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En todo el mundo, a muchas mujeres no se les
proporcionan métodos anticonceptivos por inquietudes relacionadas con la
salud que, en realidad, no tienen bases científicas.
Estas barreras médicas innecesarias pueden limitar la
elección de métodos para las mujeres, lo cual disminuye las
probabilidades de que a las clientas les guste el método que han elegido
y sigan usándolo correcta y sistemáticamente. Además, tales barreras
pueden ser peligrosas si hacen que una mujer no pueda usar un método de
planificación familiar sumamente eficaz y que luego tenga un embarazo no
planificado. En la mayoría de las circunstancias, el riesgo que corre una
mujer de morir a causa del embarazo es muchas veces superior al de morir a
causa de un método anticonceptivo. Y algunas mujeres que tienen un
embarazo no planificado optan por el aborto, el cual con demasiada
frecuencia se realiza ilegalmente y en condiciones de riesgo.
Las barreras médicas innecesarias surgen por diversas
razones. Las directrices de prestación de servicios que configuran las prácticas
de los proveedores pueden ser obsoletas y no reflejar exactamente los
conocimientos científicos más recientes, o incluso es posible que no estén
disponibles en algunos entornos. Además, posiblemente algunos proveedores
interpreten mal o no conozcan las directrices de prestación de servicios,
e impongan sus propias barreras para el uso de anticonceptivos. Es posible
que no proporcionen métodos anticonceptivos al determinar
contraindicaciones inapropiadas. Es posible que limiten inapropiadamente
el uso de un método por razones de edad o paridad. Así mismo, es posible
que a una mujer no se le proporcione un método si ésta no se ha sometido
a un examen físico o a pruebas de laboratorio (véase El
uso seguro de la anticoncepción rara vez requiere exámenes) o si no
está menstruando (véase La anticoncepción debe
ponerse a la disposición de las mujeres que no estén menstruando),
aunque tales prácticas puedan ser innecesarias desde el punto de vista médico.
Esto no quiere decir que los proveedores que no
proporcionan métodos anticonceptivos a las mujeres por razones médicas
injustificadas lo hagan con mala intención. Por ejemplo, en un estudio
realizado por FHI en Ghana, el doctor John Stanback, asociado principal de
investigación de FHI que se especializa en cuestiones de prestación de
servicios, opina que muchos de los proveedores de planificación familiar
que aplicaban restricciones médicas innecesarias respecto a métodos
particulares "parecen haber impuesto tales restricciones con la mejor
intención. La mayoría de los proveedores parecían creer que al hacerlo
estaban protegiendo al cliente y a la sociedad. Los proveedores creían
que estaban protegiendo a sus clientes al negarle el acceso a métodos que
creían que causaban infertilidad y otros problemas de salud. Sin embargo,
aunque esta meta de proteger a los clientes es admirable, exagerar los
peligros del uso de anticonceptivos puede causar más mal que bien".
Por lo tanto, ¿cómo se pueden reducir las barreras médicas
innecesarias que se oponen al uso de la anticoncepción?
- Primero, cuando se redacten las directrices de
prestación de servicios, se debe prestar más atención a los
criterios de elegibilidad médica de la Organización Mundial de la
Salud (OMS) para el uso de anticonceptivos, que son normas aceptadas a
nivel internacional basadas en las pruebas científicas más recientes
(véanse el Cuadro de referencia rápida de los criterios). La
doctora Barbara Janowitz, economista principal de FHI y directora de
la división de investigación de servicios de salud de FHI declara:
"Muchas directrices de prestación de servicios generalmente
siguen, pero no ponen de relieve concretamente, aspectos de los
criterios de elegibilidad. Por ejemplo, es posible que no establezcan
que ciertos exámenes y pruebas deben ser la excepción en vez de la
regla para el uso de anticonceptivos. También es posible que no hagan
hincapié en que los proveedores no se basen en criterios de edad y
paridad para recetar ciertos métodos".
 |
| Un participante de un taller de capacitación
en Lima, Perú. La capacitación concienzuda puede hacer
aumentar el uso de las directrices de prestación de servicios. |
La Agencia de Estados Unidos para el Desarrollo
Internacional (USAID) y sus organismos colaboradores están abordando
tales problemas como parte de una iniciativa para maximizar el acceso a
los servicios de anticoncepción y la calidad de éstos. Y recientemente
se ha lanzado una iniciativa de varios socios para animar a los países
a adoptar directrices bien concebidas que apoyen prácticas óptimas
justificadas científicamente en la atención de salud reproductiva (véase
Nuevo consorcio facilita uso de ‘prácticas
óptimas’).
- Segundo, una vez redactadas, dichas directrices se
deben difundir ampliamente, dado que posiblemente no se conozcan en
algunos entornos.
- Tercero, las directrices se diseñan para que los
programas las adapten de modo que reflejen las necesidades, los
problemas y los recursos locales. Pero se debe prestar atención en la
identificación de elementos de reglamentos nacionales, políticas de
programas y protocolos de servicios que incluyen restricciones "médicas"
motivadas por cuestiones sociales y no por cuestiones realmente médicas.
Así mismo, se debe animar a cada proveedor a que siga los criterios
de la OMS que se han incorporado a reglamentos, políticas y
protocolos, en lugar de imponer sus propias barreras médicas
innecesarias respecto al uso de anticonceptivos.
- Cuarto, la capacitación completa en el uso de
directrices, y la supervisión para reforzar la capacitación y los
mensajes de las directrices, puede aumentar el uso de éstas.1
Barreras impuestas por los proveedores
Un análisis realizado en 1998 de estudios recientes
acerca de restricciones impuestas por el personal relativas a
anticonceptivos en Botswana, Burkina Faso, Kenia, Senegal y el archipiélago
Zanzíbar de Tanzanía reveló que, en promedio, los proveedores imponían
el doble de los criterios de elegibilidad que exigían o recomendaban las
directrices nacionales.2 En Tanzanía, las directrices
nacionales establecen que toda persona en edad reproductiva tiene derecho
a recibir información, educación y servicios de planificación familiar.
Sin embargo, otro estudio llevado a cabo en ese país en el año 2000
observó barreras médicas importantes en puntos gubernamentales de
prestación de servicios de planificación familiar, donde el 74 por
ciento de las mujeres que usan la planificación familiar moderna obtienen
sus métodos anticonceptivos.3
| Muchos proveedores
que aplicaban restricciones médicas innecesarias parecen haber
impuesto estas restricciones con la mejor intención. |
Entrevistas realizadas en 1994 con 367 médicos del
sector privado de Jamaica que ofrecían servicios de planificación
familiar, revelaron la forma en que factores socioculturales e inquietudes
de salud particulares influyen en las prácticas de los proveedores. Los
investigadores observaron que la alta incidencia de hipertensión y
diabetes en Jamaica puede conducir a restricciones excesivamente
conservadoras respecto a los métodos hormonales para algunas clientas.
Además, las prácticas de los médicos del sector privado de Jamaica,
quienes proporcionan el 36 por ciento de los servicios de planificación
familiar en dicho país, tal vez se veían influidas por el hecho de que
las jamaiquinas valoran mucho su fertilidad y consideran la menstruación
(que puede verse afectada por ciertos métodos anticonceptivos) como un
indicador de su estado general de salud.4
Los proveedores necesitan capacitación y apoyo para que
puedan seguir las recomendaciones de las directrices, y las actitudes de
los proveedores deben considerarse cuidadosamente para que la capacitación
sea eficaz.5 Con ese fin, la USAID y otras organizaciones,
incluida FHI, están impartiendo programas de capacitación de actualización
relativa a anticonceptivos, en los que se hace hincapié en las pruebas
científicas que refutan tales prácticas.
Para ilustrar la necesidad de apoyar a los proveedores,
un estudio relativo a las barreras que se oponen a la prestación de
servicios en Malawi (basado en una encuesta de proveedores, inventarios de
clínicas e informes dados por mujeres que se hicieron pasar por clientas
para el estudio) demostró que los proveedores todavía pueden estar
inseguros acerca de las metas de su trabajo, incluso cuando se dispone de
nuevas directrices que reflejan mejor los criterios de elegibilidad de la
OMS.6 La doctora Paula Tavrow, quien dirigió la investigación
y ahora es directora adjunta de investigación del Proyecto de Garantía
de la Calidad, administrado por el Centro para Servicios Humanos,
Bethesda, MD, Estados Unidos, opina: "En calidad de profesionales de
la salud, la doctrina general de los proveedores es ‘primero, no hacer
daño’. Para los proveedores que temen que el uso muy difundido de
anticonceptivos — especialmente por parte de mujeres solteras– podría
hacer aumentar la promiscuidad y la infección por el VIH/SIDA, las nuevas
directrices parecen estar en desacuerdo con su doctrina básica. Al
difundir simplemente nuevas directrices sin abordar estas inquietudes
profundamente arraigadas, los ministerios de salud en general no le han
puesto ‘garra’ a las directrices".
Un estudio efectuado por FHI del uso reducido del
dispositivo intrauterino (DIU) en El Salvador reveló que algunos
proveedores creían en mitos asociados con el DIU, como por ejemplo que éste
causa cáncer. Así mismo, algunos proveedores no habían recibido la
capacitación o no tenían los conocimientos prácticos necesarios para
proporcionar el método, lo cual probablemente los desanimaba a insertar
DIU y podía hacer que impusieran restricciones innecesarias en el uso del
método.7 En cambio, los proveedores de Tanzanía que
participaron entre 1992 y 1996 en un curso de capacitación en planificación
familiar y salud reproductiva, diseñado para aumentar el cumplimiento de
las directrices de política nacionales, tenían más probabilidades de
insertar DIU que los proveedores que no habían recibido dicha capacitación
(85 por ciento frente a 55 por ciento).8
Inquietudes, por método
Cuando los criterios de elegibilidad de la OMS se
revisaron en 2000, los cambios más importantes ocurrieron en el campo de
enfermedades cardiovasculares y el uso de anticonceptivos hormonales. Las
restricciones aumentaron en este campo, al reconocerse que la anticoncepción
hormonal hace aumentar el riesgo de un evento cardiovascular adverso en
las mujeres con enfermedades cardiovasculares existentes. Sin embargo, la
gran mayoría de las mujeres sanas pueden usar la anticoncepción hormonal
sin peligro. (La restricción del uso de anticonceptivos orales combinados
[AOC] por las mujeres de 35 años o mayores que fuman 15 cigarrillos
diarios o más es una excepción.)
No obstante, se han demostrado en todo el mundo
inquietudes innecesarias y persistentes de los proveedores acerca de los
efectos de la anticoncepción hormonal en la salud.
Los anticonceptivos inyectables, en particular, tienden
a suscitar inquietudes no relacionadas con contraindicaciones médicas
determinadas por los criterios de elegibilidad de la OMS. En entornos no
clínicos (es decir, entornos en los que posiblemente los proveedores no
tengan experiencia o capacitación amplia), los criterios limitan el uso
del inyectable más común del mundo –acetato de medroxiprogesterona de
depósito (DMPA)– en las mujeres que tienen:
- presión arterial alta sistólica ³160 mm Hg o diastólica
³100 mm Hg, trombosis venosa profunda o embolia pulmonar actuales,
presión arterial alta o diabetes con enfermedades vasculares,
isquemia cardíaca o apoplejía actuales o pasadas, o factores de
riesgo múltiples de enfermedades cardiovasculares arteriales (por
ejemplo edad avanzada, tabaquismo, diabetes y presión arterial alta);
- cáncer mamario actual o pasado, sangrado vaginal
inexplicado; o
- hepatitis viral activa, cirrosis grave o tumores del
hígado.
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 |
| Una lista de verificación de FHI (que se muestra
parcialmente) ayuda a los proveedores no clínicos a determinar la
elegibilidad de las mujeres para el uso del DMPA. |
(Una lista de
verificación elaborada por FHI para ayudar a los proveedores no clínicos
a determinar la elegibilidad de las mujeres para el uso del DMPA, basada
en los criterios de elegibilidad de la OMS, aparece en forma parcial a la
izquierda y se presenta con instrucciones en inglés, español y francés.
En entornos clínicos (es decir, donde los proveedores
tienden a estar bien capacitados y a tener experiencia), el uso de este
inyectable sólo de progestina solamente está restringido respecto a las
mujeres que sufren de cáncer mamario actual.
No existe ninguna razón médica para restringir el uso
del DMPA basada en la paridad (el número de hijos que tiene una mujer),
puesto que el DMPA no causa infertilidad. Simplemente se debe informar a
las jóvenes y a las mujeres que no tienen hijos que, en promedio, a la
mujer le toma cuatro meses más para quedar embarazada después de dejar
de usar el DMPA que después de dejar de usar los AOC, el DIU o los métodos
de barrera.9
Sin embargo, muchos proveedores imponen requisitos de
paridad (que las mujeres tengan un número mínimo de hijos) porque temen
que el uso del DMPA cause infertilidad. Entre un cuarto y un tercio de los
proveedores que participaron en estudios realizados en Tanzanía y Senegal
imponían requisitos de paridad para el uso del DMPA. En Tanzanía, el número
promedio de hijos requerido para que una mujer pudiera usar el método era
de 2,5; en Senegal, 3,4.10 In Nigeria, la mitad de los 245
proveedores que notificaron en un estudio del Population Council que
restringían el uso de inyectables lo hacían por razones de paridad.11
Las inquietudes injustificadas de que el DMPA retrasa la
fertilidad o causa infertilidad también conducen a requisitos de edad
innecesarios. En un estudio efectuado por FHI en Ghana en el que se
entrevistó a 97 proveedores que se consideraba que tenían probabilidades
de imponer barreras restrictivas a los servicios, más de la mitad dijo
que aplicaban requisitos de edad mínima y máxima respecto a varios métodos,
y que el uso de los inyectables estaba restringido más estrictamente.
Algunos proveedores también creían erróneamente que las mujeres más jóvenes
corrían un riesgo mayor de sufrir complicaciones a causa de los métodos
hormonales que las mujeres de más edad. Tres proveedores establecieron la
edad de 35 años como la edad mínima para el uso de inyectables, y
explicaron que "a los 35 años, las clientas ya tienen hijos y se están
acercando a la menopausia; por consiguiente, si quedan infértiles a causa
de los inyectables, esto no les preocupará".12
AOC
Las restricciones médicas relativas a los AOC y a los
anticonceptivos inyectables combinados (AIC) generalmente son las mismas.13
En entornos no clínicos, las mujeres de 35 años o mayores que fuman 15
cigarrillos o más diariamente no deben usar ninguno de estos métodos.
Tampoco los deben usar:
- las mujeres con presión arterial alta sistólica ³140
mm Hg o diastólica ³90 mm Hg, trombosis venosa profunda o embolia
pulmonar pasadas o actuales, cirugía mayor con inmovilización
prolongada, factores de riesgo múltiples de enfermedades
cardiovasculares arteriales (como edad avanzada, tabaquismo, diabetes
y presión arterial alta), presión arterial alta o diabetes con
enfermedades vasculares, isquemia cardiaca o apoplejía actuales o
pasadas, o enfermedades complicadas de las válvulas cardíacas;
- las mujeres que tienen cáncer mamario actual o
pasado, hepatitis viral activa, cirrosis grave o tumores del hígado;
- las mujeres de 35 años de edad o más que padecen
migrañas, o de cualquier edad que padecen migrañas con síntomas
neurológicos focales; o
- las mujeres que están tomando ciertos antibióticos
o anticonvulsantes que influyen en las enzimas hepáticas.
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|
Una lista de verificación de FHI (que se muestra
parcialmente) ayuda a los proveedores no clínicos a determinar
la elegibilidad de las mujeres para el uso de AOC.
|
(Una lista de
verificación elaborada por FHI para ayudar a los proveedores no clínicos
a determinar la elegibilidad de las mujeres para el uso de AOC, basada en
los criterios de elegibilidad de la OMS, aparece [parcialmente] a la
izquierda y se presenta con instrucciones en inglés, español y francés.)
Las mujeres que tienen dichas condiciones médicas son
objeto de las mismas restricciones médicas incluso en entornos clínicos.
Sin embargo, las mujeres sanas que no fuman pueden usar
sin peligro los AIC o los AOC de dosis baja. Siempre y cuando no sufran de
enfermedades cardiovasculares, incluso las mujeres de más edad pueden
usar estos métodos sin peligro hasta que lleguen a la menopausia.
No obstante, a menudo los proveedores expresan
preocupación de que los AOC o los AIC mismos puedan hacer que las mujeres
de más edad corran el riesgo de desarrollar enfermedades cardiovasculares.
En Tanzanía, un análisis de la Encuesta de
Disponibilidad de Servicios de 1996 reveló que 80 por ciento de unos 850
proveedores de servicios de planificación familiar imponían requisitos
de edad mínima o máxima para el uso de AOC. El análisis también indicó
que la edad temprana o avanzada, la paridad, el estado civil y el estado
menstrual influyen de manera acumulativa en las barreras que una mujer de
Tanzanía afrontará para recibir anticonceptivos orales. Los proveedores
de más de la mitad de los establecimientos gubernamentales restringirían
el uso de AOC en el caso de una adolescente soltera de 15 años de edad
que no tiene hijos, o de una mujer de 40 años que tiene cuatro hijos. En
cambio, una mujer casada de 20 años con un hijo y que deseaba usar la píldora
podía obtenerla en 80 por ciento de los establecimientos. Una mujer
casada de 35 años con cuatro hijos podía obtenerla en aproximadamente 95
por ciento de los establecimientos.14
Otra barrera médica innecesaria para el uso de AOC es
la renuencia de los proveedores a suministrar a las clientas varios ciclos
de píldoras. La USAID recomienda dar hasta 13 ciclos de píldoras en la
primera visita y en cada visita de seguimiento para garantizar acceso
continuo y fácil durante un año.15 Sin embargo, un estudio
efectuado por FHI acerca del impacto de la difusión de las directrices en
Paraguay, reveló que en 36 centros de salud y cuatro hospitales de
distrito las nuevas usuarias de las píldoras generalmente recibían sólo
un ciclo de anticonceptivos orales después del asesoramiento. Las
clientas que continuaban el uso de las píldoras rara vez recibían más
de dos ciclos en una visita para obtener resuministros.16 En un
estudio reciente llevado a cabo por FHI, sólo una de cinco usuarias
nuevas de las píldoras atendidas en 72 clínicas de Kenia recibían tres
o más ciclos de píldoras.17
Aunque no es necesario desde el punto de vista médico
exigir visitas para el resuministro durante el primer año de uso de AOC,
esto puede ser beneficioso por otras razones. Dentro de poco FHI analizará
si exigir una visita para resuministro al cabo de un mes de uso de AOC
influye en factores como la satisfacción de la clienta, la continuación
del uso de las píldoras y las notificaciones de efectos colaterales en
Jamaica.
DIU
 |
| Una proveedora asesora a una clienta acerca de la
planificación familiar en una clínica en las afueras de Katmandú,
Nepal. |
En un entorno clínico, las restricciones médicas para
comenzar a usar el DIU de cobre o el sistema intrauterino de
levonorgestrel (SIU-LNg) incluyen sangrado vaginal inexplicado, cáncer
cervicouterino o endometrial, fibromas uterinos con distorsión de la
cavidad uterina, tuberculosis pélvica, enfermedad pélvica inflamatoria (EPI)
o infección de transmisión sexual (ITS) actuales, o EPI o ITS en los últimos
tres meses. El uso de un SIU-LNg también está restringido en el caso de
mujeres que padecen cáncer mamario.
| Es posible que las
mujeres que desean usar un DIU afronten requisitos innecesarios
para las visitas de seguimiento. |
En entornos no clínicos, el uso del SIU-LNg también
está restringido en el caso de mujeres con trombosis venosa profunda o
embolia pulmonar actuales, cáncer mamario pasado, cáncer ovárico,
hepatitis activa, cirrosis grave, tumores del hígado, riesgo alto de
infección por el VIH u otras ITS, estado VIH positivo o SIDA. En entornos
no clínicos, el inicio del uso de DIU también está restringido en el
caso de mujeres con cáncer ovárico, riesgo alto de infección por el VIH,
estado VIH positivo o SIDA.
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amplia. |
 |
| Cuadro de Referencia de FHI para los Criterios Médicos
de Elegibilidad de la OMS |
Sin embargo, un estudio que realizó FHI con 30
proveedores en El Salvador, donde el uso del DIU es muy bajo, indicó que
un tercio de estos proveedores restringían el uso del método si la mujer
tenía antecedentes de EPI o de fibromas uterinos. Seis de los proveedores
restringían innecesariamente el uso si la mujer tenía antecedentes de
sangrado anormal. Además, un tercio de los proveedores restringían el
uso del dispositivo si la mujer no había tenido hijos.18 En
Ghana, los investigadores de FHI observaron que un tercio de 33
proveedores que notificaron que imponían restricciones de paridad para el
uso del DIU dijeron que tenían miedo de que éste hiciera retrasar la
fertilidad o causara infertilidad; otro tercio afirmó que el cuello
uterino o el útero eran demasiado estrechos en las mujeres que no habían
tenido hijos.19 Aunque el DIU no es la primera opción para las
mujeres que no han tenido hijos debido a un riesgo mayor de expulsión,
los criterios de la OMS establecen que los beneficios del uso del DIU por
parte de dichas mujeres contrarrestan los riesgos teóricos o comprobados.
Investigaciones recientes que FHI ha realizado en México han demostrado
que estas mujeres no corren ningún riesgo al usar el DIU y que su
fertilidad no corre peligro.20
También es posible que las mujeres que desean usar un
DIU afronten requisitos innecesarios para las visitas de seguimiento. Un
estudio que FHI realizó en 1994 en Jamaica observó que un cuarto de
aproximadamente 182 médicos de práctica privada que insertaban DIU
requerían cuatro o más visitas de seguimiento durante el primer año de
uso del DIU.21 Sin embargo, la mayoría de los expertos en
planificación familiar y DIU recomiendan un máximo de dos visitas en el
primer año de uso.22
– Kim Best
Referencias
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Effectiveness of National Dissemination of Updated Reproductive
Health/Family Planning Guidelines in Kenya. Research Triangle Park,
NC: Family Health International, 2001.
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Stewart F, et al., eds. Contraceptive Technology, Seventeenth Revised
Edition. (New York: Ardent Media, Inc., 1998)511-54.
El uso seguro
de la anticoncepción rara vez requiere exámenes médicos
|
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En algunos entornos, los exámenes médicos
pueden ser medidas de salud preventiva importantes. Pero pocos son
necesarios para el uso seguro de la anticoncepción.
Por ejemplo, no se recomienda hacer pruebas de
laboratorio habituales a las clientas antes de proporcionar
anticonceptivos. El examen de sangre más común — el de
hemoglobina — es útil sólo para proporcionar dispositivos
intrauterinos (DIU), que pueden aumentar la pérdida de sangre
menstrual y, por lo tanto, reducir las concentraciones de hierro
en algunas mujeres.
De ser posible, se debe determinar la presión
sanguínea antes de comenzar a usar métodos hormonales, incluidos
los anticonceptivos orales (AO), inyectables y Norplant. Sin
embargo, si la presión arterial no se puede determinar, no se
debe negar el uso de estos métodos a las mujeres.
Los exámenes pélvicos son necesarios únicamente
antes de insertar DIU. Ni éstos ni los frotis de Papanicolaou se
necesitan habitualmente para el uso seguro de métodos hormonales.
Ambos exámenes hacen que algunas mujeres sientan vergüenza y
miedo, particularmente las adolescentes, pero a menudo éstos se
necesitan antes de ofrecer ciertos métodos anticonceptivos a las
mujeres.1
En un estudio realizado por FHI en 1996 acerca
de la calidad de los servicios de planificación familiar
ofrecidos por el sector público y organizaciones no
gubernamentales en Jamaica se observó un anuncio en la puerta de
una clínica que decía "No se ofrece planificación familiar
a menos que se haga un frotis de Papanicolaou."2
Y, la barrera médica más notable observada en un estudio
efectuado por FHI en Camerún con unas 600 mujeres en 10 clínicas
era el requisito, notificado por usuarias potenciales de AO, que
estuvieran menstruando y que se hicieran exámenes pélvicos antes
de recibir las píldoras. Si una mujer está menstruando, no se
necesita un examen pélvico para excluir la posibilidad de
embarazo. Por consiguiente, parece que la razón del requisito del
examen pélvico era confirmar que las mujeres que dijeron que
estaban menstruando estuvieran diciendo la verdad. 3
– Kim Best
Referencias
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for hormonal contraception: current practice vs. evidence.
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Planning Services: Perspectives of Providers and Clients.
Research Triangle Park, NC: McFarlane Consultants and Family
Health International, 1996.
- Nkwi P, Thompson A, Janowitz B.
Measuring Adherence of Service Providers to the National
Maternal and Child Health/Family Planning Service Guidelines.
Research Triangle Park, NC: Family Health International, 1995.
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La
anticoncepción debe ponerse a la disposición de las mujeres
que no estén menstruando
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Muchos proveedores de servicios de planificación
de todo el mundo — especialmente en entornos donde no se dispone
de exámenes de embarazo — despachan a las mujeres sin darles un
método anticonceptivo a menos que éstas estén menstruando.1
Dicha práctica innecesaria a veces se basa en la preocupación de
que el uso de anticonceptivos durante el embarazo pueda perjudicar
al feto. También es posible que los proveedores teman que dar
anticonceptivos o esterilizar a mujeres cuando ellos no saben que
éstas ya están embarazadas podría hacer que la gente crea que
los proveedores no proporcionan anticonceptivos o no realizan
operaciones quirúrgicas fiables.2 En cualquier caso,
despachar a las mujeres que no están menstruado sin
proporcionarles un método anticonceptivo hace que éstas corran
el riesgo de un embarazo no planificado y desanima a muchas de
ellas a regresar para recibir dichos servicios.
Una mujer que en el estudio que FHI realizó en
Jamaica en 1996 se hizo pasar por una clienta de planificación
familiar informó: "Cuando le dije a ella [la proveedora] que
yo no tenía el período, simplemente me dijo que volviera cuando
empezara a menstruar. Ni siquiera me informó acerca de otros métodos
que yo podía usar". Esta mujer notificó que sólo cuando le
rogó a la proveedora que le diera un método anticonceptivo
recibió algunos condones.3
Algunos proveedores son reacios a proporcionar
por adelantado anticonceptivos orales (AO) a las clientas que no
están menstruando para que los usen cuando empiecen a menstruar.
Pero en un estudio pequeño realizado por FHI en Kenia, se
proporcionó píldoras a 20 clientas que no estaban menstruando
para que se las tomaran cuando comenzaran a menstruar. Estas
clientas no tuvieron más probabilidades de notificar problemas
causados por el uso de las píldoras que las 200 clientas que
estaban menstruando y a las que se les permitió tomar la píldora
inmediatamente. Dado que el suministro de AO por adelantado es la
norma en la mayor parte del mundo, los investigadores de FHI
recomiendan que esta práctica sencilla se mencione explícitamente
en las directrices nacionales de planificación familiar y en los
currículos de capacitación de Kenia y en todos los países de África
al sur del Sahara.4
Los AO se pueden proporcionar fácilmente por
adelantado dando a las mujeres un suministro de píldoras
anticonceptivas y condones, con instrucciones para que usen los
condones hasta que comiencen a menstruar. En esa fecha deben
empezar el primer ciclo de píldoras.
Otra práctica común en África para descartar
la posibilidad de embarazo en las mujeres que no están
menstruando es el uso de dosis altas de AO para inducir sangrado
menstrual. Las investigaciones recientes efectuadas por FHI en
Kenia, Zambia y Ghana han revelado que esta práctica está
generalizada, aunque no se recomienda cuando existen mejores
formas de excluir la posibilidad de embarazo.5
Primero, los proveedores pueden hacer un examen
de orina para saber si hay embarazo. Si no se dispone de dicho
examen, pueden determinar si una clienta que no está menstruando
está embarazada al averiguar antecedentes recientes relativos a
la menstruación, actividad sexual y experiencia de embarazo de la
mujer. Una lista de verificación de seis preguntas elaborada por
FHI basada en directrices preparadas por la Agencia de Estados
Unidos para el Desarrollo Internacional, aprobada por la
Organización Mundial de la Salud, puede ser útil en este proceso.
Si la mujer responde afirmativamente a cualquiera de las preguntas
y no tiene signos ni síntomas de embarazo, el proveedor puede
estar razonablemente seguro de que la clienta no está embarazada
y darle un método anticonceptivo. Un ensayo realizado en Kenia
para validar la eficacia con que la lista de verificación excluye
la posibilidad de embarazo indicó que 99 por ciento de 1.629
mujeres clasificadas como no embarazadas según la lista de
verificación en efecto no lo estaban.6 (La lista
de verificación tiene instrucciones en inglés, español y
francés.)
– Kim Best
References
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Nuevo
consorcio facilita uso de ‘prácticas óptimas’
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Los conocimientos relativos a la manera de
mejorar la salud reproductiva han aumentado rápidamente en el
decenio pasado, con lo cual se han generado normas de atención
reconocidas a nivel internacional y directrices, manuales de
capacitación y otros instrumentos para mejorar la salud
reproductiva.
No obstante, siguen existiendo barreras: las
normas y directrices establecidas no llegan necesariamente a las
personas que las necesitan. Así mismo, es necesario adaptar
recomendaciones establecidas a nivel internacional para crear
directrices nacionales que reflejen las políticas, prácticas y
normas culturales locales.
A fin de responder a esos retos, un consorcio
recientemente establecido integrado por la Organización Mundial
de la Salud (OMS) y 10 organismos socios — incluido FHI — ha
lanzado una iniciativa para facilitar la introducción y el uso de
"prácticas óptimas" en programas de atención de salud
reproductiva a nivel internacional, regional y nacional.
¿Cómo se determinan las prácticas óptimas?
Estudios han demostrado que las prácticas óptimas son las que se
han establecido basándose en investigación rigurosa y análisis
sistemático. Los criterios médicos de elegibilidad de la OMS
para el uso de anticonceptivos, ahora en su segunda edición, son
ejemplo de un documento de guía técnica que se basa en dicha
investigación y dicho análisis. Tal documento se ha traducido a
siete idiomas y se ha usado para elaborar y actualizar políticas,
directrices y prácticas en más de 50 países. Otras prácticas
pueden considerarse "prácticas óptimas" si las pruebas,
en última instancia, apoyan su eficacia.
Entretanto, se han elaborado muchas estrategias
innovadoras para aplicar prácticas óptimas. Pero dado que se
basan en experiencia limitada y no se han sometido a prueba en
muchos entornos, adoptarlas antes de evaluarse más puede acarrear
riesgos o desperdicio de recursos limitados.
El consorcio apoyará su iniciativa, llamada
(Implementing Best Practices [IBP]) Aplicación de Prácticas Óptimas
(APO), mediante el análisis y la catalogación sistemáticos de
las prácticas de salud reproductiva y diversas estrategias
innovadoras para ayudar a los encargados de elaborar políticas,
directores de programas y proveedores a determinar lo que da
resultado, descartar lo que no da resultado y aprender de los demás.
La iniciativa se introducirá gradualmente
mediante reuniones regionales de equipos de elaboradores de políticas,
directores de programas y proveedores de los países. Por lo
pronto, esos grupos necesitan determinar las necesidades,
deficiencias y oportunidades de sus programas particulares de
prestación de servicios a fin de seleccionar las prácticas más
apropiadas para ellos. La iniciativa de APO también hace hincapié
en la necesidad de operar cambios dentro de los sistemas
establecidos, con programas que se basen en sus propias
experiencias a fin de elaborar métodos para introducir prácticas
óptimas y mejorar el desempeño. También se anima a las
personas, las organizaciones y los organismos que trabajan con
miras a lograr metas similares a establecer redes para compartir
sus experiencias y evaluar la eficacia y la aplicabilidad de
posibles soluciones.
– Kim Best
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