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Muchas enfermedades tropicales comunes --como la
malaria, la esquistosomiasis, los helmintos intestinales o la filariasis-- afectan
drásticamente a la salud reproductiva. Estas enfermedades pueden hacer daño a la mujer
embarazada o al feto. En las parejas, pueden complicar el uso de anticonceptivos o reducir
la fertilidad, generalmente al bloquear físicamente partes del aparato reproductor de los
hombres o las mujeres, o al afectar a la función hormonal de la reproducción en las
mujeres.
Los efectos de la malaria en el embarazo pueden ser tan graves que se recomienda el
tratamiento preventivo con medicamentos antimaláricos durante el embarazo en las zonas
donde esta enfermedad es endémica. Este tratamiento debe dirigirse especialmente a las
mujeres que han quedado embarazadas por primera vez pues son las más vulnerables.
El uso de cloroquina y proguanil, dos medicamentos que se emplean de modo generalizado
en la prevención o el tratamiento de la malaria, es seguro durante el embarazo. Es
preferible no usar la sulfadoxina-pirimetamina en el embarazo avanzado debido al riesgo de
causar ictericia en el recién nacido. Se considera que el uso de la mefloquina es seguro
sólo en el tercer trimestre de embarazo. Sin embargo, la unidad de malaria de la
Organización Mundial de la Salud (OMS) notificó recientemente que el riesgo que corre el
feto cuando la madre usa mefloquina en el primer trimestre de embarazo no es mayor que el
riesgo asociado con cualquier otro fármaco antimalárico, y es considerablemente menor
que el riesgo asociado con la malaria causada por Plasmodium falciparum, que es el
tipo de malaria más grave en los seres humanos.1 El uso de la quinina, en
dosis recomendadas, es seguro en infecciones que ponen en peligro la vida de la
embarazada. Los antimaláricos más modernos --artemeter y artesunato-- no atraviesan la
placenta con tanta facilidad como los antimaláricos de quinolina y, por consiguiente, su
potencial nocivo en el feto es menor.2
El tratamiento profiláctico de la malaria en las mujeres embarazadas es importante
porque el embarazo hace disminuir la inmunidad de la mujer y la hace más susceptible a
numerosas complicaciones causadas por la malaria, como malaria cerebral, insuficiencia
renal, hipoglucemia, edema pulmonar y colapso circulatorio. Las embarazadas son
particularmente susceptibles a formas graves de malaria que rara vez ocurren en otros
adultos que viven en zonas donde la malaria es endémica.
Todavía no se entiende claramente el mecanismo de la inmunidad contra la malaria, pero
los datos epidemiológicos, recopilados especialmente en África, indican que en las zonas
donde la malaria es endémica, la prevalencia de la infección aumenta gradualmente a
partir de las primeras semanas del embarazo hasta llegar a un máximo en el segundo
trimestre, y luego vuelve a disminuir. En el momento del parto, la prevalencia es análoga
a la de antes del embarazo.3 Por otra parte, se observó que las
concentraciones del anticuerpo antimalárico IgG disminuían gradualmente en las
embarazadas de Gambia, y que llegaba a las concentraciones más bajas en las últimas 10
semanas del embarazo.4
Las mujeres que han tenido menos partos tienden a tener una inmunidad menor, y la
malaria puede tener efectos más graves en ellas que en las mujeres que han tenido más
hijos.5 El embarazo hace disminuir la inmunidad antimalárica adquirida
anteriormente, mientras que las infecciones ocurridas en embarazos anteriores proporcionan
cierta protección en el embarazo actual.
La malaria placentaria, en la cual los parásitos se reproducen en la placenta y
bloquean el intercambio de oxígeno y nutrientes del feto, es particularmente frecuente y
grave en los primeros embarazos. Esta infección puede hacer que el bebé tenga bajo peso
al nacer, principalmente porque se retrasa el crecimiento intrauterino, lol cual hace
aumentar el riesgo de mortalidad y enfermedades infantiles durante el primer año de vida.6
La malaria y otras enfermedades tropicales también son causas importantes de aborto
espontáneo, y muchos casos de pérdida inexplicada del embarazo en realidad se deben a
enfermedades tropicales no diagnosticadas.
Las consecuencias nocivas de otras enfermedades tropicales en una mujer embarazada o en
el feto dependen en gran medida de la gravedad de la infección, y también de la etapa en
que se encuentra el embarazo. Por ejemplo, los medicamentos que se usan para el
tratamiento de la esquistosomiasis --como el praziquantel, la oxamniquina o el
metrifonato-- pueden ser tóxicos para el feto. A menos que la infección sea grave, puede
ser aconsejable esperar hasta el final del embarazo para comenzar el tratamiento.
La malnutrición y la anemia causadas por los vermes intestinales pueden dificultar el
embarazo y, al mismo tiempo, agravarse a causa del embarazo. Con frecuencia, el
diagnóstico de anemia alimentaria en una mujer que tiene vermes intestinales se hace
durante el embarazo. La falta de ácido fólico y otros micronutrientes, que puede ser
causada por vermes intestinales o malaria crónica, también se ha asociado con la
separación prematura de la placenta.7
Principales
enfermedades tropicales que afectan a la salud reproductiva
Entre las enfermedades tropicales de prevalencia considerable1 que afectan a
la salud reproductiva están las siguientes:
Malaria: Enfermedad causada por un parásito protozoario que se transmite con la
picadura del mosquito y constituye un problema grave de salud mundial que causa entre 300
y 500 millones de nuevos casos y más de 2 millones de muertes cada año. En gran parte de
África, más del 25% de todas las visitas hospitalarias se deben a esta enfermedad.
Esquistosomiasis: Infección causada por vermes parasíticos transmitidos por la
exposición a agua infestada y causa grandes problemas de salud en muchas partes del
mundo, entre ellas el cercano y el lejano oriente, África, Sudamérica y la región del
Caribe. Es endémica en 74 países en desarrollo, y aproximadamente 200 millones de
personas están infectadas. Unas 20.000 personas mueren anualmente a causa de esta
enfermedad.
Helmintos intestinales: Vermes parasíticos transmitidos principalmente en los
alimentos; no producen el mismo grado de enfermedad ni el mismo número de muertes que la
malaria, pero se encuentran en casi todos los rincones de las regiones tropicales y
constituyen un grave peligro para la salud. Los tres vermes parasíticos más importantes
son: Ascariasis lumbricoides, Trichuris trichura y las especies de
anquilostomas. Unas 250 millones de personas tienen ascariasis y anualmente unas 60.000
mueren a causa de ella.
Filariasis: Otra enfermedad que se encuentra en casi todas las regiones cálidas
y húmedas del mundo y es producida por vermes largos en forma de hilo transmitidos por
mosquitos, ácaros o moscas. La larva de los vermes invade los tejidos linfoides;
después, los vermes adultos pueden bloquear la circulación linfática, produciendo
hinchazón, inflamación y dolor. La filariasis linfática es endémica en 73 países y
ataca a unos 120 millones de personas en todo el mundo. A veces, las partes afectadas del
cuerpo también se agrandan. Cuando hay agrandamiento extremo se produce la elefantiasis;
la parte afectada puede exceder varias veces su tamaño normal. Las infecciones filariales
crónicas y repetidas en las regiones donde la enfermedad es endémica tienden a producir
elefantiasis.
-- Boaz Otieno-Nyunya, MD
Referencia
- World Health Organization. The World Health Report 1998. Life in the
21st Century. A Vision for All. (Geneva: World Health Organization, 1998)48.
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Anticoncepción
Aunque las enfermedades tropicales rara vez afectan al uso de métodos anticonceptivos,
varios problemas merecen que se les preste cuidadosa atención, especialmente los que
tienen que ver con la anemia. Es posible que la anemia producida por la infestación
crónica de vermes intestinales o por la malaria requiera mayor cuidado durante el uso de
anestesia general. Este problema siempre debe tenerse en cuenta cuando se trata de
clientas que padecen enfermedades tropicales y que se someten a la ligadura tubárica
voluntaria.
El sangrado prolongado o irregular causado por los anticonceptivos sólo de progestina
puede agravar la anemia existente producida por enfermedades tropicales. Sin embargo, el
dispositivo intrauterino (DIU) liberador de levonorgestrel o el uso a largo plazo de
inyectables sólo de progestina (como la medroxiprogesterona de depósito o DMPA) tienden
a disminuir el flujo menstrual y, por lo tanto, podrían ser buenas opciones
anticonceptivas para las mujeres anémicas.
Los estudios relativos a los efectos de los AO en el metabolismo de la mefloquina y la
cloroquina indican que los AO no influyen de forma significativa en el metabolismo de esos
medicamentos.8 Así mismo, el uso de la cloroquina para prevenir la malaria no
tiene efectos significativos desde el punto de vista clínico en la eficacia de los AO.
Los resultados de estudios recientes indican que el uso de AO es seguro y efectivo en
las mujeres que sufren de esquistosomiasis activa en la etapa temprana, incluso cuando
están recibiendo tratamiento con praziquantel o metrifonato.9 En dos estudios
de mujeres con esquistosomiasis, los AO --uno que contenía 0,05 mg de mestranol y 1 mg de
noretisterona, y otro que contenía 0,05 mg de etinil estradiol y 0,5 mg de
levonorgestrel-- no afectaron adversamente a la función hepática al cabo de seis meses
de uso de AO.10
Es probable que sea imposible efectuar la vasectomía en hombres que presentan
hinchazón escrotal causada por filariasis. La elefantiasis de la vulva puede interferir
con el examen con espéculo, lo cual dificulta la inserción del DIU. La hinchazón
escrotal o vulvar también puede dificultar el uso de métodos de barrera, como los
condones y diafragmas.
Fertilidad
El grado en que las enfermedades tropicales pueden afectar a la fertilidad es patente
en el hecho de que el distrito de Base-Uele de la República Democrática del Congo
(antiguo Zaire) registró las tasas más bajas de fertilidad en el mundo en los años 60,
cuando el 50% de las mujeres de 30 a 34 años de edad no tenían hijos.11 Entre
las condiciones que se cree que contribuyeron a la baja fertilidad en el Congo y en los
países circundantes de África central --llamados "franja de infertilidad"--
figuran la filariasis, la malaria, la esquistosomiasis, las enfermedades de transmisión
sexual, la tuberculosis genital y las carencias nutricionales.
Las enfermedades tropicales pueden reducir la fertilidad de diversas maneras. Las
enfermedades tropicales como la filiariasis y la esquistosomiasis se han asociado con
infecciones del aparato genital superior y con la enfermedad inflamatoria pélvica.12
Se ha notificado un caso de infertilidad debida a bloqueo tubárico bilateral producido
por esquistosomiasis pélvica --identificada claramente porque respondió a tratamiento
medicamentoso--13 y también puede ocurrir un daño similar en el vas
deferens del hombre. El bloqueo parcial de las trompas de Falopio, que permite que los
espermatozides lleguen hasta el huevo y lo fertilicen pero que no permite que el huevo se
desplace hasta el útero, puede causar embarazo ectópico, el cual pone en peligro la vida
de la mujer.14 La hinchazón de los genitales causada por la filariasis puede
impedir el acto sexual, lo cual resulta en infertilidad.
Además, algunos estudios realizados con animales han demostrado que la
esquistosomiasis inhibe la función hormonal reproductora debido a una respuesta
inmunitaria a los huevos de Esquistosoma.15
Por último, todas las infecciones parasitarias pueden reducir la fertilidad porque
causan anemia o malnutrición, o porque usualmente perjudican la salud en general.
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