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Los programas de planificación familiar de los países
en desarrollo afrontan retos enormes en la prestación de atención de
calidad con recursos limitados, por lo cual es esencial que los directores
determinen cómo pueden usar los recursos en formas más productivas. Para
hacer que los programas sean sostenibles, los directores también deben
ser cada vez más innovadores para explorar nuevas maneras de dirigir sus
programas y generar ingresos.
John Bratt, asociado principal de FHI en economía de la
salud opina: "El buen liderazgo en los programas es crucial. Para que
tengan éxito los programas, éstos deben ser puestos en práctica por
alguien que tenga visión y valor. Evidentemente, esto no es fácil, y
rara vez hay una solución rápida que garantice la sostenibilidad. Pero
tener buena información puede ser sumamente útil".
El análisis económico de los programas puede dar
información a los directores, lo cual puede mejorar la productividad de
los programas y la calidad de la atención, dice Bratt. Entre otras cosas,
el análisis económico puede ayudar a los directores de programas a:
- determinar todo servicio que produzca altos
beneficios que sirvan para subsidiar los servicios de un programa que
produce bajos beneficios
- evaluar la capacidad de los clientes de pagar los
servicios
- establecer si ciertos servicios o productos ofrecidos
por un programa están agotando los recursos y poniendo en peligro la
sostenibilidad del programa
- determinar si las clínicas de distintas regiones
deben cobrar precios diferentes, y
- evaluar la productividad del personal.
"Son demasiado pocas las organizaciones que
habitualmente usan datos de costos en la toma de decisiones de sus
programas", declara Bratt, aunque cuando lo hacen se pueden obtener
varios beneficios. Por ejemplo, un análisis económico realizado por FHI
en programas de la Asociación Demográfica Salvadoreña (ADS) en El
Salvador en 1996 y 1997 generó información esencial acerca del subsidio
y la asignación de precios de los servicios. La organización dirige 10
clínicas en todo el país y ofrece planificación familiar y otros
servicios de salud reproductiva. También dirige laboratorios, programas
de mercadeo social, programas de distribución comunitaria en zonas
rurales y un hospital en San Salvador. A todos los clientes de las clínicas
de la ADS se les cobra un cargo nominal por los servicios.1
Los directores de los programas de la ADS creyeron que
habían establecido cargos para que los servicios de planificación
familiar se subsidiaran con las entradas de otros servicios. Sin embargo,
el análisis de costos reveló que cuatro de los seis servicios más
subsidiados de la ADS eran servicios que no tenían que ver con la
planificación familiar, como frotis de Papanicolaou y servicios pediátricos
y prenatales. Las consultas de ginecología recibían subsidios de casi US
$23.000 mensuales, por lo cual recibían subsidios muy superiores a los de
todos los servicios de planificación familiar combinados. No sólo los
directores de programas no estaban logrando su meta de subsidiar los
servicios de planificación familiar con entradas de otros servicios, sino
que estaban agotando recursos para apoyar esos otros servicios. Tales
recursos podían usarse para atender a más clientes de planificación
familiar o para prestar otros servicios de planificación familiar.
Bratt opina: "La ADS no es la única organización
con este problema. Cuando los programas de planificación familiar deciden
diversificar sus servicios, deben ser conscientes de que los costos
relativos de los servicios pueden cambiar con el tiempo debido a las
fluctuaciones de la demanda y de los precios que los programas pagan por
la mano de obra, los suministros y el capital, entre otras cosas. Esta
experiencia enseña que los programas deben medir periódicamente los
costos por servicio para cerciorarse de que las características de
subsidio previstas permanecen intactas".
Los directores de los programas de la ADS llevaron el análisis
económico más lejos en 1997 al realizar una encuesta relativa a la
capacidad de pagar de los clientes. Se preguntó a los clientes acerca de
sus ingresos y gastos discrecionales, y si eran dueños de casas, vehículos
y electrodomésticos.
Como era de esperarse, se observó que los clientes que
vivían en ciudades más grandes tenían ingresos más altos que los que
vivían en zonas rurales. De hecho, la mediana de los ingresos de los
clientes de las clínicas rurales se situaba por debajo de la mitad de la
de los ingresos de los clientes de las clínicas de ciudades más grandes.
Por esta razón, los investigadores recomendaron que las clínicas de la
ADS de las zonas metropolitanas cobraran más que las de las zonas rurales.
El estudio también determinó que incluso las clientas
más pobres usaban sólo un 1 por ciento de su ingreso anual para pagar un
año de servicios ginecológicos. Esta información de precios hizo que
los investigadores recomendaran que a los servicios ginecológicos, junto
con otros servicios altamente subsidiados que no formaban parte de la
planificación familiar ofrecidos por la ADS, se les asignaran precios más
cercanos del costo real.
Del mismo modo, a los servicios de planificación
familiar se les había asignado precios innecesariamente bajos. Bratt
declara: "Creo que el estudio relativo a la capacidad de pago nos
enseñó a cuestionar la idea de que el mundo en desarrollo es muy homogéneo
en el sentido de que nadie puede pagar nada. Gracias a las encuestas
relativas a la capacidad de pago, hemos demostrado que la gente de algunas
poblaciones sí tienen los recursos necesarios para pagar por la
planificación familiar, ya sea al contado o en lugar de otros bienes o
servicios que pueden considerarse discrecionales".
Esta información es importante para los programas por
muchas razones. Por ejemplo, puede promover la sostenibilidad y puede
animar a los directores de programas a que aumenten el acceso para las
personas que ellos creían que no podían pagar por servicios.
Medición de la productividad y los beneficios
Un análisis económico reciente dio a los directores
del programas del Centro Médico de Orientación y Planificación Familiar
(CEMOPLAF) en Ecuador información que podía ayudarlos a trabajar de
manera más rentable y a tener la capacidad de atender a más clientes.2
En calidad de organización no gubernamental que dirige
numerosos programas de salud reproductiva en todo Ecuador, CEMOPLAF empezó
su primer proyecto de mercadeo social en 1996 vendiendo productos de salud
reproductiva y planificación familiar a médicos, farmacias y otros
puntos de distribución no tradicionales como tiendas de licores, burdeles,
hoteles y moteles. Para 1998, el proyecto había tenido tanto éxito que
estaba ganando aproximadamente U.S. $67.000 mensuales – cifra que
representaba la tercera parte del total de los ingresos brutos de toda la
organización. Ese año, CEMOPLAF amplió el proyecto y empleó a agentes
de ventas en 14 ciudades en todo Ecuador para que vendieran productos de
salud reproductiva y planificación familiar.
Pero el rápido crecimiento del proyecto lo dejó sin
una infraestructura adecuada para analizar la contribución que hacían a
la rentabilidad los productos particulares y los esfuerzos de ventas. En
una labor con FHI y Population Council, mediante el proyecto Fronteras en
Salud Reproductiva (FRONTIERS), los directores de programas de CEMOPLAF
establecieron en 1998 un sistema de análisis financiero para ayudar a
monitorear las tendencias de las ventas, el desempeño financiero de las
regiones, la productividad de los agentes de ventas y marcas de productos
particulares, y la rentabilidad general del proyecto.
"El análisis financiero proporcionó información
esencial para una toma de decisiones y una gestión de programas bien
concebidas", dice Bratt. En primer lugar, el análisis reveló que
aunque el proyecto era rentable, la rentabilidad de todos sus agentes no
era igual. Siete de 25 agentes de ventas perdieron dinero ese año. La
rentabilidad de los agentes que trabajaban en las ciudades más grandes
(Quito y Guayaquil) era la más elevada. De hecho, la mitad de los agentes
vivían en esas ciudades y generaban el 80 por ciento de los beneficios
del programa.
Basándose en estos resultados los investigadores
recomendaron que los directores de programas consideraran nuevas formas de
compensar a los agentes de ventas. Así mismo, en zonas donde los volúmenes
de ventas eran demasiado bajos para ser rentables, recomendaron que se
consolidaran las zonas de ventas y se eliminaran puestos de agentes de
ventas, o ambas cosas.
Además, el análisis demostró que productos baratos
podían contribuir ingresos y beneficios considerables si se vendían en
grandes cantidades. El producto de mercadeo social más rentable de
CEMOPLAF –los condones Protektor– era uno de los artículos menos
costosos que el programa vendía, y sin embargo generaba la tercera parte
de los beneficios del programa.
Gestión laboral
Los costos laborales constituyen la mayor parte de los
gastos fijos de los programas. Por lo tanto, determinar la productividad
del personal es esencial.
La investigación realizada en tres clínicas urbanas no
gubernamentales en Ecuador en 1995, y en cuatro clínicas urbanas de salud
maternoinfantil del Ministerio de Salud en Jamaica en 1999, reveló que la
observación directa de las actividades cotidianas de los proveedores era
la mejor forma de evaluar la manera en que éstos usan su tiempo. Se vio
que otros métodos de medición, como entrevistar a los proveedores, pedir
a los proveedores que relaten las actividades efectuadas a lo largo del día
o entrevistar a los supervisores respecto al desempeño de los proveedores
eran sumamente subjetivos y proporcionaban información inexacta.3
Un análisis que FHI realizó de los estudios de Ecuador
y Jamaica, y también de estudios efectuados en Bangladesh y Zimbabwe,
reveló que muchos proveedores de planificación familiar tienen tiempo
improductivo que podría aprovecharse para aumentar la prestación de
servicios.4
El análisis indicó que el tiempo promedio que los
proveedores dedicaban a los clientes en los cuatro estudios oscilaba entre
30 por ciento en Bangladesh y 56 por ciento en Ecuador. Se observó que el
tiempo improductivo oscilaba entre 19 por ciento en Zimbabwe en un día
promedio en una clínica y 46 por ciento en Bangladesh.
"Observamos que los proveedores tienen considerable
tiempo improductivo que puede usarse para aumentar el número de clientes
atendidos, pero dicho tiempo no está distribuido en forma pareja a lo
largo del día", dice la doctora Barbara Janowitz, economista
principal de FHI, quien analizó los datos de los cuatro estudios.
Las clínicas de Jamaica tenían mucho trabajo entre las
10 a.m. y la 1 p.m. En este período, más del 60 por ciento del tiempo de
los proveedores se dedicaba a los clientes. Pero antes de las 9 a.m. y
después de las 2 p.m., el porcentaje del tiempo dedicado a los clientes
nunca fue de más del 25 por ciento. Del mismo modo, en Zimbabwe, el
tiempo de contacto con los clientes fue superior al 40 por ciento sólo
entre las 9 a.m. y las 12 del medio día.
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| Una madre espera para recibir servicios en una clínica
de planificación familiar en la República Dominicana. Estudios
indican que posiblemente las clínicas puedan atender a más
clientes al promover visitas cuando las clínicas tienen menos
trabajo. |
Utilizar el tiempo cuando las clínicas tienen menos
trabajo puede requerir un cambio en las operaciones de la clínica. La
doctora Janowitz declara: "Es posible que los clientes no quieran
acudir a la clínica a otras horas si están acostumbrados a recibir
servicios a horas particulares. Por lo tanto, los directores de programas
deben pensar en qué forma se puede animar los clientes a acudir más
temprano o más tarde".
"También es posible que los proveedores no quieran
cambiar la forma en que utilizan el tiempo a menos que se les brinde
incentivos para animarlos a trabajar más arduamente. En el sector público,
muchos salarios son muy bajos. Posiblemente los proveedores acepten un
sueldo bajo a cambio de un trabajo ligero, o pueden reducir el número de
horas de trabajo tomando licencia sin autorización para trabajar en una
práctica privada en las tardes a fin de aumentar sus ingresos. No podemos
pasar por alto el hecho de que la gente tiene que mantener a sus familias."
¿Se obtiene mayor productividad con sueldos más
altos?
La capacitación y supervisión adicionales de los
proveedores pueden mejorar la calidad de los servicios de salud
reproductiva.5 Sin embargo, en algunos casos los programas
pueden mejorar la productividad de los proveedores al gastar más en
sueldos y menos en capacitación o supervisión, opina la doctora Janowitz.
Un análisis de tres programas de distribución comunitaria (DC) en Tanzanía
observó que los trabajadores de DC que tenían sueldos más elevados eran
más productivos.6 "Vimos que los trabajadores que recibían
sueldos más elevados hacían más visitas a las clientas", informa
la doctora Janowitz, investigadora principal del estudio.
Los trabajadores de DC de los programas de Tanzanía
prestaban servicios de planificación familiar a las mujeres en sus
hogares. Dichos servicios incluían el suministro y resuministro de píldoras
anticonceptivas orales, espermicidas y condones, y remisiones para métodos
clínicos de planificación familiar y servicios de atención de salud
maternoinfantil.
El estudio hizo un recuento de los costos de capacitación,
beneficios, subsidios de viaje, sueldos y otras formas de compensación de
los supervisores y trabajadores de DC de cada uno de los tres programas de
1995. Al dividir estos costos por el número de visitas a clientas
realizadas por los trabajadores ese año, los investigadores pudieron
calcular el costo promedio por visita registrado por cada programa.
El estudio reveló que un programa tenía sueldos bajos,
pero éste también tenía el "costo por visita" más elevado de
los tres programas de DC analizados. La razón de esto era que los costos
de capacitación y supervisión del programa eran elevados, mientras que
el número de visitas que los trabajadores de DC hacían a las clientas
era bajo. En cambio, el programa que tenía los sueldos más elevados
mantenía un costo por visita bajo al distribuir los costos de sueldos
altos, capacitación y supervisión en un número mayor de visitas a las
clientas.
"Al decidir cómo asignar fondos a los programas,
los directores también deben considerar los beneficios que tienen la
capacitación y la supervisión en la motivación de los trabajadores y en
el aumento de la productividad", declara la doctora Janowitz.
Las investigaciones llevadas a cabo en Mali, por ejemplo,
indican que los cursos de actualización pueden aumentar los conocimientos
de los trabajadores de DC en cuanto a la planificación familiar, lo cual
puede conducir a mayor productividad.7 "La capacitación
adicional parecía dar a los trabajadores más confianza y motivarlos a
trabajar más arduamente", opina Karen Katz, investigadora de
prestación de servicios de salud de FHI y autora principal del estudio de
Mali. Gastar más en visitas de supervisión es otra medida que han
adoptado algunos programas para mejorar la productividad, aunque las
investigaciones indican que reducir el número de visitas de supervisión
tal vez no influya en el desempeño de los trabajadores de DC.8
La doctora Janowitz dice: "Se necesitan más
investigaciones para aclarar esas cuestiones. Entretanto, es importante
que los directores adopten un enfoque amplio al tomar decisiones acerca de
los presupuestos de sus programas y consideren todas las opciones".
– Emily Smith
Referencias
- Bratt J, Araya J, Salguero J, et al. Research to
Support the Development of a Pricing Policy for Clinical Reproductive
Health Services Provided by ADS. Final Report. Research Triangle Park,
NC: Family Health International and Asociación Demográfica Salvadoreña,
1998.
- Bratt J, Foreit J, Pinto E, et al. A Financial
Analysis of the CEMOPLAF Social Marketing Program. Final Report.
Washington: Frontiers in Reproductive Health, CEMOPLAF, Family Health
International, 2000.
- Bratt J, Foreit J, Pai-Lien C, et al. A comparison of
four approaches for measuring clinician time use. Health Policy Plann
1999;14(4):374-81; West C, Condon S, Janowitz B, et al. Measuring
Staff Time Use in Public Family Planning Clinics in Kingston, Jamaica:
A Comparison of Four Methods. Final Report. Research Triangle Park,
NC: Family Health International, 2001.
- Janowitz B. Issues of sustainability: reproductive
health services in developing countries. The International Health
Economics Association Third International Conference, York, England,
July 22-25, 2001; Janowitz B, Holtman M, Hubacher D, et al. Can the
Bangladeshi family planning program meet rising needs without raising
costs? Int Fam Plann Perspect 1997;23(3):116-21; Bratt, Foreit, Pai-Lien,
et al; West.
- Stanback J, Brechin SG, Lynam P, et al. The
Effectiveness of National Dissemination of Updated Reproductive
Health/Family Planning Guidelines in Kenya. Research Triangle Park,
NC: Family Health International, 2001.
- Janowitz B, Chege J, Thompson A, et al.
Community-based distribution in Tanzania: costs and impacts of
alternative strategies to improve worker performance. Int Fam Plann
Perspect 2000;26(4):158-60,193-95.
- Katz K, West C, Doumbia F, et al. Increasing access
to family planning services in rural Mali through community-based
distribution. Int Fam Plann Perspect 1998;24(3):104-10.
- Foreit JR, Foreit KG. Quarterly versus monthly
supervision of CBD family planning programs: an experimental study in
Northeast Brazil. Stud Fam Plann 1984;15(3):112-20.
Los
directores aprenden a analizar los costos
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Aprender a analizar los costos de la prestación
de servicios especiales es una forma en que los directores de
programas de planificación familiar han respondido a la disminución
de la financiación proporcionada por donantes internacionales.
Por ejemplo, en julio de 2001, 13 directores de
programas y funcionarios financieros del Ministerio de Salud de
Uganda, Kenia, Tanzanía, y Zambia participaron en un taller
relativo a gestión financiera y evaluación económica dirigido
por investigadores de FHI en la Universidad de Makerere en
Kampala, Uganda. Los participantes del taller aprendieron a
elaborar y a interpretar un "análisis de eficacia en función
de los costos" y luego a examinar los costos de la prestación
de servicios de programas especiales. Un taller similar se celebró
en Kampala en septiembre de 1999. Ahora, la Universidad de
Makerere ha incorporado el currículo del taller en su programa de
estudios graduados de salud pública.
Los talleres de Uganda son parte de una serie
continua de sesiones de capacitación en países seleccionados en
todo el mundo que se imparten para ayudar a los directores de
programas a determinar y resolver problemas de programas. Están
patrocinados por el Proyecto Fronteras en Salud Reproductiva
(FRONTIERS), del cual Population Council es el socio principal, y
la Oficina de Servicios de Desarrollo Económico Regional para África
meridional. FHI está proporcionando la capacitación de análisis
económico.
Rick Homan, asociado principal de FHI en economía
de salud y capacitador de talleres declara: "Una de las
razones por las que ofrecimos los talleres fue que nos dimos
cuenta de que los directores de programas no tenían experiencia
en el uso de conceptos económicos para mejorar los servicios. Por
ejemplo, un concepto clave que los directores de programas deben
comprender plenamente es la diferencia entre gastos ‘fijos’ y
gastos ‘variables’. Los gastos fijos no se ven afectados por
pequeños cambios del nivel de actividad de los programas. Estos
incluyen cosas como el alquiler y los sueldos. Sea cual sea el número
de clientes que acudan a la clínica, los programas tienen que
cubrir dichos gastos fijos".
En cambio, los gastos variables fluctúan según
la actividad de los programas. El costo de los suministros es un
gasto variable clave. Más clientes requieren más suministros;
menos clientes requieren menos suministros. Homan advierte:
"Es importante que los directores de programas sepan cómo
comparar los pagos con los gastos variables para que los programas
no sean víctimas de su propio éxito. Si cobran por los servicios,
deben por lo menos cobrar lo suficiente para cubrir el costo de
suministros."
Homan agrega: "A menos que los pagos sean
lo suficientemente elevados para contrarrestar los gastos
variables, cada cliente adicional añadirá más costos que
ingresos. Esto puede poner en peligro la sostenibilidad a largo
plazo del programa".
– Emily Smith
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