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La prestación de servicios de salud reproductiva de calidad a las personas que tienen
discapacidades mentales --incluidos los trastornos psiquiátricos o el retraso
mental--requiere que se preste atención especial a varios factores: la índole de la
discapacidad, el entorno en el que vive la persona, su nivel de funcionamiento y su
capacidad de entender las consecuencias de las decisiones de anticoncepción.
Los proveedores también deben tener en cuenta cuestiones como el nivel de actividad
sexual de los clientes que sufren de discapacidad mental; si corren riesgo de ser
víctimas de abuso sexual; si el embarazo puede exacerbar el trastorno mental; si los
clientes pueden recibir asesoramiento apropiado y si pueden cumplir con las diversas
indicaciones de los métodos anticonceptivos; y, si se considera la anticoncepción
permanente, si están en condiciones de entender plenamente lo que ésta implica y si
están en condiciones de dar su consentimiento libremente.
Discapacidades psiquiátricas
Entre las cuestiones relacionadas con el suministro de diversos métodos
anticonceptivos a las personas que tienen discapacidades psiquiátricas figuran las
siguientes:
Anticonceptivos orales combinados (AO): Estos anticonceptivos pueden ser
eficaces para las pacientes confinadas en una institución que están acostumbradas a
tratamientos a largo plazo y que probablemente estén dispuestas a tomarse las píldoras
correctamente. Es posible que los AO no sean apropiados para las pacientes ambulatorias,
las mujeres sin hogar o las que abusan de drogas, ya que probablemente no puedan cumplir
con un régimen diario de píldoras.
Se debe considerar la forma en que los componentes hormonales de los AO pueden influir
en el trastorno mental o interactuar con el tratamiento farmacológico de la paciente. Los
resultados de las investigaciones son contradictorios, pero hay algunos indicios de que
los AO pueden causar depresión en casos raros.1 Por consiguiente, los AO no se
recomiendan para las pacientes que sufren de depresión grave. Sin embargo, hay algunos
indicios de que el estrógeno presente en los AO puede beneficiar a las mujeres
esquizofrénicas pues hace disminuir los síntomas psicóticos (como las alucinaciones y
el delirio) o aumentar la efectividad del tratamiento.2
Puesto que los AO hacen aumentar las concentraciones de diazepam y de ciertas
benzodiazepinas en la sangre, su uso no se recomienda para las mujeres que toman esos
tranquilizantes suaves. No obstante, puesto que las fenotiazinas o los antidepresivos
tricíclicos pueden hacer disminuir las concentraciones de estrógeno o de progesterona,
los AO pueden ser beneficiosos para las mujeres que toman dichos medicamentos, ya que
contrarrestan los efectos de la deficiencia de estrógeno (osteoporosis, sequedad vaginal
o dislipidemia) o de la deficiencia de progestina (hiperplasia endometrial).3
Por último, los proveedores deben tener en cuenta que los medicamentos anticonvulsivos
como la fenitoína, la carbamazepina y el fenobarbital pueden acelerar el metabolismo de
los esteroides anticonceptivos, con lo cual aumenta el riesgo de fracaso del
anticonceptivo.
Métodos sólo de progestina: Los anticonceptivos sólo de progestina pueden
causar sangrado vaginal irregular, lo cual puede preocupar a algunas mujeres que sufren de
trastornos mentales e interpretan dicha irregularidad como signo de mala salud. Lucy
Wong-Hernández, directora ejecutiva de Disabled Peoples International (DPI), con sede en
Winnipeg, Canadá, opina: "Muchas mujeres que padecen trastornos mentales le tienen
verdadero miedo a la sangre menstrual, y se ponen muy nerviosas cuando sangran. Con
frecuencia, se sienten sucias y se avergüenzan. En muchas partes del mundo no existen
productos básicos para la higiene menstrual y a esas mujeres les preocupa que otras
personas se den cuenta de su sangrado y tienden a esconderse avergonzadas hasta que el
sangrado ha cesado".
Los métodos como el Norplant, implante sólo de progestina y los inyectables sólo de
progestina ofrecen la ventaja de no requerir el cumplimiento de la usuaria. A pesar de que
hay pocas pruebas de que las progestinas pueden causar trastornos del estado de ánimo4,
los métodos a largo plazo de progestinas --que no pueden extraerse o dejar de usarse
fácilmente-- deben usarse con cautela.
Dispositivos intrauterinos (DIU): A pesar de que ofrecen anticoncepción
efectiva sin requerir el cumplimiento de la paciente, estos dispositivos no se recomiendan
para las mujeres que tienen múltiples compañeros o cuyo compañero corre un alto riesgo
de tener una enfermedad de transmisión sexual (ETS), puesto que la mujer correría
también un alto riesgo de infección. El uso del DIU por parte de una mujer que sufre de
una ETS hace aumentar el riesgo que corre de contraer enfermedad inflamatoria pélvica, la
cual puede causar infertilidad, dolor abdominal crónico y complicaciones que ponen en
peligro la vida, como el embarazo ectópico o el absceso pélvico.
Métodos de barrera: Debe promoverse el uso de condones y éstos se deben
proporcionar siempre que sea posible para proteger a los clientes contra las ETS. Puede
pensarse que los pacientes confinados en una institución corren menos riesgo de contraer
una ETS, pero la actividad sexual de algunos enfermos mentales --incluidos los que están
en una institución--por lo regular es superior a la de la población en general.5
Inquietudes relativas al embarazo
El embarazo causa profundos cambios físicos y psicológicos que, según algunos
estudios, pueden exacerbar un trastorno mental.6
Algunos estudios realizados en países industrializados han indicado que las mujeres
que tienen antecedentes de trastornos mentales corren un riesgo mayor de sufrir trastornos
psiquiátricos de postparto, particularmente depresión. Se han obtenido resultados
similares en los Emiratos Árabes Unidos.7 Los hombres también pueden sufrir
síntomas depresivos después del nacimiento de un hijo.8 Tanto en las regiones
en desarrollo como en las desarrolladas del mundo, la depresión constituye la causa
principal de "carga de morbididad" en las mujeres, es decir, el número de años
de vida perdidos debido a la muerte prematura y al número de años vividos con una
discapacidad.9
Los recién nacidos de hombres o mujeres que padecen trastornos mentales que no han
recibido tratamiento pueden correr un riesgo por varias razones. Es posible que a esos
padres les sea difícil satisfacer las necesidades diarias de sus hijos o darles cariño.
Además, la depresión materna se ha asociado con trastornos posteriores del
comportamiento o del sueño en los lactantes y los niños,10 quizás debido a
la exposición prenatal de un desequilibrio bioquímico en la madre.
Las mujeres esquizofrénicas tienen altas tasas de embarazos involuntarios y
complicaciones obstétricas, y son especialmente vulnerables a la exacerbación de la
enfermedad en el período del postparto. Con frecuencia, esas mujeres pierden la custodia
de sus hijos; pero a las que no la pierden se les puede dificultar responder a las
necesidades de sus hijos.11
Las mujeres que tienen trastornos mentales también pueden ser más propensas a abusar
del alcohol o de otras drogas durante el embarazo, lo cual es perjudicial para el feto.
Por último, los medicamentos psiquiátricos que se usan para tratar los trastornos
mentales pueden tener efectos nocivos en el desarrollo fetal. Aunque los beneficios del
uso del litio en el tratamiento del trastorno bipolar durante el embarazo pueden superar
los riesgos, este medicamento puede, por ejemplo, atravesar la barrera placentaria y tener
efectos teratogénicos y tóxicos.12
A pesar de esos riesgos, las consecuencias que los trastornos psiquiátricos tienen en
la salud reproductiva con frecuencia se pasan por alto debido a dos razones principales.
En primer lugar, es posible que los trastornos psiquiátricos --como la depresión-- no
se reconozcan. La doctora Cindy Waszak, científica investigadora de FHI que ha estudiado
cuestiones de salud reproductiva de la mujer en Egipto, Vietnam y Kenia, dice: "En
algunas culturas, en las que la prioridad de muchas mujeres es el bienestar de su esposo y
sus hijos, es posible que la mujer no esté dispuesta a reconocer sus propias necesidades
emocionales, a menos que éstas comiencen a interferir con su capacidad de atender a su
familia. Posiblemente dude en describir el grado de su depresión, o no pueda hacerlo. Sin
embargo, su sufrimiento mental puede manifestarse en síntomas físicos extraños, como
mareos o fatiga".
Wong-Hernández, de DPI, que tiene oficinas en ocho países, opina: "En el mundo
en desarrollo, rara vez se diagnostican, o ni siquiera se evalúan, diversas
discapacidades psiquiátricas en las mujeres. Con frecuencia, esas mujeres tienen
conflictos con sus parientes, quienes las echan de sus hogares, por lo cual se ven
obligadas a mendigar o a trabajar de vendedoras en las calles. Nadie las lleva a un
consultorio para que se les haga una evaluación".
Ransford Wright, secretario ejecutivo del Consejo de Jamaica para los Discapacitados,
dice que, en Jamaica, la Junta Nacional de Planificación Familiar procura poner la
anticoncepción al alcance de todos, incluidos los discapacitados, y agrega: "En
general, las personas que tienen discapacidades mentales o físicas son sensibles a su
sexualidad y sus necesidades de salud reproductivas y son conscientes de ellas. Los
ayudantes de salud van de casa en casa procurando atender a todas las personas. Sin
embargo, hay focos de problemas, incluidos los de las personas que sufren de
discapacidades psiquiátricas que viven en las calles".
Incluso cuando se diagnostica una discapacidad psiquiátrica, los proveedores de
atención de salud a menudo no se dan cuenta de que posiblemente el paciente esté
sexualmente activo, que necesite anticoncepción y que pueda manejar el uso de
anticonceptivos, ya sea para protegerse contra las ETS o para prevenir el embarazo.
En un estudio realizado en Estados Unidos, aproximadamente la mitad de 178 pacientes
psiquiátricos que padecían enfermedades mentales graves notificaron haber tenido
relaciones sexuales en los seis meses anteriores; sin embargo, más de la mitad de estos
pacientes nunca habían usado condones. De los pacientes activos sexualmente respecto a
los cuales se disponía de datos, casi la mitad tenía múltiples compañeros sexuales,
aproximadamente un tercio de ellos consumieron drogas durante las relaciones sexuales y
aproximadamente un tercio había tenido relaciones sexuales a cambio de drogas, dinero u
otros bienes.13
Un grupo de hombres con trastornos mentales crónicos que fueron atendidos en un
consultorio psiquiátrico ambulatorio en Estados Unidos tenía un riesgo considerable de
haber engendrado involuntariamente y de haber contraído enfermedades de transmisión
sexual. La mayoría de los 35 pacientes estudiados habían tenido hijos, pero el 60% de
los niños menores de 16 años no eran criados por su padre biológico. El 41% de los
pacientes que habían tenido relaciones sexuales en el año anterior y no querían tener
hijos en ese momento, notificaron que ellos o sus compañeras sexuales no habían usado un
método anticonceptivo en la relación sexual más reciente.14 Un estudio
realizado en Nueva Zelandia, y en el que participaron 92 hombres que eran pacientes
ambulatorios psiquiátricos y 92 hombres sin problemas psiquiátricos, reveló resultados
similares: un tercio de los pacientes psiquiátricos que no querían ser padres
notificaron no haber usado anticonceptivos en la relación sexual más reciente (como
ocurrió con los hombres sanos), y los pacientes tenían muchas más probabilidades que
los hombres que no tenían problemas psiquiátricos de haber entregado a sus hijos menores
de 16 años a otras personas para que los criaran.15
Siempre que sea posible, los proveedores deben dejar que las personas con minusvalías
mentales manejen su vida sexual, incluidas las decisiones relativas a tener hijos. Esto
puede ser complicado y puede tomar tiempo. Con frecuencia, no basta con dar información
relativa a la anticoncepción.
Es posible que las mujeres deprimidas, ansiosas o que sufren de trastornos del
pensamiento no puedan usar algunos métodos anticonceptivos de manera fiable, como los AO
y los condones. Es difícil cuando se trata de proporcionar anticoncepción a las mujeres
sin hogar y que padecen trastornos mentales. Estas mujeres tienden a abusar de las drogas,
corren el riesgo de contraer enfermedades de transmisión sexual y dan poca prioridad a su
salud reproductiva pues tienen que luchar por sobrevivir en las calles. Rara vez buscan
atención médica, posiblemente sean objeto de discriminación cuando acuden a un
consultorio, no tienen aptitudes de negociación para hacer que sus compañeros usen
condones y son difíciles de atender.
Retraso mental
Las mujeres y los hombres que padecen discapacidad mental grave rara vez tienen
relaciones sexuales. Sin embargo, la mayoría de las personas que sufren de discapacidades
mentales leves desean tanto tener relaciones sexuales como los miembros de la población
en general. Además, generalmente su fertilidad no ha sido afectada.16
La necesidad de proporcionar anticonceptivos a las mujeres que tienen discapacidades
mentales leves es muy grande porque éstas pueden correr un riesgo mayor de ser víctimas
de abuso sexual.17 Por otra parte, también se necesita capacitación para
saber cómo asesorar y hacer que las mujeres aprendan a ser firmes, a fin de ayudarlas a
evitar situaciones de abuso.
El asesoramiento referente a la anticoncepción para los discapacitados mentales es
más efectiva cuando se adapta a la situación particular de la persona, cuando se repite
a lo largo del tiempo con paciencia y comprensión y cuando se basa en material
educacional concreto. El seguimiento, la participación de los compañeros sexuales y la
sensibilidad a las necesidades de anticoncepción por parte del personal del
establecimiento de salud mental pueden hacer aumentar el cumplimiento.18
Entre las cuestiones relativas al suministro de diversos métodos anticonceptivos para
las personas que tienen discapacidades mentales figuran las siguientes:
Anticonceptivos orales: Entre las desventajas del uso de AO figura el hecho de que
muchas personas discapacitadas mentales no pueden deglutir las píldoras. Así mismo, el
uso de AO debe supervisarse muy de cerca, y debe evaluarse su interacción con otros
medicamentos. Sin embargo, el uso de este método suele ser muy bueno y tiene la ventaja
de disminuir el flujo menstrual en las mujeres que tengan dificultades con la higiene
menstrual.
Inyectables: El uso a largo plazo de inyectables sólo de progestina a menudo causa
amenorrea, lo cual puede ser una ventaja respecto a la higiene menstrual. Los inyectables
mensuales que contienen una combinación de estrógeno y progestina producen ciclos
menstruales más regulares. Cualquiera de este tipo de inyectables puede ser adecuado,
según las necesidades y los deseos particulares de la mujer. Unos investigadores
estadounidenses que establecieron un consultorio modelo para abordar las inquietudes
relacionadas con la salud reproductiva de 37 mujeres discapacitadas mentales observaron
que incluso las menstruaciones regulares podían causar graves problemas de higiene. No
obstante, cinco de las mujeres atendidas consideraban que el ciclo menstrual mensual era
un buen signo de normalidad.19
DIU: Generalmente los DIU no se recomiendan para las discapacitadas mentales,
dado que posiblemente estas personas no puedan notificar complicaciones médicas dolorosas
o molestas, si ocurrieran.
Métodos de barrera: Generalmente el uso de estos dispositivos no es fiable, a
menos que los pacientes discapacitados mentales tengan un alto grado de iniciativa,
capacidad de entender y destreza manual.
Esterilización: Nadie puede someterse a la esterilización sin haber
comprendido plenamente el procedimiento y sin su pleno consentimiento. La mayoría de las
mujeres y de los hombres retrasados mentales pueden comprender el significado de la
esterilización y, si son esterilizados contra su voluntad, pueden sufrir graves
consecuencias psicológicas. En este grupo demográfico la cirugía ginecológica, en sí,
entraña riesgos médicos, entre los cuales figuran la neumonía por aspiración y tasas
elevadas de infección debido a trastornos subyacentes.20
Un estudio realizado en la India y en el que participaron 60 pacientes gravemente
retrasadas mentales, que tenían dificultades en el manejo de la menstruación, demostró
que la histerectomía vaginal mejoraba la calidad de vida de las mujeres y de sus
familiares respecto a la higiene menstrual. Los autores opinaron: "Los países
desarrollados pueden darse el lujo de prestar servicios especiales de salud reproductiva a
estas mujeres, pero esos servicios no están disponibles en países en desarrollo como la
India". Dada la gravedad del retraso mental, el consentimiento para efectuar la
histerectomía se obtuvo de los padres de estas mujeres.21
El grado en que las personas que sufren de discapacidades mentales pueden regular su
sexualidad depende en gran medida de la índole y la gravedad de la discapacidad, del
tratamiento y del entorno en el que viven. Sin embargo, nunca se deben imponer los
servicios de salud reproductiva a las mujeres o los hombres que sufren de discapacidades
psiquiátricas o retraso mental.
Especialmente cuando se trata de anticonceptivos permanentes o a largo plazo
(implantes, DIU y esterilización), los proveedores deben estar al tanto de los requisitos
legales relativos a la obtención del consentimiento informado, incluida la explicación
de los beneficios y los riesgos, las opciones y determinar si el paciente es capaz de
entender la información.
-- Kim Best
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