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¿Afectan los anticonceptivos hormonales la adquisición y transmisión
de infecciones de transmisión sexual (ITS), incluido el VIH? De ser así,
¿cuáles son las repercusiones para el suministro de estos métodos
anticonceptivos que figuran entre los más usados en el mundo?
Las investigaciones son contradictorias y ello se debe en gran parte a
las dificultades para diseñar los estudios. Sin embargo, es evidente que
los anticonceptivos hormonales no protegen contra el VIH ni otras ITS. Por
consiguiente, los proveedores deben aconsejar a las mujeres que corren un
alto riesgo de VIH/ITS que usen un condón en cada coito, incluso si ya
están usando un método hormonal.
Ante la falta de investigaciones concluyentes de que los riesgos de ITS
aumentan con el uso de los anticonceptivos hormonales, los proveedores
también deben seguir promoviendo la anticoncepción hormonal cuando sea
apropiada para la planificación familiar. Los criterios de elegibilidad
de la Organización Mundial de la Salud para el uso de anticonceptivos no
imponen restricciones al uso de ningún método hormonal por parte de las
mujeres que corren un mayor riesgo de VIH u otras ITS.1
Si las investigaciones ulteriores indican que los riesgos de ITS
aumentan con la anticoncepción hormonal, es probable que los proveedores
tengan varias posibilidades de asesoramiento, dice el doctor Charles
Morrison, epidemiólogo de FHI e investigador principal de un estudio
importante en Zimbabwe, Tailandia y Uganda relativo a los efectos que
tiene el uso de los anticonceptivos orales y del inyectable acetato de
medroxiprogesterona de depósito (DMPA) en la transmisión del VIH.
El doctor Morrison opina: «En primer lugar, las mujeres que no están
expuestas al VIH/ITS podrían seguir usando cualquier forma de
anticoncepción hormonal que sea apropiada para sus necesidades de
planificación familiar. En segundo lugar, si se descubre que existe una
fuerte asociación entre uno de los métodos hormonales y el VIH (pero no
entre otro método hormonal y el VIH), a las clientas en los países con
alta prevalencia de VIH se les podría obviamente aconsejar el uso de métodos
que no presenten un mayor riesgo».
Si se descubre una fuerte asociación entre el VIH y la píldora y el
DMPA, a las mujeres se les podría aconsejar que consideraran otros
anticonceptivos eficaces, por ejemplo los dispositivos intrauterinos. Si
la mujer decide seguir usando la anticoncepción hormonal, sería esencial
aconsejarle que, además del método hormonal, usara el condón para
protegerse contra las enfermedades. Así mismo, todo riesgo relacionado
con la anticoncepción hormonal se debería sopesar cuidadosamente frente
a los riesgos de rechazar un método anticonceptivo fiable, y los riesgos
relacionados con el embarazo mismo, afirma el doctor Morrison.
Métodos de uso generalizado
Los anticonceptivos hormonales de uso más generalizado son los
anticonceptivos orales (sólo de progestina o una combinación de
progestina y estrógeno) y los inyectables sólo de progestina,
especialmente el DMPA. Los anticonceptivos orales, que usaron más de 100
millones de mujeres en todo el mundo en el año 2000,2
constituyen el método anticonceptivo moderno más común que se usa en África
al Sur del Sahara, donde las tasas de nuevas infecciones del VIH son
elevadas incluso en los clientes de «bajo riesgo» de planificación
familiar. En el sudeste de Asia y la India donde está creciendo la
epidemia del VIH la cuarta parte y la mitad, respectivamente, de las
mujeres que usan un método anticonceptivo moderno usan la píldora.3
Los inyectables sólo de progestina son usados por unos 12 millones de
mujeres en todo el mundo.4
En teoría, estos anticonceptivos hormonales tienen el potencial de
aumentar el riesgo de contraer ITS de varias formas, puesto que tanto el
estrógeno como la progestina tienen efectos en el aparato genital
femenino. Los anticonceptivos orales pueden causar ectopia cervical, que
es una condición en la que un tipo especial de célula que reviste la
parte interior del canal cervical se extiende hasta la superficie exterior
del cuello uterino, donde la exposición a los patógenos de transmisión
sexual es mayor. Según parece, la ectopia cervical hace aumentar la
vulnerabilidad a algunas ITS,5 que a la vez pone a la mujer en
mayor riesgo de infección del VIH.6 Las hormonas presentes en
la píldora y los inyectables se han asociado con cambios en el sistema
inmunitario y, en teoría, podrían debilitarlo.7 Así mismo,
el solo uso de progestinas adelgaza el revestimiento de la vagina, dejándolo
posiblemente más susceptible a desgarres o abrasiones a través de los
cuales los patógenos de las ITS podrían entrar en el cuerpo. Por último,
las progestinas solas podrían inhibir la infección al espesar el moco
cervical,8 pero pueden hacer disminuir la acidez vaginal, lo
cual facilita la infección.
Según las investigaciones, las usuarias de anticonceptivos orales
tienen más probabilidades de infectarse con clamidiasis que las no
usuarias.9 Sin embargo, no se sabe si la ectopia cervical se
asocia directamente con la clamidiasis. Los datos también son
contradictorios respecto a la posibilidad de que la anticoncepción
hormonal promueva la transmisión de otras ITS, como la gonorrea. Para
abordar esas brechas de conocimiento, FHI está realizando un estudio
prospectivo con 1.000 mujeres estadounidenses para determinar la relación
entre el DMPA o el uso de la píldora, el desarrollo de ectopia cervical,
y la subsiguiente clamidiasis y gonorrea. Se espera obtener los resultados
en el 2001.
Al parecer, el uso de la píldora hace reducir los síntomas, y también
la incidencia, de la enfermedad pélvica inflamatoria (EPI), causada por
gonorrea y clamidiasis no tratadas. Pero la EPI asintomática puede
lesionar las trompas de Falopio, y hacer que la mujer corra el riesgo de
infertilidad.
Un equipo de FHI y de la Universidad de Washington, Seattle, WA,
EE.UU., concluyó en 1998 que casi la totalidad de unos 30 estudios
relativos a la asociación entre la anticoncepción hormonal y la infección
por el VIH tenía limitaciones importantes. Un investigador británico que
examinó los datos de muchos de los mismos estudios llegó a la misma
conclusión, y señaló que «no se observan tendencias claras o sistemáticas
en estos estudios».10 Sin embargo, un grupo de investigadores
de la Universidad de Washington observó, cuando analizó 28 estudios
agrupados según la calidad del método, una asociación considerable
entre el uso de píldoras y un aumento del riesgo de infección por el
VIH. Cuando seis de los ocho mejores estudios detectaron la asociación,
los investigadores concluyeron que «para las mujeres que corren el riesgo
de contraer la infección por el VIH, el uso de anticonceptivos orales
para la prevención del embarazo debe ir acompañado del uso del condón
para la prevención de la infección por el VIH». 11
Los datos de estudios relativos a los inyectables sólo de progestina y
los riesgos de infección por el VIH/ITS también son contradictorios, y
no se dispone de estudios publicados relativos a los efectos que tiene
Norplant, implante sólo de progestina, en la transmisión del VIH. Un
estudio realizado en 1996 observó un aumento de ocho veces de la infección
por el virus de la inmunodeficiencia símica (VIS) en monas expuestas al
VIS que habían recibido implantes que mantenían altas las
concentraciones de progestina en la sangre, comparadas con un grupo de
control de monas que recibieron placebo y que se habían expuesto al VIS
en una fase del ciclo menstrual en la que las concentraciones naturales de
progesterona son bajas. Los investigadores observaron que el aumento de la
infección por el VIS se correlacionaba fuertemente con el adelgazamiento
del revestimiento vaginal relacionado con la progestina en las monas.12
No obstante, las monas expuestas al VIS a lo largo de todo el ciclo
menstrual tuvieron un riesgo considerablemente menor de infección, lo
cual es una observación importante porque las mujeres que corren el
riesgo de infección por el VIH probablemente se expongan al virus a lo
largo de la mayor parte del ciclo menstrual.13
En un estudio reciente acerca del efecto de una inyección de DMPA, las
mujeres no experimentaron, al cabo de un mes o de tres meses, el marcado
adelgazamiento vaginal observado anteriormente en monas. 14
Otro estudio reciente indicó que el uso de DMPA en 20 mujeres durante un
período de dos a tres años no influyó en el grosor del revestimiento
vaginal.15
En una reunión celebrada en 1996, un grupo de expertos examinó datos
de estudios con seres humanos y concluyó que la asociación entre el uso
de anticonceptivos hormonales y la infección por el VIH era debatible. Un
panel del Instituto Nacional de la Salud Infantil y el Desarrollo Humano
(NICHD) concluyó en 1996 que la obtención de información más
definitiva requiere un estudio amplio y prospectivo de los efectos que
tienen los anticonceptivos orales y el DMPA en la infección por el VIH en
mujeres que corren bajo riesgo en la población general.
El estudio que FHI está coordinando en Zimbabwe, Tailandia y Uganda se
ha concebido cuidadosamente para evitar muchas de las dificultades metodológicas
de los estudios anteriores. Patrocinado por el NICHD y previsto para
terminarse en 2003, el estudio hará un seguimiento durante un período de
15 a 24 meses de aproximadamente 6.000 mujeres VIH-negativas que corren
bajo riesgo, atendidas en consultorios de planificación familiar, salud
materno-infantil y servicios para casos de ITS. Estudios complementarios
investigarán si la anticoncepción hormonal influye en la transmisión
del virus del herpes simple (VHS), del virus del papiloma humano (VPH) y
la vaginosis bacteriana, y la función que desempeñan esas infecciones en
la transmisión del VIH. Además, FHI investigará la influencia de la
anticoncepción hormonal y el subtipo de VIH en la liberación vaginal de
VIH en las mujeres que se infecten durante el estudio.
El uso de la píldora y del DMPA y el embarazo están asociados con una
mayor liberación cervicouterina del VHS, según un estudio reciente entre
273 mujeres de Mombasa, Kenia, que estaban infectadas por el VIH y el VHS.
«El aumento de la frecuencia de liberación de VHS en las usuarias de
anticonceptivos hormonales y las mujeres embarazadas puede ser resultado
de efectos directos de las hormonas en la reproducción del virus o de
efectos en la capacidad del sistema inmunitario de controlar la reactivación
del virus» señalaron los autores del estudio.16 Sin embargo,
los resultados de los estudios relativos a la asociación entre la
anticoncepción hormonal y la liberación cervicouterina de VIH son
limitados y no son concluyentes.
-- Kim Best
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