear y la menopausia, su fertilidad
disminuye gradualmente, con lo cual se reduce el riesgo de un embarazo no
planificado. Sin embargo, el riesgo sigue existiendo.
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| Fotografía de una pareja de Pakistán. Hasta el
momento en que la mujer llega a la menopausia, ella y su compañero
necesitan usar anticoncepción eficaz para prevenir embarazos no
planificados si tienen relaciones sexuales. |
La anticoncepción no sólo es importante para una
mujer de edad que tiene una vida sexual activa, puesto que el embarazo a
una edad avanzada plantea mayores riesgos para la salud de ella y la del
feto, sino que se debe prestar cuidadosa atención a proporcionarle un método
anticonceptivo que sea apropiado para las necesidades cambiantes de su
cuerpo. Además, las mujeres y los hombres de edad que tienen relaciones
sexuales — como las personas más jóvenes — tal vez necesiten
protegerse contra las infecciones de transmisión sexual (ITS), incluido
el VIH. (Véanse los artículos El VIH/SIDA no
perdona a las personas de edad y «Nadie
piensa que las personas de edad corren riesgo»). A las personas
que corren riesgo se debe aconsejar que usen condones sistemática y
correctamente, y que reduzcan el número de compañeros sexuales.
La necesidad de anticoncepción para prevenir el
embarazo termina sólo en la menopausia cuando la mujer deja de menstruar
completamente, lo cual indica que los ovarios ya no están produciendo óvulos
que pudieran ser fecundados. Se considera que la menopausia ha ocurrido sólo
después de que la mujer no ha tenido la menstruación durante un año.
Sin embargo, durante un período de aproximadamente cuatro años antes de
la menopausia — durante la perimenopausia — es posible que los ovarios
de la mujer produzcan óvulos intermitentemente, y ésta puede quedar
embarazada si sigue teniendo relaciones sexuales y no usa anticoncepción.
Así mismo, aproximadamente 50 por ciento de la vida reproductiva de la
mujer ocurre entre el momento en que ha tenido el número de hijos deseado
y el momento en que llega a la menopausia. Durante este período
prolongado, una mujer que tiene relaciones sexuales necesita usar
anticoncepción eficaz.1
Las características de uso de anticonceptivos varían
de un lugar a otro en el mundo, pero las mujeres que tienen una vida
sexual activa y son mayores de 35 años tienden particularmente a no usar
la anticoncepción. Algunas creen erróneamente que no pueden quedar
embarazadas a una edad tan avanzada en su vida. Muchas mujeres también
dejan de usar la anticoncepción cuando se acercan a la menopausia porque
creen erróneamente que el uso de la anticoncepción — particularmente
de métodos hormonales — plantea más riesgos a medida que avanza la
edad, incluso en las mujeres sanas.2
No obstante, las consecuencias de dejar de usar la
anticoncepción antes de la menopausia pueden ser graves, si es que no
ponen en peligro la vida de la mujer. En esta etapa de la vida
reproductiva de la mujer, los riesgos de problemas de salud que plantea el
embarazo para la madre y el niño alcanzan un nivel máximo, e incluyen
hipertensión inducida por el embarazo, hemorragia, aumento del riesgo de
muerte materna, aborto espontáneo, parto prematuro, anormalidades fetales
y muerte fetal e infantil. Un embarazo no planificado a una edad avanzada
puede causar estrés emocional e incluso puede ser inapropiado desde el
punto de vista social en algunos entornos. Las mujeres mayores de 35 años
también tienen muchas probabilidades de abortar en un embarazo no
planificado y sufrir complicaciones y perder la vida a causa del aborto.3
Selección de un anticonceptivo apropiado
Se deben considerar varios factores cuando se ayuda
a una mujer que se acerca a la menopausia a seleccionar un anticonceptivo
apropiado. Su estado físico es singular en el sentido de que posiblemente
esté experimentando síntomas de la menopausia y desee aliviarlos, o tal
vez quiera protegerse contra la pérdida de densidad ósea y varios tipos
de cáncer del aparato reproductor.4 Sus prioridades
reproductivas y su comportamiento sexual también pueden ser diferentes de
los de una mujer más joven. Posiblemente se preocupe menos por preservar
la fertilidad. El divorcio, la separación o la viudez pueden haber puesto
término a una relación estable con un compañero sexual, y tal vez tenga
ahora un compañero sexual nuevo o incluso varios compañeros sexuales, lo
cual la hace correr un riesgo mayor de contraer una ITS. Sin embargo, es
también probable que tenga relaciones sexuales con menos frecuencia y,
cuando las tiene, tal vez prevea lo que va a ocurrir y se prepare mejor
para protegerse contra el embarazo y las ITS. (Véase Los
beneficios de la experiencia.) Las probabilidades de quedar
embarazada pueden reducirse más si su compañero sexual es un hombre de
edad.5 Investigaciones recientes en las que participaron 782
parejas europeas sanas indican que la fertilidad masculina empieza a
disminuir incluso a los 35 años de edad, lo cual resulta en un retraso de
la concepción. (El estudio reveló, por ejemplo, que una mujer de 35 años
con un compañero de 35 años de edad tenía 29 por ciento de
probabilidades de quedar embarazada en un mes. Pero una mujer de 35 años
con un compañero de 40 años sólo tenía 18 por ciento de probabilidades
de quedar embarazada.)6
Poco se sabe acerca de las características del uso
de anticonceptivos por parte de las mujeres de edad, especialmente de las
de países en desarrollo. Pero, en general, la esterilización es la
elección más común de los hombres y las mujeres de edad. Según datos
estadounidenses de la Encuesta Nacional de Crecimiento Familiar de 1995,
dos tercios de las mujeres y los hombres casados de 40 a 44 años de edad
eligieron la esterilización como método anticonceptivo, comparados con
un tercio de los casados de 30 a 34 años de edad y 7 por ciento de los
casados de 20 a 24 años de edad.7 En un estudio realizado en
Nueva Delhi, India, relativo al uso de anticonceptivos y el comportamiento
sexual de 500 mujeres — la mitad de las cuales tenían 35 o más años
— más de 40 por ciento de las mujeres de edad se habían esterilizado.
En este entorno, donde es común casarse y tener hijos a una edad temprana,
aparentemente muchas mujeres decidieron esterilizarse porque consideraban
que su vida reproductiva había llegado a su fin. Sólo 1,2 por ciento de
las mujeres de edad usaban anticonceptivos orales (AO), comparado con 10
por ciento de las mujeres más jóvenes. Y mientras que las mujeres más jóvenes
y las mujeres de edad preferían el uso de un dispositivo intrauterino (DIU)
en vez de AO, el uso del DIU bajó considerablemente de 23 a 5 por ciento
después de cumplir 35 años.8
La esterilización femenina es un método
anticonceptivo seguro y sumamente eficaz para las mujeres de edad sanas.
Además, un número cada vez mayor de datos — incluido un amplio estudio
prospectivo de cohortes — indica que ésta puede reducir el riesgo de cáncer
ovárico.9 El doctor David Grimes, vicepresidente de asuntos
biomédicos de FHI y autor de un editorial publicado acerca del tema,
declara: «No se sabe cómo ocurre esta importante protección.10
Una posibilidad es que se modifique la irrigación sanguínea en el ovario.
Otra es que la esterilización previene la entrada en el abdomen de
sustancias que producen cáncer».
Sin embargo, es posible que algunas mujeres se
sientan incómodas con la irreversibilidad del método,11 y tal
vez estén más dispuestas a aceptar la esterilización reversible que
proporciona el DIU. El doctor Grimes y el epidemiólogo principal de FHI,
doctor David Hubacher, quien recientemente publicó una revisión sistemática
de las pruebas de los beneficios para la salud no relacionados con la
anticoncepción obtenidos con el uso del DIU, opinan: «Las mujeres de
cualquier edad pueden usar el DIU sin peligro alguno.12 Si se
inserta cuando la mujer tiene 40 años de edad, puede dejarse colocado a
lo largo de toda la menopausia y así puede ser el último anticonceptivo
que necesite una mujer». Además, los estudios de casos y controles
ofrecen pruebas fehacientes de que los DIU de cobre y no medicados ofrecen
el beneficio para la salud no relacionado con la anticoncepción de
proteger contra el cáncer endometrial.13
Cuando el DIU T 380A de cobre se introdujo como
otra opción en lugar de la esterilización femenina en Rajastán, India,
los investigadores observaron que las mujeres de edad y las que ya tenían
el número de hijos deseado, especialmente las mujeres tribales, preferían
el DIU. Sólo se extrajeron 30 de los 216 DIU insertados a lo largo de
tres años. El DIU proporcionó a las mujeres la libertad de cambiar de
parecer acerca de tener más hijos, al tiempo que se reducía su
dependencia de los médicos y del equipo costoso necesario para la
esterilización femenina.14
Antes de colocarle un DIU a una mujer, los
proveedores deben tener en cuenta las características de sangrado previas
de ella. Si ya tiene sangrado uterino disfuncional, sangrado abundante o
menstruación dolorosa, toda pérdida adicional de sangre menstrual o
dolor asociado con el DIU pueden ser inaceptables.15 Dado que
la mujer de edad tiene más probabilidades que una mujer más joven de que
el canal cervicouterino sea estrecho, la inserción del DIU puede ser más
difícil. El doctor Grimes recomienda: «Si se prevé que la inserción va
a ser difícil, se le pueden administrar a la mujer 400 µg de misoprostol,
medicamento ampliamente disponible y de costo accesible, por vía oral o
vaginal la noche anterior o cuatro horas antes del procedimiento. Esto hará
que se dilate el cuello uterino. Un bloqueo paracervical también puede
facilitar la inserción». El DIU debe extraerse después de la menopausia
ya que puede complicar la evaluación de cualquier sangrado postmenopáusico
que pueda ocurrir. La menopausia será evidente porque el DIU de cobre no
oculta el cese de las menstruaciones.
A diferencia de los DIU de cobre o los no medicados,
el sistema intrauterino de levonorgestrel (SIU-LNg), que libera
continuamente progestina en el útero controla el sangrado menstrual
disfuncional que las mujeres de edad experimentan comúnmente. También
hace reducir el sangrado menstrual y por consiguiente puede ser una buena
opción en lugar de la histerectomía, que a menudo se considera cuando la
pérdida de sangre menstrual es inaceptablemente abundante. Dos ensayos
aleatorios y controlados relativos al SIU-LNg como una opción en lugar de
la histerectomía reveló que las mujeres a las que se les ofreció el SIU
tenían muchas más probabilidades de cancelar los planes de histerectomía
que las mujeres a las que se les asignó continuar los tratamientos médicos
conservadores que estaban recibiendo. Ochenta y 64 por ciento de las
mujeres que formaban parte de los brazos de SIU- LNg de los dos ensayos
cancelaron la operación comparadas con 9 y 14 por ciento de las mujeres a
las que se les asignaron tratamientos médicos conservadores en los dos
ensayos.16
El SIU-LNg puede proteger el recubrimiento uterino,
o endometrio, de las mujeres de edad que reciben tratamiento substitutivo
de estrógeno para controlar los síntomas menopáusicos.17 Y
la liberación continua de levonorgestrel directamente en el útero puede
producir menos efectos secundarios sistémicos que los producidos por la
liberación de progestinas mediante píldoras o implantes.18
Métodos hormonales combinados
Cuando se usan sistemática y correctamente, los
anticonceptivos orales combinados (AOC) de dosis bajas disponibles
actualmente son sumamente eficaces. Lo mismo ocurre con los
anticonceptivos inyectables combinados (AIC). Sea cual sea su edad, las
mujeres que usan estos métodos anticonceptivos hacen frente a un peligro
muy leve de experimentar eventos cardiovasculares adversos — incluidos
tromboembolia (obstrucción de un vaso sanguíneo), apoplejía y ataque
cardíaco — siempre y cuando no tengan antecedentes de enfermedades
cardiovasculares y no corran riesgo de enfermedades cardiovasculares como
hipertensión, diabetes o tabaquismo. (Los AOC están contraindicados para
las mujeres de 35 o más años de edad que fuman 15 cigarrillos o más
diariamente, y no se recomiendan para las mujeres de 35 o más años que
fuman incluso menos cigarrillos. Los AIC no se recomiendan para las
mujeres de 35 o más años que fuman 15 cigarrillos o más diariamente.)19
A medida que la mujer envejece, el riesgo
atribuible a los AOC que corre de sufrir tromboembolia y apoplejía hemorrágica
aumenta. Sin embargo, la incidencia y las tasas de mortalidad relativas a
problemas cardiovasculares (apoplejía, ataque cardíaco y enfermedad
tromboembólica venosa) en las mujeres de edad reproductiva son muy bajas.
El riesgo anual de muerte a causa de enfermedades cardiovasculares
atribuibles a los AOC en las usuarias que no tienen factores de riesgo
relativos a dichas enfermedades es de aproximadamente dos muertes por un
millón de usuarias a los 20-24 años de edad, entre dos y cinco muertes
por un millón de usuarias a los 30-34 años de edad, y aproximadamente de
20 a 25 muertes por un millón de usuarias a los 40- 44 años de edad.20
Los AOC proporcionan beneficios importantes no
relacionados con la anticoncepción. Cuando los usan las mujeres de
cualquier edad disminuye en casi la mitad el riesgo de cáncer ovárico y
endometrial; la protección continúa de 10 a 15 años después de dejar
de usarlos y si se usan por más tiempo se obtiene mayor protección.21
(Todavía no se sabe si los AIC ofrecen una protección similar.) Se han
realizado dos estudios recientemente para determinar si el uso de AOC hace
aumentar el riesgo de cáncer mamario. El primero, que fue un metaanálisis,
reveló un leve aumento del riesgo después del uso reciente, pero un
riesgo considerablemente menor de metástasis.22 El segundo,
que fue un estudio de población de casos y controles de más de 9.000
mujeres de 35 a 64 años de edad, reveló que el uso actual o anterior de
AOC no se asociaba con el aumento del riesgo de cáncer mamario, incluso
en las mujeres que tienen familiares cercanos que sufren de esta
enfermedad.23 El estudio, que llevaron a cabo científicos en
los Centros de los Estados Unidos para el Control y la Prevención de
Enfermedades y los Institutos Nacionales de Salud, es el más amplio hasta
la fecha que ha examinado los posibles riesgos de cáncer mamario en las
usuarias de AOC.
Al mismo tiempo, numerosos estudios indican que las
mujeres perimenopáusicas que usan AOC pueden mantener la densidad mineral
ósea (a diferencia de las no usuarias, quienes experimentan pérdida de
densidad ósea). Esto indica que las mujeres perimenopáusicas que usan
AOC posiblemente lleguen a la menopausia con huesos más fuertes.24
El doctor Grimes opina: «Otra ventaja del uso de
AOC es que hace que el sangrado menstrual sea regular, como un reloj, y
con ello puede reducir la necesidad de procedimientos invasores o cirugía
ginecológica para diagnosticar o tratar el sangrado menstrual irregular
que es tan común en las mujeres de edad. Aunque a menudo es benigno, el
sangrado irregular en las mujeres de edad debe investigarse para descartar
la posibilidad de cáncer endometrial».
Por último, los AOC son altamente eficaces para
controlar los bochornos y otros síntomas menopáusicos molestos a medida
que las mujeres se acercan a la menopausia. El tratamiento de sustitución
hormonal (TSH) también pueden surtir este efecto en dosis más bajas de
hormonas que las que contienen los AOC. Pero el THS no puede usarse como
anticonceptivo y cada vez hay más pruebas que indican que los riesgos que
plantea el THS deben sopesarse cuidadosamente con sus beneficios. Los
proveedores deben hablar de esos riesgos y beneficios con las mujeres que
usan el THS o las que planean hacerlo.
La desventaja del uso de AOC o AIC al final de la
vida reproductiva de la mujer es que su uso prolongado oculta el inicio de
la menopausia. (La mujer seguirá sangrando cada mes siempre y cuando use
estos métodos que contienen estrógeno.) En entornos donde pruebas
costosas de laboratorio para determinar la fertilidad no son factibles o
no están disponibles, existen varias formas de cerciorarse de que la
menopausia ha ocurrido y que el uso de AOC puede abandonarse
permanentemente sin riesgo de un embarazo no planificado. Primero, la
mujer puede dejar de usar los AOC y usar un método de barrera durante
seis meses. Si no menstrúa durante seis meses, puede dejar de usar la
anticoncepción. Si regresa la menstruación regular, puede reanudar el
uso de los AOC. Al cabo de otro año, puede repetir el procedimiento:
dejar de usar los AOC y usar un método de barrera durante seis meses.25
O, una mujer sana que no fuma puede seguir usando los AOC hasta la edad de
53 o más años, cuando el cese permanente de la ovulación es casi seguro.
Métodos sólo de progestina
Las mujeres perimenopáusicas para quienes el estrógeno
está contraindicado, como las que fuman y las que tienen factores de
riesgo cardiovasculares, que todavía desean usar un método
anticonceptivo hormonal pueden usar sin peligro inyectables, píldoras o
implantes sólo de progestina.
Sin embargo, características de sangrado
imprevisibles asociadas con tales métodos — que van desde ciclos
normales hasta ciclos erráticos cortos o largos, manchado molesto y
amenorrea — pueden resultar ser inaceptables para algunas mujeres. En un
estudio prospectivo de dos años con 60 mujeres mayores de 35 años
realizado en Bangkok, Tailandia, el sangrado irregular causado por el uso
del inyectable de acetato de medroxiprogesterona (DMPA) sólo de
progestina que se aplica cada tres meses fue la razón principal por la
que cuatro de cada cinco mujeres dejaran de usar el método.26
Dado que las mujeres de edad tienden a sufrir de problemas ginecológicos
que causan irregularidades del sangrado menstrual, se debe prestar atención
en evaluar dichas irregularidades antes del inicio del uso de métodos sólo
de progestina. Del mismo modo, si ocurre sangrado frecuente o prolongado
durante el uso, se debe descartar la posibilidad de que se trate de una
causa ginecológica. Puesto que el regreso de los ciclos menstruales
regulares es demorado e imprevisible después de dejar de usarse el DMPA,
la determinación rápida de la menopausia puede ser difícil.
El DMPA ofrece el beneficio de salud no relacionado
con la anticoncepción de proteger contra los fibromas uterinos27
y tal vez proteja contra el cáncer endometrial.28 Su uso se ha
asociado con una densidad ósea menor en mujeres premenopáusicas, pero la
densidad ósea aumenta cuando deja de usarse el fármaco. Los efectos
residuales del uso del DMPA en la densidad ósea en la postmenopausia son
pocos y es improbable que tengan un efecto considerable en el riesgo de
fracturas.29
Para las mujeres de edad, los implantes de
levonorgestrel pueden ser una opción anticonceptiva mejor que las
inyecciones sólo de progestina porque estos liberan continuamente
hormonas en dosis más bajas durante períodos más largos. (El implante
Norplant de seis cápsulas proporciona protección anticonceptiva segura y
eficaz durante siete años;30 el implante Jadelle de dos cápsulas,
durante cinco años.31) En un estudio prospectivo de un año
efectuado recientemente en Tailandia reveló que el uso del implante
Norplant de seis cápsulas por 100 mujeres de 35 a 47 años de edad era
seguro y eficaz.32 Irving Sivin, científico principal del
Population Council, con sede en Nueva York, quien ha estudiado ampliamente
y ayudado a elaborar anticonceptivos sólo de progestina, opina: «Estudios
relativos a los implantes de levonorgestrel realizados en diversos países
indican que los efectos en la densidad ósea, si es que los hay, son
reducidos. En cuanto a fibromas y cánceres del sistema reproductor, estos
implantes no parecen beneficiar ni perjudicar a las usuarias».
Las píldoras sólo de progestina (PSP) son un poco
menos eficaces que los AOC. No obstante, la fertilidad reducida de la
mujer de edad combinada con el mejor cumplimiento del régimen que
consiste en tomarse una PSP a la misma hora del día contrarresta esta
eficacia menor. Dos dosis de PSP (que proporcionan por lo menos 0,75 mg de
levonorgestrel por dosis) también pueden usarlas mujeres de edad como
anticoncepción de emergencia para prevenir el embarazo después de un
acto sexual sin protección, fracaso de un método o uso incorrecto del método.
¿Cuándo puede dejar de usarse la anticoncepción?
«Una mujer puede seguir teniendo algún sangrado
menstrual al final de sus años reproductivos, pero muchos de sus ciclos
menstruales serán anovulatorios», opina el doctor Grimes. «Y, cuando
cumple entre 50 y 59 años de edad, la fertilidad es casi nula.» En
efecto, algunos expertos proponen que se recomiende a las mujeres que
dejen de usar la anticoncepción a la edad de 50 años, mientras que otros
recomiendan esperar entre seis y 12 meses a partir de la fecha del último
ciclo menstrual de la mujer. Se debe recomendar a las mujeres que usan métodos
hormonales que ocultan el cese de la menstruación que sigan usando los métodos
hasta la edad de 53 años, agrega el doctor Grimes.
Pero, sea cual sea la edad de una persona, hay una
consideración de salud reproductiva que no cambia: el uso sistemático y
correcto del condón sigue siendo esencial para las mujeres que tienen una
vida sexual activa y que corren riesgo de contraer una ITS, incluido el
VIH.
— Kim Best
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| Consideraciones de anticoncepción para
las mujeres de edad |
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Los
beneficios de la experiencia
|
|
Por lo general, las mujeres de edad tienen
más experiencia en la anticoncepción que las mujeres más jóvenes.
Como resultado de ello, es posible que usen de manera más
responsable la abstinencia periódica y los métodos de barrera, y
maximicen la
eficacia de estos. Su fertilidad reducida y
la poca frecuencia con la que suelen tener relaciones sexuales
también pueden contrarrestar la menor eficacia de dichos métodos.
Sin embargo, en una mujer de edad, cuyas
menstruaciones se han vuelto irregulares, la eficacia de la
abstinencia periódica puede disminuir si se basa únicamente en
el calendario o en signos de fertilidad. Las mediciones de la
temperatura basal corporal o del moco cervical pueden aumentar la
eficacia en tales casos, aunque el número de días permisibles
para el acto sexual puede verse limitado al usar estas
estrategias.1
La tasa relativamente elevada de fracaso de
los condones y de métodos como el diafragma, el capuchón
cervical y los espermicidas baja a medida que la fertilidad
disminuye con la edad. Si las paredes
vaginales de una mujer de edad se aflojan, puede ser difícil
colocar fijamente y retener un diafragma. Un capuchón cervical
que se fije directamente en el cuello uterino puede ser una opción
mejor. La sequedad vaginal, que suele ser un problema para las
mujeres de edad, puede resolverse con el uso de preparaciones
espermicidas lubricantes que se recomiendan para uso con dichos métodos.2
— Kim Best
Referencias
- Westhoff C. Contraception at age 35 years and older. Clin
Obstet Gynecol 1998;41(4):951-57.
- Glasier A, Gebbie A. Contraception for the older woman. Baillieres
Clin Obstet Gynaecol 1996;10(1):121-38.
|
El
VIH/SIDA no perdona a las personas de edad
|
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Se cree comúnmente que el SIDA ataca sólo
a los jóvenes. En campañas de prevención del VIH/SIDA, rara vez
se presentan rostros arrugados. La notificación global de la
prevalencia del VIH/SIDA tiende a referirse sólo a los niños y a
las personas de edad reproductiva (de 15 a 49 años de edad), como
si las personas de 50 y más años no pudieran infectarse con el
VIH o sufrir de SIDA.1 Incluso muchas personas de edad
creen que el riesgo de contraer la infección por el VIH es bajo.2
Puesto que a menudo no están familiarizados con métodos para
prevenir las infecciones de transmisión sexual (ITS), incluido el
VIH, y ya no necesitan anticoncepción, no es probable que usen
condones sistemáticamente durante el acto sexual ya sea para
prevenir el embarazo o las enfermedades.3
 Además,
al creer que corren un riesgo bajo de contraer el VIH/SIDA, muchas
personas de edad no se hacen pruebas para la infección del VIH.4
Si se enferman de SIDA, es posible que hagan caso omiso de los síntomas
creyendo que son parte del proceso de envejecimiento. Al no
recibir o al retrasar el diagnóstico y el tratamiento del SIDA
disminuyen las probabilidades de supervivencia. En efecto, con
frecuencia las personas de edad no sobreviven durante tanto tiempo
como las personas más jóvenes a causa del retraso del diagnóstico
y el tratamiento5 y porque parece que la edad acelera
el progreso de la infección del VIH al SIDA.6
A pesar de la impresión que existe de que
el SIDA es una enfermedad de los jóvenes, ésta no perdona a las
personas de edad. Los hombres y las mujeres de edad que tienen una
vida sexual activa y corren riesgo de contraer infecciones deben
adoptar comportamientos sexuales sin riesgo, como el uso correcto
y sistemático de condones.
En Estados Unidos, aproximadamente 11 por
ciento de los casos de SIDA ocurren en las personas de 50 y más años
de edad, y esa cifra llega al 15 por ciento en algunas partes del
país. Las relaciones sexuales entre heterosexuales son cada vez más
la causa de dichas infecciones.7 Las tendencias son
similares en otros países desarrollados. En Europa Occidental,
aproximadamente 10 por ciento de los nuevos casos de infección
por el VIH notificados entre enero de 1997 y junio de 2000
ocurrieron en personas mayores de 50 años.8
 El
doctor John Knodel, catedrático del Centro de Estudios de Población
de la Universidad de Michigan y autor principal de un informe
reciente acerca del impacto global del SIDA en las personas de 50
y más años, señala: «La proporción del total de casos de SIDA
en las personas de 50 y más años de los países en desarrollo
generalmente es inferior a la de los países desarrollados, tal
vez porque hay relativamente menos personas de edad en esas
poblaciones.9 Los porcentajes de casos ocurridos en
hombres y mujeres de 50 o más años son de aproximadamente 5 por
ciento en Asia, 6 por ciento en África y 7 por ciento en América
Latina. En África y Asia, donde las relaciones sexuales entre
heterosexuales es la forma principal de transmisión del VIH, los
hombres de edad tienden a registrar tasas más elevadas de infección
por el VIH que las mujeres de edad. Es probable que esto se deba
al hecho de que las relaciones sexuales típicamente ocurren en
parejas en las que el hombre es mayor que la mujer».
En vista de estas estadísticas, los
proveedores de atención de salud deben tener en cuenta lo
siguiente:
- Muchas personas de edad tienen una vida
sexual activa. Una encuesta que realizó en 1999 la Asociación
Estadounidense de Personas Jubiladas (AARP), con sede en
Estados Unidos, de una muestra representativa a nivel nacional
de 1.384 personas de 45 y más años de edad reveló que
aproximadamente dos tercios de los hombres y las mujeres de 45
a 59 años de edad que tenían compañeros sexuales dijeron
que tenían relaciones sexuales por lo menos una vez por
semana. (Más de un cuarto de los que tenían 75 y más años
notificaron que lo hacían.)10 Y un estudio
relativo a la vida sexual de las personas de 50 y más años
de Tailandia, basado en una amplia encuesta representativa a
nivel nacional efectuada en 1995, observó que proporciones
importantes de tailandeses de edad casados siguen teniendo
relaciones sexuales, aunque en niveles inferiores a los de las
personas de edad de los países occidentales.11
| Personas de edades como
porcentajes de casos de sida |
 |
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más amplia. |
-
Si los clientes de edad tienen una vida sexual activa, es
posible que corran riesgo de contraer el VIH. Muchas personas
a quienes se les ha diagnosticado el SIDA a los 50 o más años
de edad probablemente se infectaron cuando eran adultos jóvenes,
pero muchas infecciones se han contraído recientemente — a
menudo en relaciones sexuales heterosexuales. (Entre los
riesgos particulares asociados con las relaciones sexuales
heterosexuales figuran el coito sin protección, varios compañeros
sexuales e infección con otras ITS.) El hecho de que las
personas de edad a menudo hacen frente a estos riesgos quedó
demostrado en un estudio retrospectivo de seis años de 239
pacientes nuevos, de 60 y más años, que recibían asistencia
médica genitourinaria en un hospital del Reino Unido. Más de
la mitad (121) de los 239 pacientes eran solteros, divorciados,
viudos o estaban separados. Los investigadores señalaron que
los pacientes «estaban solos, por lo cual tenían relaciones
sexuales con compañeros casuales e incluso con prostitutas.
Por otra parte, sólo una minoría de este grupo tenía
relaciones sexuales con protección, tal vez porque asocian la
protección con la anticoncepción solamente.»12
-
Hablar de sexualidad o hacer preguntas acerca de la vida
sexual puede ser apropiado con los clientes de edad. Las
personas de edad tienen menos probabilidades que los más jóvenes
de hablar de esos temas con un médico, y los médicos tienden
a no preguntar a sus pacientes de edad acerca de su
comportamiento sexual.13
-
Los proveedores deben estar preparados para hablar con las
personas de edad acerca del VIH/SIDA, los factores de riesgo y
las prácticas sexuales sin riesgo. Las personas de edad,
tanto en los países en desarrollo como en los desarrollados,
a menudo saben menos que los más jóvenes acerca del VIH/SIDA.14
-
Es importante recomendar el uso de condones a los clientes
de edad que tienen una vida sexual activa y que corren riesgo.
Un estudio efectuado en 1994 en Estados Unidos, basado en
datos de dos amplias encuestas nacionales transversales,
observó que las personas de 50 o más años que corrían
riesgo tenían un sexto de probabilidades de usar condones
durante el acto sexual, comparadas con las personas que tenían
entre 20 y 29 años de edad.15 Otro estudio
estadounidense llevado a cabo en 12 clínicas del departamento
de salud estatal y local con 556 mujeres que tenían SIDA
atribuido a contacto heterosexual (de las cuales 11 por ciento
tenían 50 o más años) reveló que las mujeres de edad tenían
menos probabilidades de usar un condón antes de habérseles
diagnosticado el VIH.16
-
Los cambios físicos asociados con la menopausia (como
disminución de la lubricación vaginal, acortamiento y
estrechamiento vaginales, y adelgazamiento de las paredes
vaginales) pueden hacer aumentar el riesgo de una mujer de
contraer ITS o el VIH si ésta tiene relaciones sexuales sin
protección.
-
Puede ser adecuado sugerirle a una persona de edad que
corre riesgo que se haga una prueba relativa a la infección
por el VIH, particularmente si esa persona dice que se siente
enferma. Un estudio realizado en la Ciudad de Nueva York con
78 hombres y mujeres infectados por el VIH que tenían 50 y más
años de edad indicó que las personas asintomáticas solían
esperar para hacerse la prueba del VIH o para recibir atención
médica, incluso si sabían que corrían riesgo de contraer la
infección. Incluso los que tenían síntomas a menudo posponían
la prueba del VIH o la atención médica pues atribuían
dichos síntomas a otras enfermedades, al envejecimiento
normal o a la menopausia.17
Al mismo tiempo, muchos proveedores de
atención de salud no están muy al tanto del riesgo que
corren las personas de edad de contraer la infección por el
VIH18 y posiblemente tengan menos probabilidades de
sospechar la presencia de dicha enfermedad en los clientes de
edad que en los más jóvenes. Aproximadamente dos tercios de
330 médicos de atención primaria de Estados Unidos
encuestados en 1996 notificaron que rara vez o nunca hablaban
del VIH/SIDA o de la reducción del riesgo de contraer la
infección por el VIH con pacientes mayores de 50 años. También
era menos probable que aconsejaran a los pacientes de edad que
se hicieran hacer la prueba del VIH que a los pacientes más jóvenes.19
El hecho de no considerar la posibilidad de infección por el
VIH en las personas de edad se debe, en parte, a que las
infecciones oportunistas relacionadas con el SIDA que ocurren
comúnmente en las personas de 50 o más años (encefalopatía
por el VIH y síndrome de emaciación o agotamiento) a menudo
tienen síntomas similares a los de otras enfermedades
asociadas con el envejecimiento (enfermedad de Alzheimer,
depresión y cáncer).20 Dichos síntomas incluyen
problemas de la memoria, fatiga y pérdida de peso. Los
profesionales de salud también cometen el error de suponer
que los sudores nocturnos y la depresión son sólo síntomas
de la menopausia, cuando en realidad pueden ser síntomas del
SIDA. Esta confusión suele hacer que a las personas de edad
que padecen SIDA no se les diagnostique la enfermedad.21
- Posponer la prueba y el tratamiento hace aumentar las
probabilidades de que las personas infectadas por el VIH
transmitan el virus, y puede dar lugar a retrasos en el inicio
del tratamiento, si se dispone de él, que ponen en peligro la
vida de las personas. El período transcurrido entre la
infección por el VIH y el desarrollo del SIDA — como también
el tiempo total de supervivencia — es menor en las personas
de edad infectadas por el VIH.22 En 1996 en Estados
Unidos, las personas de 50 y más años que sufrían de SIDA
tenían el doble de las probabilidades de las personas más jóvenes
de morir al cabo de un mes desde la fecha del diagnóstico.23
En un estudio realizado en 1998 en Estados Unidos con 321
pacientes con SIDA de 60 y más años de edad y 7.511
pacientes con SIDA de 20 a 39 años de edad, la mediana de la
duración de la vida de los pacientes de edad desde la fecha
del diagnóstico era de nueve meses, comparada con 22 meses en
los pacientes más jóvenes.24
| Actividad sexual en las personas
de edad casadas de thais |
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más amplia. |
-
Incluso cuando se dispone de medicamentos antirretrovirales,
una persona de edad infectada por el VIH/SIDA es más difícil
de tratar que una persona más joven. Las personas de edad
tienen más probabilidades que los jóvenes de tener problemas
de salud crónicos — como presión alta, diabetes,
enfermedades vasculares periféricas y enfermedad coronaria
— y los medicamentos que toman para esos trastornos pueden
interactuar adversamente con los medicamentos para controlar
el VIH/SIDA. Sin embargo, un estudio efectuado recientemente
en Estados Unidos con 101 pacientes de 50 y más años y 202
pacientes de 18 a 39 años, todos los cuales recibieron
tratamiento antirretroviral desde 1993 hasta 1999, reveló que
las personas de edad tenían más probabilidades que las más
jóvenes de registrar concentraciones del VIH en la sangre por
debajo de límites detectables, tal vez porque tenían menos
probabilidades de dejar de tomarse los medicamentos.25
— Kim Best
Referencias
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«Nadie
piensa que las personas de edad corren riesgo»
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Fue un golpe para mí darme cuenta de que
no hay que ser joven para infectarse con el VIH», dice Jane
Fowler, que tiene 67 años de edad.
Hace más de 10 años, a la edad de 55 años,
la periodista jubilada de la Ciudad de Kansas, Missouri, EE.UU.,
se dio cuenta de que era VIH positiva. Aunque su diagnóstico fue
devastador, siente que tuvo mucha suerte por haberse enterado de
su estado relativo al VIH cuando todavía gozaba de buena salud.
Dice: «A menudo la infección por el VIH sólo se diagnostica en
las personas de edad cuando se desarrolla una de las enfermedades
que definen el SIDA. Esto ocurre porque nadie piensa que las
personas de edad corren riesgo».
Fowler tampoco pensó que corría riesgo.
Había estado casada con un hombre durante más de dos decenios
antes de divorciarse en 1983. Tres años después, a la edad de 50
años, tuvo relaciones sexuales sin protección con un amigo que
había conocido durante toda su vida adulta. Nunca consideró el
uso del condón porque «para las personas de mi generación, los
condones eran para el control de la natalidad y yo me había hecho
hacer una operación cuando tenía más de 40 años para prevenir
el embarazo».
Del mismo modo, a Fowler nunca se le ocurrió
tampoco que su amigo pudiera estar infectado. Creía que lo conocía
bien y confiaba en él. Opina: «Con frecuencia, las personas de
edad piensan que la infección por el VIH es algo que no les va a
ocurrir a ellas. También, se puede creer que se conoce bien a la
otra persona. . . tal vez él viene del mismo lugar que una, tiene
la misma educación, etc. Puede parecer saludable. Por eso una
piensa que no debe preocuparse por evitar las relaciones sexuales
sin protección. Pero una siempre debe preocuparse por eso, ya que
nadie conoce la verdadera vida sexual de otra persona».
A Fowler se le diagnosticó el VIH cuando
se habían puesto en el mercado los medicamentos antirretrovirales,
y el tratamiento con estos medicamentos ha ayudado a evitar que la
infección se haya convertido en SIDA. «Tengo mucha suerte»,
dice. Sin embargo, el primer año transcurrido desde que se le
hizo el diagnóstico, «Me aislé y viví una vida de soledad. Me
aislé porque no tenía el valor de hacer frente a la discriminación,
el rechazo y la intolerancia de la que tal vez podían hacerme
objeto». Durante este período, Fowler hablaba de lo que le
estaba ocurriendo, con su familia y un pequeño grupo de amigos en
quienes podía confiar.
Esta reacción, especialmente en las
personas de edad infectadas por el VIH, no es infrecuente. «No sólo
se es objeto del estigma del envejecimiento, sino también del
estigma de tener una enfermedad causada por el uso de drogas o por
las relaciones sexuales», declara Fowler. «Yo no consumía
drogas y vivía un estilo de vida convencional. Yo no vivía una
vida promiscua. Pero si una es VIH positiva, la gente tiende a
pensar que una ha sido promiscua y, lo que es peor, no puede
entender cómo una persona de edad puede tener una vida sexual
activa, ni mucho menos ser promiscua.»
A pesar del estigma asociado con la infección,
finalmente Fowler llegó a la conclusión de que su semi-aislamiento
autoimpuesto era un error. «Decidí dar a conocer públicamente
mi situación y transmitir un mensaje de prevención a las
personas que no están infectadas, particularmente a las de mi
misma edad. De repente, tomé la determinación de hacer algo por
los demás. Decidí ponerme de pie y decir: ‘Miren este rostro
arrugado. Este es otro rostro del VIH.’»
En la primavera de 1995, Fowler se tornó
en lo que ella denomina una «activista del VIH/SIDA». Ya ha
pronunciado aproximadamente 500 discursos ante públicos de todas
las edades y ayudó a fundar la National Association on HIV Over
Fifty [Asociación Nacional de Personas Mayores de 50 Años con
VIH] (NAHOF), para la cual desempeñó el cargo de copresidenta de
la junta durante cinco años. Actualmente dirige el programa
nacional HIV Wisdom for Older Women [Prevención del VIH para la
Mujer de Edad] (sitio en la Web: http://www.hivwisdom.org),
con sede en la Ciudad de Kansas, y participa activamente en muchas
otras organizaciones que trabajan en el campo de la infección por
el VIH/SIDA.
Entre los numerosos mensajes que comunica
es la necesidad «de eliminar el mito que existe entre los
proveedores de atención de salud de que las personas de edad no
tienen una vida sexual activa y que no tienen comportamientos que
los hace correr el riesgo de contraer el VIH. He hablado con
muchos conocidos y el proveedor de atención de salud que los
atiende no les ha tomado una historia sexual a ninguno de ellos.
El comportamiento sexual de una persona de edad no es algo de lo
que los proveedores quieren hablar».
Esto no es sorprendente. «Imagínese a un
proveedor de atención de salud que se acerca a los 40 años de
edad o ya ha cumplido 40 años o más sentado en un escritorio al
frente de una mujer de 60 ó 65 años», dice Fowler. «Es como
hablar con la mamá de una acerca de la sexualidad. Es incómodo y
por ello no se hace con frecuencia. Del mismo modo, en algunos
entornos culturales, los proveedores menores que los clientes
nunca harían ese tipo de preguntas, porque respetan sinceramente
a los mayores.»
Con frecuencia, las personas de edad
infectadas por el VIH sufren de depresión y se aíslan porque «tal
vez no están tan capacitadas para participar en grupos de apoyo
como los jóvenes», opina Fowler. «Y, dado el estigma de la
enfermedad, es posible que muchas mujeres de edad no puedan
decirles a sus familiares que están infectadas por el VIH.»
Fowler dice que tiene suerte porque su hijo
de 38 años, con quien ella siempre ha hablado abiertamente acerca
de la sexualidad, «fue y sigue siendo mi mejor apoyo. Sin su
apoyo y sin el de su novia, yo no podría hacer lo que estoy
haciendo actualmente.» Los medicamentos que Fowler tomaba antes
limitaban su vida, pero el régimen medicamentoso actual es
sencillo e interfiere poco con sus actividades. «Cada año tengo
más actividades; voy a todos los sitios adonde me invitan — he
estado en todo el país, e incluso he ido al exterior», dice.
Entretanto, a Fowler le anima saber que
muchas otras personas de edad evitarán sufrir el mismo destino de
ella. «Muchas personas que tienen más de 50 años y que tienen
nuevas relaciones ahora exigen que sus compañeros se hagan el
examen de la infección por el VIH antes de empezar a tener
relaciones sexuales», declara. «Y mi consejo es que siempre se
hable acerca de las relaciones sexuales con protección antes de
que la pasión nuble los sentidos. Si su compañero se niega a
usar protección, busque otro compañero. No vale la pena poner en
peligro la vida por tener relaciones sexuales sin protección —
incluso con alguien que usted cree que conoce bien.»
— Kim Best
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Los
múltiples significados de la menopausia
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Para ofrecer los mejores servicios a las
mujeres que se acercan a la menopausia, los proveedores necesitan
conocer y tener en cuenta diversos valores, creencias y prácticas
relacionados con la finalización de la vida reproductiva de una
mujer.
El algunas culturas, la menopausia brinda a
las mujeres una libertad sin precedentes, e incluso poder. Sin
embargo, en otras se relaciona con pérdida, mala salud y menor
autoestima. En los lugares donde el sangrado menstrual se valora
mucho como signo de salud y juventud, es posible que las mujeres
menopáusicas vean con agrado incluso el sangrado anormal como
signo de continuación de la fertilidad, y por ello no soliciten
la atención médica necesaria.
Para muchas mujeres que han tenido poco
acceso a la anticoncepción y no han podido controlar su
fertilidad, la menopausia conlleva el feliz término del miedo a
los embarazos no planificados. Por primera vez pueden realmente
disfrutar de las relaciones sexuales.
También es posible que la menopausia
confiera privilegios especiales a las mujeres de algunos lugares.1
Por ejemplo, varias tribus del noroeste de Camerún creen que las
mujeres se vuelven sensatas cuando dejan de menstruar, y en lo
sucesivo pueden ocupar un nivel superior en la sociedad e incluso
desempeñar puestos de liderazgo.2 En Nigeria, a las
mujeres postmenopáusicas a menudo se les otorga más poder dentro
y fuera del hogar.3 Entre los Hausas, del norte de
Nigeria, a las mujeres menopáusicas incluso se les concede
libertad física, al ya no tener que vivir confinadas (práctica
impuesta cuando contraen matrimonio) al dejar de menstruar. No
obstante, la menopausia también puede despojar a las mujeres de
su identidad y acarrear prohibiciones sexuales. Entre los Hausas,
a las mujeres postmenopáusicas se las deja de considerar como
mujeres y se les niega el derecho de tener relaciones sexuales.4
En muchos entornos, para las mujeres que no
tienen hijos la menopausia conlleva la pérdida de la esperanza de
ser madres y puede causar depresión. Incluso las mujeres que
tienen hijos pueden perder un poco de autoestima ante la pérdida
de la capacidad de procrear. La importancia de mantener las
apariencias de fertilidad continua es tal que muchas mujeres menopáusicas
de Côte d’Ivoire adoptan la anticoncepción hormonal para
inducir el sangrado menstrual.5
Por lo común, las mujeres notifican
sentimientos ambivalentes acerca de la menopausia. En una encuesta
que realizó FHI en 1997 en El Alto y La Paz, Bolivia, con 816
mujeres menopáusicas y postmenopáusicas de 45 y más años de
edad (de la muestra original representativa a nivel nacional de la
Encuesta Demográfica y de Salud de 1993-1994), las mujeres
describieron sentimientos positivos o neutrales acerca de la
menopausia. Sentían alivio al no tener más menstruaciones y al
no correr más el riesgo de un embarazo no planificado. Sin
embargo, aproximadamente la tercera parte de las mujeres
notificaron sentimientos negativos, principalmente a causa de
temores en cuanto a la vejez y a problemas de salud conexos. Y,
cuando se les preguntó a las 83 mujeres menopáusicas que
participaron en la encuesta qué consideraban que era el
comportamiento sexual apropiado para las mujeres que han pasado
por la menopausia, aproximadamente dos terceras partes de ellas
respondieron que consideraban que debían tener menos relaciones
sexuales o no tenerlas en absoluto. La tercera parte de ellas
notificaron que la relación con su compañero se había
deteriorado desde la menopausia.6
Tres cuartas partes de las 456 mujeres de
45 a 60 años de edad que respondieron en una encuesta de la
población, basada en el Censo Demográfico de 1991 del Instituto
Brasileño de Geografía y Estadística, notificaron una falta de
deseo sexual. Un tercio de la muestra notificó abstinencia
sexual, aunque la razón principal por la que no tenía relaciones
sexuales fue la falta de un compañero sexual o un problema médico
que afectaba al compañero sexual habitual. Entre las mujeres de
edad, el mantenimiento de la vida sexual activa se relacionaba con
una mayor capacidad para obtener ingresos, una relación estable (especialmente
matrimonio) y el uso actual del tratamiento de sustitución
hormonal. Así mismo, las mujeres más instruidas notificaron que
disfrutaban más de las relaciones sexuales.7
En entornos donde la menstruación se
considera como un proceso de purificación y señal de un útero
sano, su ausencia puede verse como un signo de mala salud.8
Como resultado de ello, es posible que las mujeres de edad que
experimentan sangrado o la formación de masas abdominales
producidas por cáncer reciban con agrado tales situaciones por
considerarlas signo de fertilidad continua o embarazo, y por ende
no soliciten asistencia médica. Los cánceres del aparato
reproductor — por ejemplo los tumores cervicouterinos,
endometriales y ováricos — generalmente ocurren entre los 35 y
65 años de edad y, puesto que a menudo se notifican y
diagnostican tarde en el mundo en desarrollo, causan la muerte de
muchas mujeres de estos lugares. Por esta razón, es esencial que
los proveedores de atención de salud informen a las mujeres de
edad acerca de los cambios normales relacionados con la menopausia
y promuevan la notificación y la evaluación tempranas de los
cambios anormales.9
— Kim Best
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