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Los dispositivos intrauterinos (DIU) están contraindicados o no se
consideran convenientes para las mujeres con riesgo de enfermedades de
transmisión sexual (ETS), incluido el VIH, o para las mujeres infectadas
con ETS.
Las inquietudes se centran en los riesgos de salud para la mujer, como
también para su compañero sexual. Sin embargo, para algunas de estas
mujeres y sus compañeros, el DIU puede ser eficaz, seguro y conveniente,
siempre y cuando las mujeres tengan acceso a exámenes o servicios médicos
apropiados.
Así como otros métodos anticonceptivos que no son de barrera, el DIU
no protege a los hombres ni a las mujeres contra ninguna de las ETS. A los
hombres y mujeres VIH-positivos siempre se les debe recomendar que
informen a sus compañeros acerca de su estado de infección por el VIH y
que usen condones sistemáticamente.
Los criterios de elegibilidad médica de la Organización Mundial de la
Salud (OMS) para el uso seguro de anticonceptivos establecen que no se
recomienda generalmente el uso de un DIU T de cobre para una mujer
infectada por el VIH o una que corre alto riesgo de infección.1
Entre las preocupaciones de seguridad para las mujeres VIH-positivas que
usan el DIU están el temor a que el sistema inmunitario de la mujer pueda
estar debilitado y no pueda combatir las infecciones, como otras ETS que
podrían causar enfermedad pélvica inflamatoria (EPI). Esta inflamación
del aparato genital superior de la mujer causada con bastante frecuencia
por las bacteria Neisseria gonorrhoeae o por Chlamydia
trachomatis puede producir dolor pélvico crónico, infertilidad,
embarazo ectópico y, a veces, incluso la muerte.
Sin embargo, las investigaciones recientes realizadas en Kenia por
investigadores en la Universidad de Nairobi y FHI revelaron que 156
mujeres infectadas por el VIH incluidas aquellas con sistemas inmunitarios
suprimidos en el momento de la inserción del DIU no tuvieron en general más
complicaciones al cabo de uno, cuatro y 24 meses de la inserción que las
493 mujeres que no estaban infectadas.2 Las complicaciones en
general se definieron como EPI; extracción debido a infección, sangrado
o dolor; y expulsión o embarazo.
El doctor Charles Morrison, epidemiólogo de FHI y encargado de diseñar
la investigación opina: "Había pruebas poco convincentes de más
complicaciones relacionadas con infección definidas como EPI;
sensibilidad anormal pélvica y extracción debida a infección o dolor
relacionadas con el uso del DIU por más de cinco meses. No obstante, la
EPI ocurría rara vez entre las usuarias del DIU que estaban infectadas o
no infectadas por el VIH. Estos hallazgos indican que el DIU puede ser un
método anticonceptivo seguro para las mujeres infectadas por el VIH
debidamente seleccionadas que tienen acceso continuo a los servicios médicos.
También indica que el DIU se debería seguir ofreciendo en los lugares de
alta prevalencia del VIH".
Las directrices de la OMS se publicaron en 1996, antes de que se
realizara el estudio de Kenia. Sin embargo, hasta que otras
investigaciones aclaren la cuestión, se espera que la OMS no cambie las
directrices que establecen que el uso del DIU de cobre no se recomienda
generalmente para las mujeres infectadas por el VIH, afirma el doctor
Patrick Rowe, funcionario médico del Departamento de Investigación y
Salud Reproductiva de la OMS.
Las preocupaciones de seguridad para los compañeros sexuales de
usuarias del DIU infectadas por el VIH provienen del hecho de que el DIU
puede hacer aumentar el sangrado menstrual (sangrado más abundante o
irregular). En teoría, la mayor exposición a sangre infectada podría
aumentar el riesgo de infección en el compañero. También en teoría, el
DIU podría agravar el desprendimiento de células cervicouterinas
infectadas por el VIH, lo cual puede agravar la exposición del compañero.
No obstante, en el estudio de Kenia de mujeres infectadas por el VIH,
no hubo aumento del desprendimiento de células cervicouterinas infectadas
cuatro meses después de la inserción del DIU, en comparación con el
momento antes de ésta.3 Así mismo, el uso del DIU no hizo
aumentar la transmisión del VIH al compañero en el único estudio que
consideró el efecto del uso del DIU en la transmisión del VIH de mujer a
hombre. En un estudio de 563 parejas, sólo uno de cada 10 hombres, cuya
compañera habitual era usuaria del DIU y estaba infectada por el VIH,
contrajo la infección. Esta tasa de infección fue análoga a la de 86
hombres cuyas compañeras estaban infectadas por el VIH y no usaban el DIU
ni otro anticonceptivo.4 "Los datos de estos estudios indican
que el uso del DIU por las mujeres infectadas por el VIH no parece
hacerlas más infecciosas para sus compañeros sexuales", afirma el
doctor Morrison.
Los estudios de unas 1.400 mujeres atendidas en consultorios de
planificación familiar en Tanzanía y unas 800 trabajadoras del sexo
comercial atendidas en un consultorio de ETS en Kenia indican que el uso
del DIU no hace que la mujer sana corra un riesgo mayor de contraer el VIH
de un compañero sexual infectado,5 pese a los resultados
conflictivos de algunos estudios.
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Porcentaje de mujeres que
desarrollaron enfermedad pélvica inflamatoria después de la
inserción del DIU |
|
País
|
Infección cervicouterina
en el momento de la inserción
|
Sin infección
cervicouterina en el momento de la inserción
|
| Kenia1 |
4,3% de 117
mujeres |
1,3% de 670
mujeres |
| Kenia2* |
3,1% de 32
mujeres |
0,4% de 548
mujeres |
| Brasil3 |
5,2% de 19
mujeres |
0,0% de 308
mujeres |
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*Infección cervicouterina diagnosticada un mes
después de la inserción del DIU.
Referencias
- Sinei SK, Schulz KF, Lamptey PR, et al.
Preventing IUCD-related pelvic infection: the efficacy of
prophylactic doxycycline at insertion. B J Obstet Gynaecol 1990;97(5):412-19.
- Morrison CS, Sekadde-Kigondu C, Miller WC, et
al. Use of sexually transmitted disease risk assessment
algorithms for selection of intrauterine device candidates. Contraception
1999;59(2):97-106.
- Faúndes A, Telles E, Cristofoletti ML, et al.
The risk of inadvertent intrauterine device insertion in women
carriers of endocervical Chlamydia trachomatis. Contraception
1998;58(2):105-9.
|
Otras ETS
Toda mujer que padezca infección cervicouterina en especial gonorrea o
clamidia corre un mayor riesgo de EPI que una mujer no infectada, esté
usando o no un DIU. Entre las mujeres que corren un riesgo elevado de
contraer infecciones cervicouterinas están las que viven en zonas donde
existe una prevalencia alta de las enfermedades, y las que tienen
comportamientos sexuales de alto riesgo; por ejemplo, tener varios compañeros
sexuales o tener relaciones sexuales con un hombre que tiene varias compañeras.
"Entre las mujeres que usan el DIU, las que tienen infecciones
cervicouterinas parecen más propensas a contraer EPI que las mujeres sin
tales infecciones", dice el doctor Morrison. ¿A qué se debe este riesgo
un poco mayor de EPI? Se cree que el proceso de inserción del DIU puede
introducir bacterias desde el cuello uterino hasta el útero y las trompas
de Falopio, que posteriormente pueden causar EPI. Los estudios de la OMS
de casi 23.000 inserciones del DIU demostraron que las usuarias del
dispositivo rara vez contraen EPI después de los primeros 20 días a
partir de la inserción. La tasa de EPI inmediatamente después de la
inserción fue de 9,7 por 1.000 años-mujer. Después, por un máximo de 8
años más tarde, el riesgo de EPI entre las usuarias del DIU fue de 1,4
por 1.000 años-mujer.6 El riesgo de EPI entre las mujeres que
no usan el DIU es variado, y depende en gran medida de la prevalencia de
ETS en la zona.
Los estudios recientes han demostrado que aproximadamente el 95% de las
mujeres con infecciones del cuello uterino no contrajeron EPI en los meses
posteriores a la inserción del DIU (véase el cuadro correspondiente).
Sin embargo, es conveniente saber cuáles son las mujeres que tienen
infecciones del cuello uterino o cuáles corren un mayor riesgo, puesto
que el riesgo de EPI es mayor para estas mujeres.
Por lo general, a las mujeres que han contraído infecciones del cuello
uterino se les niega el uso del DIU. Los criterios de elegibilidad de la
OMS para el uso seguro de anticonceptivos establecen que el uso del DIU
está contraindicado para las mujeres que están infectadas con una ETS, o
que han tenido una ETS en los tres meses anteriores. Generalmente, no se
recomienda el DIU para la mujer que corre un mayor riesgo de ETS.7
Con todo, las investigaciones actuales indican que el uso del DIU se
puede restringir innecesariamente para algunas mujeres, opina el doctor
David Grimes, vicepresidente de FHI de asuntos biomédicos. Por ejemplo,
después del período de inserción, se cree que casi siempre las usuarias
del DIU contraen la enfermedad pélvica inflamatoria (EPI) de los hombres
con ETS. El doctor Grimes afirma: "Si bien las directrices
internacionales recomiendan que las mujeres que eligen cualquier otro método
anticonceptivo píldoras, inyectables, implantes, esterilización usen
condones de látex masculinos para protegerse contra las ETS, éstas no
sugieren el uso de un método doble para las usuarias del DIU. Las
directrices simplemente prohiben el uso del DIU y recomiendan que las
mujeres elijan otro método anticonceptivo". Además, el doctor Grimes
opina que recomendar el uso de un método doble puede ser apropiado para
algunas usuarias del DIU.
Algunos proveedores se están dando cuenta de que las nuevas
investigaciones suscitan algunos interrogantes acerca de las directrices,
pero siguen aplicándolas por prudencia. El doctor Boaz Otieno-Nyunya de
la Universidad de Moi, Eldoret, Kenia, y antiguo becario de FHI, dice: "Lo
que enseñamos a los estudiantes acerca del DIU y la práctica actual en
Kenia se basa en las recomendaciones de la OMS. Somos conservadores".
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Antibióticos
antes de la inserción del DIU |
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En general, administrar a las mujeres antibióticos antes de
insertarles el DIU tiene pocos efectos en la tasa de enfermedad pélvica
inflamatoria (EPI), aunque tal uso de antibióticos puede
justificarse en algunas poblaciones con una prevalencia elevada de
ETS. Se requieren más investigaciones para resolver la cuestión de
si se debe administrar antibióticos profilácticos a ciertas
mujeres que van a usar el DIU.
Los doctores David Grimes y Ken Schulz de FHI, analizaron
recientemente cuatro ensayos controlados aleatorios del uso de
antibióticos antes de la inserción del DIU que se llevaron a cabo
en Kenia, Nigeria, Estados Unidos y Turquía.1 Uno de
ellos opinó: "Un hallazgo que se observó constantemente en estos
ensayos fue el bajo riesgo de infecciones asociadas con el DIU ya
sea que se usara profilaxis antibiótica o no. Sin embargo, en
poblaciones que tienen una alta prevalencia de ETS, dicha profilaxis
puede ofrecer una leve protección contra la EPI".
En el estudio patrocinado por FHI en Kenia, donde las
prevalencias de gonorrea y clamidia eran elevadas (3% y 11%,
respectivamente, entre todas las mujeres que participaron en el
ensayo), la tasa de EPI fue aproximadamente tres veces inferior en
las mujeres que recibieron 200 mg de doxiciclina por vía oral en el
momento de la inserción, comparada con la de las mujeres que
recibieron placebo. No obstante, esta diferencia no fue
significativa desde el punto de vista estadístico.
En un ensayo análogo patrocinado por FHI en Nigeria, donde las
prevalencias de gonorrea y clamidia eran menores que en Kenia (1% y
7%, respectivamente, en todas las mujeres que participaron en el
ensayo), la tasa de EPI registrada en las mujeres que habían
recibido doxicilina no fue diferente de la registrada en las mujeres
que recibieron placebo. Los estudios de Estados Unidos y Turquía no
observaron un beneficio global significativo con el uso de los
antibióticos doxiciclina y azitromicina antes de la inserción del
DIU para reducir el riesgo de EPI.
-- Kim Best
Referencia
- Sinei SK, Schulz KF, Lamptey PR, et al.
Preventing IUCD-related pelvic infection: the efficacy of
prophylactic doxycycline at insertion. Br J Obstet Gynaecol 1990;97(5):412-19;
Ladipo OA, Farr G, Otolorin E, et al. Prevention of IUD-related
pelvic infection: the efficacy of prophylactic doxycycline at
IUD insertion. Adv Contracept 1991;7(1):43-54; Walsh T,
Grimes DA, Frezieres R, et al. Randomised controlled trial of
prophylactic antibiotics before insertion of intrauterine
devices. Lancet 1998;351(9108): 1005-8; Zorlu CG, Aral K,
Cobanoglu O, et al. Pelvic inflammatory disease and intrauterine
devices: prophylactic antibiotics to reduce febrile
complications. Adv Contracept 1993;9(4):299-302.
|
Detección
Puede ser difícil determinar cuáles mujeres tienen infecciones del
cuello uterino. Los exámenes de laboratorio para detectar las ETS
relacionadas con el desarrollo de la EPI pueden descartar la posibilidad
de infección, y ello permite la inserción segura del DIU siempre y
cuando la mujer se abstenga de tener relaciones sexuales o use un condón
en forma correcta y sistemática entre el momento del examen y la inserción
del DIU. Pero los exámenes actuales de laboratorio requieren una visita
adicional al consultorio antes de la visita en que se insertará el DIU,
lo cual requiere tiempo y dinero y es motivo de contratiempos para las
clientas. El requisito de esos exámenes puede hacer que algunas mujeres
decidan no usar el DIU. Así mismo, muchos consultorios en los países en
desarrollo carecen de recursos para hacer exámenes de laboratorio a las
mujeres que piden el DIU.
Las directrices de la OMS que restringen el uso del DIU en las mujeres
que corren riesgo de contraer ETS se diseñaron teniendo esto en mente,
dice el doctor Rowe, de la OMS, y agrega: "Están dirigidas
principalmente a los proveedores del DIU en los países en desarrollo
donde no hay laboratorios para descartar la posibilidad de una infección
actual del aparato genital inferior".
Los proveedores que no tienen laboratorios pueden predecir la
posibilidad de que haya ETS analizando el historial médico de las
clientas que solicitan el DIU. Pero esta es una forma menos exacta de
descartar la posibilidad de una ETS.
En un estudio brasileño en el que 327 mujeres reunían los requisitos
para la inserción del DIU después de un examen riguroso de detección de
ETS basado en sus antecedentes sexuales y un examen clínico, se observó
que el examen de laboratorio para clamidia salió positivo en 19 de ellas
(6%) después de la inserción del DIU, y que una mujer fue diagnosticada
con EPI antes de haber transcurrido dos semanas después de la inserción.8
El procedimiento de detección incluía preguntas de carácter socioeconómico
y relativas al comportamiento sexual de las mujeres y sus compañeros, y
una evaluación de los síntomas y signos ginecológicos de las pacientes.
Los autores del estudio observaron que la tasa de EPI era baja y
concluyeron que los procedimientos de detección "no habían sido tan
eficaces como se había pensado para evitar la inserción del DIU en las
mujeres con infección endocervical".
Aun así, se deben seguir aplicando procedimientos rigurosos de detección
para las candidatas al DIU, basándose en los exámenes clínicos y los
datos personales, dice la doctora Soledad Díaz, directora del Instituto
Chileno de Medicina Reproductiva, en Santiago, Chile. La doctora Díaz,
integrante del Grupo de Asesoramiento Médico Internacional de la Federación
Internacional de Planificación de la Familia (IPPF), fue una de las
personas expertas que elaboraron las directrices de elegibilidad médica
de la OMS. Esa selección tiene buenos resultados en Chile, donde un 70%
de las mujeres que reciben servicios públicos de planificación familiar
usan el DIU. "Como resultado de los procedimientos rigurosos de detección
y el tratamiento antes de la inserción del DIU que reciben todas las
mujeres que presentan signos de infección, sólo una de unas 5.000
pacientes que han recibido el DIU en nuestro consultorio contrajo EPI
grave, y eso ocurrió cuando había transcurrido más de año después de
la inserción", dice la doctora Díaz.
También declara: "Las pruebas de detección rigurosas de las mujeres
para saber cuáles tienen ETS en el momento de la inserción revisten una
importancia especial en los países en desarrollo. Si después de la
inserción del DIU ocurre EPI debido a una ETS no detectada, la EPI se
puede tratar casi siempre con antibióticos; sin embargo, muchas mujeres
en los países en desarrollo no tienen acceso a tratamiento ni a servicios
médicos".
Las directrices de la Agencia de los Estados Unidos para el Desarrollo
Internacional recomiendan usar los datos personales y los factores
sociodemográficos (como el estado civil) para predecir la posibilidad de
que una candidata al uso del DIU tenga una ETS. Así mismo, un examen físico
de los órganos de reproducción puede detectar algunas ETS. Las
directrices establecen que en algunos casos podría ser apropiado
completar ese procedimiento de detección con exámenes de laboratorio.9
En la República de Karakalpakstán (Uzbekistán), donde la mayoría de
las mujeres que han optado por la anticoncepción usan el DIU, los exámenes
de laboratorio para detectar sífilis, gonorrea y tricomoniasis ya se
pueden obtener en todo el sistema de salud pública, a pesar de los
escasos recursos. "Además, nos ha sido útil someter a pruebas de
detección y a un examen clínico a las mujeres que solicitan el DIU",
dice el doctor Oral Ataniyazova del Centro Karakalpak de Salud
Reproductiva y Medio Ambiente.
Sin embargo, los criterios para determinar el riesgo de ETS de una
mujer no se expresan claramente en la mayoría de los programas de
planificación familiar a nivel mundial. Los investigadores de AVSC
International, en colaboración con el Instituto Mexicano del Seguro
Social (IMSS), se dieron cuenta recientemente de que el IMSS no había
establecido ningún protocolo de evaluación de riesgos. El hallazgo fue
parte de una evaluación más amplia de la capacidad de los sistemas de
prestación de servicios mexicanos de proporcionar el DIU sin riesgos.10
Los investigadores también establecieron que las evaluaciones clínicas
que los proveedores habían hecho respecto a las mujeres que solicitaban
el DIU solían ser incompletas. Los proveedores examinaron
concienzudamente las historias médicas e hicieron exámenes de espéculo,
pero no fueron sistemáticos al realizar los exámenes manuales. Los exámenes
de espéculo ayudan a los proveedores a observar el cuello uterino y
cualquier flujo relacionado con la infección. Los exámenes manuales
permiten a los proveedores detectar la sensibilidad abdominal anormal
causada por una infección o condiciones más graves.
AVSC International realizó estudios similares en Kenia, Ghana y Rusia.
Según los investigadores, los exámenes manuales de los órganos
reproductores no se realizaron sistemáticamente, salvo en Ghana y otro
lugar en Kenia, dice el doctor Mark Barone, asociado médico de AVSC
International e investigador principal de los estudios. En los cuatro países,
los proveedores no hicieron las preguntas sistemáticamente para evaluar
los riesgos de ETS.
Los investigadores del Population Council han evaluado el efecto que
tiene en la elección del método anticonceptivo el hecho de informar a
las mexicanas acerca de los anticonceptivos (incluido el DIU), sus
beneficios y riesgos, y respecto a las ETS y la EPI.
La mitad de las 2.107 mujeres que participaron en el estudio, que se
efectuó en un consultorio de planificación familiar, fue asignada a un
grupo que recibió esta información y la otra mitad se asignó a un grupo
que recibió asistencia corriente. Las pruebas de laboratorio indicaron
que 2% de las mujeres tenían clamidia o gonorrea, pero no se informó al
respecto a las mujeres ni a los médicos antes de indicaran cuál método
preferían.
No se insertó el DIU en ninguna mujer infectada. Pero, a pesar de
haber recibido capacitación para reconocer los signos y síntomas de las
ETS, los médicos recomendaron el uso del DIU al 95% de las 21 mujeres
infectadas que formaban parte del grupo que recibió asistencia corriente.
En cambio, sólo la mitad de las 23 mujeres infectadas que formaban parte
del grupo que recibió información eligieron el DIU como anticonceptivo.
La doctora Beverly Winikoff, directora del programa de salud
reproductiva del Population Council, opina: "Esto indica que incluso si
se capacita a los médicos respecto a las ETS, éstos no pueden detectar
las infecciones cervicouterinas. Además, puede que a los médicos les sea
difícil hablar del riesgo de ETS con sus pacientes. El tema del
comportamiento sexual es delicado. Es posible que una mujer sepa que hay
algo que la pone en una situación de riesgo, pero no puede darse cuenta
de ello plenamente o aceptar el peligro y hacérselo saber al profesional
de salud".
Algunos países en desarrollo emplean algoritmos (listas de preguntas
sencillas relativas al comportamiento y las circunstancias sociales de una
clienta) para evaluar el riesgo de infecciones. Incluso los proveedores
que no han recibido mucha capacitación pueden usar los algoritmos para
ayudarse a decidir si las mujeres son elegibles para el uso del DIU cuando
no se cuenta con pruebas de laboratorio. Sin embargo, los algoritmos
tienden a ser imprecisos. Los investigadores de la Universidad de Nairobi
y FHI han elaborado un algoritmo de evaluación del riesgo de ETS para
predecir la infección cervicouterina en las candidatas al uso del DIU que
reciben servicios en consultorios de planificación familiar. Los
resultados preliminares son prometedores pero el nuevo algoritmo debe
evaluarse más.11
-- Kim Best
Referencias
- Organización Mundial de la Salud. Improving
Access to Quality Care in Family Planning: Medical Eligibility
Criteria for Contraceptive Use. (Ginebra: Organización Mundial de
la Salud, 1996)132.
- Sinei SK, Morrison CS, Sekadde-Kigondu C, et al.
Complications of use of intrauterine devices among HIV-1 infected
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Sekadde-Kigondu C, Sinei S, et al. Is the IUD appropriate
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Meeting of the International Society for Sexually Transmitted Diseases
Research, Denver, CO, USA, July 11-14, 1999.
- Richardson BA, Morrison CS, Sekadde-Kigondu C, et
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Jr., Nyange PM, Richardson BA, et al. Hormonal contraception, sexually
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- Farley TM, Rosenberg MJ, Rowe PJ, et al.
Intrauterine devices and pelvic inflammatory disease: an international
perspective. Lancet 1992;339(8796):785-88.
- Organización Mundial de la Salud, 132.
- Faúndes A, Telles E, Cristofoletti ML, et al. The
risk of inadvertent intrauterine device insertion in women carriers of
endocervical Chlamydia trachomatis. Contraception 1998;58(2):105-9.
- Agencia de los Estados Unidos para el Desarrollo
Internacional. Recomendaciones para la Actualización de Prácticas
Seleccionadas en el Uso de Anticonceptivos: Volumen I.
(Washington: Agencia de los Estados Unidos para el Desarrollo
Internacional, 1994)90.
- Factors Affecting the Safe Provision of IUDs: A
Service Delivery Perspective from Mexico. New
York: AVSC International and Instituto Mexicano del Seguro Social
(IMSS), 1999.
- Morrison CS, Sekadde-Kigondu C, Miller WC, et al.
Use of sexually transmitted disease risk assessment algorithms for
selection of intrauterine device candidates. Contraception 1999;59(2):97-106.
|
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