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Ser madre constituye el pasaporte para llegar
a la edad adulta en muchos lugares del mundo. La maternidad trae consigo
el orgullo de continuar el linaje de la familia, la camaradería que se
establece al compartir experiencias con otras mujeres adultas de la
comunidad relativas a la crianza de los hijos y a menudo mejores
perspectivas de estabilidad marital a largo plazo y seguridad económica.
La doctora Priscilla Ulin, consultora de personal
directivo de FHI, quien desempeñó el cargo de directora adjunta del
Proyecto de Estudios de la Mujer de FHI, labor multinacional que se llevó
a cabo entre 1993 y 1998 para estudiar las repercusiones de la planificación
familiar en la vida de la mujer,1 opina: «En algunas culturas,
la mujer logra la condición plena de adulta sólo cuando es madre. Los
resultados del Proyecto de Estudios de la Mujer indican claramente que, en
gran parte del mundo, las mujeres tienen un fuerte deseo de comprobar su
fertilidad y proteger su capacidad de tener hijos».
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| Una madre posa orgullosamente con su hijo. En
algunas culturas, las mujeres logran la condición de adultas y el
respeto de los demás sólo después de ser madres. |
Pero la salud y el bienestar de una mujer, y los de
su familia, tal vez dependan de su capacidad de aplazar el nacimiento de
su primer hijo o espaciar los nacimientos de sus hijos. «Y a pesar de que
a menudo las mujeres son conscientes de los beneficios de la planificación
familiar, los temores erróneos de que los anticonceptivos —
particularmente los métodos hormonales y los dispositivos intrauterinos (DIU)
— podrían causar infertilidad a veces hacen que no adopten un método
anticonceptivo sumamente eficaz o que dejen de usarlo», declara la
doctora Ulin.
Los proveedores que trabajan con clientas que
tienen la edad en que hay más probabilidades de procrear deben tener en
cuenta dichos temores, y procurar disipar mitos relativos a la asociación
entre el uso de anticonceptivos y la infertilidad. Deben informar a las
mujeres que valoran mucho su fertilidad acerca de la manera de protegerse
contra las infecciones de transmisión sexual (ITS), algunas de las cuales
pueden producir enfermedad pélvica inflamatoria (EPI), causa común de
infertilidad (véase Las graves consecuencias
de la infertilidad). Al mismo tiempo, los proveedores deben saber
que las metas de fertilidad, los comportamientos sexuales y las
necesidades de anticoncepción y protección contra las ITS de las mujeres
cambian a lo largo de su vida reproductiva.
Etapas de la vida reproductiva
La vida reproductiva de la mujer, que típicamente
dura casi cuatro decenios, puede dividirse en etapas, según la doctora
Jacqueline Darroch, del Instituto Alan Guttmacher, con sede en Estados
Unidos, quien ha definido cinco etapas2:
- Entre la menarquia y el primer acto sexual
- Entre el primer acto sexual y el matrimonio
- Entre el matrimonio y el primer nacimiento
- Entre el primer nacimiento y el momento en que
tiene el número de hijos deseado
- Entre el momento en que tiene el número de
hijos deseado y la menopausia
(Las mujeres no necesariamente pasan por estas
etapas en orden secuencial. También es posible que omitan etapas o
regresen a etapas anteriores.)
Cada etapa se caracteriza por diferentes
prioridades relativas a la anticoncepción y la protección contra las
ITS. Por ejemplo, en la segunda etapa — desde el momento en que tiene el
primer acto sexual y el momento en que contrae matrimonio — es posible
que una mujer soltera tenga varios compañeros sexuales. Tal vez desee
aplazar la procreación al tiempo que protege su fertilidad, pero
posiblemente corra más riesgo que las mujeres que se encuentran en otras
etapas de tener un embarazo no planificado y de contraer una ITS. Esto se
debe en gran parte a que es más probable que sus encuentros sexuales sean
imprevisibles y que el uso de condones y otros anticonceptivos no sea
sistemático. Una encuesta representativa a nivel nacional en la que
participaron 2.465 mujeres de Zimbabwe de 15 a 49 años de edad indica que
el uso de anticonceptivos durante la segunda etapa reproductiva tiende a
ser bajo. Sólo el 15 por ciento de las que respondieron la encuesta que
tenían 30 o menos años de edad notificaron haber usado anticoncepción
en el primer encuentro sexual, que generalmente ocurrió antes del
matrimonio, según las investigaciones que realizó el Proyecto de
Estudios de la Mujer, dirigido por FHI y la Universidad de Zimbabwe.
Respecto a este grupo, la tasa de uso de anticonceptivos siguió siendo
bajo — sólo 11 por ciento — cuando las mujeres contrajeron
matrimonio.3
Durante la tercera etapa reproductiva, es posible
que una mujer recién casada desee aplazar el nacimiento de su primer hijo
al tiempo que preserva su fertilidad. Un número cada vez mayor de mujeres
de Marruecos, por ejemplo, están aplazando la procreación después del
matrimonio, según un estudio de 2001 basado en una encuesta nacional de
1995 en la que participaron 4.753 mujeres. Los investigadores indicaron
que dichos aplazamientos de la procreación tal vez se relacionen con los
costos cada vez más elevados de la vivienda: un número cada vez mayor de
parejas marroquíes están empezando su vida matrimonial en el hogar de
sus padres en vez de establecer sus propios hogares.4
En la cuarta etapa, es posible que una mujer desee
espaciar los nacimientos de sus hijos al tiempo que preserva su fertilidad.
Se espera que la preocupación relativa a las ITS es baja durante los años
en que tiene más probabilidades de procrear, pero sólo si los
integrantes de la pareja son monógamos. Desde el primer acto sexual de
una mujer hasta el momento en que tiene el número de hijos deseado, los
proveedores deben considerar si ella necesita protegerse contra las ITS
pues una infección de este tipo contraída en una etapa puede afectar a
la fertilidad de la mujer en etapas posteriores de su vida reproductiva.
El doctor Samuel Sinei, catedrático de obstetricia
y ginecología de la Universidad de Nairobi en Kenia, opina: «En toda África,
los proveedores dedican gran parte del tiempo a abordar problemas de
infertilidad. Las mujeres infértiles tienen matrimonios más inestables y
a menudo terminan divorciándose. Cuando esto ocurre, generalmente no
tienen la capacidad económica de sobrevivir por sí mismas. Muchas se
vuelven prostitutas, lo cual puede hacer que contraigan ITS, incluido el
VIH. Esto es lamentable, especialmente porque la infertilidad con
frecuencia se puede prevenir. Gran parte de los casos de infertilidad se
debe a ITS que las mujeres contraen en los últimos años de la
adolescencia. Cuando llegan a la edad adulta plena, ya son infértiles.»
El doctor Sinei subraya: «Por esta razón, los
proveedores deben informar a las mujeres acerca de la manera de preservar
su fertilidad. Una manera sería promoviendo el uso del condón con el
razonamiento de que éste puede ayudar a preservar la fertilidad. Esto
puede motivar a las parejas a usar condones regularmente».
El condón y la fertilidad
Cuando se usa sistemática y correctamente, el condón
es un anticonceptivo eficaz. También protege contra la infección por el
VIH y la gonorrea, y se cree que protege contra otras ITS que pueden
causar infertilidad.5 La gonorrea y la clamidia no tratadas se
asocian con disminución de la fertilidad e infertilidad en hombres y
mujeres.6 Éstas y otras ITS — particularmente el herpes y la
sífilis — también se asocian con resultados adversos del embarazo,
incluidos aborto espontáneo, parto prematuro y muerte fetal.7
Por esta razón, los proveedores deben considerar el riesgo de ITS e
infección por el VIH de cada clienta (que se determina basándose en la
prevalencia de ITS en la comunidad y los comportamientos de riesgo
particulares de la mujer) y, si dicho riesgo es considerable, promover el
uso del condón. Se debe animar a las mujeres que corren riesgo a que usen
el condón para la prevención de enfermedades incluso si están usando
otro método anticonceptivo.
Los proveedores deben hacer hincapié en el uso
sistemático y correcto del condón. Las probabilidades que tiene una
mujer de contraer gonorrea o sífilis de un compañero infectado son de
aproximadamente 50 por ciento en cada acto sexual sin protección.8
Las probabilidades que tiene de contraer gonorrea de un compañero
infectado son aproximadamente dos veces superiores al riesgo de quedar
embarazada en un acto sexual sin protección, incluso cuando es más fértil.
(Las probabilidades de contraer clamidiasis o ITS virales, especialmente
la infección por el VIH, en cada acto sexual sin protección pueden ser
algo menores.9)
El doctor Ward Cates, presidente del Institute for
Family Health, división de FHI, señala que la promoción del uso del
condón en situaciones de alto riesgo podría conducir a un uso más
sistemático que el asesoramiento para que los clientes usen el condón en
todos los encuentros sexuales. «Asesorar a las mujeres para que usen el
condón en cada encuentro sexual puede parecerles demasiado poco realista
y hacer que abandonen por completo el uso del condón, mientras que
promover su uso en situaciones de alto riesgo, a la larga puede conducir a
más actos sexuales protegidos».
Algunos investigadores han indicado que la promoción
del uso de anticonceptivos — en el mejor de los casos el condón —
junto con la reanudación temprana de las relaciones sexuales después del
parto puede hacer reducir las relaciones extramaritales sin protección
del hombre durante este período, y con ello proteger a la esposa contra
ITS que ponen en peligro la fertilidad. En Côte d’Ivoire, la creencia
de que el esperma puede envenenar la leche materna hace que muchas parejas
no reanuden las relaciones sexuales poco después del nacimiento de un
hijo. Pero los hombres que practicaban ese tipo de abstinencia postnatal
tenían el doble de probabilidades de tener relaciones sexuales
extramaritales sin protección que los hombres que no lo hacían, según
observó un estudio de 2001 basado en la Encuesta Demográfica y de Salud
de Côte d’Ivoire de 1994. Los investigadores señalaron que el condón
podía promoverse con la idea de que podía proteger contra el
envenenamiento de la leche materna.10 Un estudio realizado en
2002 en Nigeria reveló creencias similares acerca del envenenamiento de
la leche materna con el esperma y características de comportamiento
similares en hombres nigerianos durante el embarazo de la compañera y el
período de abstinencia en el postparto.11
Métodos hormonales y la fertilidad
Los anticonceptivos hormonales se encuentran entre
los anticonceptivos más eficaces disponibles, pero las preocupaciones
acerca de su efecto en la fertilidad pueden hacer que algunas mujeres no
los usen. Casi la mitad de 498 estudiantes universitarias nigerianas creían
que los anticonceptivos orales (AO) podían hacer daño al útero, y 41
por ciento creía que estos podían causar infertilidad, según un estudio
realizado en 1993. Estos temores erróneos tal vez no permitieron que las
estudiantes se animaran a adoptar este método, puesto que tres cuartos
expresaron una falta de deseo de hacerlo.12 Cuarenta mujeres
canadienses-chinas reclutadas de dos clínicas de aborto canadienses para
que participaran en un estudio en 2002 con miras a determinar las barreras
que se oponen al uso de AO notificaron temores similares. Un temor común
era que las píldoras podían causar infertilidad permanente.13
Incluso algunos proveedores temen erróneamente que los métodos
hormonales como el acetato de medroxiprogesterona de depósito (DMPA)
pueden causar infertilidad, según una encuesta realizada entre 1993 y
1995 con más de 1.000 clínicos de Europa del norte y Estados Unidos.14
El uso de métodos hormonales no pone el peligro la
fertilidad. Sin embargo, estos métodos pueden causar perturbaciones del
sangrado menstrual que pueden hacer que las mujeres se pregunten si su
fertilidad corre peligro. Los proveedores deben calmar a las clientas haciéndoles
saber que esos efectos secundarios son previsibles y normales, y que ni su
salud ni su fertilidad corren peligro. En realidad, estudios han revelado
que la fertilidad regresa rápidamente después de dejar de usar métodos
hormonales. (Las excepciones son los inyectables sólo de progestina DMPA
y enantato de noretisterona [NET-EN]. El regreso de la fertilidad puede
tardarse entre seis y 10 meses a partir de la fecha de la última inyección,
pero la fertilidad no sufre daño permanente.) Un estudio llevado a cabo
en 1997 y en el que participaron 70 brasileñas, chilenas, colombianas y
peruanas que usaban el inyectable combinado Cyclofem que se aplica una vez
al mes observó que la fertilidad había vuelto al mes de haber dejado de
usar el método, y que más de la mitad de las mujeres habían quedado
embarazadas seis meses después de dejar de usar el método. Ochenta y
tres por ciento de ellas quedaron embarazadas después de un año de haber
dejado de usar el método y 94 por ciento de esos embarazos dieron lugar a
nacimientos vivos. La fertilidad regresó tan rápido que los
investigadores han recomendado que los proveedores informen al respecto a
las usuarias de Cyclofem para prevenir embarazos no planificados poco
después de dejar de usar el método.15
La ovulación también regresa poco después de
dejar de usar los AO. «El regreso es más rápido con las píldoras de
dosis bajas de hoy día que con las de dosis más altas que se usaban
anteriormente», señala el doctor David Grimes, vicepresidente de asuntos
biomédicos de FHI. En efecto, la fertilidad puede regresar demasiado
pronto si la usuaria deja de usar las píldoras u olvida tomárselas. Un
estudio de 1995 observó que las mujeres que no se habían tomado una o más
píldoras por ciclo tenían casi tres veces más probabilidades de tener
un embarazo no planificado que las mujeres que se habían tomado las píldoras
sistemáticamente.16
El DIU y la fertilidad
El DIU es un anticonceptivo reversible sumamente
eficaz que usan más de 106 millones de mujeres en todo el mundo.17
Dado que puede usarse sin peligro durante 10 o más años, también es un
método económico.
Algunas mujeres asocian erróneamente el DIU con la
EPI y la infertilidad posterior, pero el uso del DIU de cobre (el tipo de
DIU más común que se inserta actualmente) en sí no plantea ningún
riesgo considerable para la fertilidad de la mujer.18 En
realidad, son las bacterias las culpables del desarrollo de la EPI y la
infertilidad asociada con ésta.19 Si una mujer tiene una ITS
en el momento en que se le inserta un DIU, en el proceso de inserción del
DIU se pueden introducir del cuello uterino al útero y las trompas de
Falopio bacterias causantes de ITS, lo cual puede producir EPI más
adelante. Por esta razón, los proveedores deben tratar de determinar cuáles
mujeres tienen infecciones cervicouterinas o las que tienen más riesgo de
contraer dichas infecciones. Los criterios médicos de elegibilidad de la
Organización Mundial de la Salud (OMS) para el uso seguro de
anticonceptivos establecen que la presencia de una ITS en el momento en
que se considera la inserción del DIU es una contraindicación para el
uso del dispositivo, como lo es toda infección pélvica anterior o ITS
que no ha estado curada como mínimo durante tres meses. Los criterios de
la OMS también establecen que el uso del DIU generalmente no se
recomienda para las mujeres que corren mayor riesgo de ITS, a menos que
otros métodos más apropiados no estén disponibles o no sean aceptables.20
Las investigaciones indican, sin embargo, que incluso cuando hay infección
en el momento de la inserción del DIU, sólo un pequeño porcentaje de
mujeres desarrolla EPI posteriormente.21
Si bien es cierto que el riesgo de infección después
de la inserción del DIU es reducido si se examina a las mujeres
cuidadosamente y el DIU se inserta correctamente en un entorno antiséptico,
los proveedores deben conocer los signos de infección de EPI y enseñar a
las usuarias a reconocer y notificar cualquier síntoma de infección. Las
pacientes que padecen EPI pueden sufrir dolor en la parte baja del
abdomen, escalofríos y fiebre, trastornos menstruales, flujo
cervicouterino con pus y sensibilidad anormal en el cuello uterino. Deben
ser tratadas con antibióticos lo más pronto posible, y los compañeros
sexuales deben ser examinados y tratados apropiadamente.22
Al mismo tiempo, otras creencias erróneas acerca
del DIU siguen existiendo. Los mitos y los temores fueron las barreras más
importantes para el uso del DIU que notificaron 30 proveedores de clínicas
del Ministerio de Salud de El Salvador que fueron entrevistados por
investigadores de FHI en 1999. Uno de los temores relacionados con la
fertilidad más comunes era la creencia de que el DIU podía incrustarse
en el útero de la mujer.23 Aunque esto es posible, rara vez
ocurre. «La leve mella en el recubrimiento del útero producida por esto
debe desaparecer al extraerse el DIU y no debe tener ningún efecto
posterior en la fertilidad de la mujer», dice el doctor Grimes.
Las investigaciones han revelado que las mujeres
que entienden que el uso del DIU en sí no plantea un peligro para la
fertilidad pueden usar el método con confianza para aplazar, espaciar o
limitar los nacimientos.24 Una de las 18 usuarias del DIU que
participaron en una charla de un grupo de enfoque durante el estudio del
DIU que realizó FHI en El Salvador, declara: «Lo usé durante dos años,
o tal vez más. Me lo insertaron y no sentí nada que me molestara, ni
hilos que salieran ni nada. Cuando decidí que me lo extrajeran fue porque
quería tener otro hijo».
Este estudio también observó que los proveedores
que disipan los mitos de infertilidad acerca del DIU también ayudan a las
mujeres a hacer elecciones de anticoncepción informadas. Como explicó
una usuaria: «Asistí a una charla en la que dijeron que existía la
posibilidad de que la mujer quedara embarazada [durante el uso del DIU].
El bebé podía nacer con el DIU y había que operarlo. Hablé con el médico
al respecto y me dijo: ‘No, eso es imposible’». En ese momento, la
mujer dijo que había decidido hacerse insertar el DIU.
— Emily J. Smith
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Las
graves consecuencias de la infertilidad
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La infertilidad en el mundo en desarrollo
es un fenómeno generalizado que afecta a hombres y a mujeres por
igual. Las tasas de infertilidad difieren notablemente de una región
a otra en el mundo, incluso dentro de los países. Pero pueden ser
considerables. En algunas regiones de África, por ejemplo, se
calcula que hasta una tercera parte de las parejas son infértiles.1
Las investigaciones indican que en muchos
casos la causa de la infertilidad de la pareja proviene en parte o
totalmente del hombre,2 pero a menudo son las mujeres
quienes cargan con la culpa de la incapacidad de la pareja de
tener hijos.
La infertilidad es un problema devastador
para las mujeres de muchas culturas del mundo. En la zona rural de
México, generalmente la comunidad estigmatiza a la mujer que no
puede concebir, y la llama «mula» o «inútil.»3 En
Etiopía, un estudio de una muestra de la población en el que
participaron 6.179 mujeres casadas reveló que el 95 por ciento de
las mujeres que no tenían un hijo en el primer matrimonio se
divorciaban en el curso de 20 años, y la gran mayoría de dichos
divorcios ocurrían en los primeros cinco años de matrimonio. En
cambio, sólo el 23 por ciento de las que tenían un hijo en su
primer matrimonio se divorciaban en el curso de 20 años. Si bien
es cierto que el divorcio en Etiopía no acarrea el estigma social
que conlleva en otros lugares, la condición económica de la
mujer y la de su familia a menudo resulta perjudicada a causa de
éste.4
La infertilidad también puede hacer que
las mujeres tengan relaciones extramaritales con la esperanza de
concebir, y este comportamiento las hace correr un riesgo elevado
de contraer ITS, incluido el VIH. Un estudio realizado en 1997 con
diversos miembros del grupo étnico Macua del norte de Mozambique
observó que casi 34 mujeres que se consideraban infértiles habían
tenido relaciones extramaritales con la esperanza de quedar
embarazadas.5
— Emily J. Smith
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