|
La búsqueda de formas de
incluir a los hombres y los adolescentes en los programas de planificación
familiar y de salud materna es una de las ideas recientes que tratan de
saber cómo pueden ayudar los programas a prevenir la propagación de las
infecciones de transmisión sexual (ITS), incluido el VIH.
Históricamente, la inclusión de servicios para casos de ITS en los
programas de planificación familiar y de atención de salud
maternoinfantil se ha centrado en la educación y el tratamiento del
cliente tradicional de planificación familiar, generalmente una mujer con
un compañero, que trata de prevenir el embarazo. Actualmente, además de
encontrar nuevas formas de llegar a los hombres y los adolescentes,
algunos organismos de planificación familiar están promoviendo el uso
del condón para la doble protección contra el embarazo y las
enfermedades; están fomentando políticas comunitarias que promueven los
condones y están incluyendo el asesoramiento relativo a las relaciones de
género, que pueden ayudar a las mujeres a convencer a sus compañeros
para que usen el condón.
El doctor Ian Askew, del Population Council de Kenia, quien ha escrito
extensamente acerca de los servicios de integración, dice: «Se ha
publicado tanto acerca de la integración centrada únicamente en la
detección y el manejo de las ITS de las clientas de planificación
familiar mediante el manejo sindrómico, que la visión más amplia de lo
que la integración incluye y podría incluir tiende a perderse». El
manejo sindrómico se refiere al diagnóstico y tratamiento basados en
signos y síntomas del cliente, en vez de pruebas de laboratorio, que son
sumamente costosas en algunos lugares. El manejo sindrómico tiende a ser
ineficaz puesto que a menudo la mujer puede estar infectada y no presentar
los síntomas.
En general, el enfoque más amplio para integrar los servicios hace
hincapié en la prevención del VIH y otras ITS en vez del diagnóstico y
el tratamiento. Además de ayudar a las clientas tradicionales a prevenir
la infección, los programas de planificación familiar se centran en las
personas que corren mayor riesgo de contraer una ITS, en especial los jóvenes
y los hombres. Entre los esfuerzos para atender a las personas de alto
riesgo están los programas de mercadeo social, la educación del público
y los esfuerzos de comunicación, como también la promoción de los
cambios de política.1
Los esfuerzos para integrar los servicios de planificación familiar y
para casos de ITS se intensificaron después de la Conferencia
Internacional sobre Población y Desarrollo, celebrada en El Cairo en
1994, que promovió el concepto. En algunos países, especialmente en África
al Sur del Sahara, la integración del manejo de las ITS en los servicios
de atención de salud primaria ha sido una política nacional. Por
ejemplo, desde 1996, Kenia ha capacitado a enfermeras en el manejo de las
ITS, ha mejorado su sistema de distribución de los medicamentos para el
tratamiento de las ITS y ha revisado las directrices nacionales de
planificación familiar para que se incluya el manejo de este tipo de
infecciones. Uno de cada 10 adultos en Kenia está infectado por el VIH.2
Sin embargo, la integración de los servicios de planificación
familiar y para casos de ITS es difícil de lograr. En Kenia, una encuesta
nacional reciente reveló que sólo uno de cada cinco proveedores de
planificación familiar habló acerca de los factores de riesgo de las ITS
durante el asesoramiento y sólo uno de cada 10 promovió el uso de los
condones para la protección contra las ITS.3
Actividades preventivas
Un examen de los modelos de integración de todo el mundo concluyó que
hay potencial en los mensajes de cambios de comportamiento dirigidos a las
mujeres, pero no producen un fuerte impacto, especialmente si las mujeres
están casadas y tienen sólo un compañero sexual. El examen concluyó
que los mensajes de prevención de las ITS podrían ser más productivos
si estuviesen dirigidos a sus compañeros. Según el estudio, «La promoción
del cambio de comportamiento en los entornos de planificación familiar
parece tener un potencial considerable sólo si logra ya sea empoderar a
las mujeres para que negocien relaciones sexuales sin riesgo con sus compañeros
o llegar a otros segmentos de la población, incluidos los jóvenes y las
solteras, las trabajadoras del sexo y los hombres». Sin embargo, tomará
tiempo ampliar los programas de asesoramiento para que incluyan a esos
grupos.
Entre tanto, según el estudio, el paso más factible e inmediato hacia
la prevención de las ITS mediante los programas de planificación
familiar es hacer énfasis en la doble protección que ofrecen los
condones.4 (Véase artículo afín en la página 4).
Algunos esfuerzos de integración están experimentando con varias
formas de llegar a los hombres y los jóvenes. En un proyecto realizado
entre las afiliadas nacionales de la Federación Internacional de
Planificación de la Familia (IPPF) en Brasil, Honduras y Jamaica, las
campañas de prevención de las ITS están dirigidas a los hombres en fábricas
y entornos comunitarios, como también a los adolescentes en los ambientes
escolares y no escolares. En la capacitación que recibe el personal se
incluyen las formas de empoderar a las clientas para que negocien el uso
del condón.5
Los programas de la IPPF en Brasil y Honduras han iniciado campañas de
mercadeo social del condón. Actualmente, de todos los anticonceptivos que
se usan en el programa de Brasil, los condones representan más del 50% de
protección años-pareja.6 Los planificadores de políticas de
varias naciones africanas han empleado los programas de Brasil y Jamaica
como modelos para producir cambios en sus programas de planificación
familiar, en concreto la incorporación de «programas sensibles al género
dirigidos a la juventud», dice Antero Veiga, de la oficina africana de la
IPPF.
Un análisis de los esfuerzos de integración en Ghana, Kenia, Sudáfrica
y Zambia, que incluyó a 20 instalaciones de salud en cada país, reveló
«la necesidad crucial de reexaminar el enfoque continuo en los servicios
de planificación familiar», especialmente los servicios clínicos. Todavía
queda «una relativa falta de atención continua a grandes grupos de
población, como el de los hombres y el de las solteras sexualmente
activas» que rara vez usan los servicios de planificación familiar o de
salud maternoinfantil.
La prestación de servicios para casos de ITS a las mujeres que reciben
servicios prenatales se describió en el estudio como un elemento
importante. Los servicios prenatales atienden a cuatro de cada cinco
mujeres en algún momento durante el embarazo en tres de los cuatro países
estudiados.7 Por ejemplo, una prueba de detección sencilla
puede ayudar a diagnosticar y tratar a las embarazadas que tienen sífilis.
La prueba se puede hacer mientras la mujer espera los resultados, y el
tratamiento con penicilina puede comenzar inmediatamente. Si la sífilis
no es tratada en las embarazadas, esta enfermedad puede producir aborto
espontáneo, muerte fetal, parto prematuro e infección en el recién
nacido. La transmisión al feto ocurre por lo menos en el 20% de los
casos.
Manejo sindrómico
A medida que los encargados de formular políticas siguen buscando las
formas de abordar las epidemias de ITS/VIH, afrontan hallazgos
desalentadores respecto al grado de eficacia con que funciona el sistema
de manejo sindrómico entre los clientes de planificación familiar.8
Dado que las pruebas de laboratorio de la mayoría de las infecciones
de transmisión sexual son demasiado costosas en algunos países, la
Organización Mundial de la Salud (OMS) y otros han elaborado algoritmos
(una serie de cuestiones planteadas en un diagrama de flujo) que los
proveedores pueden seguir para tratar un síndrome de signos y síntomas.
Los algoritmos son eficaces para las infecciones ulcerativas, como la sífilis
y el chancroide. Sin embargo, cuando los signos y los síntomas son menos
predictivos respecto a una infección en particular o una infección no
presenta síntomas, los algoritmos no han dado resultado.
Por ejemplo, la gonorrea y la clamidiasis generalmente son asintomáticas
en las mujeres y no pueden reconocerse fácilmente mediante el manejo
sindrómico. Estas dos infecciones cervicouterinas representan
aproximadamente 45% de los casos nuevos de ITS curables anuales y pueden
tener consecuencias graves si no se tratan.
Con el fin de hacer que el algoritmo de flujo vaginal dé mejores
resultados, algunos programas han elaborado instrumentos de detección
para ayudar a identificar a las mujeres que tienen un riesgo mayor de
sufrir de infecciones cervicouterinas. Estas «evaluaciones de riesgos»
consisten en hacer preguntas que van más allá de los signos y los síntomas
médicos, por ejemplo: ¿Ha tenido relaciones sexuales con más de una
persona o con un nuevo compañero en los últimos tres meses? En una
encuesta coordinada por FHI de evaluaciones de riesgos empleadas en
poblaciones de bajo riesgo, los científicos concluyeron que «a menos que
las evaluaciones de riesgos puedan hacerse más exactas, seguirán siendo
prometedoras pero ineficaces en entornos de baja prevalencia» como los
consultorios de planificación familiar y de atención prenatal.9
Un análisis reciente examinó 29 estudios que han sometido a prueba el
uso de varias estrategias de detección y de manejo sindrómico para
diagnosticar y tratar a las mujeres que tienen flujo vaginal. «Este análisis
encontró pocas diferencias en la utilidad de criterios sencillos de
detección y algoritmos o puntajes de riesgo para identificar la gonorrea
y la clamidiasis en las mujeres», informaron los autores de Population
Council. «De manera sistemática y en la gran mayoría de los casos,
estas estrategias detectan incorrectamente a las mujeres que necesitan
tratamiento». El estudio concluyó que, en vez de dedicar tiempo a la
atención ineficaz, los clínicos deberían dedicarlo a proporcionar
condones y dar información.10
Un estudio realizado recientemente en cinco consultorios de salud en
Nakuru, en el noroeste de Kenia, examinó la validez del enfoque del
manejo sindrómico que se ha estado usando allí en los últimos años. Más
de 900 clientas de planificación familiar y 800 de atención prenatal
participaron en el estudio, el cual incluyó exámenes médicos y pélvicos,
evaluación de síntomas y signos de ITS mediante el algoritmo del flujo
vaginal, e instrumentos de evaluaciones de riesgos. La mayoría de las
mujeres a las que se les detectó infección no tenían síntomas. El
algoritmo del flujo vaginal identificó sólo a una pequeña proporción
de las mujeres que en realidad tenían una infección diagnosticada con
pruebas de laboratorio (5% de las clientas de planificación familiar y
16% de las clientas de atención prenatal). El estudio concluyó que el
programa debía hacer hincapié en enfoques preventivos.11
Un estudio llevado a cabo por FHI con clientas de planificación
familiar en Jamaica comparó varias estrategias de detección de
infecciones cervicouterinas en mujeres asintomáticas. El algoritmo del
flujo vaginal con evaluaciones de riesgos de la OMS (adaptado para uso en
Jamaica) fue la menos exacta de las cinco estrategias estudiadas. Dos
algoritmos de evaluaciones de riesgos que ponderaban varios factores
tuvieron el valor predictivo positivo más elevado pero su uso fue más
difícil. Un análisis rápido de riesgos con una tira reactiva de
esterasa de leucocitos tuvo casi la misma exactitud que las evaluaciones
de riesgos y fue más fácil de realizar. Alan Spruyt de FHI, quien ayudó
a coordinar el estudio, opina: «Incluso si no se tiene acceso a la tira
reactiva de la orina, las preguntas sencillas acerca de riesgos pueden ser
preferibles al algoritmo de la OMS para identificar a las clientas de
planificación familiar que necesitan asesoramiento, remisión o
tratamiento de presunción para ITS».12
Cuestiones de costos
Otros retos que plantea la integración de los servicios de planificación
familiar y relativos a las ITS tienen que ver con sistemas de financiación
y los recursos limitados disponibles para capacitación, supervisión,
diseminación de directrices de manejo y elaboración de materiales de
información, educación y comunicación útiles.
|
|
|
Arena mojada refresca los reactivos en una clínica al Mali.
|
Una hipótesis relativa a la integración de los servicios es que sería
más eficaz en función de los costos usar infraestructuras existentes de
planificación familiar y de salud materna para el manejo de las
infecciones en vez de usar servicios aparte. Las investigaciones iniciales
indicaron que los servicios integrados podrían ser eficaces en función
de los costos. Por ejemplo, un estudio efectuado en 1996 en consultorios
de Kenia observó que la prestación de servicios a una clienta asintomática
que solicitaba anticonceptivos orales durante la misma visita costaba
aproximadamente US $8,60, mientras que la prestación de servicios por
separado podía ser más costoso, es decir, podía costar US $12,40.13
Sin embargo, a medida que los estudios relativos al costo de la
integración han comenzado a examinar la eficacia del manejo sindrómico,
la eficacia de los servicios integrados en función de los costos parece
menos cierta. Un estudio realizado en Zimbabwe concluyó que las pruebas
de detección de ITS en las mujeres en consultorios de planificación
familiar basadas en sus signos y síntomas no son eficaces en función de
los costos. El análisis incluyó cuatro modelos de diagnóstico, que iban
desde un enfoque sindrómico, que costaba US $2,48 por clienta, hasta el
suministro de pruebas de laboratorio para todas las clientas de
planificación familiar, costaba US $25,77 por clienta.
Aunque el enfoque sindrómico era el menos costoso, seguía costando
demasiado en algunos entornos. Además, no detectó infecciones en tres de
cada cuatro mujeres que estaban infectadas, y más de la mitad de las
mujeres que recibieron tratamiento no tenían infección (según se
confirmó con pruebas de laboratorio).14
Rick Homan de FHI, quien ayudó a efectuar el estudio, declara: «Observamos
que los proveedores de servicios de planificación familiar tienen los
conocimientos técnicos para manejar las infecciones de transmisión
sexual y, por lo tanto, es factible agregar este servicio. No obstante, el
que sea factible no garantiza que el servicio sea eficaz en función de
los costos o que se pueda pagar. En nuestro estudio, las directrices de
manejo sindrómico no fueron eficaces en cuanto al número de personas
tratadas correctamente (infectadas o no infectadas). Además, el
ministerio de salud no puede darse el lujo de considerar ninguno de los
modelos de diagnóstico de pruebas de detección para las clientas de
planificación familiar». Al no existir enfoques eficaces en función de
los costos para el diagnóstico y el manejo de ITS, el informe recomendó
que los programas de planificación familiar de la región hagan más
hincapié en estrategias preventivas.
-- William R. Finger
Referencias
- Shelton JD. Prevention first: a three-pronged
strategy to integrate family planning program efforts against HIV and
sexually transmitted infections. Int Fam Plann Perspect
1999;25(3):147-52.
- Askew I, Fassihian G, Maggwa N. Integrating STI and
HIV/AIDS services at MCH/family planning clinics. In Miller K, Miller
R, Askew I, et al, eds. Clinic-based Family Planning and
Reproductive Health Services in Africa: Findings from Situation
Analysis Studies. (New York: Population Council, 1998)199-216.
- National Council for Population and Development,
Ministry of Health, ORC Macro. Kenya Service Provision Assessment
Survey 1999. Calverton, MD: ORC Macro, 2000.
- O'Reilly KR, Dehne KL, Snow R. Should management of
sexually transmitted infections be integrated into family planning
services: evidence and challenges. Rep Health Matters
1999;7(14):49-59.
- Becker J, Letiman E. Introducing sexuality within
family planning: the experience of three HIV/STD prevention projects
from Latin America and the Caribbean. Quality/Calidad/Qualité
1997;8.
- Frautschi F. Long-term outcomes of the IPPF/WHR
transition project add-on: integration of HIV/STI prevention in family
planning. Unpublished paper. International Planned Parenthood
Federation/Western Hemisphere Region, 2000.
- Mayhew SH, Lush L, Cleland J, et al. Implementing
the integration of component services for reproductive health. Stud
Fam Plann 2000;31(2):151-62.
- Mindel A, Dallabetta G, Gerbase A, et al., eds.
Syndromic approach to STD management. Sex Trans Infec 1998;74(S):S1-178.
- Welsh M, Feldblum P, Chen S. Sexually transmitted
disease risk assessment used among low-risk populations in
East/Central Africa: a review. East Afr Med J 1997;74(12):764-71.
- Sloan NL, Winikoff B, Haberland N, et al. Screening
and syndromic approaches to identify gonorrhea and chlamydial
infection among women. Stud Fam Plann 2000;31(1):55-68.
- Solo J, Maggwa N, Wabaru JK, et al. Improving the
management of STIs and MCH/FP clients at the Nakuru Municipal Council
Health Clinics, 1999. In Frontiers in Reproductive Health:
Electronic Library 1900-1999. New York: Population Council, 2000.
- Ward E, Spruyt A, Fox L, et al. Strategies for STD
detection among family planning clients in Jamaica. Unpublished paper.
Family Health International, 2000.
- Twahir A, Maggwa BN, Askew I. Integration of STI
and HIV/AIDS Services with MCH-FP Services: A Case Study of the
Mkemani Clinic Society in Mombasa, Kenya, Operations Research and
Technical Assistance, Africa Project II. New York: Population
Council, 1996.
- Maggwa N, Askew I, Marangwanda C, et al. Demand
for and Cost-effectiveness of Integrating RTI/HIV Services with
Clinic-based Family Planning Services in Zimbabwe. New YorK:
Population Council, 1999.
|
Todos los derechos reservados,
