En años recientes, casi 50 países en desarrollo han comenzado a elaborar directrices
nacionales nuevas o a revisar las directrices existentes relativas a los servicios de
planificación familiar. La redacción de directrices es un proceso de colaboración, en
el que participan proveedores, funcionarios del gobierno, expertos técnicos y otras
personas. Pero redactarlas es sólo el primer paso.
Es esencial la difusión de las directrices, incluida la capacitación de los
proveedores respecto a cómo y por qué usarlas. Así mismo, éstas deben actualizarse
periódicamente, puesto que los nuevos hallazgos científicos acerca de la anticoncepción
u otras cuestiones de salud reproductiva pueden influir en los procedimientos y en otras
políticas. Informar a los clientes para que sean conscientes de los derechos que tienen
conforme a las directrices también es vital.
"Debemos adoptar un enfoque integral para aplicar las directrices, de modo que se
incluya la capacitación, la educación, la elaboración de políticas, el empoderamiento
de los clientes y un mejor planteamiento de los valores culturales", opina Sandra de
Castro Buffington, de la Agencia de los Estados Unidos para el Desarrollo Internacional
(USAID). Cuando trabajaba para JHPIEGO Corp., organización de asistencia técnica en
salud reproductiva con sede en EE.UU., ella contribuyó a la elaboración de directrices
en Brasil, Bolivia, Perú y Guatemala.
Agrega: "Debemos introducir las directrices en las instituciones para que formen
parte de los programas de las facultades de medicina, enfermería y farmacia. Debemos
informar a los posibles clientes para que exijan que los proveedores respondan a sus
preguntas y respeten su derecho a tomar una decisión informada. Y debemos influir en el
sistema de supervisión y administración, tanto desde arriba hasta abajo como desde abajo
hasta arriba".
Es posible que la obtención de esos logros importantes tome años. Por consiguiente,
la evaluación del efecto completo que las recientes directrices de planificación
familiar han tenido en las prácticas de los servicios no está bien documentada. Susan
Palmore, quien dirige la división de políticas y utilización de la investigación en
FHI dice: "Es muy difícil determinar en qué medida las directrices nacionales en
sí producen cambios en las prácticas de los proveedores. Muchos factores influyen en
esas prácticas. Las investigaciones que realizamos en FHI han tratado de clasificar los
diversos factores".
Recomendaciones internacionales
Muchos funcionarios nacionales de salud se han basado en gran medida en las
recomendaciones formuladas por la Organización Mundial de la Salud (OMS)1 y la
USAID2 para elaborar directrices relativas a la anticoncepción. Esas
recomendaciones se han diseñado para que los servicios sean más accesibles, más
uniformes y de mejor calidad.
La elaboración de nuevas directrices nacionales sería más difícil si no se contara
con las recomendaciones de la USAID y la OMS, afirma el doctor Roberto Rivera, director de
asuntos médicos internacionales de FHI, quien participó en la elaboración de los
documentos de la OMS y la USAID. Las recomendaciones se han convertido en el recurso
principal para la actualización de directrices nacionales. "Éstas representan el
consenso de expertos internacionales basado en la más reciente información científica
disponible", opina el doctor Rivera, quien asesoró a los funcionarios de salud de
México, Paraguay, Costa Rica, Jamaica y El Salvador cuando estaban elaborando sus
directrices nacionales de planificación familiar.
La OMS emplea un sistema de clasificación de cuatro niveles para determinar cómo una
condición de salud u otro aspecto de las circunstancias de un cliente debe influir en el
uso de métodos anticonceptivos particulares. Si una condición de salud no interfiere con
el uso de un método, se clasifica como de "categoría 1", mientras que la
"categoría 2" significa que una persona que tiene la condición de salud
generalmente puede usar el método. Por ejemplo, respecto a la edad de una clienta,
cualquier mujer que tenga entre la edad de la menarca y 40 años de edad se clasifica en
la categoría 1 respecto al uso de anticonceptivos orales de dosis baja, mientras que las
mujeres de 40 o más años de edad se clasifican en la categoría 2.
Sin embargo, si una mujer tiene 35 o más años de edad y fuma poco, estas condiciones
hacen que el uso de anticonceptivos orales se clasifique en la categoría 3, es decir, que
el método generalmente no se recomienda excepto si no se dispone de otros métodos más
apropiados o si éstos no son aceptables. Si una mujer de 35 o más años de edad fuma
mucho (20 o más de 20 cigarrillos diarios), el método no debe usarse (categoría 4).
Las recomendaciones de la USAID responde en líneas generales a preguntas comunes
acerca de cada método y da el fundamento científico al respecto. También clasifican
diversos procedimientos médicos relativos al uso de anticonceptivos. Los procedimientos
que son esenciales, obligatorios o importantes se clasifican en una de las cuatro
categorías designadas. Otras incluyen procedimientos que son razonables en ciertas
circunstancias pero que tal vez no siempre son apropiados, procedimientos que pueden ser
buenas medidas de salud preventiva pero que no se relacionan substancialmente con el uso
de anticonceptivos, y procedimientos que no sólo son innecesarios sino también
irrelevantes para el uso seguro del método.
Por ejemplo, un examen pélvico, procedimiento médico apropiado para algunos
propósitos, no es necesario para el uso seguro de los anticonceptivos orales, lo cual
hace que se clasifique en la categoría de los procedimientos que pueden ser apropiados
para la buena salud preventiva, pero no se relaciona con el uso seguro del método.
Ciertos exámenes de laboratorio, como los que se usan para determinar los niveles de
colesterol, se clasifican en la categoría de "no sólo innecesarios sino también
irrelevantes" para el uso seguro de los anticonceptivos orales.
Muchas directrices nacionales están incorporando las recomendaciones formuladas por la
OMS y la USAID, según un estudio relativo a revisiones de directrices en Bolivia,
Guatemala, Perú y dos estados del Brasil realizadas entre 1992 y 1996. El estudio se
centró en nueve categorías clave y empleó 400 indicadores de cambios programáticos que
podrían influir en las barreras que se oponen al acceso y los servicios de calidad.
"Observamos una marcada disminución en el número de procedimientos médicos y
directrices restrictivas de elegibilidad médica en las nuevas series de
directrices", opina Jennifer Macías, de JHPIEGO. La mayoría de las directrices
concuerdan prácticamente por completo con las directrices de la OMS ahora, pero ella hace
hincapié en que ese análisis de los documentos no proporciona información acerca de los
cambios de las prácticas de los proveedores.3
Un análisis reciente basado en entrevistas realizadas con más de 2.000 proveedores de
cinco países africanos comparó las directrices nacionales de servicios y las prácticas
de los proveedores. "Los proveedores imponen en los clientes barreras
considerablemente distintas y más restrictivas que las que establecen las
políticas", escriben Kate Miller y sus colegas del Population Council.
Por ejemplo, a pesar de que ninguna de las directrices de los cinco países exige el
consentimiento del cónyuge, excepto para la esterilización, un porcentaje considerable
de proveedores de todos los países exigieron dicho consentimiento para la mayoría de los
métodos. Respecto a los anticonceptivos orales, casi la tercera parte de los proveedores
de Burkina Faso y casi el 10% de los de Kenia exigieron el consentimiento del cónyuge. En
Botswana, el 12% de los proveedores exigieron dicho consentimiento para el uso de
inyectables y 25% lo exigieron para los dispositivos intrauterinos (DIU) en Senegal.
El estudio comparó las restricciones aplicadas en las prácticas de la prestación de
servicios respecto a estado civil, consentimiento del cónyuge, requisitos de número de
partos y requisitos de edad con lo que las directrices de cada país dicen respecto a
tales cuestiones en cuanto a seis métodos (anticonceptivos orales, condones, DIU,
inyectables, Norplant y esterilización femenina). "En todos los casos, los
proveedores sobrepasan en sumo grado las restricciones que requieren los protocolos en
cuanto al uso de anticonceptivos", concluyen los autores.4
Las pruebas anecdóticas indican que algunas directrices nuevas han hecho que los
servicios mejoren. El inyectable acetato de medroxiprogesterona de depósito (DMPA) se
mantenía guardado bajo llave en los consultorios médicos de distritos regionales en
Tanzania, y los proveedores no proporcionaban este método a una mujer a menos que ésta
tuviera varios hijos. "Se creía que el DMPA era un fármaco peligroso que sólo los
médicos podían recetar", dice la doctora Catherine Sanga, subdirectora de programas
de planificación familiar del Ministerio de Salud de Tanzania. En colaboración con el
Programa para Capacitación Internacional en Salud (INTRAH), el ministerio formó un grupo
en Tanzania para que redactara nuevas directrices, y luego se aplicó un proceso de
difusión que duró un año. Respecto a la cuestión del DMPA, el nuevo documento estuvo
de acuerdo con las recomendaciones de la OMS y la USAID de que una mujer sin hijos puede
usar el método y que cualquier proveedor de servicios capacitado puede ofrecerlo.
"Los funcionarios ya no guardan bajo llave los suministros de DMPA y han puesto el
método a la disposición de las mujeres", expresa la doctora Sanga.
Prácticas de los proveedores
Los estudios también indican que las directrices influyen en las prácticas de los
proveedores. En un análisis de evaluaciones publicadas de directrices clínicas, 55 de 59
estudios observaron "una mejora notable en el proceso de atención después de la
introducción de directrices". Las directrices analizadas cubrían cuestiones
médicas como atención prenatal, vacunas contra el tétanos y operaciones cesáreas.
"El éxito de la introducción de directrices clínicas depende de muchos factores,
incluidos los métodos de elaboración, difusión y aplicación de tales
directrices", concluyó el estudio.5
En una reunión celebrada recientemente en Washington, la USAID reunió a más de 100
expertos para evaluar la influencia que las directrices ejercen en la calidad de los
servicios de planificación familiar internacional. La reunión describió el proceso de
elaboración y difusión de directrices como "el camino que conduce a maximizar el
acceso y la calidad". La meta global es que los proveedores usen las directrices.
Es esencial determinar la necesidad de tener directrices y lograr el compromiso de los
funcionarios del gobierno con el proceso. La puesta a prueba preliminar de un borrador
inicial con proveedores locales ayuda a cerciorarse de que las directrices tienen sentido
para los que realmente van a usarlas. Luego debe realizarse una labor bien organizada de
difusión y promoción. Las directrices también deben actualizarse y lo ideal sería que
se evaluara su uso.
Un análisis realizado por FHI acerca de cambios recientes de las directrices de
planificación familiar hace hincapié en la importancia que tienen las estrategias
apropiadas en cada paso del proceso. "Se necesita una difusión adecuada de las
directrices nuevas o revisadas, así como capacitación, supervisión rigurosa y monitoreo
para cerciorarse de que las prácticas cambian verdaderamente", concluyen los
autores. Los autores también recomiendan que se realicen más estudios acerca de cómo
influyen las directrices en las prácticas de los proveedores y la calidad de los
servicios.6
Un estudio realizado en Camerún, dirigido por la Asociación Panafricana de
Antropólogos y FHI, observó que aparentemente las nuevas directrices nacionales
distribuidas en talleres de capacitación no hacían cambiar mucho las prácticas de los
proveedores en cuanto a las barreras que se oponen a los servicios. Las directrices dicen
que todas las mujeres en edad de procrear deben tener acceso a los anticonceptivos orales
y que todas las mujeres, excepto las adolescentes, deben tener acceso a los inyectables,
pero no dicen específicamente que los proveedores no deben usar criterios de edad o de
número de partos para recetar ciertos métodos. Así mismo, las directrices no dicen
específicamente que los exámenes pélvicos y las pruebas de sangre y de orina, conocidos
como "obstáculos de proceso", deben ser la excepción y no la regla. "Es
difícil encontrar el material que se refiere a los criterios de elegibilidad y a las
barreras de proceso", señaló el estudio.7
Los resultados preliminares de un estudio de seguimiento realizado en 1998 fueron
mixtos, dice John Stanback, investigador de FHI de servicios de salud que coordina el
estudio. Hubo pocos cambios en la mayoría de las barreras que se oponen a los servicios.
Por ejemplo, a pesar de que las directrices dicen que la edad y el número de partos en
general no son motivo para negar anticonceptivos, la proporción de clientas menores de 20
años y sin hijos no aumentó después de los talleres de difusión llevados a cabo en
1994.
Sin embargo, "las nuevas clientas tenían más probabilidades de continuar usando
sus métodos durante seis meses y un año, y la tasa de continuidad de uso fue todavía
más elevada en los consultorios donde los proveedores afirmaron que recientemente habían
consultado las directrices", opina Stanback. Así mismo, después de 1994, había
más probabilidades de que las nuevas clientas fueran solteras, especialmente en los
consultorios donde por lo menos la mitad del personal había asistido a los talleres y
había consultado los protocolos. El estudio analizó los registros de más de 5.000
mujeres desde 1992 hasta 1996 (300 clientas en cada uno de los 18 consultorios).
Observación de las directrices
En 1996 y 1997, el Ministerio de Salud del Paraguay elaboró nuevas directrices
nacionales de planificación familiar y protocolos de prestación de servicios. Las
directrices abordan temas que todavía no cubren plenamente los documentos nacionales,
como la anticoncepción de emergencia, la esterilización masculina y el método de
amenorrea de la lactancia (MELA). Las nuevas directrices fueron revisadas después de
haberse sometido a prueba sobre el terreno. En 1998, el ministerio celebró tres talleres
de difusión y talleres de capacitación complementaria, con la asistencia técnica de
FHI.
FHI tiene planes para estudiar la eficacia de tres métodos de difusión: 1) asistir a
un taller de difusión solamente; 2) asistir al taller y tener a un supervisor para que
refuerce los mensajes más importantes en visitas al lugar; y 3) asistir al taller y
recibir recordatorios impresos relativos a los puntos principales de las directrices.
Existen muchos obstáculos que pueden oponerse a lograr que los proveedores realmente
observen las nuevas directrices. En las zonas donde hay escasez de recursos, la visión
completa de la elaboración, la difusión y el uso de nuevas directrices es
deseable", opina el doctor Robert Leke de la Universidad de Yaundé, Camerún.
"Cómo podemos hacer llegar las directrices a donde deben ir en los sitios? Ni
siquiera tenemos la organización logística necesaria para ponerlas en práctica. En cada
paso surge un problema de costos. Cómo vamos a lograr recursos para difundir y mantener
las nuevas prácticas?"
Las directrices nacionales deben revisarse periódicamente para que tengan en cuenta la
nueva información científica, lo cual también es costoso. Informar a los clientes
acerca de nuevas políticas nacionales, y de cómo estas políticas influyen en los
servicios, también es una tarea difícil. Otro problema es el alcance de las directrices.
Muchas de ellas tienen más de 200 páginas, lo cual es engorroso para los proveedores y
los intimida.
A pesar de esas dificultades, se ha logrado avanzar en la estandarización de las
políticas nacionales que tienen potencial para mejorar el acceso y la calidad. Pero se
puede progresar más si la difusión se centra en los elementos más esenciales de las
directrices. El doctor Rivera dice: "Las mayores limitaciones que se imponen al
acceso y la calidad son: la edad, el número de partos y el momento de comenzar a usar
diferentes métodos. Si deseamos cambiar las prácticas de los proveedores, debemos
comenzar con lo más importante. De ese modo, hay más probabilidades de lograr el máximo
efecto".
-- William R. Finger
Referencias
- Mejorando el acceso a la calidad de atención en planificación
familiar: Criterios de elegibilidad médica para el uso de los anticonceptivos.
Geneva: World Health Organization, 1996.
- Recomendaciones para la Actualización de Prácticas Seleccionadas en
el Uso de Anticonceptivos, Volumen I. Washington: U.S. Agency for International
Development, 1994; Recomendaciones para la Actualización de Prácticas Seleccionadas
en el Uso de Anticonceptivos, Volumen II. Washington: U.S. Agency for International
Development, 1997.
- Macías J. Documenting the reduction of medical barriers in reproductive
health service guidelines: Bolivia, Brazil, Guatemala and Peru. Presented at MAQ: From
Guidelines to Action Conference, Washington, May 12-13, 1998.
- Miller K, Miller R, Fassihian G, et al. How do providers restrict access
to family planning methods? Results from five African countries. Unpublished paper.
Population Council, 1998.
- Grimshaw JM, Russel IT. Effect of clinical guidelines on medical
practice: a systematic review of rigorous evaluations. Lancet 1993; 342:1317-22.
- Hardee K, Janowitz B, Stanback J, et al. What have we learned from
studying changes in service guidelines and practices? Int Fam Plann Perspect
1998;24(2):84-90.
- Nkwi P, Thompson A, Janowitz B, et al. Cameroon: Measuring Adherence
of Service Providers to the National Maternal and Child Health/Family Planning Service
Guidelines, Final Report. (Research Triangle Park, NC: Family Health International,
1995)16.
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