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Muchas clientas de
planificación familiar necesitan protección no sólo contra el embarazo,
sino contra el VIH y otras infecciones de transmisión sexual (ITS).
Necesitan protección doble. La forma más segura de obtener protección
doble es la monogamia mutua entre compañeros no infectados que usan una
anticoncepción eficaz.
En el caso de otras personas sexualmente activas, la protección doble
se puede lograr en una de dos formas siguientes:
- Se pueden usar dos métodos anticonceptivos (un método sumamente
eficaz para la prevención del embarazo y el condón masculino o el
condón femenino para la prevención de las ITS).
- El condón se puede usar para ambos propósitos.
Los anticonceptivos que ofrecen la mejor prevención del embarazo en el
uso típico esterilización, inyectables, implantes y dispositivos
intrauterinos (DIU) no protegen contra las ITS. Por consiguiente, se
recomienda el uso simultáneo del condón para prevenir las enfermedades.
Los condones por sí solos pueden prevenir el embarazo y las ITS si se
usan en forma correcta y sistemática en toda relación sexual de alto
riesgo, pero están relacionados con tasas de embarazo relativamente más
elevadas en el uso típico porque suelen utilizarse en forma incorrecta o
poco sistemática.
Queda mucho por aprender acerca de las características de las parejas
que escogen cualquiera de esas estrategias para obtener protección doble.
El doctor Thulani Magwali, obstetra y ginecólogo de la Universidad de
Zimbabwe, opina: «La identificación de esas características pone de
relieve las barreras que se oponen a la protección doble, que es
importante durante el asesoramiento de los clientes». Gracias a una beca
de perfeccionamiento de estudios de FHI, el doctor Magwali está
realizando un estudio relativo a la prevalencia y el uso sistemático en
900 clientes de planificación familiar en Zimbabwe de dos métodos
anticonceptivos, frente al uso de sólo el condón masculino o el condón
femenino para la protección contra el embarazo y las enfermedades. Su
estudio compara el uso de los dos métodos con una serie de características
que tienen los clientes, por ejemplo, el nivel educativo, el estado civil,
la edad y el número de compañeros.
¿Cuál de los dos métodos de protección doble deberían recomendar
los proveedores? Los datos que comparan los métodos son limitados y
conflictivos. Las opiniones de los expertos son diferentes, aunque la
mayoría está de acuerdo en que ningún método es apropiado para todo el
mundo en todas partes. Por lo tanto, los proveedores «deben adaptar los
mensajes de asesoramiento a las motivaciones y necesidades de los
clientes; ya sea que el objetivo principal sea prevenir el embarazo, una
infección o ambos, no hay duda que influirán en la selección de un método»,
opina del doctor Willard Cates, Jr., presidente de FHI y experto en ITS.
«Un factor clave en la recomendación de un método es la posibilidad
de que el cliente haya estado expuesto a una infección, lo cual se puede
evaluar mediante la prevalencia de ITS en la comunidad y por los
comportamientos especialmente arriesgados del cliente. Si hay posibilidad
de exposición, especialmente a las infecciones más graves como el VIH,
se debe recomendar el uso del condón.»
El doctor Cates agrega: «Asimismo, se deben considerar las
consecuencias del embarazo involuntario frente a la infección en la vida
de una persona. Por ejemplo, a la mujer que realmente quiere tener hijos
pero que simplemente desea posponer el embarazo se le debe aconsejar que
use únicamente el condón. Tal vez tenga más probabilidades de quedar
embarazada que si usa el condón junto con un método anticonceptivo
sumamente eficaz. Pero los compañeros sexuales de las mujeres que usan métodos
anticonceptivos sumamente eficaces tal vez no usen los condones tan sistemáticamente
como los compañeros de las mujeres que usan métodos anticonceptivos
menos eficaces. Como resultado, la mujer puede contraer una ITS. En este
caso, todo embarazo que resulte del uso poco sistemático del condón
probablemente será más deseable que una ITS que podría causar
infertilidad a la mujer.»
Por otra parte, el doctor Cates dice que cuando el embarazo
involuntario es la preocupación principal, se debe hacer hincapié
apropiado en los dos métodos como primera opción, especialmente si la
anticoncepción de emergencia o el aborto sin riesgos son inaccesibles o
demasiado costosos.
También afirma: «Las mujeres que usan un método anticonceptivo
sumamente eficaz podrían ser asesoradas respecto a cuándo o con quién
el uso simultáneo del condón es más importante: con un nuevo compañero,
con un compañero que tiene otra pareja, con la pareja que tiene otra
pareja y con compañeros que no han sido examinados para determinar si
tienen una ITS. Alentar, en particular, a las mujeres a usar los condones
durante esas situaciones de alto riesgo puede dar lugar a un uso más
sistemático y a menos infecciones que aconsejarlas a usarlos durante
todas las relaciones sexuales. De otro modo, la noción de usar condones
en cada encuentro sexual tal vez parezca tan poco realista o inaceptable
que las parejas no inicien el uso o no los usen cuando más los necesitan.»
Uso del método doble
El uso simultáneo de dos métodos, o el uso de un método doble, puede
parecer la forma ideal de prevenir el embarazo y las ITS. Pero esta
estrategia presenta algunas inquietudes teóricas y prácticas.
Por ejemplo, el riesgo de embarazo varía durante el ciclo menstrual,
pero el riesgo de infección de ITS puede ser relativamente constante,
justificándose así el uso de condones para prevenir las enfermedades
como método principal. Las probabilidades de que una persona infectada
transmita gonorrea o sífilis es de aproximadamente 50% en cada coito con
una persona no infectada.1 (Las probabilidades de contraer
clamidiasis o ITS virales, especialmente el VIH, durante cada coito puede
ser un poco menor.2) El riesgo que corre una mujer de contraer
gonorrea de un compañero infectado es aproximadamente dos veces mayor que
el de quedar embarazada durante un solo acto sexual sin protección,
incluso cuando es más fértil.
La protección doble puede lograrse de dos formas
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Uso del método doble
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Prevención del embarazo
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Prevención de las ITS
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Uso de los condones solamente
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Embarazo y prevención de las ITS
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Ilustraciones: Salim Khalaf/FHI
Muchas personas no usarán dos métodos simultáneamente, porque a
muchas les disgusta usar incluso un solo método anticonceptivo. Por
consiguiente, tal vez abandonen uno de los dos métodos o, en el mejor de
los casos, no lo usen sistemáticamente, mientras le dan preferencia al
otro método.
Varios estudios han revelado que cuanto más eficaz sea el método
anticonceptivo, menos sistemático será el uso del condón entre las
parejas que usan el condón y otro método.3 Sólo alrededor de
una quinta parte de los participantes en varios estudios que examinaron el
uso del método doble notificaron el uso de condones, incluso cuando se
les había aconsejado que lo usaran en ciertos casos.4 Sólo el
13% de unos 900 clientes de planificación familiar, encuestados por FHI
en colaboración con la Asociación de Planificación Familiar de Kenia,
dijeron que habían usado el condón para protegerse contra enfermedades
durante el mes pasado junto con un método que no era de barrera, incluso
cuando cerca del 16% de las mujeres habían sido diagnosticadas con al
menos una ITS el año anterior y más de una tercera parte consideraba que
corría el riesgo de una ITS. Entre las razones comunes para no usar los
condones estaba el uso de otro método anticonceptivo, el compañero se
negaba a usar el condón y el deseo de tener relaciones sexuales
naturales. Sin embargo, las posibilidades de usar dos métodos para la
protección doble entre las mujeres que dijeron que habían hablado con
sus compañeros acerca del riesgo de ITS y las formas de evitarlas eran 13
veces mayores.5
En Jamaica, un estudio análogo reveló que la comunicación entre la
pareja acerca de la protección contra las ITS era una variable predictiva
del uso del método doble.6 Y en un estudio estadounidense en
el que participaron 1.729 hombres, de los cuales 17% de los que estaban
sexualmente activos notificaron el uso del método doble, el uso del condón
estaba relacionado con el hecho de que la pareja había hablado acerca de
la anticoncepción y los condones.7
Otro argumento contra la estrategia del método doble es que promover
los condones además de otro método socava el mensaje de que los condones
pueden ser buenos anticonceptivos, y que promoverlos únicamente para la
prevención de enfermedades los estigmatiza como un método vinculado a la
promiscuidad. Esto puede hacer más difícil que las mujeres negocien el
uso del condón con sus compañeros. En charlas de grupos de enfoque en
las que participaron 30 hombres y mujeres afroestadounidenses, éstos
reconocieron la necesidad de la protección doble pero rara vez usaban
condones. En general, los compañeros desconfiaban los unos de los otros,
y si se pedía que se usara el condón, se despertaban más sospechas de
infidelidad.8 Muchas mujeres pueden mostrarse reacias a pedirle
a su compañero habitual que use condones porque les da miedo ser objeto
de violencia o abandono.
Por último, el uso de dos métodos puede que no sea factible
financiera o logísticamente, ya sea para los proveedores o sus clientes.
Condones solos
La Organización Mundial de la Salud, el Programa Conjunto de las
Naciones Unidas sobre el VIH/SIDA y el Fondo de Población de las Naciones
Unidas publicaron recientemente una declaración conjunta de política en
la que se hace hincapié en que el condón, cuando se usa correcta y
sistemáticamente, puede desempeñar una función doble. La declaración
señala que el asesoramiento de planificación familiar «debe incluir
información de que aunque la mayoría de los métodos (por ejemplo, métodos
anticonceptivos hormonales, dispositivos intrauterinos y esterilización)
son sumamente eficaces contra el embarazo, éstos no ofrecen protección
[contra la infección por el VIH u otras ITS]. La elección informada
también debe incluir el reconocimiento de que el condón, cuando se usa
correcta y sistemáticamente, no sólo previene [las ITS] sino que también
puede ser un anticonceptivo válido y sumamente eficaz».9 El
hecho de que los condones pueden proporcionar anticoncepción eficaz es
evidente en el Japón, donde tradicionalmente los condones han constituido
el método anticonceptivo principal y las tasas de embarazo involuntario
han sido bajas.
No obstante, el uso del condón solo para obtener protección doble
también tiene desventajas. Dado que tienden a no usarse sistemáticamente,
los condones proporcionan protección menos eficaz contra el embarazo que
la esterilización, los métodos hormonales o los DIU. Durante el primer año
de uso típico del condón masculino o femenino, 14% de las mujeres que
dependen de los condones masculinos y 21% de las que usan el condón
femenino quedan embarazadas involuntariamente.10
En un estudio relativo a las creencias y las actitudes de los
proveedores respecto a la protección doble, a la mayoría de los 34
consejeros de consultorios de planificación familiar de Nueva York les
preocupaba que la promoción del condón masculino o femenino en vez de
los métodos hormonales, podría hacer aumentar el riesgo que corrían sus
clientas de quedar embarazadas. La mitad de ellos notificaron que nunca
recomendarían el condón femenino como el método anticonceptivo
principal y 63% de ellos dijeron que nunca recomendarían el condón
masculino para este fin.11
Sin embargo, afirma el doctor Cates, «Los programas de planificación
familiar deben superar su vacilación en cuanto a asesorar a las clientas
respecto a la necesidad de usar más correcta y sistemáticamente el condón
para protegerse contra el embarazo y las ITS». Sólo 3% y 5% de las
mujeres experimentan un embarazo involuntario durante el primer año de
uso correcto y sistemático (perfecto) del condón masculino y el
femenino, respectivamente.12 Y agrega: «Además, poner a la
disposición los condones físicamente en el entorno clínico debe
constituir un componente importante de todos los programas de protección
doble».
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Un anuncio publicitario del servicio público en Nepal que
promueve el uso del condón.
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El uso correcto y sistemático de los condones masculinos de látex
representa la manera más eficaz de prevenir la infección entre las
personas activas sexualmente que corren riesgo. La capacidad del condón
femenino de prevenir la transmisión del VIH y otras ITS no se ha
estudiado adecuadamente, pero los expertos creen que este dispositivo es
prometedor.
El hacer más accesible el condón femenino puede aumentar las
probabilidades de que las parejas se protejan contra las ITS ya sea con un
condón masculino o femenino. En Tailandia, unas 250 trabajadoras del sexo
que recibieron condones femeninos y masculinos usaron algún tipo de condón
con más frecuencia y registraron una incidencia levemente inferior de ITS
que unas 250 trabajadoras del sexo que recibieron sólo condones
masculinos. 13 Del mismo modo, en un estudio en el que
participaron unas 900 mujeres estadounidenses sexualmente activas que
recibieron condones femeninos y masculinos, al parecer el condón femenino
permitió a las que no usaban sistemáticamente el condón masculino
lograr tasas elevadas de protección al combinar los tipos de condones en
el transcurso del tiempo.14 Las parejas que corrían un riesgo
elevado en Zambia que recibieron condones femeninos y masculinos también
tendieron a tener una proporción de actos sexuales protegidos más
elevada que las parejas que sólo usaban el condón masculino.15
La idea de que los condones pueden proteger contra las enfermedades y
el embarazo puede ser ventajosa para las mujeres cuyos compañeros
tradicionalmente han asociado el condón con la prevención de
enfermedades y, por lo tanto, con la infidelidad. Estas mujeres podrían
lograr negociar el uso del condón para la anticoncepción al tiempo que
logran la meta importante de protegerse contra las ITS.
Sin embargo, aconsejar a una clienta que negocie el uso del condón
estrictamente para la anticoncepción, como pretexto para protegerse
contra las ITS, puede ser imprudente si ella no está usando otro método.
La mujer que queda embarazada como resultado de una falla del condón ya
no tendría una excusa para negociar el uso de este método. Así mismo,
una mujer no podría negociar dicho uso durante la menstruación o después
de la menopausia.
-- Kim Best
Referencias
- Anderson RM. Transmission dynamics of sexually
transmitted infections. In Holmes KK, Mårdh P-A, Sparling PF, et al.,
eds. Sexually Transmitted Diseases, Third Edition. (New York:
McGraw Hill, 1999)25-37.
- Anderson; Brunham RC, Plummer FA. A general model of
sexually transmitted disease epidemiology and its implications for
control. Med Clin North America 1990;74(6):1339-52; Royce RA,
Sena A, Cates W Jr, et al. Sexual transmission of HIV. N Engl J Med
1997;336(15):1072-78.
- Cates W Jr. Contraception, unintended pregnancies,
and sexually transmitted diseases. Why isn't a simple solution
possible? Am J Epidemiol 1996;143(4):311-18.
- Humphries HO, Bauman KE. Condom use by Norplant
users at risk of sexually transmitted diseases. Sex Transm Dis 1994;21(4):217-19;
Rademakers J, Coenders AQ, Dersjant-Roorda M, et al. A survey study of
attitudes to and use of the 'double Dutch' method among university
students in the Netherlands. Br J Fam Plann 1996;22(1):22-24;
Santelli JS, Davis M, Celentano DD, et al. Combined use of condoms
with other contraceptive methods among inner-city Baltimore women. Fam
Plann Perspect 1995;27(2):74-78; Sangi-Haghpeykar H, Poindexter
AN, Bateman L. Consistency of condom use among users of injectable
contraceptives. Fam Plann Perspect 1997;29(2):67-69,75; Spruyt
A, Fox L, Figueroa P, et al. Dual method use among family planning
clients: Kingston, Jamaica. Presentation at the annual meeting of the
American Public Health Association, New York, November 17-21, 1996.
- Kuyoh M, Spruyt A, Johnson L, et al. Dual method use
among family planning clients in Kenya. Final report. Family Health
International and Family Planning Association of Kenya, 1999.
- Spruyt.
- Lindberg LD, Ku L, Sonenstein FL. Adolescent males'
combined use of condoms with partners' use of female contraceptive
methods. Matern Child Health J 1998;2(4):201-9.
- Woodsong C, Koo HP. Two good reasons: women's and
men's perspectives on dual contraceptive use. Soc Sci Med 1999;49(5):567-80.
- Dual Protection against Sexually Transmitted
Infections including HIV, and Unwanted Pregnancy (Joint Policy
Statement), March 5, 2000. Geneva: World Health Organization,
United Nations Programme on HIV/AIDS, United Nations Population Fund,
2000.
- Hatcher RA, Trussell J, Stewart F, et al., eds. Contraceptive
Technology, Seventeenth Revised Edition. (New York: Ardent Media,
Inc., 1998)800.
- Mantell JE, Hoffman S, Exner T, et al. Introducing
dual protection into family planning services in NYC: health care
providers' perspectives. The XIII International AIDS Conference,
Durban, South Africa, July 9-14, 2000.
- Hatcher.
- Fontanet AL, Saba J, Verapol C, et al. Protection
against sexually transmitted diseases by granting sex workers in
Thailand the choice of using the male or female condom: results from a
randomized controlled trial. AIDS 1998;12(14):1851-59.
- Macaluso M, Demand M, Artz L, et al. Female condom
use among women at high risk of sexually transmitted disease. Fam
Plann Perspect 2000;32(3):138-44.
- Musaba E, Morrison CS, Sunkutu MR, et al. Long-term
use of the female condom among couples at high risk of human
immunodeficiency virus infection in Zambia. Sex Transm Dis 1998;25(5):260-64.
|
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