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Dos organizaciones de salud pública están recomendando que las
mujeres que corren alto riesgo no deben usar el espermicida anticonceptivo
nonoxinol-9 (N-9) como medio de protección contra el VIH.
Los Centros de Estados Unidos para el Control y la Prevención de
Enfermedades (CDC) y el Programa Conjunto de las Naciones Unidas sobre el
VIH/SIDA (ONUSIDA), con sede en Ginebra, recomendaron recientemente que
las mujeres no deben usar espemicidas de N-9 para prevenir la transmisión
del VIH. Los CDC también recomiendan que el N-9 no debe usarse como
barrera protectora contra la transmisión del VIH durante el coito anal.1
Esto significa que los proveedores deben dejar de aconsejar que
consideren el uso de espermicidas de N-9 para prevenir la transmisión del
VIH a las personas que no pueden usar un condón. Los proveedores deben
informar a los usuarios de condones que usar un condón lubricado con N-9
es mejor que no usar condón en absoluto, pero que el N-9 tal vez no
ofrezca ninguna protección adicional contra el VIH. Los condones sin N-9
pueden ser una mejor opción para la prevención del VIH.
Las recomendaciones reflejan las conclusiones de un estudio reciente
efectuado por ONUSIDA y Columbia Laboratories, con sede en Estados Unidos.
En este estudio, los datos preliminares indicaron que el N-9 no era eficaz
contra la infección por el VIH y que tal vez pudiera haber facilitado la
transmisión de este virus. Los CDC y ONUSIDA siguen analizando sus
directrices de salud pública relativas al uso del N-9 para la prevención
del VIH y del embarazo en poblaciones que corren un alto riesgo de infección
por el VIH.
El estudio patrocinado por el ONUSIDA, en el que participaron 991
prostitutas de Benin, Sudáfrica, Tailandia y Costa de Marfil, demostró
que un gel de N-9 de dosis baja (52,5 mg) era considerablemente menos
eficaz en la protección de las mujeres contra el VIH que el placebo,
humectante vaginal llamado Replens. A todas las mujeres se les dio
asesoramiento relativo al VIH y condones, y se les animó a que hicieran
que sus compañeros usaran condones. Sin embargo, 59 de las 500 mujeres
que usaron el gel de N9 contrajeron el VIH, comparadas con 41 de las 500
mujeres del grupo que recibió el placebo. Las mujeres expuestas al
espermicida de N-9 también tuvieron más probabilidades de sufrir
lesiones genitales, que se cree que hacen aumentar el riesgo de transmisión
del VIH.2
El doctor Joseph Perriëns, director de la labor en materia de
microbicidas de ONUSIDA, opina: «Sabemos que el N-9 no es la solución
[para la prevención del VIH]; por lo cual necesitamos seguir buscando»
un microbicida eficaz para prevenir la transmisión del VIH.
Entretanto, las personas deben saber que el uso de un condón masculino
de látex cada vez que tienen actos sexuales vaginales, orales o anales
constituye la manera más eficaz de reducir el riesgo de infecciones de
transmisión sexual (ITS), incluido el VIH. Deben usar condón durante el
acto sexual si corren cualquiera de los siguientes factores de riesgo: si
tienen un compañero sexual nuevo, o si el compañero tiene relaciones
sexuales con otra persona; si ellos o el compañero contrae cualquier ITS
o el VIH/SIDA; o si ellos o su compañero comparten con otros agujas para
inyectarse drogas.
Preguntas pendientes
La doctora Penelope Hitchcock en Estados Unidos, jefa de la Rama de
Enfermedades de Transmisión Sexual del Instituto Nacional de Estados
Unidos de la Alergia y Enfermedades Infecciosas (NIAID), dice: «Dados los
resultados del ensayo de ONUSIDA, es apropiada la forma en que la gente
está manifestando cautela. Es evidente que el N-9 puede irritar la vagina
y cada vez somos más conscientes de que las lesiones vaginales pueden
hacer a las mujeres vulnerables a la infección por el VIH».
A pesar de que un estudio anterior llevado a cabo por FHI en Camerún
no reveló ninguna diferencia en las tasas de transmisión del VIH en las
mujeres que usaron una lámina anticonceptiva vaginal de dosis baja de N-9
(72 mg) y las que recibieron una lámina placebo, las tasas de lesiones
genitales en las mujeres que usaron N-9 fueron superiores a las de las que
usaron placebo.3 En otro estudio, el uso de una esponja
anticonceptiva que contenía 1.000 mg de N-9 se relacionó con el aumento
de la incidencia de úlceras genitales y la infección por el VIH.4
No obstante, algunos expertos no han perdido la esperanza de que el N-9
pueda servir de agente profiláctico. En primer lugar, señalan, es
posible que más mujeres que usaron el N-9 en el ensayo del ONUSIDA
contrajeron el VIH que las que usaron el placebo humectante vaginal porque
el humectante mismo puede haber tenido un efecto protector. Al impedir que
la vagina se secara puede haberse reducido el traumatismo vaginal y las
lesiones durante el acto sexual.
Así mismo, es necesario analizar más y de manera más detallada los
datos del ensayo del ONUSIDA. «Se ha publicado sólo un análisis
preliminar de los datos del ensayo del ONUSIDA», dice la doctora
Hitchcock. Por ejemplo, los científicos no han analizado el grado de
exposición al N9 de las mujeres que contrajeron la infección por el VIH.
Es posible que todavía se pueda demostrar que los espermicidas de N-9
protegen contra el VIH en las mujeres que usan el producto con poca
frecuencia. La irritación o ulceración vaginal que causa el N-9 se
relaciona con la concentración de N-9 por dosis y la frecuencia de uso.
Las concentraciones más bajas y el uso menos frecuente causan menos
irritación o ulceración, o no causan estos problemas.5
Todos los estudios de la eficacia del espermicida de N-9 contra la
transmisión del VIH se han realizado con trabajadoras del sexo que corren
alto riesgo. La doctora Hitchcock dice que la realización de tales
ensayos se ha considerado esencial «a fin de encontrar una respuesta en
un tiempo razonable con un número razonable de personas. Debemos efectuar
estudios en poblaciones que corren un alto riesgo y en las que el producto
sometido a prueba quizás ofrezca el mayor beneficio, y posiblemente que
plantee el mayor riesgo. El dilema está en que los resultados de un
ensayo con mujeres que corren un alto riesgo y que usan el producto con
frecuencia tal vez no indiquen la medida en que el producto protege a las
mujeres que corren un bajo riesgo y que tal vez usen el producto con mucha
menos frecuencia». Por ejemplo, es menos probable que la exposición
infrecuente al espermicida de N-9 produzca irritación vaginal que la
exposición a dicho producto varias veces al día.
Los resultados obtenidos de ensayos realizados con trabajadoras del
sexo también son difíciles de interpretar debido a las prácticas
sexuales de estas mujeres, dice la doctora Zeda Rosenberg de FHI,
directora científica de la Red de Ensayos de Prevención del VIH (HPTN),
proyecto de investigación en el que participan FHI y otras organizaciones
para evaluar las intervenciones de prevención del VIH, incluidos los
microbicidas experimentales. Y declara: «Si bien es cierto que las
trabajadoras del sexo posiblemente logren negociar el uso del condón y de
microbicidas con sus clientes, tienden a no usar estos productos con sus
compañeros principales. Por consiguiente, es posible que mientras
trabajan experimenten irritación vaginal relacionada con el condón o el
microbicida, la cual hace que aumente el riesgo que corren de contraer la
infección por el VIH cuando tienen relaciones sexuales sin protección
con un compañero principal infectado».
Por estas razones, someter a prueba la eficacia del N-9 como
microbicida contra el VIH en las mujeres que usan el producto con poca
frecuencia pero que siguen corriendo un alto riesgo de infección, «podría
ser útil,» afirma la doctora Rosenberg.
Estado de los ensayos del N-9
Por cuestiones de seguridad, FHI y las otras organizaciones que
participan en la HPTN han dejado de someter a prueba el N-9 como agente
para la prevención del VIH. La HPTN no llevará a cabo como se había
previsto un estudio propuesto de un gel de N-9 de dosis alta (100 mg) en
unas 4.500 mujeres VIH-negativas en Malawi y Zimbabwe.
Un estudio del N-9 llevado a cabo en Camerún por el Programa Atención
y Salud, organismo no gubernamental, y FHI evaluó la eficacia de un gel
de N-9 de dosis alta (100 mg) contra la transmisión de hombre a mujer de
gonorrea y clamidiasis en 1.000 mujeres que corrían un alto riesgo. (El
uso del espermicida N-9 en voluntarias que participaron en el estudio se
había casi terminado cuando se publicaron los resultados del ensayo del
ONUSIDA.) No hay pruebas de que el N-9 usado relativamente con poca
frecuencia, como fue el caso en este estudio, haga aumentar el riesgo de
infección por el VIH.
Entretanto, FHI está realizando un estudio aleatorio y controlado en
Estados Unidos para evaluar más la eficacia anticonceptiva y el uso
sistemático de los productos espermicidas de N-9 en diversas dosis y
formulaciones. En este ensayo participan mujeres que corren un bajo riesgo
de infección por el VIH, a diferencia de la población de alto riesgo del
estudio del ONUSIDA. Así mismo, las participantes del estudio de eficacia
son monógamas. La doctora Elizabeth Raymond de FHI, obstetra y ginecóloga
que es la investigadora principal del estudio, opina: «Sin embargo,
creemos que es apropiado informar a las mujeres de nuestro ensayo acerca
de los resultados del ensayo del ONUSIDA. Para las mujeres que participan
actualmente, hemos publicado una hoja informativa para darles a conocer
los resultados y hacer hincapié en la necesidad de adoptar medidas de
precaución en situaciones de alto riesgo de ITS/VIH. Para las
participantes futuras, hemos modificado el formulario de consentimiento
informado actual para que incluya más información acerca de los
espermicidas y el VIH».
Las inquietudes provocadas por el estudio el ONUSIDA han despertado una
necesidad urgente de someter a prueba ciertos candidatos de microbicidas
experimentales. Algunos productos que actualmente están en la fase
avanzada de pruebas de seguridad en las mujeres podrían pasar más rápidamente
a la fase de evaluación combinada de seguridad y eficacia.
Ninguno de los agentes microbicidas que se están examinando para
someterlos a la fase avanzada de prueba de eficacia tiene probabilidades
de causar la irritación vaginal relacionada con el N-9. Algunos de ellos
no son anticonceptivos. La doctora Hitchcock opina: «Esto es muy
importante, puesto que todas las mujeres del mundo necesitan tener una
forma de quedar embarazadas sin correr el riesgo de contraer la infección
por el VIH».
-- Kim Best
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| El
coito anal plantea graves riesgos de infección por el VIH y de
ITS |
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En algunas culturas, el coito anal heterosexual se ha
practicado por muchas razones, entre ellas por placer, curiosidad,
para prevenir el embarazo, preservar la virginidad y evitar
contacto con la sangre menstrual.1
Los datos de encuestas de países desarrollados y en desarrollo
indican que entre 10% y 50% de los adultos y los adolescentes que
tienen relaciones sexuales en la población general han tenido
coitos anales heterosexuales.2 La mayoría de estas
personas no usan condones para protegerse contra enfermedades.
Tener coito anal sin protección y ser el miembro receptor de la
pareja plantea más riesgos de contagio sexual del VIH para las
mujeres que el coito vaginal sin protección. 3 También
se asocia con infecciones de transmisión sexual (ITS) anorectal,
hepatitis B y cáncer y lesiones relacionadas con el virus del
papiloma humano (VPH) en las mujeres.4
El doctor Daniel Halperin, profesor adjunto en el Centro para
la Prevención del SIDA (CAPS) y Antropología Médica de la
Universidad de California, quien ha investigado este tema, opina:
«No sólo es probable que la prevalencia de la práctica de este
tabú cultural se subestime en los informes dados por los
entrevistados mismos en encuestas, sino que al parecer, en América
del Norte, América Latina y también en algunas partes de Asia
Meridional, África y otras regiones, una proporción notable de
hombres y mujeres sexualmente activos subestiman en gran medida
los riesgos que dicha práctica plantea para la salud.
«La idea de que sólo la transmisión vaginal del VIH causa
SIDA heterosexual se perpetúa por el hecho de que los programas
de prevención de la infección por el VIH/SIDA dirigidos a la
población en general no abordan específicamente el coito anal. A
esta práctica sexual que típicamente se estigmatiza y se oculta
se le debe dar más hincapié en los programas de prevención del
SIDA/ITS, de asistencia de salud para las mujeres y otros
programas de promoción de la salud.»
El doctor Halperin agrega que generalmente los condones se usan
con menos frecuencia durante el coito anal que durante el vaginal.
En estudios llevados a cabo en el mundo en desarrollo,
aproximadamente entre 70% y 90% de las personas que realizan
coitos anales heterosexuales notifican que nunca usan condones o
que no los usan sistemáticamente durante el acto sexual. La misma
tendencia de bajo uso de condones durante el coito anal se ha
documentado en estudios efectuados en Estados Unidos.5
Falta de protección
El bajo uso de condones durante el coito anal heterosexual se
explica en parte por la preocupación de que el condón masculino
tiene más probabilidades de romperse o deslizarse durante el
coito anal que durante el vaginal.
Es difícil interpretar los cálculos de las tasas de rotura y
deslizamiento del condón relacionadas con el uso anal. Pero, a
menos que se use lubricante, el coito anal se ha asociado con un
riesgo mucho mayor de deslizamiento del condón que el coito
vaginal.6 Al mismo tiempo, los estudios indican sistemáticamente
que las personas que tienen menos experiencia con el uso de
condones notifican más roturas y deslizamientos de los condones,7
y las mujeres heterosexuales generalmente tienen considerablemente
menos experiencia con el uso de condones durante el coito anal que
durante el vaginal.
Teniendo en cuenta estas inquietudes relativas a los condones,
los investigadores están cada vez más interesados en determinar
si los microbicidas rectales de uso tópico podrían proteger
contra la transmisión del VIH durante el coito anal. Se ha
demostrado que el uso vaginal de productos espermicidas de
nonoxinol-9 (N-9) no es eficaz contra la transmisión del VIH y
que incluso es posible que la facilite; por consiguiente, es
probable que el uso de estos productos entrañe riesgos y no se
recomienda. 8 Los investigadores de Population Council,
con sede en Nueva York, también han observado que el uso rectal
de lubricantes que pueden obtenerse en el comercio y que contienen
dosis entre moderadas y bajas de N-9 produce esfacelación de áreas
extensas de la superficie rectal. Esta situación puede hacer
aumentar el riesgo de infección por el VIH/ITS.9
El doctor David Phillips, científico principal de Population
Council, dice: «Los resultados de nuestro estudio fueron
alarmantes, aunque deben realizarse más investigaciones para
confirmarlos. Seguimos pensando en el N-9 porque todavía se puede
obtener y la gente lo sigue usando por vía rectal. Sin embargo,
yo no recomendaría el uso rectal de este producto». Y advierte
que, entretanto, otros lubricantes para uso durante el coito anal
que se están comercializando no están regulados, no se han
sometido a prueba y pueden irritar el tejido rectal, por lo menos
en la misma medida que el N-9.
-- Kim Best
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