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Muchos hombres y
mujeres no se protegen contra el embarazo no planificado ni contra las
infecciones de transmisión sexual (ITS), incluida la infección por el
VIH/SIDA, en parte porque les parece difícil, si no imposible, hablar con
su pareja de temas relacionados con la sexualidad.
Se han utilizado
instrumentos para mejorar la comunicación entre los integrantes de la
pareja acerca de temas delicados en entornos limitados y no se han
evaluado a fondo. Además, simplemente hablar de la salud reproductiva no
garantiza que las parejas van a dar el siguiente paso, que es más difícil,
de hacer cambios permanentes de comportamiento que protegen contra los
peligros que corre la salud reproductiva. Por último, en algunos entornos
culturales, la mayor comunicación entre los integrantes de la pareja
acerca de la sexualidad puede perturbar el equilibrio de poder en las
relaciones íntimas, lo cual conduce a discordias matrimoniales, sospechas
de infidelidad e incluso violencia por parte del compañero íntimo.
Pero los esfuerzos
realizados por proveedores, planificadores de programas y educadores de
salud para ayudar a las parejas a hablar de la sexualidad y compartir la
responsabilidad de sus decisiones de salud reproductiva pueden producir
cambios en el comportamiento sexual que tienen el potencial de salvar
vidas. En efecto, ayudar a las parejas a comunicarse acerca de la
sexualidad se considera cada vez más como algo esencial para las
estrategias de prevención del VIH/SIDA.1 (Véase Asesoramiento
a las parejas facilita revelar el estado relativo al VIH.) Y las
investigaciones indican que la comunicación entre el esposo y la esposa
ayuda a la pareja a llegar a un acuerdo respecto a sus metas de reproducción
y a lograr dichas metas.
| Comunicación
acerca de la planificación familiar |
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| Presione
para ver una versión más amplia. |
La dificultad que los
integrantes de la pareja suelen tener al hablar entre sí acerca de
cuestiones que tienen que ver con la salud sexual se ha documentado en
numerosos estudios. En 36 Encuestas Demográficas y de Salud (DHS)
realizadas desde 1995, las dos terceras partes o más de las mujeres
casadas de Kenia, Madagascar y de la mayoría de los países de América
Latina y el sudeste de Asia estudiados habían hablado de la planificación
familiar con el esposo en el año anterior a la encuesta. Pero menos de la
mitad de las mujeres casadas de 12 países, principalmente de África al
sur del Sahara, lo habían hecho2.
Las fuertes
discrepancias entre los informes dados por esposos y esposas acerca de la
necesidad insatisfecha de anticoncepción observadas en un análisis de
datos de encuestas de DHS realizadas en Bangladesh, República Dominicana
y Zambia indican que existe una falta de comunicación relativa a las
metas de reproducción o al uso de anticonceptivos. La notificación de un
mayor grado de necesidad insatisfecha por parte de las mujeres puede
ocurrir cuando éstas desean tener menos hijos que los hombres y sin
embargo no comunican ese deseo directamente a su cónyuge.3
En Uganda, las
investigaciones han revelado que, si bien los integrantes de la pareja se
comunicaban el deseo de dejar de tener hijos o no, lo hacían
indirectamente y a la larga de manera ineficaz. (Entre los ejemplos de
comunicación indirecta figuran conversaciones oídas por casualidad,
observaciones insinuantes, información recibida de terceras partes o por
medios no verbales.) Esto hizo que los hombres sobrestimaran el deseo de
las mujeres de tener más hijos y las mujeres, a su vez, sobrestimaron el
deseo de los hombres de tener más hijos. Un análisis de los resultados
de 34 charlas de grupos de enfoque y una encuesta de 1.356 mujeres y sus
compañeros, elegidos para representar una variedad de condiciones
sociales, demográficas y culturales en Uganda, revelaron que sólo 19 por
ciento de las mujeres creían que sus cónyuges no querían tener más
hijos, mientras que 30 por ciento de los hombres dijeron que no querían más
hijos. A la inversa, sólo una cuarta parte de los hombres creían que sus
compañeras querían dejar de tener hijos, aunque más de una tercera
parte de las mujeres dijeron que no deseaban tener más hijos. Al mismo
tiempo, un número considerable de hombres y mujeres reconocieron que
simplemente no sabían lo que deseaba su compañero.4
Barreras que se
oponen a la comunicación
¿Por qué esas
parejas no pueden comunicarse eficazmente acerca de una cuestión que
influye tan profundamente en la calidad de sus vidas y en su salud sexual?
La doctora Ann
Blanc, coinvestigadora para el estudio de Uganda y especialista en
demografía en Blancroft Research International, con sede en Estados
Unidos, dice: «Tanto las charlas de grupos de enfoque como los datos de
encuestas indican que las conversaciones francas relativas a cuestiones de
reproducción se desaniman por la creencia de que la fertilidad debía
dejarse en manos de Dios o de los compañeros de sexo masculino, muchos de
los cuales se oponían a la anticoncepción. Se calculó que la oposición
masculina representaba aproximadamente 15 por ciento de la necesidad
insatisfecha total de anticoncepción, e hizo que las mujeres que usaban
la planificación familiar dependieran de métodos tradicionales menos
eficaces que pueden ocultarse fácilmente». El uso de métodos modernos
notificado por las mujeres que deseaban dejar de tener hijos disminuyó en
más de la mitad (de 26 por ciento a 11 por ciento) cuando sus compañeros
se oponían al uso. Respecto a todos los métodos combinados (incluida la
abstinencia), al parecer la oposición del compañero hacía disminuir la
prevalencia de uso de anticonceptivos en aproximadamente una cuarta en
parte de los hombres y las mujeres.
Otro factor que
desanimaba la comunicación conyugal relativa a la manera de limitar la
procreación era la creencia de que al hablar de esos temas se podrían
despertar sospechas de infidelidad o ello podría significar que el hombre
quería tener hijos fuera del matrimonio. Una mujer de la zona rural de
Masaka, Uganda, dijo: «Cuando una mujer dice que quiere tener pocos hijos,
el hombre puede pensar que ella ya no está interesada en él. Entonces,
él tiene que buscar otra mujer fuera del matrimonio para tener más hijos.
Y, si el hombre está bien informado y le dice a la mujer: ‘Limitemos el
número de hijos’, ella puede creer que él ya no está interesado en
ella y pensar: ‘Quiere que yo deje de tener hijos para él poder
tenerlos con otras mujeres que ama’».5
El doctor Brent
Wolff, coinvestigador en el estudio de Uganda y científico social
principal del Programa relativo al SIDA en Uganda del Consejo de
Investigación Médica (MRC), con sede en el Reino Unido, señala que, en
entornos de fertilidad elevada: «Las normas a favor de la natalidad
equiparan el deseo de tener hijos con la fidelidad y el compromiso
respecto a una relación. Por consiguiente, todo intento de hablar de la
planificación familiar puede despertar dudas y celos».
En sociedades
sumamente patriarcales, donde a menudo se espera que las mujeres tengan
hijos para el esposo y el linaje, la introducción de la planificación
familiar puede causar desequilibrios de poder alarmantes y a veces
peligrosos en las relaciones entre los hombres y las mujeres. Basándose
en 36 charlas de grupos de enfoque en las que participaron entre 1994 y
1996 mujeres y hombres casados, mujeres y hombres jóvenes y de edad
avanzada, y personalidades elegidas al azar que vivían en la zona rural
del norte de Ghana, los investigadores concluyeron que el espaciamiento de
los hijos se valora mucho, como en otras partes de África al sur del
Sahara. No obstante, el uso de anticonceptivos intensificaba las tensiones
en las relaciones de género.6 Esas tensiones a veces producían
discordia matrimonial, abuso físico de las esposas y oposición de los
familiares. «Si una mujer habla [de la planificación familiar] con los
hombres, algunos de ellos se levantan y le dan golpes», dijo una joven de
Ghana.7 En un estudio efectuado en los distintos entornos de
Costa Rica, Indonesia, México y Senegal, la razón que con más
frecuencia dieron las mujeres para explicar por qué no negociaban el uso
del condón femenino con los hombres fue el miedo a la violencia, a que se
les negara el apoyo económico y a despertar sospechas de infidelidad.8
La doctora Wolff
opina: «Generalmente, las mujeres tienen más probabilidades que los
hombres de querer dejar de hablar de temas de salud reproductiva, porque
si la charla resulta mal, ellas son las que probablemente pagan las
consecuencias. No sólo es posible que tengan que hacer frente a actos de
violencia y al divorcio, sino que también pueden perder la oportunidad de
usar la anticoncepción en secreto».
Las diferencias
raciales y étnicas pueden establecer barreras para la comunicación de la
pareja acerca de temas sexuales. Un análisis reciente de una muestra
nacional de jóvenes estadounidenses, basado en datos de unos 8.000
adolescentes que notificaron haber tenido relaciones sexuales alguna vez
con un total de unos 17.000 compañeros, reveló que cuanto menos
parecidos fueran los adolescentes a sus compañeros, menos probabilidades
había de que usaran condones y otros métodos anticonceptivos. Los
investigadores concluyeron: «Las personas de diferentes grupos raciales y
étnicos de diferentes redes sociales pueden tener expectativas diferentes
en cuanto a las funciones de los géneros y la comunicación en las
relaciones, lo cual puede influir en las probabilidades de que se hable
del uso de condones o de anticonceptivos».9 Otros estudios
estadounidenses también indican que a los compañeros sexuales
adolescentes cuyas edades difieren considerablemente se les puede
dificultar hablar de temas sexuales y, por lo tanto, pueden tener menos
probabilidades de usar la anticoncepción.10 Por consiguiente,
el asesoramiento para adolescentes debe incluir un análisis de las
relaciones en las que los integrantes de la pareja difieren en edad, grado
escolar u otras características que pueden influir en la comunicación y
en la dinámica de poder de la relación.11
Por último, para
algunas parejas el tema del sexo es demasiado vergonzoso para abordarlo.
En muchos entornos, se supone que las mujeres sepan poco acerca del sexo e
incluso es posible que no tengan el vocabulario para hablar de ello. Los
hombres que tienen pocos conocimientos relativos a temas sexuales
posiblemente eviten hablar al respecto por miedo a revelar su ignorancia.
Cuando las parejas
dialogan
En diversos entornos,
la comunicación conyugal se ha asociado sistemáticamente con un mayor
uso de anticonceptivos.12 Esta asociación no necesariamente
significa que la comunicación haga aumentar directamente el uso de
anticonceptivos. Puede ocurrir lo contrario: una vez que las parejas han
decidido usar la anticoncepción, es posible que tiendan a hablar más de
su salud sexual. Sin embargo, en Ghana, las mujeres que habían hablado de
anticonceptivos con su esposo tenían el doble de probabilidades de ser
usuarias actuales que las que no lo habían hecho.13 En la
China, un grupo de obreras de una fábrica y sus esposos, quienes
recibieron juntos educación de planificación familiar que hacía hincapié
en la comunicación conyugal y la responsabilidad compartida en cuanto a
la anticoncepción, tuvieron menos probabilidades de tener embarazos y
abortos posteriores que las parejas cuyos integrantes habían recibido
educación en comunicación conyugal solamente o los que participaron sólo
en un programa de planificación familiar corriente.14 En Turquía,
se redujo el número de abortos repetidos como resultado de un programa
que incorporaba en los servicios de aborto asesoramiento de planificación
familiar para las parejas.15
Los resultados de
las investigaciones son variados en cuanto a si las parejas estrechamente
unidas (quienes seguramente se comunican bien) tienen más probabilidades
de usar condones que las que tienen relaciones más casuales. Algunos
estudios han indicado que los hombres en realidad tienen más
probabilidades de usar condones en relaciones casuales, principalmente
para protegerse contra las ITS.16 Sin embargo, un análisis de
datos estadounidenses de unos 2.000 adolescentes prisioneros
predominantemente latinos que habían tenido un gran número de compañeros
sexuales, indicó que los jóvenes que hablaban con sus compañeros
sexuales acerca de sus respectivos antecedentes sexuales tenían muchas más
probabilidades de usar condones que los que no lo hacían.17 El
análisis de un cuestionario respondido por unas 900 mujeres de Rwanda que
notificaron haber tenido un solo compañero sexual el año anterior también
indicó que la comunicación de la pareja se asociaba con un mayor uso de
condones, pero sólo cuando la conversación era específica, por ejemplo
cuando se hablaba de riesgos de ITS o uso del condón.18
Lamentablemente, el
deseo de mantener una relación a menudo es más fuerte que las
preocupaciones por la salud; por consiguiente, muchas personas —
particularmente las mujeres — evitan hablar del sexo de menos riesgo. O
hablan del SIDA sólo en un sentido general sin mencionar su relación
sexual en particular.19 Algunos de los 42 directores de
proyectos y trabajadores sobre el terreno entrevistados en Haití como
parte de un trabajo de FHI para someter a prueba instrumentos de
comunicación para el cambio de comportamiento confirmaron que mejorar las
aptitudes de comunicación de las mujeres era difícil. Uno de ellos
comentó: «Es fácil decirle a una mujer que hable con su compañero, y a
menudo ella está dispuesta a hacerlo, pero le da miedo perder a su pareja.
Pero decirle a un hombre que hable con su novia es como decirle al jefe
que vaya a hablar con su empleado cuando ya sabe que él es quien manda».20
Estrategias para
mejorar la comunicación
Dado que es probable
que las conversaciones entre los integrantes de la pareja en cuanto a
sexualidad, anticoncepción y prácticas sexuales de menos riesgo causan
ansiedad e incluso conflicto directo, algunos expertos argumentan que la
atención a las relaciones interpersonales y la comunicación deben ser
parte de toda elaboración de programas de planificación familiar y de
prevención de ITS.
Las estrategias
recomendadas para mejorar la comunicación de las parejas incluyen los
esfuerzos para obtener la cooperación de los hombres al prestarles
servicios de educación, planificación familiar y comunicación.21
En el estudio que
realizaron los doctores Wolff y Blanc en Uganda, con frecuencia se citó
la educación formal como la estrategia principal de superar las barreras
que se oponen a la comunicación relativa a temas sexuales. A menudo los
hombres y las mujeres declararon que creían que las conversaciones
relativas a dejar de tener hijos, particularmente las conversaciones en
las que la esposa expresaba su opinión, ocurrían más en las parejas
instruidas de las zonas urbanas que en las parejas no instruidas de las
zonas rurales.22
Un análisis
secundario basado en estos datos de Uganda también reveló que, sistemáticamente,
las mujeres instruidas estaban más capacitadas para negociar acerca de
cuestiones sexuales con el compañero, según se determinó conforme a la
influencia respecto a tener relaciones sexuales o no, la facilidad de
hablar de sexo y la capacidad de las mujeres casadas de negarse a tener
relaciones sexuales con el esposo.23
Otra estrategia
consiste en empoderar directamente a las mujeres para que hablen de temas
de salud sexual. Por ejemplo, en la República Democrática del Congo (antiguo
Zaire) se observó que un taller de empoderamiento hizo que aumentaran las
conversaciones relativas al condón y el uso de éste entre las mujeres
casadas y sus esposos.24 No obstante, el doctor Wolff señala: «Las
conversaciones pueden ayudar o perjudicar. Por lo tanto, aunque
necesitamos empoderar a las personas para que hablen de la salud sexual,
luego debemos dejar que ellas decidan si van a ejercer ese poder y cuándo
lo van a ejercer».
Basándose en el
estudio de Uganda, la doctora Blanc también advierte: «Dado que la
comunicación directa puede generar conflicto, quizás lo mejor es
promover primero las charlas directas relativas a esos temas tan delicados
haciendo que alguien ajeno a la pareja los plantee en un foro público».
Para muchos
programas la mejora de la comunicación es una meta difícil y a menudo
imposible de lograr. La doctora Blanc opina: «Pero lo que los programas sí
pueden hacer es reconocer la dinámica de la pareja. Deben cerciorarse de
que no tratan a las clientas como si éstas existieran en un vacío. Se
debe preguntar a las clientas acerca de sus relaciones sexuales y su vida
sexual. A la larga, este tipo de información puede ser tan importante
para los resultados satisfactorios de salud reproductiva como obtener una
historia clínica».
—
Kim Best
Referencias
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1993;37(11):1401-13.
Dialogue:
instrumento que promueve las conversaciones franca
|
|
Las
actividades para ayudar a los compañeros sexuales a conversar
acerca de temas de salud reproductiva son limitadas. Pocas se han
evaluado.
Sin embargo,
FHI ha elaborado y está evaluando un instrumento para ayudar a
los hombres y las mujeres a comunicarse francamente respecto al
sexo y otros temas que influyen en su salud sexual. Denominado Dialogue,
dicho instrumento de comunicación para facilitar las charlas de
grupo fue presentado por primera vez en 1996 por la Iniciativa de
la Mujer del Proyecto de Prevención y Control del SIDA (AIDSCAP)
de FHI en una reunión vía satélite de la 11a. Conferencia
Internacional del SIDA. Desde entonces, se han llevado a cabo
varias iniciativas basadas en el proceso de Dialogue en Asia, África
y América Latina y el Caribe.
| Elizabeth
Gilbert/The David and Lucile Packard Foundation |
 |
| Estas
personas se reúnen en un mercado al aire libre en la
India. |
En 1997, por
ejemplo, el Instituto Indio de Investigación en Gestión de Salud
(IIHMR), con apoyo financiero de FHI, sometió a prueba el
instrumento Dialogue en unos 400 hombres y mujeres casados
(unos 200 de cada uno) de una zona rural y una zona urbana del
distrito de Jaipur, India. Dos tercios de los hombres eran
conductores de camión, que se consideraban en alto riesgo de
contraer la infección por el VIH debido a la tendencia a tener
varias compañeras sexuales.1 Así mismo, dos tercios
de los esposos de las mujeres que respondieron eran conductores de
camión. Los investigadores, que recibieron capacitación para
dirigir y registrar el proceso de Dialogue, dirigieron 60
charlas de grupos de enfoque, en 12 de las cuales participaron
hombres y mujeres que conversaban entre sí. Los principales temas
de charla incluyeron los siguientes: funciones y responsabilidades
de los hombres en la familia, igualdad entre los géneros,
virtudes de un hombre bueno y de una mujer buena, conocimientos
acerca de síntomas, causas y prevención de infecciones de
transmisión sexual (ITS) y VIH/SIDA, uso de condones,
comportamiento sexual promiscuo de los hombres y prácticas
sexuales de menos riesgo.
Las
entrevistas de los 400 hombres y mujeres antes de las sesiones de Dialogue
indicaron que la comunicación conyugal acerca de temas sexuales
apenas existía. Aproximadamente 60 por ciento de los
entrevistados notificaron haber hablado acerca de las ITS con su cónyuge,
pero la mayoría de las mujeres simplemente habían sugerido al
esposo que tuviera cuidado para evitar una infección.
En cambio,
las entrevistas realizadas después de las sesiones de Dialogue
con un grupo seleccionado de parejas que representaban
aproximadamente la cuarta parte del total de participantes
revelaron cambios notables en las actitudes de los hombres y las
mujeres respecto al sexo, la sexualidad y la salud sexual. Un 70
por ciento de los 92 entrevistados notificaron que se sentían más
cómodos al conversar acerca de esos temas con su cónyuge durante
las charlas de Dialogue. Lo más importante es que el uso
de condones se duplicó en los hombres que tenían relaciones
sexuales extramatrimoniales (de 18 a 36%) y en los hombres que tenían
relaciones sexuales con su esposa (de 12% a 23%).2
El doctor
R.S. Goyal, coordinador principal del proyecto y profesor del
IIHMR opina: «Es más difícil entablar una conversación acerca
del sexo y de temas afines en presencia de seres cercanos y
queridos. A la gente le cuesta hablar de esos temas. Pero una vez
que se rompe el hielo, el diálogo es más intenso y eficaz. En
este caso, el diálogo ayudó a crear un entorno propicio para una
charla libre y franca acerca del sexo y de temas afines, y el
logro más importante que se obtuvo fue un aumento de hasta 100
por ciento del uso de condones».
La evaluación
de este instrumento de comunicación continuará en la India. En
un estudio en Rajasthan se usará Dialogue con 400 de 1.600
adolescentes que tienen probabilidades de correr riesgo de quedar
embarazadas o de contraer infecciones de transmisión sexual. Para
evaluar el efecto de la intervención, los investigadores
determinarán si han aumentado los conocimientos de los
adolescentes acerca de cuestiones reproductivas y sexuales, si se
ha creado un entorno en el que se pueda hablar libre y francamente
acerca del sexo y de temas afines, y si se han adoptado prácticas
que protegen la salud sexual y reproductiva.
A Dialogue
Between the Sexes: Men, Women and AIDS Prevention [Un diálogo
entre los sexos: hombres, mujeres y prevención del SIDA] describe
el proceso de Dialogue y puede verse aqui.
—
Kim Best
Referencias
- Rao A,
Nag M, Mishra K, et al. Sexual behavior patterns of truck
drivers and their helpers in relation to female sex workers. Indian
J Soc Work 1994;55(4):603-17.
- Goyal RS,
Kumar CS, Nigam S. Promoting sexual health through dialogue
between men and women within social networks. Unpublished
paper. Indian Institute of Health Management Research, 1998.
|
Algunas
veces el uso de métodos tradicionales
se relaciona con la comunicación
|
|
Los métodos
modernos de anticoncepción previenen el embarazo más eficazmente
que los métodos tradicionales, como el método del ritmo o el
coito interrumpido. Sin embargo, algunas mujeres prefieren los métodos
tradicionales porque sienten que su uso eficaz requiere un
compromiso por parte de su compañero para regular la fertilidad y
demuestra que hay cooperación y comunicación en el matrimonio.
En un
estudio en el que participaron 26 mexicanas casadas de 15 a 50 años
de edad que vivían en Estados Unidos o en México, 11 mujeres que
usaban el método del ritmo o del coito interrumpido explicaron
que les gustaban esos métodos porque la restricción física que
tenía que tener el esposo confirmaba la existencia de un
compromiso compartido en cuanto a una relación sexual no
reproductiva.1
Las que
usaban el método del ritmo, que requiere que las parejas no
tengan relaciones sexuales durante una o dos semanas cada mes,
consideraban que su uso establecía relaciones más igualitarias.
Estas mujeres tenían más probabilidades que las usuarias del método
del coito interrumpido de hablar de cuestiones sexuales con el
esposo y a valorar más la calidad de las relaciones sexuales que
su frecuencia.
«El método
del ritmo, que enseña a los hombres y las mujeres a obligar al
cuerpo a esperar para tener relaciones sexuales y luego hace
valorar más el placer que el autocontrol durante el acto sexual,
es una manera tradicional de expresar ideas modernas de la
sexualidad y el matrimonio», concluyeron los investigadores.
El método
del coito interrumpido, aunque permite a los hombres disfrutar del
sexo en cualquier momento, a menudo deja a las mujeres sexualmente
insatisfechas, y las cuatro mujeres del estudio que preferían
dicho método notificaron que era el esposo quien lo había
escogido. Con todo, las mujeres que usaban el método del coito
interrumpido o del ritmo apreciaban el hecho de que el esposo hacía
todo lo posible por protegerlas, y con frecuencia usaban la oración
afectuosa «él me cuida» para referirse a esos métodos.
Notablemente,
algunas mujeres que preferían los métodos tradicionales de
anticoncepción lo hacían porque consideraban su fertilidad como
un recurso precioso que compartían con el esposo y temían que ésta
podría correr peligro al usar un método más moderno. Y algunas
mujeres que dependían del esposo desde el punto de vista social y
económico consideraban que al controlar independientemente su
fertilidad mediante el uso de un método moderno podían poner en
peligro la calidad y la intimidad de su matrimonio. Éste era un
riesgo que no estaban dispuestas a correr.
—
Kim Best
Referencia
- Hirsch
JS, Nathanson CA. Some traditional methods are more modern
than others: rhythm, withdrawal and the changing meanings of
sexual intimacy in Mexican companionate marriage. Culture,
Health & Sexuality 2001;3(4):413-28.
|
Asesoramiento
a las parejas facilita revelar el estado relativo al VIH
|
|
En entornos
donde muchas personas están infectadas por el VIH, los
profesionales de salud reproductiva afrontan un dilema ético difícil,
ya que deben proteger la confidencialidad de sus clientes,
incluidos los que son VIH positivos. Por ejemplo, si se revela el
estado de una mujer infectada por el VIH, su compañero puede
maltratarla o abandonarla. Así mismo, esa revelación
involuntaria puede desalentar a los hombres y las mujeres a
solicitar asesoramiento y análisis voluntarios (AAV) relativos al
VIH que, en un ensayo aleatorio controlado, en el que participaron
unas 4.000 personas en Kenia, Tanzanía y Trinidad, han demostrado
ser sumamente eficaces para reducir el comportamiento sexual
arriesgado.1 Pero una forma de solucionar este dilema
ético es facilitando la comunicación entre los clientes VIH
positivos y sus compañeros para que revelen su estado. Al ofrecer
AAV a las parejas se facilita esa comunicación. Cerca de una
tercera parte de los participantes en el ensayo del AAV realizado
entre 1995 y 1998 en Kenia, Tanzanía y Trinidad eran parejas.
Asesorar a las parejas fue más difícil que asesorar a cada
individuo. Pero, los asesores y los clientes en Kenia y Tanzanía
notificaron en las entrevistas que era más probable que las
parejas que fueron asesoradas revelaran los resultados de las
pruebas del VIH a sus compañeros sexuales (en efecto, lo hizo el
91 por ciento) y redujeran los comportamientos sexuales de alto
riesgo.2 El hecho de que el asesoramiento y el análisis
relativos al VIH es más eficaz para reducir el comportamiento
sexual arriesgado cuando participan ambos miembros de la pareja
está apoyado por la investigación realizada en otros países,
como Rwanda y la República Democrática del Congo (antiguo
Zaire).3
| Nash
Herndon/FHI |
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| Ofrecer
servicios de asesoramiento y pruebas voluntarias del VIH a
parejas puede facilitar la revelación del estado del VIH
entre parejas. Aquí, una pareja conversa en un parque de
la República Dominicana. |
«La doctora
Gloria Sangiwa, especialista de FHI en servicios de atención y
apoyo relativos al VIH/SIDA e integrante del grupo que realizó el
estudio multicéntrico de AAV, opina: «En Tanzanía, los asesores
que trabajan con las parejas dijeron que su trabajo requería más
tiempo y era más difícil desde el punto de vista emocional».
Ello ocurría precisamente cuando una pareja era
VIH-serodiscordante (cuando sólo uno de los integrantes de la
pareja estaba infectado). Pero aun así, las personas infectadas
por el VIH que estaban dispuestas a revelar sus resultados, después
se esforzaban mucho más para proteger a su pareja contra la
infección. Cuando ambos eran VIH negativos, el asesoramiento seguía
siendo beneficioso ya que los reunía para adoptar y aplicar
medidas para proteger su salud reproductiva».
En cambio,
los asesores del estudio de AAV multicéntrico notificaron que era
arduo facilitar la notificación a la pareja cuando se trabajaba
con individuos. Con frecuencia, esos individuos, al no tener un
ambiente seguro donde hubiese un consejero mediador para hablar
con sus compañeros sexuales, anticipaban dificultades si
revelaban su estado relativo al VIH. En Tanzanía, sólo el 27 por
ciento de las clientas de AAV infectadas por el VIH habían
revelado los resultados de las pruebas a sus compañeros seis
meses después de haberlos recibido.4 Las tasas de
revelación notificadas han sido incluso más bajas en los
estudios de transmisión perinatal del VIH en Tanzanía y Burkina
Faso. 5
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«Las
personas infectadas por el VIH que estaban dispuestas a
revelar sus resultados, después se esforzaban mucho más
para proteger a su pareja contra la infección.»
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En un
estudio realizado en 1999, basado en entrevistas hechas a 17
hombres individualmente, a 15 mujeres individualmente y a 15
parejas en Dar es Salaam, Tanzanía, las mujeres dijeron que las
barreras más grandes que se oponían a las pruebas del VIH y a la
revelación de los resultados eran la toma de decisiones y la
comunicación entre los compañeros, las actitudes de los compañeros
hacia las pruebas del VIH y el temor a la reacción de los compañeros.
Para algunas mujeres que decidieron revelar su estado de VIH
positivas, las reacciones negativas — especialmente el abandono
— provocaban temor constante y pronto se hicieron realidad. «Yo
le decía, ‘hagámonos las pruebas juntos’», informó una
mujer VIH positiva de 29 años de edad. «Pero él se negaba. No
le dije nada el día que me hice el examen. Me tomó dos semanas
decírselo. Él había decidido que nos separáramos, pero creo
que se debe a esa enfermedad. Él quiere que nos separemos y que
yo me vaya y me muera.» La pareja se separó posteriormente.6
En cambio,
muchas de las 28 personas que se habían inscrito como parejas en
el componente tanzano del ensayo de AAV multicéntrico dijeron en
las entrevistas que para ellos era importante saber si estaban
infectados o no por el VIH. Ese conocimiento les permitía
aprender a vivir con su estado o el de su compañero o compañera.
En una pareja VIH serodiscordante, el esposo VIH positivo admitió
que al saber cuál era su estado se había «creado cierto caos»
al principio, pero que «después de un tiempo nos dimos cuenta de
que era mejor así,… en otras palabras, que ella y yo supiésemos
en qué situación estábamos». La mayoría de los participantes
consideraron que el asesoramiento no había perjudicado ni
beneficiado su relación. 7 «Hubo informes frecuentes
de una mayor armonía y menores incidentes de violencia en la
relación, mayor entendimiento mutuo, mejores aptitudes para
afrontar la situación y mejor conocimiento para saber cómo vivir
con los resultados y cómo protegerse mutuamente», dice la
doctora Sangiwa.
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«después
de un tiempo nos dimos cuenta de que era mejor así,… en
otras palabras, que ella y yo supiésemos en qué situación
estábamos.»
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Repercusiones
normativas
Los
investigadores que han estudiado la eficacia de los servicios de
AAV recomiendan generalmente que:
-
Los
programas de AAV recluten a las parejas o compañeros de las
personas que llegan a solicitar los servicios de prueba del
VIH. Si la pareja se hace examinar, podría facilitar la
revelación de los resultados del examen y fomentar un sentido
de responsabilidad compartida para reducir el riesgo de
infección por el VIH.
-
Las
sesiones de asesoramiento aborden la toma de decisiones y la
comunicación en materia sexual, el estigma de los compañeros
VIH positivos y las reacciones negativas que den lugar a la
violencia.8
-
Los
asesores reciban capacitación especial para aconsejar a las
parejas. La doctora Sangiwa opina: «En la mayoría de los
casos, deberían recibir de una a cuatro semanas de capacitación
inicial en asesoramiento que haga hincapié especial en el
asesoramiento de parejas. Y esa capacitación se debería
reforzar cada seis meses. Así mismo, los asesores deben
capacitarse para que fomenten la revelación de los resultados
de la prueba del VIH entre los compañeros sexuales. La mayoría
de los asesores de AAV consideran que necesitan más aptitudes
en este campo».
-
Se
promueva la prestación de servicios adicionales de apoyo y
asesoramiento, especialmente a las parejas serodiscordantes en
las que la mujer es VIH positiva.9
-
Los
asesores de AAV sean atentos con los jóvenes. La doctora
Sangiwa afirma: «En algunos casos, alrededor de la tercera
parte de los que llegan a solicitar los servicios de AAV
tienen menos de 24 años, porque cada vez más jóvenes
quieren conocer su estado relativo al VIH antes de iniciar una
relación. Ante esta tendencia, los asesores de AAV deben ser
amables con los jóvenes y tener en cuenta que a los jóvenes
se les trata diferente de las parejas casadas».
—
Kim Best
Referencias
- The
Voluntary HIV-1 Counseling and Testing Efficacy Study Group.
Efficacy of voluntary HIV-1 counselling and testing in
individuals and couples in Kenya, Tanzania, and Trinidad: a
randomized trial. Lancet 2000;356(9224):103-12.
- Grinstead
O, van der Straten A, The Voluntary HIV-1 Counseling and
Testing Efficacy Study Group. Counsellors’ perspectives on
the experience of providing HIV counseling in Kenya and
Tanzania: the Voluntary HIV-1 Counseling and Testing Efficacy
Study. AIDS Care 2000;12(5):625-42; Grinstead O, van
der Straten A, Sangiwa G, et al. Confidentiality and couple
HIV counseling encourage client disclosure of serostatus and
risk behavior. Results from the Voluntary HIV Counseling and
Testing Efficacy Study. The XIIth International AIDS
Conference, Geneva, Switzerland, June 28-July 3, 1998.
- Kamenga
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behaviour change associated with low HIV-1 seroconversion in
149 married couples with discordant HIV-1 serostatus:
experience at an HIV counseling center in Zaire. AIDS
1991;5(1):61-67; Allen S, Tice J, Van de Perre P, et al.
Effect of serotesting with counseling on condom use and
seroconversion among HIV discordant couples in Africa. BMJ
1992;304(6842):1605-9.
- Maman S,
Mbwambo J, Hogan N, et al. Women’s barriers to HIV-1 testing
and disclosure: challenges for HIV-1 voluntary counselling and
testing. AIDS Care 2001;13(5):595-603.
- Antelman
G, Daaya S, Mbwambo J, et al. Factors related to disclosure of
an HIV-positive test result to a sexual partner or any other
confidant in Dar es Salaam, Tanzania. Conference on Global
Strategies for Prevention of HIV Transmission for Mothers to
Infants, Montreal, September 1-5, 1999; Kilewo C, Massawe
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sub-Saharan Africa: the PETRA experience in Dar es Salaam,
Tanzania. Poster Presentation at the XIth International
Conference on AIDS and STDs in Africa, Lusaka, Zambia,
September 12-16, 1999; Nebie Y, Meda N, Leroy V, et al. Sexual
and reproductive life of women informed of their HIV
seropositivity: a prospective cohort study in Burkina Faso. J
Acquir Immune Defic Syndr Hum Retrovirol
2001;28(4):367-72.
- Maman.
- Sangiwa
MG, van der Straten A, Grinstead O, et al. Clients’
perspective of the role of voluntary counseling and testing in
HIV/AIDS prevention and care in Dar Es Salaam, Tanzania: the
Voluntary Counseling and Testing Efficacy Study. AIDS and
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- Van der
Straten A, King R, Grinstead O. Couple communication, sexual
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O, Gregorich S, Choi K-H, et al. Positive and negative life
events after counseling and testing: the Voluntary HIV-1
Counseling and Testing Efficacy Study. AIDS
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