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Los métodos de barrera (condones y espermicidas) y los
anticonceptivos orales (AO) se pueden obtener mediante muchos programas
comunitarios de planificación familiar. Con la debida capacitación,
los proveedores comunitarios también pueden administrar anticonceptivos
inyectables.
Los trabajadores de distribución comunitaria pueden remitir a las
personas a consultorios u hospitales, o a equipos móviles de
profesionales médicos que proporcionen métodos duraderos o
permanentes, por ejemplo los dispositivos intrauterinos (DIU), los
implantes o la esterilización masculina o femenina.
Lo ideal sería ofrecer a cada cliente una variedad de opciones
anticonceptivas, pero las opciones pueden estar limitadas por la falta
de suministros, los sistemas deficientes de remisión o las
restricciones impuestas a los métodos que pueden ofrecer los
trabajadores de distribución comunitaria. Las restricciones relativas
al suministro mediante la distribución comunitaria de ciertos métodos
anticonceptivos hormonales se deben principalmente a inquietudes de
seguridad. Por ejemplo, los trabajadores comunitarios que suministran AO
deben saber cómo identificar las contraindicaciones.
Listas de verificación
Para abordar esas inquietudes, un grupo de trabajo de la Agencia de
los Estados Unidos para el Desarrollo Internacional (USAID) ha
proporcionado listas de verificación para la distribución comunitaria
de anticonceptivos orales e inyectables.1 Las listas indican
si un trabajador de distribución comunitaria puede suministrar sin
peligro uno de los métodos o si debe remitir al cliente a un nivel de
atención más elevado. Las listas de verificación fueron elaboradas
por FHI en colaboración con un equipo de expertos internacionales y se
basan en las directrices de elegibilidad de la Organización Mundial de
la Salud (OMS) para el uso de anticonceptivos.2
Son pocas las contraindicaciones médicas para el uso de
anticonceptivos orales. El doctor Roberto Rivera, director de asuntos médicos
internacionales de FHI, que participó en la elaboración de las listas
de verificación, afirma: «La mayoría de las veces, los trabajadores
de distribución comunitaria pueden ofrecer sin peligro anticonceptivos
orales e inyectables. Pero las listas de verificación son un medio de
selección preliminar.» Y agrega que cuando haya duda, las clientas
deben ser remitidas a consultorios u otros servicios dotados de personal
que esté mejor preparado para tomar decisiones de elegibilidad.
Las listas de verificación son útiles pero no sustituyen el
asesoramiento. Éste es esencial para cerciorarse de que las clientas
toman decisiones informadas y voluntarias. Los trabajadores también
deben estar en condiciones de enseñar a las clientas a usar los métodos
en forma correcta y sistemática, a manejar los efectos secundarios y a
reconocer los signos de alerta de complicaciones graves.
James Foreit, colaborador principal del Population Council, quien ha
dirigido investigaciones relativas a la distribución comunitaria en América
Latina y Asia, opina: «En particular, los trabajadores de distribución
comunitaria --así como los proveedores en niveles superiores de atención--
deben estar preparados para aconsejar acerca de los efectos secundarios
respecto a los cuales las mujeres no suelen estar preparadas». Por
ejemplo, los inyectables sólo de progestina, el acetato de
medroxiprogesterona de depósito (DMPA) y el enantato de noretindrona
(NET-EN), tienden a producir sangrado irregular y prolongado durante los
primeros tres a seis meses de uso y, posteriormente, se relacionan con
la amenorrea.
La lista de verificación para iniciar el uso de los AO tiene 12
preguntas, cuyo fin es determinar para cuáles mujeres habría
contraindicaciones. Tiene en cuenta el tabaquismo, que es un indicador
importante de riesgo cardiovascular entre las usuarias de la píldora,
en especial las mayores de 35 años. Algunas listas de verificación
antiguas no tienen preguntas relativas al tabaquismo. Mediante el uso de
criterios de elegibilidad actualizados, la nueva lista de verificación
también hace disminuir el número de mujeres a las que se les podría
denegar la píldora innecesariamente. Las listas de verificación
antiguas suelen incluir preguntas relativas a várices o epilepsia, que
son condiciones que no impiden el uso de los AO. Las listas antiguas
también suelen incluir preguntas generales relativas a dolores de
cabeza. Sin embargo, los criterios de la OMS contraindican el uso de los
AO únicamente cuando los dolores de cabeza son intensos, recurrentes y
van acompañados de síntomas neurológicos focales.
Es posible que en algunos países se requiera un examen pélvico
antes del uso. Sin embargo, un grupo internacional de expertos afirma
que el uso seguro de los AO no requiere este tipo de examen.
Aunque no es necesario tomar la presión arterial para el uso de los
AO, en ciertas situaciones puede ser adecuado para optimizar el uso
seguro de estos anticonceptivos. Por ejemplo, puede ser adecuado tomar
la presión arterial de las mujeres que corren el riesgo de tener presión
arterial alta, puesto que el componente de estrógeno de los AO puede
tener un efecto leve (generalmente insignificante) en la presión
arterial.3 Según los criterios de la OMS, el
suministro de AO por parte de los trabajadores de distribución
comunitaria está contraindicado para las mujeres que padecen hipertensión
moderada o grave o hipertensión con enfermedad vascular afín.
La OMS y la Federación Internacional de Ginecología y Obstetricia
han concluido que los muchos años de experiencia en el uso y la
distribución de los AO demuestran que el suministro de la píldora por
parte de los trabajadores de distribución comunitaria no presenta más
riesgos que el suministro que hace un médico en un consultorio. Si los
trabajadores de distribución comunitaria cuentan con el respaldo de los
consultorios, pueden suministrar sin peligro los anticonceptivos orales.4
En Matamoros, México, una encuesta reveló que unas 100 clientas
antes de obtener los AO por conducto de la distribución comunitaria
estaban tan sanas como 135 clientas que los obtenían de otras fuentes,
y que el programa de distribución comunitaria no ponía a las mujeres
en mayor riesgo de enfermedad o muerte que los demás sistemas de
distribución. Los investigadores señalaron que «si las píldoras están
contraindicadas sólo para unas cuantas mujeres en la población, los
procedimientos complejos de examen posiblemente tendrían el efecto
general de poner a más mujeres en riesgo de un embarazo no deseado en
vez de protegerlas contra el uso inadecuado de la píldora».5
La lista de verificación de la USAID para los inyectables sólo de
progestina contiene ocho preguntas para determinar cuáles mujeres podrían
tener una condición que les impediría usar estos anticonceptivos. Esas
preguntas incluyen el retraso de la menstruación y la posibilidad de
embarazo, si ha sufrido apoplejía o ataque cardíaco, o diabetes, cáncer
de mama o una enfermedad grave del hígado. La respuesta positiva a
cualquiera de esas preguntas sugiere una contraindicación posible o
segura respecto al uso del método. Se debe ofrecer evaluación de un
proveedor en un nivel de atención más elevado.
Una encuesta de unas 300 mujeres en Nepal, donde el uso del DMPA está
generalizado, reveló una prevalencia muy baja de condiciones médicas
que pudieran contraindicar el suministro del DMPA por parte de los
trabajadores de distribución comunitaria. Además, esas condiciones se
hubiesen identificado fácilmente con la lista de verificación. Sólo
10 de las mujeres tenían condiciones reconocidas como
contraindicaciones para el uso del DMPA (cinco estaban embarazadas,
cuatro podrían haber estado embarazadas y una sufría de sangrado
uterino anormal). Cinco mujeres más tenían problemas cardiovasculares
que contraindicarían el suministro del DMPA por un trabajador de
distribución comunitaria. Los investigadores concluyeron que los
trabajadores de distribución comunitaria bien capacitados, y dotados
con listas de verificación, podrían haber identificado todas esas
condiciones y haber suministrado sin peligro el DMPA a otras clientas.6
Falta de suministros
El mantenimiento de suministros adecuados de anticonceptivos suele
ser difícil. En 1996, los investigadores del Population Council que
entrevistaban a los trabajadores de distribución comunitaria en siete
de los programas más amplios de distribución comunitaria de Kenia, se
dieron cuenta de que la tercera parte de los trabajadores habían
notificado que se les habían agotado los suministros en los seis meses
anteriores. El día de las entrevistas, aproximadamente 25% de ellos no
tenían ya sea píldoras o condones.7 En Zimbabwe, en 1993
había 700 trabajadores de distribución comunitaria cuya función era
proporcionar un suministro periódico de AO y llevar un control de la
presión arterial y los efectos secundarios. Sin embargo, más de la
mitad de ellos no tenían equipo para medir la presión arterial.8
El suministro de los inyectables NET-EN y DMPA mediante la distribución
comunitaria plantea cuestiones importantes de abastecimiento. El doctor
James Phillips, colaborador principal del Population Council quien ha
realizado investigaciones en el campo de la distribución comunitaria en
África y Bangladesh, dice: «Por ejemplo, en un estudio experimental
efectuado en una zona rural del norte de Ghana, el suministro de DMPA
mediante la distribución comunitaria generalmente ha tenido éxito. Los
resuministros de anticonceptivos generalmente se pueden comprar en una
tienda regional del Ministerio de Salud, pero hemos observado que los
suministros locales se agotan. Los trabajadores de distribución
comunitaria que formaron parte del estudio han sido muy afortunados
porque tienen un Jeep a su disposición. El vehículo les permite
recorrer grandes distancias para reabastecerse en otras tiendas del
Ministerio de Salud.» Sin embargo, muchos programas de distribución
comunitaria no están tan bien equipados.
Además del fármaco mismo, hacen falta suministros adecuados de
jeringas y agujas. El doctor Phillips agrega: «La tendencia a elaborar
sistemas logísticos sólo para los inyectables sin pensar en las agujas
y las jeringas puede ser un gran problema». Si se ofrecen DMPA y
NET-EN, hay que tener dos tamaños diferentes de agujas debido a las
diferentes viscosidades.
Como ocurre cuando se aplica cualquier inyección, los trabajadores
de distribución comunitaria deben cerciorarse de que sus agujas estén
esterilizadas. Una aguja y una jeringa esterilizadas deben servir sólo
para una inyección, puesto que las jeringas y las agujas no
esterilizadas o contaminadas pueden transmitir enfermedades. Las
jeringas de vidrio y las agujas de metal reutilizables se deben
desinfectar en un esterilizador al vapor durante 20 minutos a 121 C, o
en agua hirviendo durante 20 minutos en un recipiente tapado. Sin
embargo, el tiempo de hervor requerido aumenta con la mayor altitud, y
el hervor tal vez no elimine los organismos infecciosos en grandes
altitudes.9 Las agujas y las jeringas de uso único
(desechables) se deben eliminar en forma segura, especialmente en las
zonas de alta prevalencia de VIH/SIDA.
Sistemas de remisión
Hay varios obstáculos que se oponen al éxito de las remisiones que
hacen los trabajadores de distribución comunitaria. El doctor Foreit,
del Population Council, afirma: «En primer lugar, tal vez no haya ningún
consultorio donde se pueda remitir a la clienta, o la distancia puede
imposibilitar esa remisión. Por falta de tiempo o dinero, la clienta
tal vez no quiera ir a un consultorio que ofrece otros métodos, o el
trabajador de distribución comunitaria tal vez no tenga motivación ni
capacidad para hacer una remisión eficaz».
Por ejemplo, en Saradidi, Kenia, los trabajadores de salud
voluntarios comenzaron a ofrecer servicios e información de planificación
familiar en 1980, y el uso de los anticonceptivos en sólo tres años
pasó de menos de 1% a 17% entre unas 180 mujeres casadas en edad de
procrear que fueron entrevistadas. Sin embargo, casi dos terceras partes
de las clientas remitidas por los ayudantes a un consultorio para que
fueran examinadas y recibieran suministros no fueron al consultorio.10
Remunerar a los trabajadores de distribución comunitaria por remitir
a clientas a los consultorios para que reciban métodos a largo plazo,
por ejemplo el DIU y la esterilización, podría fortalecer el sistema
de remisión pero también podría prestarse a abuso. Las clientas podrían
ser obligadas a escoger un método a largo plazo. Sin embargo, un
estudio realizado en 1989 de dos organismos de planificación familiar
con puestos en las afueras de Lima, Perú, donde más de 2.500 mujeres
reciben el DIU cada año, no halló pruebas de coacción ni abuso en las
remisiones para DIU hechas por los trabajadores de distribución
comunitaria que habían recibido pagos módicos por las remisiones. Las
entrevistas con aproximadamente 250 mujeres que obtuvieron el DIU de esa
forma también revelaron que la mayoría de las usuarias consideraban
que habían recibido asesoramiento adecuado acerca del método antes y
después de la inserción.11
El doctor Foreit, quien ayudó a dirigir el estudio en Lima, opina:
«Si se paga a los trabajadores de distribución comunitaria por las
remisiones relativas a métodos que ellos mismos no pueden proporcionar,
el número de remisiones aumenta en efecto. Esta compensación
financiera podría plantear un problema de ética. Pero si un trabajador
de distribución comunitaria ya está ganando una comisión por
distribuir anticonceptivos orales, el incentivo para hacer una remisión
respecto a un método diferente no es muy fuerte. De hecho, podría ser
más provechoso que un trabajador de distribución comunitaria no
hiciera la remisión».
Cuando las remisiones no sean posibles o eficaces, los campamentos o
equipos de extensión móviles pueden permitir que las clientas de los
trabajadores de distribución comunitaria tengan acceso a los métodos
anticonceptivos que suelen ofrecerse únicamente en los consultorios u
hospitales. Aunque hayan surgido inquietudes acerca de la calidad de los
servicios y la falta de variedad de métodos, los campamentos de extensión
desempeñan una función importante respecto a una mayor accesibilidad.
-- Kim Best
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