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Existen numerosos modelos de planificación familiar comunitaria. En
algunos, los trabajadores reciben remuneración; en otros, son
voluntarios. Algunos viven en las aldeas donde trabajan y otros no.
Algunos van de puerta en puerta, mientras que otros trabajan en su hogar
o en otro lugar central. Algunos programas emplean consultorios móviles
o establecen puestos periféricos pequeños para prestar una variedad de
servicios de salud.
Sea cual sea el modelo utilizado, surgen cuestiones similares. Cuál
es la mejor forma de motivar a los trabajadores? Qué resultado se
obtiene cuando se remunera a los trabajadores o se les ofrece otros
incentivos? Cuánta supervisión y capacitación se necesitan? Cómo
puede evaluarse la calidad de un programa comunitario?
Un análisis de más de 200 informes y estudios relativos a proyectos
de distribución comunitaria en África, realizado por el Population
Council, reveló: "Los resultados de las investigaciones generalmente
indican que los trabajadores remunerados tienen un mejor desempeño que
los voluntarios. Cuando se remunera a los agentes, se puede realizar una
supervisión más rigurosa, los programas pueden aplicarse rápidamente,
las tareas habituales pueden uniformarse y diseñarse para atender a
poblaciones, y la calidad de los servicios puede mantenerse". El análisis
también reveló que los programas de distribución comunitaria que
emplean a trabajadores voluntarios son más difíciles de administrar.1
Un estudio realizado recientemente en Tanzanía evaluó la eficacia
en función de los costos de diferentes maneras de remunerar a los
trabajadores de tres programas de distribución comunitaria. Dos de los
programas empleaban a tiempo parcial a voluntarios que recibían pagos
en especie, y el tercer programa empleaba a trabajadores a tiempo
completo que recibían salarios. El estudio analizó el número de
visitas por trabajador porque los años de protección por pareja (APP)
tienden a incluir factores que no se limitan a los esfuerzos de un
trabajador. Por ejemplo, cambiar la política de un programa respecto al
número de ciclos de píldoras distribuidos por visita modifica los
costos de APP, incluso cuando los esfuerzos de un trabajador no cambian.
El programa que pagaba un sueldo a los trabajadores fue el más
eficaz respecto al número más elevado de visitas por trabajador. Sin
embargo, de los tres, este programa no fue el más eficaz en función de
los costos. Cuando se consideraron los costos de supervisión y de
capacitación, uno de los programas que empleaban a voluntarios a tiempo
parcial registró el costo por visita más bajo.2 La doctora
Barbara Janowitz, de FHI y coautora del estudio, dice: "Al considerar
factores que influyen en el desempeño de las funciones de los
trabajadores de distribución comunitaria, los directores de programas
deben considerar todos los costos que motivan este desempeño, no sólo
los pagos que se hacen a los trabajadores".
Mediante el uso del número de visitas y de años de protección
anticonceptiva por pareja para medir la eficacia, un estudio efectuado
en Kenia también concluye que el sueldo puede ser un "poderoso factor
determinante de desempeño".3 Los programas de distribución
comunitaria en Kenia emplean varios sistemas de remuneración, por
ejemplo agentes asalariados a tiempo completo, agentes a tiempo parcial
que reciben incentivos no monetarios y agentes a tiempo parcial que
reciben un estipendio para los gastos. Karugu Ngatia, director adjunto
del Consejo Nacional de Población y Desarrollo (NCPD), que coordina
todas las actividades de distribución comunitaria en Kenia, opina que
los agentes asalariados están más motivados que los demás.
Supervisión
Aunque es posible que los trabajadores asalariados tengan un mejor
desempeño, tanto el estudio de Tanzanía como el de Kenia observaron
que otros factores también influyen en el rendimiento de los
trabajadores y el desempeño del programa, especialmente la supervisión
y la participación de la comunidad. El estudio de Kenia concluyó: "Los
agentes de distribución comunitaria que son supervisados con mayor
frecuencia tienden a ver a más clientes".
El estudio de Kenia encontró una relación significativa desde el
punto de vista estadístico entre la frecuencia de la supervisión y el
rendimiento de los agentes. Entre las recomendaciones para fortalecer la
supervisión figuran las siguientes: el uso de listas de verificación
para la supervisión, el mantenimiento de un estricto horario mensual y
el uso de un personal a tiempo completo que trabaje sobre el terreno
para supervisar a los agentes de distribución comunitaria.
Para ser útil, la supervisión requiere más que una simple
verificación de registros y el almacenamiento de productos. El doctor
James Foreit, del Population Council, quien ha dirigido estudios de
distribución comunitaria en América Latina, opina: "La verdadera
cuestión de la supervisión no es con qué frecuencia aplicarla, sino
la calidad de la supervisión". Por ejemplo, un estudio realizado en
Brasil observó que al reducir las visitas de supervisión de modo que,
en vez de hacerlas cada mes, se hacían cada tres meses se "podía
ahorrar considerablemente en gastos de viajes y sueldos para los
supervisores sin perjudicar el rendimiento del programa (nuevos
clientes, visitas de seguimiento, movimiento de distribuidores)".4
La participación comunitaria es otro factor importante de motivación
para los agentes. Los nuevos programas de distribución comunitaria en
Burkina Faso y Togo permitirán a las personas influyentes de la
comunidad seleccionar a los agentes. En Tanzanía, los agentes y los
supervisores de un programa se reúnen cada tres meses con las personas
influyentes del lugar para examinar el programa, lo cual da a la
comunidad un sentido de pertenencia.5
Capacitación
En el examen de los estudios de distribución comunitaria realizado
por el Population Council se concluyó: "La mayoría de los
observadores están de acuerdo en que la calidad y la profundidad de la
capacitación de los agentes es el único factor determinante más
importante de la calidad y el efecto de los programas". En general, la
capacitación da mejores resultados cuando es gradual y práctica, y se
basa en las capacidades.6
En general, los trabajadores de distribución comunitaria reciben algún
tipo de capacitación inicial y luego reciben periódicamente cursos de
actualización. Habitualmente, en la capacitación de actualización se
requiere que los trabajadores acudan a un centro para recibir un curso
que dura varios días. El doctor Foreit dice: "En general, esto es
costoso y no todos pueden tomar los cursos". Otra posibilidad sería
impartir los cursos en el lugar donde se encuentran los trabajadores,
mediante un programa continuo que incorpore la capacitación de
actualización a la supervisión continua.
Otras estrategias de capacitación han resultado difíciles de
aplicar. Un estudio efectuado en Perú observó que la capacitación
sobre el terreno mediante supervisores teóricamente da resultado, pero
no ha sido fácil aplicarla con éxito. El estudio comparó la
capacitación en grupos con la capacitación individual impartida por
supervisores. En la estrategia individual se empleó una lista de
verificación para ayudar al supervisor a determinar lo que el agente
necesitaba aprender, lo cual tomó menos tiempo y fue menos costoso que
la capacitación en grupo.7
En Paraguay, un programa de distribución comunitaria emplea
diagramas de flujo de un manual pequeño con indicadores para capacitar
a los agentes. El trabajador sigue los diagramas de flujo, pasando a una
página en particular según las respuestas que ha dado cada cliente a
preguntas específicas. Por ejemplo, se le pregunta a una persona si
desea usar la anticoncepción. Si la respuesta es afirmativa, el manual
le dice al agente que pase a una página que presenta información básica
acerca de una variedad de opciones de métodos. Un estudio concluyó que
con este método de capacitar a los agentes se obtenía la mejor calidad
y que era el menos costoso comparado con otros tipos de capacitación.8
--William R. Finger
Referencias
- Phillips JF, Greene WL, Jackson EF. Lessons
from Community-based Distribution of Family Planning in Africa. New
York: Population Council, 1999.
- Chege J, Rutenberg N, Janowitz B, et al. Factors
Affecting the Outputs and Costs of a Community-based Distribution of
Family Planning Services in Tanzania. New York: Population
Council, 1998.
- Chege JN, Askew I. An Assessment of
Community-based Family Planning Programmes in Kenya. Nairobi:
Population Council, 1997.
- Foreit JR, Foreit KG. Quarterly versus monthly
supervision of CBD family planning programs: an experimental study
in northeast Brazil. Stud Fam Plann 1984;15(3):112-20.
- Chege, Rutenberg, 29-30.
- Phillips.
- León F, Foreit J, Monge R, et al. An
Experiment to Improve the Quality of Care in a Peruvian CBD Program.
New York: Population Council and INPPARES, 1989.
- Carrón JM, Melián MM, León FR. Developing
Tools of Low-cost Use to Improve the Quality of Care of Rural CBD in
Paraguay. New York: Population Council, 1994.
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