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El dispositivo intrauterino de levonorgestrel, que libera una
progestina directamente en el útero, no sólo esun anticonceptivo
sumamente eficaz sino que está demostrando que ofrece varios beneficios
que no tienen que ver con la anticoncepción. Por liberar gradualmente el
levonorgestrel, su inventor lo llama un "sistema" intrauterino o SIU en
vez de dispositivo intrauterino.
Al igual que el DIU T de cobre, el SIU es en forma de T y se inserta en
el útero. Libera 20 mcg de levonorgestrel diariamente, dándole
cualidades de un método sólo de progestina. Los beneficios
anticonceptivos distintivos del SIU se deben a sus características
hormonales.
Entre los beneficios figuran una disminución considerable del dolor y
de la pérdida de sangre durante la menstruación. El SIU también protege
contra el desarrollo de fibroides, que son masas no cancerosas de músculo
uterino que pueden causar dolor y menstruación abundante. Puede detener
el desarrollo de la endometriosis, que es la formación en la pelvis de
tejido similar al del endometrio, o recubrimiento uterino.
Los embarazos ectópicos son muy raros entre las mujeres que usan el
SIU, incluso más raros que entre las mujeres que no usan la anticoncepción
o las que usan un DIU T de cobre. Los datos son contradictorios y se
necesitan más investigaciones, pero es posible que el SIU proteja contra
la enfermedad pélvica inflamatoria (EPI). Por último, puede usarse con
la terapia de sustitución de estrógeno (TSE) durante la menopausia para
proteger el endometrio (véase artículo afín).
Los beneficios no anticonceptivos para la salud que ofrecen los métodos
modernos interesan cada vez más a muchas mujeres, en especial porque la
mayoría de los métodos modernos se consideran seguros y eficaces.
El SIU puede ser tan eficaz como la esterilización femenina,
considerada como el método disponible más eficaz. Se calcula que la tasa
de embarazo a los cinco años es de 0,5 a 1,1 por 100 mujeres, según los
estudios internacionales en los que participaron unas 3.000 usuarias del
SIU.1 La tasa es de 1,3 por 100 mujeres en el caso de la
esterilización femenina2 y 1,4 por 100 mujeres en el caso del
DIU T 380A de cobre3. Además, esta tasa baja de embarazo no
varía con la edad de la usuaria. Otros métodos anticonceptivos tienen
tasas de fracaso más elevadas entre las mujeres menores de 30 años que
tienden a ser más fértiles y tienen relaciones sexuales con más
frecuencia que las mujeres mayores.4
 Después
de extraerse el SIU, la fertilidad regresa rápidamente. En dos estudios
de recuperación de la fertilidad después de usar el SIU, el 80% de 138
mujeres y el 96% de 60 usuarias, respectivamente, quedaron embarazadas el
primer año después de habérseles extraído el SIU.5 Cabe señalar
que a las mujeres en estos estudios se les había extraído el DIU porque
querían quedar embarazadas.
El SIU puede ser una buena alternativa para la esterilización
masculina o femenina para las parejas que desean no tener más hijos.
Aunque el dispositivo está aprobado en el Reino Unido para cinco años de
uso, puede ser eficaz por lo menos durante siete años.6 Si se
deja durante la menopausia, puede ser una adición importante para la
terapia de sustitución de estrógeno (TSE), que se usa para tratar los síntomas
de la menopausia.
Sin embargo, el dispositivo es relativamente caro y su uso no se ha
generalizado fuera de Europa (véase: Dispositivo hormonal disponible en
algunos países).
Sangrado y fibroides
Así como otros métodos que usan una hormona de progestina, el SIU
previene el embarazo principalmente al espesar el moco cervicouterino, lo
cual impide la entrada de los espermatozoides en el útero. El dispositivo
suprime la ovulación en algunos ciclos y, al igual que el DIU de cobre,
puede inhibir la función y la motilidad de los espermatozoides. El
levonorgestrel también tiene efectos en el endometrio, manteniéndolo
delgado y reduciendo la posibilidad remota de que un óvulo fecundado se
implante.
Puesto que se suprime el desarrollo endometrial, las usuarias pueden
esperar una reducción marcada de la cantidad de sangre que se pierde
durante la menstruación. En un principio, el dispositivo tiende a hacer
aumentar el número de días de sangrado o manchado. Pero, después de
unos cuantos meses de uso, disminuye tanto la cantidad como la duración
del sangrado. En el transcurso de un año, muchas mujeres experimentan
poco o ningún sangrado (amenorrea).
Al reducir la pérdida de sangre menstrual, el SIU ayuda a mantener las
reservas de hierro en el cuerpo. Esto podría ser especialmente importante
para las mujeres en los países en desarrollo donde el número elevado de
partos, la nutrición deficiente y las enfermedades pueden producir fácilmente
deficiencia de hierro.
Además, el SIU protegió contra el desarrollo de fibroides en un
estudio de seis países dirigido por el Population Council, que comparó
el SIU con el DIU T380A de cobre. A lo largo de 7 años, una de 1.125
mujeres que usaban el SIU tuvo fibroides, en comparación con 14 de 1.121
mujeres que usaban el DIU de cobre.7 Los fibroides son los
tumores más comunes que ocurren en las mujeres; una de cada cinco mujeres
(o aproximadamente 225 de 1.125 mujeres) llegan a tenerlos antes de
cumplir los 40 años.
"Se ha investigado si el uso del DIU de LNg reduce efectivamente el
tamaño de los fibroides preexistentes solamente en un estudio piloto
pequeño", dice la doctora Vera Grigorieva, obstetra y ginecóloga del
Centro de Planificación Familiar del Instituto Ott en San Petersburgo,
Rusia, y antigua becaria de FHI. Los resultados de un estudio que la
doctora Grigorieva está realizando respecto al uso del SIU entre las
mujeres con fibroides pueden ayudar a aclarar la cuestión.
Puesto que el SIU es sumamente eficaz para prevenir el embarazo en
general, su uso rara vez se relaciona con los embarazos ectópicos (en un
estudio se hace el cálculo de un embarazo ectópico por 5.000 años-mujer).8
En un estudio de seis países realizado por el Population Council no hubo
ninguno en un total de 3.416 años-mujer de uso del SIU, en comparación
con el DIU T380A de cobre.9 En forma similar, no hubo embarazos
ectópicos en 882 años-mujer de uso del SIU en un estudio de tres años
realizado por el Consejo Indio de Investigación Médica (ICMR).10
Sin embargo, así como ocurre con las usuarias del DIU, a las mujeres
que reciben el SIU se les debe informar acerca de la posibilidad de un
embarazo ectópico (implantación de un óvulo fecundado fuera del útero,
por lo general en las trompas de Falopio). A la mujer que recibe un SIU se
le debe decir que busque atención médica de inmediato si hay síntomas
de embarazo, porque podría ser ectópico. Los embarazos ectópicos ponen
la vida en peligro.
¿Protección contra la EPI?
Los datos son conflictivos cuando se trata de determinar si el SIU
ofrece cierta protección contra la EPI. Esta rara inflamación del tracto
genital superior de la mujer puede dar lugar a dolor pélvico crónico,
embarazo ectópico e incluso la muerte.
Un grupo de investigadores observó en un estudio quinquenal que las
tasas de EPI eran más bajas entre las 1.800 mujeres que usaban el SIU que
entre las 900 mujeres que usaban el DIU Nova T de cobre.11 Las
tasas de extracción a los cinco años debido a la EPI fueron de 0,8 por
100 usuarias en el grupo de SIU, en comparación con 2,2 por 100 usuarias
en el grupo del DIU T de cobre. La diferencia entre los grupos fue
significativa respecto a las mujeres menores de 25 años de edad. En
general, las mujeres jóvenes, sexualmente activas, corren un mayor riesgo
de EPI que las mujeres de más edad que están sexualmente activas. Un
riesgo más bajo de EPI relacionado con el SIU en este estudio, en
comparación con los DIU de cobre, podría ser importante para muchas
mujeres jóvenes que están interesadas en proteger su fertilidad futura.
Según especulaciones de los investigadores, si el SIU protege contra
la EPI, la protección tal vez se deba al espesamiento del moco
cervicouterino (que bloquea el paso de agentes patógenos al útero) a la
supresión endometrial (que reduce el área que los patógenos pueden
infectar) o al menor sangrado (que reduce la posibilidad de que retroceda
el flujo de sangre menstrual, acarreando patógenos en las trompas de
Falopio).
Sin embargo, el estudio de seis países del Population Council que
comparó el SIU con el DIU T380A de cobre no observó ninguna diferencia
entre las tasas de extracción a los cinco años atribuibles a la EPI y la
endometriosis (0,7 por 100 años-mujer) entre 1.125 mujeres que usaban el
SIU y 1.121 mujeres que usaban el DIU de cobre.12 Otro estudio
realizado por el ICMR en la India no halló diferencias significativas
después de tres años en las tasas de extracción relacionadas con la EPI
entre las usuarias del SIU y las mujeres que usaban diversos DIU de cobre.13
Por lo tanto, se requieren más investigaciones para aclarar esta cuestión.
En cuanto al riesgo de cáncer, no hubo diferencias en la incidencia de
cáncer cervicouterino ni mamario al cabo de cinco años entre las
usuarias del SIU y del DIU T380A de cobre en el estudio de seis países
que comparó los dos dispositivos.14 La incidencia de cáncer
cervicouterino fue inferior a 0,1 por 100 años-mujer en ambos
dispositivos. La incidencia de cáncer mamario fue inferior a 0,1 por 100
años-mujer en las usuarias del SIU; no hubo casos entre las usuarias del
DIU de cobre.
Varios estudios llevados a cabo en la India han demostrado que el uso
del SIU por las mujeres que amamantaban por más de tres meses no tuvo
efectos adversos en las hormonas de la reproducción, el crecimiento, ni
el bienestar físico y mental de los bebés de las mujeres.15
El SIU puede ser especialmente adecuado para la anticoncepción de
postaborto. Un estudio de los diarios menstruales de unas 300 finlandesas
demostró que, entre las usuarias del SIU, la inserción postaborto estaba
relacionada con mejores características de sangrado (por ejemplo, menos días
de sangrado durante los primeros dos meses después de la inserción) que
la inserción postmenstrual.16
El SIU, así como otros métodos sin estrógeno, puede ser una buena
opción anticonceptiva para las mujeres que padecen de presión arterial
elevada, diabetes con enfermedades vasculares o diabetes por más de 20 años,
epilepsia, o dolores de cabeza intensos o recurrentes con síntomas neurológicos
focales, y las mujeres que han padecido o están padeciendo trombosis
venosa profunda o embolia pulmonar.17
Así mismo, para las mujeres VIH-positivas el SIU puede ser una buena
opción anticonceptiva, aunque no ofrece protección contra la transmisión
del VIH o cualquier otra enfermedad de transmisión sexual. Su uso por las
mujeres infectadas no está restringido por las pautas de la Organización
Mundial de la Salud (OMS).
No se debe insertar en una mujer VIH-positiva cuando padezca una
enfermedad de las que constituyen el SIDA y esté infectada con una
enfermedad de transmisión sexual, como clamidia o gonorrea, puesto que su
sistema inmunitario suprimido puede hacerla especialmente vulnerable a la
EPI.
Asesoramiento relativo a la amenorrea
El SIU tiene varias desventajas conocidas. Los efectos secundarios
relacionados con la progestina como dolor de cabeza, náuseas, acné,
crecimiento anormal del vello, depresión y otros cambios del estado de ánimo
y sensibilidad mamaria son infrecuentes y desaparecen gradualmente con el
tiempo. Los folículos ováricos que persisten sin romperse (también
llamados quistes ováricos funcionales) son un poco más comunes en las
usuarias de métodos anticonceptivos de sólo progestina (como las píldoras
de sólo progestina y los implantes subdérmicos) y también pueden
ocurrir con el uso del dispositivo. Pueden causar malestar en la parte
baja del abdomen, pero no plantean ningún peligro y generalmente
desaparecen sin tratamiento unas cuantas semanas después de dejar de usar
el SIU.
Algunas mujeres consideran que la amenorrea relacionada con el SIU
constituye una ventaja. Sin embargo, es posible que otras no toleren el
sangrado intermenstrual que suele ocurrir durante los primeros meses de
uso o la amenorrea posterior. Un estudio multicéntrico realizado por la
OMS en el que participaron unas 3.400 mujeres y que comparó el SIU con el
DIU T380A de cobre observó, al cabo de 3 años de uso, una tasa de
extracción del 27% debido a la amenorrea causada por el SIU en comparación
con una tasa de extracción del 0,2% respecto al T380A de cobre. Las tasas
de extracción debido al dolor o al sangrado fueron del 17% con el SIU y
11% con el T380A de cobre.18
Un análisis de otros tres estudios multicéntricos internacionales
reveló tasas más bajas de discontinuación debido a la amenorrea
relacionada con el SIU, que oscilaron entre 6 y 20% al cabo de 5 años en
aproximadamente 4.000 mujeres.19 Estas diferencias de las tasas
posiblemente hayan sido producto del diseño y la ejecución de los
estudios. Por ejemplo, los investigadores de dos estudios sabían cuál
dispositivo estaban usando las mujeres y tal vez prepararon a algunas de
ellas ante la posibilidad de problemas de sangrado. Del mismo modo, las
mujeres de diferentes culturas reaccionan de manera distinta respecto a
los cambios menstruales.
El hecho de que el asesoramiento puede hacer aumentar las tasas de
continuidad de uso del SIU se demostró en un estudio en el que
participaron 381 mujeres que recibieron el dispositivo en un consultorio
en Campinas, Brasil, y 200 usuarias del SIU en Santo Domingo, República
Dominicana. Los investigadores brasileños concluyeron que una de las
razones de la tasa considerablemente más baja de discontinuación del SIU
en Campinas (18 por 100 usuarias del SIU) que en Santo Domingo (33 por 100
usuarias) fue que se hizo hincapié especialmente en el buen
asesoramiento.20
Entre los mensajes clave de asesoramiento figuran que el SIU no es
peligroso para la salud, que el sangrado menstrual no desempeña ninguna
función útil y que lo más seguro es que la amenorrea no sea un signo de
embarazo involuntario dada la alta eficacia del SIU.
No existe tratamiento médico para el sangrado irregular. Sin embargo,
el asesoramiento debe hacer hincapié en que, a pesar del mayor número
inicial de días de sangrado o manchado, la usuaria pierde menos sangre
cada mes. Además, el manchado no perjudica la salud.
-- Kim Best
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El uso del
DIU en el tratamiento de sustitución hormonal |
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El sistema intrauterino (SIU) de LNg puede usarse para
complementar el tratamiento de sustitución hormonal, en el cual se
usa el estrógeno para aliviar síntomas de la menopausia como
bochornos, sudores, trastornos del sueño y sequedad vaginal. Este
tratamiento también ayuda a prevenir la osteoporosis y las
enfermedades cardiovasculares.
Sin embargo, el tratamiento de sustitución hormonal también
estimula el endometrio. Agregar al SIU una progestina durante la
menopausia, como el levonorgestrel, contrarresta el estímulo
endometrial y ayuda a proteger contra la hiperplasia del tejido
endometrial, los cambios endometriales precancerosos y el cáncer
endometrial.1
La liberación continua de una dosis baja de levonorgestrel
directamente en el útero mediante el SIU puede proteger el
endometrio y reducir el sangrado irregular y los efectos secundarios
sistémicos en mayor grado que la liberación de las progestinas
obtenida con las píldoras o los implantes.2
La doctora Helen Roberts, catedrática principal en salud de la
mujer de la Facultad de Medicina de la Universidad de Auckland,
Nueva Zelandia, quien usa un SIU como método anticonceptivo y como
complemento del tratamiento de sustitución hormonal, dice: "Tengo
48 años de edad y hace aproximadamente cuatro años empecé a tener
sudores nocturnos", síntoma común de la menopausia.
En una entrevista la doctora Roberts declaró: "Finalmente éstos
hacían que me despertara con mucha frecuencia y me sentía agotada
en las mañanas. Comencé a tomar estrógeno oral todos los días y
progestógeno oral durante medio mes. Los sudores nocturnos
desaparecieron después de aproximadamente una semana, pero cuando
estaba tomando las píldoras de progestógeno me sentía inflada y
malhumorada".
"En ese momento, el SIU empezó a parecerme una buena opción.
Decidí hacerme extraer el DIU T de cobre y hacerme insertar un SIU.
La mayor parte de la hormona liberada por el SIU permanece en el útero
y sólo una pequeña dosis pasa al resto del cuerpo (aproximadamente
la tercera parte de la dosis de la píldora sólo de progestógeno).
Esto hizo que los efectos secundarios mejoraran realmente. Tuve
manchado y a veces me sentía inflada los primeros meses, pero ahora
-- un año después no tengo períodos ni efectos secundarios
relacionados con el progestógeno. Respecto a la anticoncepción y
la sustitución hormonal, este método ha sido la solución perfecta
para mí."
-- Kim Best
Referencias
- Wollter-Svensson LO, Stadberg E, Andersson K,
et al. Intrauterine administration of levonorgestrel 5 and 10
microg/24 hours in perimenopausal hormone replacement therapy, a
randomized clinical study during one year. Acta Obstet
Gynecol Scand 1997;76(5):449-54;Taddei GL, Bargelli G,
Scarselli B, et al. Precancerous lesions of the endometrium and
medical treatment. Eur J Contracept Reprod Health Care 1997;2(4):239-41.
- Suhonen SP, Holmström T, Allonen HO,
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postmenopausal hormone replacement therapy. Fertil Steril 1995;63(2):336-42;
Suhonen SP, Allonen HO, Lähteenmäki P. Sustained-release
estradiol implants and a levonorgestrel-releasing intrauterine
device in hormone replacement therapy. Am J Obstet Gynecol 1995;172(2
Pt 1):562-67.
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Dispositivo
hormonal disponible en algunos países |
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Se espera que dentro de poco se someta a consideración de la
Administración de Alimentos y Medicamentos de los Estados Unidos
(FDA) el sistema intrauterino (SIU) de levonorgestrel para uso en
los Estados Unidos; este proceso por lo general toma
aproximadamente un año. Si se aprueba, el dispositivo sería
elegible para distribución en los países en desarrollo por
conducto del programa de ayuda externa de los Estados Unidos.
El dispositivo se aprobó recientemente para comercializarse en
la China y el Brasil, y actualmente lo usan 1 millón de mujeres
en más de una docena de países, según el fabricante, Schering
AG de Alemania. Está disponible en la mayoría de los países
europeos, incluidos Rusia, Singapur, Nueva Zelandia y varios
territorios franceses, como Martinica, Guadalupe, Nueva Caledonia
y Guyana. Se comercializa con la marca Mirena, salvo en los países
Nórdicos, donde la marca es Levonova.
Sin embargo, su precio para uso por parte de programas de ayuda
externa determinará su disponibilidad en los países en
desarrollo. Algunos observadores consideran que su uso en los países
en desarrollo sería limitado incluso si los programas de ayuda
externa pueden negociar un precio aceptable, puesto que podría
seguir siendo relativamente costoso comparado con otras opciones.
El doctor Elof Johansson, director de investigación biomédica
del Population Council, propietario de los derechos del
dispositivo, afirma: "Es probable que los organismos
internacionales de desarrollo de países europeos como Suecia,
Alemania o Finlandia sean los primeros en comprar los dispositivos
para distribuirlos en el mundo en desarrollo. En gran parte, esto
se debe a que ellos habrán tenido más experiencia [que los
Estados Unidos] con el uso del dispositivo en sus propios países.
Y, en Europa, su acogida ha sido fuerte y estable".
La Agencia de los Estados Unidos para el Desarrollo
Internacional (USAID) tendría que negociar un precio bajo
aceptable con el fabricante del dispositivo antes de que el SIU
pueda considerarse para ser distribuido por la USAID, opina Jeff
Spieler, jefe de investigaciones en el Centro para Población,
Salud y Nutrición de dicha Agencia.
El SIU es costoso en el mercado minorista. Su precio oscila
entre aproximadamente US $120 y US $220, según el país. Sin
embargo, se ha negociado la obtención de precios más bajos
respecto a otros anticonceptivos costosos para ser utilizados en
programas de ayuda externa. Por ejemplo, el DIU T 380A de cobre
tiene un precio de venta de US $350 en los Estados Unidos,
mientras que la USAID paga sólo aproximadamente US $1,45. El
implante subdérmico Norplant tiene un precio de venta de US $393
en los Estados Unidos, pero a la USAID le cuesta aproximadamente
US $24.
-- Kim Best
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