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Muchas mujeres les gustan los espermicidas y su obtención generalmente
no requiere receta ni la ayuda del proveedor. Su uso es fácil y algunas
veces se pueden aplicar sin que lo sepa el compañero sexual. Se pueden
usar sólo cuando se necesitan. Pueden destruir o inactivar los
espermatozoides y pueden tener leves efectos secundarios localizados, pero
no tienen efectos en varios sistemas del cuerpo de la mujer. Por último,
se ofrecen en diferentes formulaciones, con lo cual las mujeres tienen una
variedad de opciones: láminas, supositorios, gels, espumas, cremas o
tabletas.
Sin embargo, los espermicidas usados por sí solos están entre los
anticonceptivos modernos menos eficaces para prevenir el embarazo. Las
tasas de embarazo en uso típico son de aproximadamente 26% el primer año.1
Por consiguiente, los espermicidas son más apropiados para las mujeres
que no pueden usar otros métodos anticonceptivos o que deciden no
usarlos, y para las mujeres que están dispuestas a correr el riesgo de un
embarazo no deseado. Las usuarias de espermicidas deben ser informadas
acerca del uso de la anticoncepción de emergencia como método de
respaldo, en caso de que no se haya usado un espermicida o se haya usado
incorrectamente.
Además, las mujeres no deben esperar mucha protección contra las
enfermedades de transmisión sexual, o ETS. El nonoxinol-9 (N-9) parece
proporcionar protección moderada contra la gonorrea y la clamidia, que
son ETS bacterianas, pero los estudios no son concluyentes respecto a la
protección contra las ETS virales, incluido el VIH. De hecho, el uso
repetido puede irritar el recubrimiento vaginal, aumentando posiblemente
la susceptibilidad al VIH. Se están haciendo investigaciones para
determinar si los diferentes productos espermicidas existentes, incluidos
los que tienen cloruro de benzalkonio y octoxinol-9, ofrecen mayor
protección contra las enfermedades.
Determinación de la eficacia
¿En qué medida protegen los espermicidas contra el embarazo?
Los productos de N-9 han estado disponibles por más de 40 años, y la
FDA (Administración de los Estados Unidos para Alimentos y Medicamentos)
no requirió pruebas anticonceptivas clínicas rigurosas para demostrar su
eficacia cuando dio su aprobación originalmente en 1980. Una tasa de
embarazo del 26% durante el primer año de uso típico refleja los
hallazgos de estudios que son difíciles de comparar y varían
considerablemente, con tasas de embarazo típico notificadas
correspondientes al primer año de 0,3 a 37%.2
Las tasas de embarazo calculadas para el primer año de uso típico,
basadas en datos de seis meses, fueron incluso más altas en un estudio
reciente que FHI realizó en cinco países y en el que participaron
aproximadamente 750 mujeres. Ese estudio calculó tasas anuales de
embarazo de 40 y 44% respectivamente, entre las mujeres que usaban una lámina
espermicida que contenía una dosis mediana (72 mg) de N-9 y tabletas
espumantes que contenían una dosis elevada (100mg) de N-9.3
Cuando no se usa ningún anticonceptivo, aproximadamente el 85% de las
mujeres sexualmente activas quedan embarazadas antes de haber transcurrido
un año.4
La eficacia anticonceptiva de los espermicidas N-9 en diferentes dosis
y formulaciones es el centro de un amplio estudio que FHI está realizando
los Estados Unidos. Este ensayo aleatorio y controlado respecto a
seguridad, eficacia anticonceptiva, aceptabilidad y uso sistemático de
diferentes productos de N-9 contará con la participación de 1.800
mujeres. La FDA ha recomendado que a los fabricantes de espermicidas se
les exija realizar estudios clínicos completos en gran escala de los
productos que ya están en el mercado, pero está esperando los resultados
del estudio de FHI antes de tomar una decisión.
A pesar de los intentos continuos de los investigadores de proporcionar
tasas de embarazo más exactas respecto a la eficacia de los espermicidas,
el doctor Markus Steiner, epidemiólogo de FHI, hace hincapié en que esas
tasas pueden ser engañosas. Y afirma que en vez de confiar en esas tasas
de embarazo, los proveedores y las clientas deben reconocer que la
eficacia de los espermicidas como ocurre con otros métodos de barrera
depende en gran parte de su uso correcto y sistemático.5 En
general, los espermicidas son los métodos anticonceptivos menos eficaces
porque la gente tiende a usarlos incorrectamente o en forma poco sistemática
en el uso típico. Es difícil evaluar el grado de eficacia de los
espermicidas cuando se usan en forma correcta y sistemática (o cuando se
usan perfectamente) porque se requiere que los participantes proporcionen
información exacta y verídica a lo largo del estudio de eficacia clínica.
El uso correcto de un espermicida como anticonceptivo supone usar el
espermicida cada vez que haya relación sexual; colocar la sustancia
correctamente en la vagina (en el cuello uterino o cerca de él) y no
esperar más de una hora para tener la relación sexual; dar suficiente
tiempo para que el espermicida se disuelva y se disperse; usar otra
aplicación del espermicida si ha pasado más de una hora entre la inserción
y el coito; y no aplicar una ducha antes de que hayan transcurrido por lo
menos 6 horas después del coito.
Dado que a menudo, los espermicidas se compran en las farmacias o son
proporcionados mediante la distribución comunitaria, puede ser difícil
informar a las clientas acerca de su eficacia y uso correcto.
El uso con otros métodos de barrera
Es debatible si el uso de espermicidas con otros métodos de barrera
aumente la eficacia anticonceptiva. El doctor Steiner de FHI subraya que
los distintos resultados pueden indicar si las clientas están usando los
métodos en forma correcta y sistemática.
El uso de espermicidas con capuchones cervicales parece aumentar de
cierta forma la eficacia anticonceptiva de los capuchones. Las tasas de
embarazo en un año de las mujeres que usan capuchones cervicales junto
con los espermicidas oscilan entre 5 y 21%, según los diferentes
estudios.6 Las tasas de embarazo de un año correspondientes al
uso típico de los capuchones cervicales solamente varían de 20% entre
las nulíparas a 40% entre las que ya han dado a luz.
No se sabe si el uso de un espermicida junto con el diafragma aumenta o
si incluso disminuye la eficacia anticonceptiva del diafragma. En varios
estudios, las tasas de embarazo de 12 meses han oscilado entre el 10 y el
21% en las mujeres que usan el diafragma junto con un espermicida.7
Las tasas de embarazo de 12 meses correspondientes al uso típico del
diafragma sólo oscilan entre 1 y 29%.
El uso típico del diafragma sin espermicida puede, en realidad,
ofrecer una anticoncepción más eficaz que el uso del diafragma con un
espermicida. El uso de un espermicida con el diafragma, por ser molesto
por su consistencia, costoso e inconveniente, puede desalentar el uso
sistemático del diafragma. Además, los investigadores han especulado que
el uso continuo del diafragma sería menos inconveniente, y quizás más
sistemático, que el uso tradicional del diafragma, que se inserta justo
antes del coito y que, según las recomendaciones, se debe sacar antes de
que transcurran 24 horas.
Dos estudios en el que participaron 1.670 usuarias, que usaron el
diafragma continuamente (hasta un año en un estudio y hasta cuatro años
en el otro), revelaron excelentes tasas de protección anticonceptiva. Con
el uso continuo del diafragma sin espermicidas las tasas de embarazo
anuales fueron de 3 y 1%, respectivamente.8 Sin embargo, un
estudio relacionado con el uso continuo del diafragma sin espermicida
durante un período de 12 meses, patrocinado por FHI, que el Margaret Pyke
Centre de Londres realizó con la participación de 110 mujeres, reveló
una tasa anual de embarazo de 24%.9 En los tres estudios, los
diafragmas se extrajeron brevemente cada día para limpiarlos por lo menos
seis horas después del coito y luego fueron reinsertados inmediatamente.
Según otros estudios, el uso de un diafragma en la forma tradicional
con espermicida e insertado justo antes del coito está relacionado con
tasas de embarazo más bajas que el uso continuo de un diafragma sin
espermicida. Sin embargo, no se ha demostrado ninguna diferencia
significativa.10 En general, no se han observado diferencias en
la discontinuación por razones médicas entre los dos tipos de uso del
diafragma.
El uso continuo del diafragma sin espermicida se considera un método
experimental y no se recomienda para uso general.
Se ha debatido y estudiado si el uso de espermicidas con condones también
se deba promover. Las inquietudes han girado en torno a la posibilidad de
que la promoción del uso de espermicidas con condones reduciría el uso
de condones.
Un estudio de FHI examinó la forma en que la disponibilidad de
espermicidas influía en el uso del condón masculino entre tres grupos de
prostitutas colombianas. El primer grupo usaba condones únicamente, el
segundo grupo usaba espermicidas con condones y al tercer grupo se le pidió
que usara espermicidas como método de respaldo cuando no se usaran
condones. A todas las participantes se les dijo que usaran un condón en
cada coito. Según los investigadores, la mitad de las mujeres en el grupo
que usaba sólo condones y casi el 40% de las mujeres del grupo que usaba
espermicidas y condones notificaron haber usado condones en cada coito.
Sin embargo, usaron condones menos del 5% de las mujeres a quienes se había
asignado el uso de espermicidas como método de refuerzo cuando no usaran
condones. Los autores del estudio concluyeron que "El menor uso sistemático
del condón notificado en este grupo plantea inquietudes desde el punto de
vista de programas. Las trabajadoras del sexo comercial pueden estar menos
motivadas para negociar el uso del condón si los espermicidas se
presentan como una opción a los posibles clientes".11
Es posible usar los espermicidas con los condones femeninos, pero no se
han realizado estudios que comparen la eficacia del uso del condón
femenino únicamente con respecto al uso del condón femenino junto con
los espermicidas. (El lubricante que se suministra con los condones
femeninos no es espermicida.)
Se considera que el uso de espermicida en las esponjas anticonceptivas
constituye el medio principal para prevenir el embarazo. Por consiguiente,
las esponjas no se usan sin espermicidas.
Efectos relacionados con la salud
El problema más común relacionado el uso de los espermicidas es la
irritación de la piel de los genitales femeninos y masculinos. Por lo
general, la irritación es temporal y desaparece cuando se deja de usar el
espermicida. El uso persistente de espermicidas también puede perturbar
el recubrimiento vaginal.
El uso del espermicida N-9 también parece que pone a la mujer en mayor
riesgo de contraer infecciones de las vías urinarias (IVU), que se
caracteriza por una micción dolorosa, urgente o más frecuente de lo
normal. El mayor riesgo de este tipo de infección se ha observado en las
mujeres que usan diafragmas con espermicidas,12 en las mujeres
que usan condones revestidos de espermicidas13 y en las mujeres
que usan sólo espermicidas.14 Según parece, los espermicidas
hacen cambiar el estado vaginal normal. Esos cambios permiten que los
microorganismos como Escherichia coli, que es la causa más común
de IVU, se reproduzcan y se adhieran a la membrana mucosa de la vagina con
más facilidad.15
Cabe señalar que el uso más frecuente de diafragmas con espermicida y
de condones revestidos de espermicida se ha relacionado estrechamente con
el mayor riesgo de IVU entre las mujeres jóvenes sexualmente activas que
participaron en dos estudios estadounidenses.16 Se requiere más
investigación para determinar si el uso más frecuente de espermicidas únicamente
aumenta también el riesgo de estas infecciones.
No hay directrices disponibles que ayuden a los proveedores a aconsejar
a las clientas acerca del riesgo de contraer IVU en lo que se refiere al
uso frecuente de espermicida. "Sin embargo, los proveedores deben alertar
a las clientas que usan únicamente espermicidas o junto con otros métodos
de barrera acerca del mayor riesgo de IVU", dice Elaine Murphy, asesora
principal de programas del Programa de Tecnología Apropiada en Salud, con
sede en los EE.UU. y vicepresidenta de un comité de interacción entre
cliente y proveedor de la Agencia de Estados Unidos para el Desarrollo
Internacional (USAID). Y agrega: "Deben informar a las mujeres acerca de
los signos y los síntomas de IVU y de lo que deben hacer si tienen esos síntomas.
Los proveedores también deben poder remitir a las mujeres para que
reciban tratamiento para las IVU. Se debe recomendar a las mujeres que
padecen IVU recurrentes que consideren el uso de otra forma de
anticoncepción que no sea un espermicida".
La perturbación del estado vaginal también se ha relacionado con la
vaginosis bacteriana. Esta infección vaginal común se considera factor
de riesgo para condiciones pélvicas y obstétricas más graves. Sin
embargo, las pruebas indican que el uso de espermicidas reduce el riesgo
de vaginosis bacteriana. En el laboratorio, varios espermicidas, incluido
el N-9, el cloruro de benzalkonio y el menfegol, destruyen una variedad de
microorganismos relacionados con la vaginosis bacteriana.17 En
un estudio en el que participaron unas 180 mujeres, de las cuales 66
usaron el espermicida N-9, se observó que el uso del espermicida se asoció
con una prevalencia considerablemente reducida de vaginosis bacteriana
(15%), en comparación con las que no estaban usando el espermicida (31%).18
Se necesitan más investigaciones para aclarar esta cuestión.
El uso de esponjas impregnadas con N-9 se ha asociado con infección
vaginal por hongos debido a una multiplicación excesiva de Candida
albicans.19 Los datos son contradictorios en cuanto a la
relación entre los espermicidas usados solos y la vaginitis por hongos.20
Aceptabilidad
Los espermicidas que la gente acepta y prefiere usar se usarán más
sistemáticamente, lo cual hace que el método anticonceptivo sea más
eficaz en el uso típico. Si resulta que un espermicida también protege
considerablemente contra las ETS, su aceptabilidad sería aún más
crucial.
Se están llevando a cabo varios estudios para evaluar la aceptabilidad
de los productos espermicidas. Por ejemplo, un estudio efectuado por FHI,
dirigido en colaboración con investigadores del Hospital Docente
Universitario de Lusaka, Zambia, y en el que participaron 114 mujeres y
150 hombres que asistían a un consultorio de ETS, se observó que la
espuma espermicida era excesivamente molesta por su consistencia y producía
demasiada lubricación. La espuma era menos deseable que los supositorios
y las tabletas espumantes.21
En otro estudio de aceptabilidad del espermicida, dirigido por FHI y en
el que participaron 162 clientes de consultorios de planificación
familiar de Kenia, República Dominicana y México, las mujeres preferían
la lámina anticonceptiva a las tabletas espumantes. De nuevo, la molestia
por la consistencia y la humedad de las tabletas eran inaceptables para
muchas mujeres.22
En charlas de grupos de enfoque, 77 mexicanas de bajos ingresos dijeron
que los espermicidas eran el método de barrera menos incómodo. Pero la
mayoría de las mujeres consideraban que los métodos de barrera,
incluidos los espermicidas, tendían a interrumpir la intimidad porque se
tenían que insertar justo antes del acto sexual. Los autores del estudio
señalaron que aunque los métodos de barrera se pueden insertar justo
antes del acto sexual, "parece que en esta comunidad el momento del acto
sexual es difícil de prever, y no se puede confiar en que el hombre va a
tener paciencia y va a esperar hasta que la mujer se prepare".23
La doctora Susana Bassol, jefa del Departamento de Biología de
Reproducción del Centro de Investigación Biomédica en Torreón, México,
opina: "El uso de espermicidas en México es bajo. En primer lugar, los
programas de planificación familiar no los distribuye y son demasiado
costosos para la mayoría de las mujeres. Los espermicidas también se
asocian con tasas relativamente elevadas de embarazo. Los proveedores los
recomiendan sólo en casos especiales, como por ejemplo a las mujeres que
han cambiado de método o que amamantan por corto tiempo".
Nester Theuri, coordinador de programas del departamento de salud
reproductiva del sector privado de planificación familiar en Kenia, dice:
"Los clientes tienen una imagen negativa de los espermicidas pues creen
que son molestos por su consistencia, que son irritantes, que prolongan el
tiempo antes del acto sexual y tienen tasas de fracaso elevadas. Así
mismo, muchas mujeres, especialmente de las zonas rurales, se sienten incómodas
al tener que tocarse los genitales para usar los espermicidas.
"Además, no se da información adecuada acerca de los espermicidas.
Los proveedores de salud no se muestran muy interesados en proporcionar
espermicidas como método de planificación familiar y no asesoran a los
clientes adecuadamente al respecto."
Otra razón por la que los espermicidas no se usan de manera
generalizada en Kenia es su costo. Los espermicidas suministrados por
conducto de fuentes comerciales son costosos, en particular cuando las
mujeres deciden combinarlos con otro método para protegerse mejor contra
el embarazo o las enfermedades de transmisión sexual.
La situación es parecida en Uganda, país vecino. Allen Nankunda,
especialista en comunicaciones del Proyecto de Prestación de Mejores
Servicios de Salud, proyecto conjunto del Gobierno de Uganda y la USAID,
opina: "No muchas mujeres, especialmente si son casadas, usan
espermicidas. Las clientas de planificación familiar tienden a preferir métodos
que tienen efectos a más largo plazo, que son más fáciles de usar y que
son más eficaces. Son las adolescentes solteras quienes tienen más
probabilidades de usar espermicidas".
En Nepal, los espermicidas han estado disponibles desde 1983. Sin
embargo, los consultorios del salud públicos no los suministran. Y, a
pesar de que se pueden obtener tabletas espumantes vaginales y láminas,
su uso es muy bajo, dice Kamala Moktan de FHI, enfermera registrada de ese
país.
— Kim Best
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