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Los diafragmas, las esponjas y los capuchones cervicouterinos están
evolucionando. Las versiones futuras de los diafragmas y capuchones serán
más fáciles de insertar y de extraer, pero será más difícil que se
zafen durante el acto sexual. Se harán de caucho de silicona, que tiene
una vida de estante más larga que el caucho de látex y es seguro para
las usuarias que son alérgicas al látex. El cambio de la esponja, en
general, tiene como objetivo reducir la irritación vaginal mediante la
reducción de las dosis de espermicida.
Diafragmas
Los estudios en los que participaron unas 2.800 estadounidenses indican
que, en el uso típico, el diafragma puede ser un poco más eficaz que la
esponja anticonceptiva o el capuchón cervicouterino.1 Sin
embargo, los diafragmas corrientes tienen las siguientes desventajas: un
proveedor debe encontrar el tamaño adecuado, son de caucho de látex,
puede ser difícil insertarlos y extraerlos, y no se deben dejar colocados
durante más de 24 horas.
Se han diseñado dos dispositivos parecidos al diafragma para resolver
algunos de estos problemas; a saber, el anticonceptivo Lea y la barrera
intrava-ginal SILCS. Ambos son de un solo tamaño; por lo tanto, no es
necesario encontrar el tamaño adecuado para la clienta. Ambos están
hechos de caucho de silicona, y no de látex.
El anticonceptivo Lea, barrera en forma de copa, tiene un asa para
extraerlo y puede dejarse colocado durante un máximo de 48 horas. También
tiene una válvula unidirec-cional que deja pasar las secreciones
cervicouterinas y permite que se fije fuertemente. Se puede comprar sin
receta médica en Alemania, pero no ha sido aprobado por la Administración
de los Estados Unidos de Alimentos y Medicamentos (FDA). Un estudio
realizado por FHI y el Programa de Investigación y Desarrollo de
Anticonceptivos (CONRAD), cuya sede es en Estados Unidos, indicó que las
tasas de embarazo eran más bajas que las observadas en otros estudios de
métodos anticonceptivos de barrera, incluidos el capuchón
cervicouterino, la esponja y el diafragma.2 El estudio de
CONRAD reveló tasas de embarazo de 15% a los 12 meses de uso del
anticonceptivo Lea, en comparación con tasas del 10-21% con el uso del
diafragma con espermicida.3
Sin embargo, dado el número relativamente bajo de mujeres que formaron
parte del estudio, la FDA está pidiendo que se efectúen ensayos clínicos
más grandes, uno de los cuales ya está realizando CONRAD. Para incluir
un anticonceptivo en los programas de ayuda exterior de Estados Unidos es
necesario que la FDA lo apruebe primero.
La barrera intravaginal SILCS, elaborada por el Programa de Tecnología
Apropiada en Salud (PATH), cuya sede está en Estados Unidos, y una compañía
privada llamada SILCS, Inc., se está comparando con el diafragma
corriente de látex en un ensayo clínico de CONRAD. La forma del
dispositivo de barrera SILCS y la depresión del centro han sido diseñadas
para facilitar la inserción y la extracción. Se espera que su costo sea
relativamente bajo, y el fabricante ha acordado elaborarlo para uso en los
países en desarrollo.
La investigación relativa al potencial de los diafragmas de reducir la
transmisión de las ETS es limitada. No se sabe si protegen contra el VIH.
Sin embargo, es posible que el diafragma proporcione cierta protección,
ya que cubre el cuello uterino, que tal vez es el lugar principal donde
ocurre la transmisión del VIH.4
Esponjas
Actualmente existen en el mercado dos esponjas anticonceptivas
(Protectaid y Pharmatex), principalmente en Canadá y Europa. La tercera,
que es la esponja Today, se introdujo en el mercado estadounidense en 1983
y se retiró en 1995, pero se espera que vuelva a comercializarse. Se están
haciendo planes para efectuar ensayos clínicos de eficacia anticonceptiva
con la cuarta esponja, llamada Avert. Es posible que estos ensayos
comiencen dentro de poco.
Las cuatro esponjas se fabrican en un solo tamaño, lo cual permite a
las mujeres comprarlas sin receta y sin la ayuda de un proveedor. Las
cuatro tienen las mismas propiedades anticonceptivas; a saber, bloquean el
cuello uterino, cierran el paso a los espermatozoides y liberan
espermicidas. Han sido diseñadas para surtir efecto durante muchas horas
(algunas hasta 24 horas), independientemente del número de actos sexuales
que ocurran durante este período. Muchas mujeres que las usan consideran
que podérselas insertar varias horas antes del acto sexual es una
característica importante. No obstante, las esponjas deben dejarse
colocadas por lo menos durante seis horas después del acto sexual, y se
deben extraer antes de que transcurra el número máximo de horas
recomendadas.
La esponja Pharmatex, que se comercializa en Europa, contiene 60 mg del
espermicida cloruro de benzalkonio (BZK). La esponja Today, que contiene
1.000 mg del espermicida nonoxinol-9 (N-9), era un dispositivo de uso muy
común en Estados Unidos, hasta que el fabricante dejó de producirla por
razones financieras no relacionadas con el producto mismo. Sin embargo,
las concentraciones de los espermicidas en estas dos esponjas, que aunque
pueden destruir agentes patógenos causantes de muchas enfermedades de
transmisión sexual, también pueden irritar el recubrimiento vaginal. Teóricamente,
las mujeres que se exponen frecuentemente y durante largos períodos a
tales concentraciones de espermicidas pueden experimentar abrasiones
vaginales que podrían facilitar la transmisión del VIH. Por lo tanto,
los investigadores están estudiando esponjas que contienen menos
espermicida.
La esponja Protectaid, comercializada en Canadá desde 1996 y aprobada
recientemente para la venta en Europa, contiene tres espermicidas (N-9,
BZK y colato sódico) en concentraciones relativamente bajas. Se espera
que la esponja Avert contenga 100 mg de N-9. La ventaja de las esponjas
Protectaid y Avert es que ya vienen mojadas, o sea que no es necesario
agregarles agua antes de usarlas.
El número de estudios clínicos realizados para determinar el efecto
que tiene el uso de esponjas anticonceptivas en las ETS es limitado. Sólo
se cuenta con los resultados de los estudios efectuados con la esponja
Today.
Un estudio efectuado por FHI en Tailandia, y en el que participaron 225
mujeres con alto riesgo de ETS, reveló que las mujeres que usaban la
esponja Today (que contiene N-9) tenían menos probabilidades de contraer
clamidia y gonorrea que las mujeres que no usaban la esponja.5
Otro estudio, llevado a cabo con 138 trabajadoras del sexo comercial en
Nairobi, Kenia, observó que el riesgo de contraer gonorrea se había
reducido en 60% en las mujeres que habían usado la esponja que contenía
N-9, en comparación con las que habían usado placebo.6 Sin
embargo, un número considerablemente mayor de mujeres que usaban la
esponja con N-9 tuvieron úlceras genitales (factor de riesgo importante
en la infección por el VIH) y 45% de las 60 mujeres del grupo que usó
N-9, comparado con 36% de las 56 mujeres del grupo que recibió placebo,
contrajeron infección por el VIH. Cabe señalar que las mujeres del
estudio usaron la esponja con N-9 varias veces cada día durante largos
períodos. "Es posible que el uso menos frecuente se asocie con un riesgo
menor de efectos adversos o incluso con la protección contra la infección
por el VIH", concluyeron los autores.
Se calcula que las tasas de embarazo a los 12 meses de uso típico de
la esponja Today impregnada de N-9 son de 17% (14% respecto a las nulíparas
y 27% respecto a las que han tenido partos).7 Las tasas de
embarazo a los 12 meses notificadas respecto a las mujeres sea cual sea el
número de partos que usan la esponja Protectaid son de 23% en el uso típico.8
Capuchones cervicouterinos
Los capuchones corrientes pueden usarse durante un período máximo de
48 horas. Sin embargo, están hechos de látex, un proveedor debe
encontrar el tamaño adecuado y puede ser difícil insertarlos o
extraerlos.
Se están elaborando dos capuchones cervicouterinos nuevos. El primero,
que se llama FemCap, está hecho de silicona y se puede usar durante 48
horas como máximo. Puesto que tiene forma de sombrero con borde vuelto
hacia arriba (que se fija contra la pared vaginal alrededor del cuello
uterino), es más fácil insertarlo que los capuchones corrientes. A
diferencia de los diafragmas corrientes, no ejerce presión en la uretra.
Tal vez por esta razón se ha asociado con un número considerablemente
menor de infecciones de las vías urinarias que el diafragma corriente,
aunque este número menor de infecciones tal vez se deba a que FemCap
emplea menos espermicida que el diafragma. Recientemente se añadió una
tira al FemCap para facilitar la extracción, y CONRAD, con la colaboración
de FHI, está sometiendo a prueba el nuevo diseño del dispositivo.
En un estudio realizado por CONRAD y FHI, se observó que el uso de
FemCap con espermicida era un poco menos eficaz como anticonceptivo que el
uso del diafragma corriente con espermicida.9 También parece
que FemCap es menos eficaz que el capuchón corriente. Las investigaciones
efectuadas por CONRAD revelan una tasa de embarazo a los 12 meses, basada
en tasas de embarazo a los seis meses que se han notificado, de
aproximadamente 23% respecto al FemCap. Se calcula que la tasa de embarazo
a los 12 meses respecto al capuchón corriente es de 18% (cifra que oscila
entre 15% respecto a las nulíparas y 30% respecto a las mujeres que han
tenido partos).10
El segundo capuchón cervicouterino, llamado Oves Cap, es un
dispositivo de silicona que puede dejarse colocado durante tres días
consecutivos. Tiene un asa para extraerlo y se desecha después de usarse
una vez. Se vende en Francia, pero la FDA no lo ha aprobado. CONRAD está
llevando a cabo un ensayo clínico para determinar la aceptabilidad del
capuchón, la facilidad de colocación y las probabilidades de que se zafe
durante el acto sexual.
La desventaja de todos los capuchones cervicouterinos consiste en que
es necesario elegir el tamaño adecuado, puesto que vienen en dos tamaños
por lo menos. Se necesitan investigaciones para determinar si estos
dispositivos ofrecen alguna protección contra las ETS, aunque hay teorías
de que posiblemente éstos impidan la entrada del VIH por el cuello
uterino.
— Kim Best
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- Hatcher RA, Trussell J, Stewart F, et al., eds. Contraceptive
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2000 Conference. Alexandria, VA, March 13-16, 2000; Anderson D.
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- Mauck C, Callahan M, Weiner DH, et al. A comparative
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contraceptive, and the Ortho All-Flex diaphragm. The FemCap
Investigator's Group. Contraception 1999;60(2):71-80.
- 10. Bernstein; Trussell.
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