Las nuevas tecnologías que tienen que ver con la salud
reproductiva prometen mejores servicios y atención, y mejor calidad de
vida. Sin embargo, la nueva tecnología a menudo puede plantear problemas
éticos imprevistos, incluido el potencial de abuso y mal uso.
Una cuestión central es la de saber si los adelantos
científicos van a estar disponibles en igual medida para los ricos y los
pobres, y en naciones ricas y pobres. Otra inquietud ética es la forma en
que se van a usar las tecnologías: por razones altruistas o para obtener
ganancias.
Entre las tecnologías de salud reproductiva
relativamente nuevas disponibles de manera más generalizada figuran el
uso de ultrasonografía para determinar el sexo del feto, nuevas formas de
lograr anticoncepción a largo plazo o permanente, tratamientos para las
personas que tienen el VIH/SIDA y el uso de la fecundación in vitro.
Es posible que algunas de las nuevas tecnologías que
tienen que ver con cuestiones de salud reproductiva no parezcan afectar a
los países en desarrollo directamente. Sin embargo, estas nuevas ideas
pueden configurar las políticas de investigación en materia de salud en
países desarrollados como Estados Unidos, lo cual podría influir en
servicios de salud pública o en políticas públicas de otros países.
Por ejemplo, el debate actual en Estados Unidos relativo a permitir la
investigación de células pluropotenciales embrionarias está
estrechamente relacionado con el debate actual a nivel mundial acerca del
aborto electivo y la fecundación in vitro, puesto que las células
especializadas se extraen de embriones humanos que se van a destruir por
otras razones. A medida que la política de investigación estadounidense
se configura en cuanto a la investigación de células pluropotenciales
embrionarias, las ideas en otros países relativas al aborto podrían
cambiar. Y la decisión de permitir o prohibir la investigación de este
tipo de células determinará el tiempo que tomará encontrar nuevas curas
y tratamientos para varias enfermedades y trastornos, incluidas opciones
que pueden ser mejores o más baratas para uso en los países en
desarrollo.
Los proveedores de servicios de salud reproductiva, los
directores de clínicas y los encargados de elaborar políticas deben
estar al tanto de los debates actuales de ética acerca de esas nuevas
tecnologías. Como en el caso de cualquier tecnología existente, los
proveedores de servicios de salud deben hacer todo lo posible para que las
tecnologías del futuro se usen basándose en principios éticos, teniendo
en cuenta lo que más le conviene al cliente.
Selección del sexo
En todo el mundo se ha utilizado la tecnología de
ultrasonografía para obtener imágenes del feto en el útero, lo cual ha
ayudado a diagnosticar trastornos genéticos. La ultrasonografía también
puede revelar el sexo del feto, y algunas parejas han usado esta información
para abortar fetos femeninos no deseados.
El aborto es un procedimiento controvertido incluso en
países donde éste es seguro y legal, y está disponible de manera
generalizada. Cuando el aborto se utiliza para seleccionar el sexo, la
controversia se intensifica. Varios estudios han demostrado que el aborto
inducido se ha utilizado para este propósito.
El Proyecto de Estudios de la Mujer de FHI observó que
en la China, donde la política del gobierno limita a las parejas de las
zonas urbanas a tener un solo hijo y a las parejas de las zonas rurales a
dos hijos, sigue existiendo una fuerte preferencia por los hijos varones.
Una encuesta realizada con residentes de seis condados en el norte de
Anhui, el sur de Jiangsu y las provincias centrales de Yunnan reveló que
algunas parejas opinaban que tener hijas era bueno, pero que era mejor
tener hijos varones. «Si la mujer no tiene hijos varones el esposo no la
quiere y será considerada de baja categoría», dijo una mujer de 25 años
de edad. Una mujer mayor opinó: «Mi suegra decía que tener hijas rebaja
a la mujer, y que tener un hijo varón hace que hasta la casa se vea más
alta».
En la China, muchas mujeres embarazadas usan la
ultrasonografía para determinar el sexo del feto. El uso de la
ultrasonografía para la selección del sexo es ilegal, pero los
participantes del estudio de FHI confesaron que sí ocurre. Una mujer
declaró: «La gente usa un aparato de ultrasonografía. Si el feto es
femenino, no lo quieren. . . . No les importa cuánto dinero les cuesta;
piensan que vale la pena [para determinar el sexo del feto].»1
Un estudio realizado por Population Council obtuvo
resultados similares. Los investigadores entrevistaron a 820 mujeres de
China central y observaron que casi la mitad de los embarazos habían sido
objeto de una ultrasonografía para la selección del sexo.
Aproximadamente la tercera parte de los 301 abortos inducidos se
realizaron para abortar a un feto femenino.
En el mismo estudio, los investigadores observaron que
las parejas tenían más probabilidades de abortar cuando los hijos
anteriores eran de sexo femenino y el feto de ese momento era femenino. Si
el primer hijo era de sexo femenino, 92 por ciento de los segundos
embarazos eran objeto de aborto si el feto era femenino. Si el primer hijo
era varón, 5 por ciento de los segundos embarazos eran objeto de aborto
si el feto era femenino. Sin embargo, cuando se preguntó a las mujeres
acerca de los abortos para seleccionar el sexo, 92 por ciento de ellas
dijeron que no creían que era correcto abortar fetos femeninos. Muchas de
ellas explicaron que habían abortado porque se habían sentido
presionadas por familiares; otras dijeron que tenían el deber de tener un
hijo varón para la continuidad de la descendencia. «Tengo que tener un
hijo varón, cualesquiera que sean las medidas que deba adoptar», dijo
una mujer.
Al analizar los resultados del estudio, los
investigadores pidieron una aplicación más estricta de las leyes y políticas
contra la selección del sexo. «La aplicación más enérgica de los
reglamentos que prohíben la determinación prenatal del sexo y el aborto
para la selección del sexo, y el monitoreo riguroso del uso de la
ultrasonografía» en los hospitales y centros de planificación familiar
pueden cambiar la situación, dijo el autor del estudio Chu Junhong.2
Algunas organizaciones y gobiernos han adoptado medidas
para disminuir los abortos para la selección del sexo. El Gobierno de la
India prohibió el aborto de fetos femeninos identificados durante pruebas
genéticas prenatales.3 Una convención nacional de líderes
religiosos condenó recientemente la selección del sexo. Sin embargo, la
práctica continúa, y las cifras censales indican que el coeficiente de
sexo masculino:femenino ha bajado a 1.000:793 en el estado de Punjab y a
1.000:820 en Haryana.
Métodos a largo plazo
Los métodos anticonceptivos a largo plazo son sumamente
eficaces en la prevención del embarazo y requieren poca participación de
parte de la usuaria, pero las clientas tienen que depender de los
proveedores para obtenerlos y para dejar de usarlos. Por consiguiente,
algunos promotores de la causa de la mujer han expresado preocupación
acerca de la posibilidad de abuso y coerción relacionados con los métodos
permanentes o a largo plazo existentes, como el DIU, los implantes y la
esterilización, como también las nuevas opciones que se están
elaborando.
En la India, en los años 60 y 70, se animaba a los
trabajadores de planificación familiar a que atrajeran a nuevos usuarios
de anticonceptivos. En el estado de Tamil Nadu se obtuvo un número mayor
de nuevas usuarias del DIU que en otros estados, pero las investigaciones
revelaron que algunos trabajadores de salud insertaban habitualmente DIU
en el postparto – a menudo sin que las mujeres lo supiesen o dieran su
permiso. Algunas mujeres solicitaron tratamiento de sangrado inexplicado y
calambres – efectos secundarios corrientes del DIU – aparentemente sin
saber que estaban usando el DIU.4 En 1996, India aplicó una
estrategia «sin cifras fijadas como objetivo» para la prestación de
servicios de anticoncepción, diseñada para que las actitudes de los
trabajadores de salud se centraran en la atención de calidad y redujeran
la preocupación por el número de clientes atendidos.
Uno de los métodos anticonceptivos más controvertidos
es la esterilización. En varios países se han dado informes de
esterilización coactiva. Las mujeres que se oponían a la esterilización
eran encarceladas, y las que se negaban a que las esterilizaran eran
amenazadas con suspenderlas de los programas de alimentos y leche si no se
sometían al procedimiento.5 Entretanto, las investigaciones
relativas a métodos no quirúrgicos de esterilización, como fármacos
que bloquean las trompas de Falopio, han suscitado inquietudes. Entre las
numerosas cuestiones éticas acerca de estas técnicas experimentales de
esterilización es su potencial de uso sin el consentimiento o el
conocimiento de la mujer. Los que apoyan dichas investigaciones dicen que
esas nuevas ideas pueden mejorar el acceso a la anticoncepción y podrían
salvar vidas al evitar muertes relacionadas con el embarazo.6
Puesto que la esterilización es permanente, los expertos en salud hacen
hincapié en que la elección informada y el consentimiento informado son
esenciales (véase La elección debe ser informada y
voluntaria).
Dado el potencial de abuso, algunos promotores de la
salud han pedido a los investigadores que dejen de estudiar otros métodos
experimentales a largo plazo, incluidos los imunoanticonceptivos o vacunas
antifertilidad. Algunos grupos de salud de la mujer han propuesto que los
programas de planificación familiar promuevan solamente métodos que son
controlados por el usuario y que no dependen del proveedor, como los
condones y los diafragmas. Organizaciones internacionales de salud,
incluida la Organización Mundial de la Salud, han respondido diciendo que
los hombres y las mujeres merecen tener una variedad de opciones
anticonceptivas y servicios de calidad, y que las investigaciones
relativas a una variedad de métodos de acción prolongada deben
continuar.7
Tratamientos del VIH/SIDA
La elaboración de medicamentos antirretrovirales ha
aumentado la esperanza de vida de muchas personas que viven con el VIH/SIDA
y ha reducido la incidencia de la transmisión de madre a hijo. Sin
embargo, estos medicamentos suelen ser demasiado costosos para los
gobiernos y las personas de los países en desarrollo. Los que promueven
la lucha contra el SIDA dicen que las compañías farmacéuticas tienen la
obligación de aumentar la disponibilidad de los medicamentos en zonas
geográficas donde la necesidad es crítica.
En 2001, la Asociación de Fabricantes Farmacéuticos de
Sudáfrica y 39 compañías farmacéuticas internacionales terminaron una
acción judicial de tres años en la que se disputaba una ley sudafricana
que permitía al gobierno hacer caso omiso de la protección de patentes y
fabricar el medicamento sin pagar a los dueños de la patente, si el
gobierno lo considera apropiado. Aunque los activistas de la lucha contra
el VIH/SIDA vieron esto como una victoria, algunos expertos han señalado
que medicamentos de bajo costo no se pondrán ampliamente a disposición
en Sudáfrica. Entretanto, ha ocurrido un conflicto en Brasil respecto al
derecho de la nación a importar o fabricar formas genéricas de bajo
costo de medicamentos para el VIH/SIDA. La esencia de este debate es una
cuestión ética importante: si las tecnologías nuevas de salud costosas
deben estar al alcance de las personas que no pueden pagarlas y, en caso
afirmativo, quién debe pagarlas.
Las mujeres y los hombres que son VIH positivos afrontan
otras cuestiones éticas. Si ocurre un embarazo involuntario, ¿debe la
mujer correr el riesgo de dar a luz a un hijo infectado por el VIH, o
abortar?
El doctor Willard Cates, Jr., presidente de FHI,
considera que para ayudar a las mujeres infectadas por el VIH a hacer
elecciones informadas acerca de la anticoncepción y pruebas de VIH – si
están disponibles – las pruebas deben vincularse a los servicios de
planificación familiar. Recomienda varias opciones: remisión a programas
de planificación familiar si la mujer no desea quedar embarazada; educación
relativa a servicios prenatales y de tratamiento de la infertilidad para
las mujeres que desean quedar embarazadas, así como información acerca
de medicamentos que pueden estar disponibles para prevenir la transmisión
del VIH a los lactantes; y tratamiento antirretroviral para las mujeres
que ya están embarazadas y desean continuar con su embarazo.8
Se debe informar a las mujeres que deciden usar la
anticoncepción que los condones masculinos de látex pueden protegerlas a
ellas y a sus compañeros contra el embarazo y la transmisión de otras
infecciones de transmisión sexual (ITS), opina el doctor Cates. Y agrega:
«Sin embargo, también se les debe recomendar que consideren si el compañero
podrá o querrá usar condones sistemáticamente. También se debe
informar a las mujeres acerca de la disponibilidad del condón femenino, y
se les debe advertir que otros métodos ofrecen protección contra el
embarazo pero no contra las ITS. Por último, se debe permitir a la mujer
decidir cuál método va a usar».
Otras tecnologías nuevas
En naciones industrializadas, las «tecnologías de
reproducción asistida» (TRA) consisten en el uso de equipo y exámenes
costosos para ayudar a parejas infértiles a concebir un hijo. Una de
estas tecnologías es la fecundación in vitro, en la cual el óvulo
y el espermatozoide se unen fuera del cuerpo, y luego los óvulos
fecundados se implantan en el útero. Aunque la técnica ha ayudado a
muchas parejas a tener hijos saludables, también ha planteado cuestiones
serias. ¿Deben estas tecnologías estar al alcance de las parejas casadas
únicamente o también de mujeres solteras? ¿Se deber permitir a mujeres
y hombres fértiles donar óvulos y espermatozoides para que las parejas
infértiles puedan tener hijos? ¿Se debe pagar a estos donantes? Una vez
que el óvulo ha sido fecundado, ¿es el grupo de células resultante una
persona en potencia, o una persona con los mismos derechos que cualquier
otra?
La cuestión de la condición del embrión se ha tornado
en el punto central de recientes debates acerca de la ética de la
investigación de células pluropotenciales. Este tipo de células – las
células «maestras» del cuerpo pueden producir millones de células genéticamente
idénticas y transformarse en cualquier tipo de célula del cuerpo –
pueden usarse para regenerar tejidos u órganos lesionados, o para
encontrar nuevas curas para una variedad de trastornos y enfermedades.
Este tipo de células pueden obtenerse de adultos, pero los científicos
han dicho que las de embriones son más útiles y versátiles.
Algunos críticos han señalado que obtener células de
embriones equivaldría a destruir una vida humana, pero algunos científicos
han argumentado que las células se obtendrían de embriones sobrantes
creados en laboratorios para parejas infértiles que desean tener hijos.
Los investigadores dicen que, dado que se crean más embriones que los que
se implantan realmente, se pueden usar las células de los embriones para
mejorar el tratamiento o la cura de la enfermedad de Alzheimer, diabetes y
otras afecciones debilitantes.
Además de afectar a la rapidez con que se pueden
elaborar nuevas curas o tratamientos de salud más baratos, el resultado
del debate de las células pluropotenciales en Estados Unidos también
podría afectar a los países en desarrollo de otras maneras. Por ejemplo,
si se prohibe la investigación de células pluropotenciales en Estados
Unidos, ésta se podría llevar a cabo en otros países, tal vez en el
mundo en desarrollo.
Otra controversia de las tecnologías de reproducción
asistida es la «reducción selectiva». Dado que se implantan varios
embriones para aumentar las probabilidades de que la pareja tenga un hijo,
pueden ocurrir múltiples nacimientos. Algunas parejas han elegido en su
lugar la reducción selectiva – la destrucción de cierto número de
embriones mediante la inyección de potasio en el primer trimestre de
embarazo.
Los científicos prevén que en el futuro podrán
detectar los embriones humanos que tienen anormalidades cromosómicas y
enfermedades genéticas antes de la implantación. También esperan poder
modificar el material genético. Algunos científicos señalan que esto
podría prevenir enfermedades como la diabetes, la hipertensión y la
esquizofrenia, pero otros dicen que el procedimiento podría ser objeto de
abuso por parte de padres que quieren tener hijos con características
particulares, como el color de ojos y de pelo o mayor inteligencia.9
Una nueva técnica elaborada en el Instituto de Genética
y FIV en Estados Unidos tal vez pueda garantizar el sexo de una criatura.
La técnica consiste en aislar el espermatozoide que va a producir un
embrión femenino (el espermatozoide que lleva el cromosoma X). La técnica,
que actualmente se está evaluando en ensayos clínicos, tiene la ventaja
de permitir a las parejas determinar el sexo de su hijo antes, y no después,
de que el óvulo sea fecundado, y podría usarse para prevenir trastornos
genéticos como la hemofilia o la distrofia muscular. Estas condåiciones
son producidas por defectos del cromosoma X y afectan principalmente a los
varones. Otros científicos han conjeturado que la nueva técnica podría
usarse como instrumento para la selección del sexo. «A la larga, hay que
preguntarse si se van a poder obtener estuches para la selección del sexo
en una farmacia», opina Ian Craft, profesor de la Clínica de Fertilidad
de Londres en el Reino Unido.10
– Barbara Barnett
Barbara Barnett es candidata a un doctorado en
periodismo en la Universidad de Carolina del Norte en Chapel Hill y
anteriormente ocupó el cargo de escritora/editora científica principal
para Network.
Referencias
- Gu B, Xie Z, Hardee K. Family Planning and
Women’s Lives in Three Provinces of the People’s Republic of China.
Research Triangle Park, NC: China Population Information and Research
Center, Family Health International, and The Futures Group
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- Junhong C. Prenatal sex determinants in rural China. Popul
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- Sudha S, Rajan SI. Female demographic disadvantage in
India, 1981-1991: Sex-selective abortions and female infanticide. Dev
and Change 1999;30(3):585-618.
- Van Hollen C. Moving targets: routine IUD insertion
in maternity wards in Tamil Nadu, India. Reprod Health Matters
1998;6(11):98-106.
- Pine RN. Maintaining a focus on informed choice. AVSC
News 1998;36(3):6-8.
- Quinacrine for female sterilization: health and
ethical concerns. IPPF Med Bull 2000;34(2):3-4.
- Richter J. Anti-fertility ‘vaccine’: a plea for
open debate on the prospects of research. Women’s Global Network
Reprod Rights 1994;(46):3-5; Long-acting contraceptives: ethical
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- Cates W Jr. Use of contraception by HIV-infected
women. IPPF Med Bull 2001; 35(1):1-2.
- Brenner C, Cohen J. The genetic revolution in
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2000;15(Suppl. 5):111-16.
- Concern over baby sex ‘guarantee.’ BBC News, July
5, 2001.
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