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En algunos países, los hombres están pidiendo que los circunciden por
que han oído decir que el procedimiento puede reducir el riesgo de
infección por el VIH. Sin embargo, aunque hay pruebas que respaldan su
creencia, tal vez no sea apropiado promover la circuncisión como una
forma de prevenir la propagación del VIH.
Si los funcionarios de salud recomiendan la circuncisión para reducir
los riesgos por el VIH, algunos hombres podrían suponer erróneamente que
la circuncisión ofrece una protección excelente contra el VIH. Como
resultado de ello, muchos de ellos podrían adoptar comportamientos
sexuales de riesgo, por ejemplo no usar condones, tener varios compañeros
sexuales o tener relaciones sexuales con compañeros de alto riesgo. El
efecto general podría hacer aumentar la propagación del VIH.
Así mismo, la circuncisión realizada por personas no capacitadas y en
condiciones antihigiénicas podrían causar complicaciones graves y
duraderas, o incluso la muerte. Los hombres que decidan someterse al
procedimiento quirúrgico para eliminar el prepucio deberían recurrir a
personal médico calificado que lo haga en condiciones higiénicas.
El doctor Timothy Farley del Programa de Investigación, Desarrollo y
Capacitación en Investigación en Reproducción Humana, de la Organización
Mundial de la Salud en Ginebra, opina: «Nuestra postura actual es que las
pruebas de que la circuncisión masculina o femenina proteja contra la
transmisión del VIH en ambientes de alto riesgo son razonablemente
convincentes. Pero no hay pruebas de que la promoción de la circuncisión
entre los muchachos o los hombres reduzca verdaderamente la incidencia de
infección por el VIH, y existe una verdadera posibilidad de que pueda
socavar otras estrategias de prevención del VIH».
El doctor Michel Caraël, jefe del equipo de prevención del VIH en
Ginebra en el Programa Conjunto de las Naciones Unidas para el VIH/SIDA,
está de acuerdo y afirma: «Es preciso que la comunidad internacional en
el campo de las investigaciones participe activamente en la investigación
ulterior de la asociación entre la circuncisión y la prevención del
VIH, pero es demasiado pronto para hacer recomendaciones normativas
precisas en torno a esta cuestión».
Según parece, en algunos países africanos los hombres quieren la
circuncisión para reducir los riesgos del VIH. Actualmente en Nigeria, «hay
una mayor demanda de circuncisión masculina como estrategia de prevención
del VIH», confirma el doctor Ernest Ekong, médico de salud pública del
Hospital de la Base Militar en Yaba Lagos, Nigeria. En Sudáfrica, muchos
hombres están visitando los consultorios locales o a los generalistas
para que los circunciden por razones de salud, y son las esposas quienes
suelen hacerles la cita.1
El porcentaje de hombres que en el mundo entero están circuncidados
por razones religiosas, culturales, médicas o de otra índole se sitúa
alrededor del 20%.2
En todo el mundo en desarrollo, sólo un pequeño porcentaje de
circuncisiones masculinas se realiza en condiciones asépticas por
personal médico calificado. Las tasas de morbilidad resultantes de la
circuncisión son elevadas. En un estudio prospectivo realizado en Nigeria
y Kenia, entre 1981 y 1998, el 11% de las 249 circuncisiones realizadas en
condiciones asépticas por un cirujano calificado dieron lugar a
complicaciones, aunque ninguna de éstas produjo la muerte ni la amputación.
En el mismo estudio, uno de los 50 pacientes que habían sido tratados por
complicaciones tras las circuncisiones realizadas por otros cirujanos (en
su mayoría circuncidadores tradicionales que no habían recibido
capacitación médica) murió a causa de la infección. Otros siete
pacientes de esos 50 sufrieron pérdida completa o parcial del pene. Así
mismo, los musulmanes de Uganda notificaron en una encuesta que el mismo
instrumento cortante no esterilizado se había utilizado en múltiples
procedimientos de circuncisión masculina, lo cual constituye un gran
factor de riesgo de transmisión del VIH.3
Incluso los profesionales de la salud posiblemente no estén preparados
para realizar circuncisiones sin riesgos. Una evaluación de la
aceptabilidad de la circuncisión masculina entre los hombres y las
mujeres Luo en la provincia de Nyanza, Kenia, y de la viabilidad de
ofrecer el procedimiento en condiciones asépticas en ese lugar indicó
que sólo uno de cada ocho centros de salud tenían suficientes materiales
e instrumentos para realizar una circuncisión sin riesgos.4
Pruebas contradictorias
Algunos científicos argumentan que la promoción de la circuncisión
por razones de salud no sólo está justificada, sino que debía haberse
hecho hace tiempo. Alrededor de 30 estudios indican que los hombres
circuncidados tienen menos probabilidades que los no circuncidados de
infectarse con el VIH.5 Un estudio prospectivo reciente que
indica que la circuncisión protege contra la infección por el VIH se
realizó en Rakai, Uganda. En el caso de 187 parejas en las que las
mujeres era VIH-positivas y sus compañeros no estaban infectados, no hubo
nuevas infecciones a lo largo de 30 meses en 50 hombres circuncidados,
pero se produjeron 40 infecciones nuevas en los 137 hombres no
circuncidados.6 Otro estudio reciente en el que participaron
unos 8.000 hombres y mujeres, en Yaoundé, Camerún, y Cotonou, Benín donde
las tasas de prevalencia del VIH en los hombres sexualmente activos son
bajas y se sitúan alrededor del 4% reveló que casi todos los hombres
están circuncidados. En Kisumu, Kenia, y Ndola, Zambia -- donde las tasas
de prevalencia del VIH son muy elevadas (del 22% y 26%, respectivamente)
-- la circuncisión es mucho menos común (27% y 8%, respectivamente).7
Otro estudio prospectivo reciente del efecto de la circuncisión en la
transmisión del VIH y otras infecciones de transmisión sexual, realizado
entre 750 camioneros kenianos, reveló que las tasas de infección por el
VIH eran cuatro veces mayores en los hombres no circuncidados que en los
circuncidados.8
Algunos observadores también señalan que las variaciones en las prácticas
de la circuncisión pueden ayudar a explicar por qué los países y las
regiones tienen tasas de infección por el VIH diferentes. En las zonas
donde la circuncisión es común, las tasas de infección por el VIH
tienden a ser bajas. En Norteamérica, donde alrededor del 80 por ciento
de los hombres han sido circuncidados, sólo una fracción del 1% de la
población es VIH-positiva. En África Occidental, otra zona donde la
circuncisión está generalizada, las tasas de infección entre los
hombres de 15 a 49 años de edad son apenas de 1% a 5%. Pero en África
Oriental y Meridional, donde típicamente menos del 20% de los hombres están
circuncidados, las tasas de infección por el VIH oscilan entre 15% y 25%.9
La propagación del VIH en Tailandia y Camboya también se ha
atribuido en gran parte a las bajas tasas de circuncisión masculina.10
Sin embargo, otros científicos señalan que por lo menos cinco
estudios han revelado que la circuncisión no desempeña ningún papel
protector y uno ha revelado que la circuncisión hace aumentar el riesgo
de infección por el VIH. Existen discrepancias. ¿Por qué, por ejemplo,
son más bajas las tasas de VIH en Europa, donde los hombres suelen estar
circuncidados? ¿Por qué son elevadas en algunos lugares, como Etiopía,
donde los hombres suelen no estar circuncidados?
El doctor Asheber Gaym, de la Universidad de Addis Abeba, Etiopía,
opina: «Hubiera sido una coincidencia feliz si la circuncisión, que se
practica ampliamente en este país, protegiera contra la infección por el
VIH. Lamentablemente, a pesar de la aplicación casi universal de este
procedimiento, la pandemia del VIH se está propagando rápidamente en
nuestro país».
Algunas de esas incongruencias pueden explicarse por el comportamiento.
Es posible, por ejemplo, que algunos hombres circuncidados tengan prácticas
culturales, religiosas o de higiene que reducen el riesgo que corren de
contraer la infección por el VIH. Éstos incluyen los hombres musulmanes,
cuya religión les prohibe beber alcohol (que se asocia con relaciones
sexuales de alto riesgo con trabajadoras del sexo y con la falta de uso de
condones). Entre otras prácticas musulmanas que tal vez ayuden a reducir
la transmisión del VIH figuran los matrimonios polígamos (que limitan
las actividades sexuales con mujeres fuera de la familia de varias
esposas) y el lavado de los genitales después del coito antes de orar.
Aunque la circuncisión se asoció fuertemente con una reducción de la
transmisión del VIH en el estudio reciente de Uganda, la práctica no
protegió de manera notable a los hombres no musulmanes.11
También es probable que la diversa prevalencia de infecciones de
transmisión sexual en las poblaciones desempeñe una función. Además,
es posible que muchos otros factores aparte de la circuncisión sean
responsables de las tasas claramente altas o bajas de infección por el
VIH observadas en poblaciones particulares. La mayoría de los expertos
están de acuerdo en que sólo estudios rigurosos, aleatorios y
controlados podrán determinar claramente las funciones que los factores
biológicos y conductuales desempeñan en la cuestión.
También se requiere más investigación para determinar si la
circuncisión masculina hace reducir el riesgo de transmisión del VIH de
hombres infectados a mujeres no infectadas. El único estudio que aborda
esta cuestión observó que la circuncisión quizás reduzca la transmisión
de hombres VIH-positivos que tienen cargas virales relativamente bajas.12
Algo que viene a complicar más el debate son los datos que indican
que, a fin de prevenir la infección por el VIH, la circuncisión debe
realizarse a una edad temprana. En un estudio llevado a cabo en Uganda con
6.821 hombres, las tasas de prevalencia de la infección por el VIH fueron
de 14% y 16% respectivamente en los hombres que fueron circuncidados a los
21 años de edad y más. Pero la tasa de prevalencia disminuyó a sólo
10% en los hombres que fueron circuncidados entre los 13 y los 20 años de
edad, y a 7% en los hombres circuncidados a los 12 años de edad o menos.13
Éstos y otros datos indican que la circuncisión como estrategia de
prevención de la infección por el VIH puede ser eficaz sólo si se
realiza antes de que los niños lleguen a la pubertad o cuando son
lactantes. Sin embargo, estas circuncisiones no serían beneficiosas de
inmediato en cuanto a la prevención de la infección por el VIH y tendrían
que realizarse sin consentimiento informado, lo cual plantea cuestiones éticas
que están lejos de resolverse.
En particular, se ha observado que la circuncisión neonatal protege
contra el cáncer peneal in situ y el cáncer peneal invasor.14
Los hombres no circuncidados tal vez tengan más probabilidades de
desarrollar cáncer peneal porque, al parecer, corren un mayor riesgo de
infectarse con el virus del papiloma humano (VPH). En un estudio de 38
hombres argentinos que sufrían de cáncer peneal, la mayoría de los
casos de cáncer estaban relacionados con el VPH.15 Y en Bali
se ha calculado que más del 75% de los cánceres genitales contienen VPH.
En 1986 el cáncer cervicouterino, que a menudo se asocia con la infección
por el VPH, era el cáncer más frecuente en las mujeres de Bali. El cáncer
peneal era el segundo tipo de cáncer más frecuente en los hombres de
Bali, pocos de los cuales han sido circuncidados.16
-- Kim Best
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| La
eliminación de células especializadas puede explicar el efecto
protector |
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¿Cómo puede la circuncisión masculina proteger contra la
infección por el VIH?
Algunas pruebas indican que hay una explicación de carácter
biológico. Se cree que la mayoría de los casos de infección
primaria por el VIH en las mujeres ocurren cuando el VIH se fija
en los receptores de células específicas en la vagina, llamadas
células de Langerhans. Hay células análogas que se encuentran
en abundancia en la superficie interior del prepucio y de la
uretra en los hombres.
Es posible el VIH entre a través de las células de Langerhans
en el cuerpo del hombre durante el coito,1 cuando el
prepucio deja descubierto el glande y su superficie interna queda
expuesta a las secreciones vaginales. Se ha demostrado que las células
de Langerhans constituyen el tipo de célula de mayor superficie
que participa en la transmisión de la infección por el VIH al
tejido linfático,2 donde a la larga produce una
infección mortal. Además, el frenillo altamente vascular (el
repliegue delgado que conecta la parte interior del prepucio con
la parte inferior del glande en los hombres no circuncidados) es
especialmente susceptible durante el coito a roturas y abrasiones
que facilitan la entrada del VIH en el cuerpo.
Sin higiene adecuada, las bacterias y los virus se pueden
acumular debajo del prepucio. Aunque se sabe poco respecto a la
relación entre la higiene del pene y la infección por el VIH, la
acumulación de agentes patógenos, transmitidos sexualmente,
debajo del prepucio puede explicar en parte por qué los hombres
no circuncidados corren un mayor riesgo de adquirir una infección
y lesiones afines que los hombres circuncidados. El tener una
infección de transmisión sexual agrava el riesgo de contraer la
infección por el VIH.
Según estudios realizados en África, los hombres infectados
por el VIH tienen más probabilidades de tener un historial de úlceras
genitales que los hombres no infectados. En un estudio, las
probabilidades de que los hombres con chancroide llegaran a
infectarse con el VIH eran cinco veces mayores que las de los
hombres sin chancroide.3 Otro estudio, en el que 24 de
293 hombres (8%) se infectaron por el VIH, reveló que casi todas
las infecciones ocurrían en los hombres que no estaban
circuncidados o que tenían úlceras genitales.4
Algunos expertos consideran que los hombres no circuncidados y que
tienen úlceras genitales podrían constituir el grupo principal
de propagación de la epidemia en algunas poblaciones.5
-- Kim Best
Referencias
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