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Los consultorios de planificación familiar en todo Egipto tienen en la puerta
principal estrellas doradas, lo cual es parte de una campaña para promover la
satisfacción de los clientes.
El programa del Ministerio de Salud capacita a los supervisores de los consultorios de
planificación familiar a usar una lista de verificación de 101 indicadores para evaluar
los servicios, que van desde la disponibilidad de productos anticonceptivos hasta las
condiciones de los establecimientos de salud. Los carteles y mensajes televisivos
comunitarios piden a la gente que busque las estrellas doradas, indicadoras de que esos
consultorios cumplen con normas de servicios de calidad. Un cartel dice: "Estamos
aquí, detrás de cada puerta, para servirle a usted y atender a su familia". El
programa, que se inició en 1992, cuenta con la participación de casi 4.000 consultorios
de todo el país.
Tradicionalmente, los servicios de planificación familiar en todo el mundo se han
concentrado en el mayor uso de los anticonceptivos, en parte para reducir las tasas de
fertilidad. Más recientemente, se están centrando también en la calidad del servicio.
"Cuando hablamos de atención de calidad, vemos los servicios desde el punto de
vista del cliente", dice el doctor Carlos Huezo, director médico de la Federación
Internacional de Planificación de la Familia (IPPF), con sede en Londres. Y agrega que
los clientes tienen derecho a información, acceso, opción, seguridad, privacidad,
confidencialidad, dignidad, comodidad, continuidad y opinión.
Para lograr estos objetivos, los proveedores necesitan capacitación adecuada,
información actualizada, infraestructura, suministros, orientación y respeto. La IPPF ha
incluido los derechos de los clientes y las necesidades de los proveedores en sus
directrices de prestación de servicios1 y ha hecho circular ampliamente un
cartel relativo a los derechos de los clientes.
Hay otro enfoque relativo a la atención de calidad que determina seis elementos. El
"marco de Bruce", elaborado en los años 80 por Judith Bruce y un comité asesor
en el Consejo de Población, organización dedicada a la investigación, con sede en Nueva
York, presenta la elección del método "no sólo como el primero, sino como el
elemento fundamental de la prestación de servicios de calidad". Hay otros elementos
como son la cantidad y calidad de información que se da a los clientes, la competencia
técnica de los proveedores, las relaciones interpersonales entre el cliente y el
proveedor, los mecanismos que usa un programa para fomentar la continuidad, y la variedad
apropiada de servicios proporcionados.2 La Organización Panamericana de la
Salud y FHI han ampliado este marco, añadiendo algunos elementos como la necesidad de
coordinar los servicios de salud reproductiva, incluida la planificación familiar, la
prevención y el tratamiento de las enfermedades de transmisión sexual, y la atención
maternoinfantil.
Estos y otros marcos diseñados para mejorar los servicios tienden a tener
características comunes: hacen hincapié en las mejores formas de interactuar con los
clientes y suelen tratar la manera de abordar inquietudes particulares de administración,
por ejemplo el mantenimiento de suministros adecuados de anticonceptivos.
Interacción con los clientes
En las recomendaciones relativas a las prácticas de los
proveedores, la Agencia de los Estados Unidos para el Desarrollo Internacional (USAID) ha
resumido los procesos clave que intervienen en la interacción entre clientes y
proveedores y la información que los clientes necesitan durante el asesoramiento. Para
que los servicios sean más eficaces, los proveedores deben dar a los clientes el método
que éstos prefieren, tratarlos bien, individualizar cada cita, actuar de forma
interactiva y sensible ante sus preguntas, evitar el exceso de información y proporcionar
ayudas mnemónicas.3
Los estudios han demostrado que es importante proporcionar el método que el cliente
prefiere. Según un estudio realizado en Indonesia con casi 2.000 mujeres, el hecho de
recibir el método deseado dio lugar a tasas de continuidad mucho más elevadas. Entre las
casi 1.700 mujeres que recibieron el método que habían elegido, sólo 9% habían
discontinuado el uso de anticonceptivos un año más tarde. Entre las 266 mujeres que no
obtuvieron el método que habían elegido primero, 72% no lo estaba usando un año más
tarde.4 Si las mujeres habían obtenido el método que pensaban usar antes de
llegar al consultorio fue un factor clave en la continuidad de uso del método, según lo
estableció un estudio coordinado por la IPPF, en el que participaron 11.000 mujeres, y
que se realizó en Guatemala, Hong Kong, Jordania, Kenia, Trinidad y Tobago, y Nepal.5
La información clara y completa acerca de los efectos colaterales es importante. El
Proyecto de Estudios de la Mujer, de FHI, reveló que los efectos colaterales, reales e
imaginarios, son motivo de gran inquietud para muchas mujeres, más de lo que creen los
proveedores. En Bolivia, por ejemplo, el 25% de las usuarias que manifestaron
insatisfacción con su método culparon a los efectos colaterales. El proyecto observó
tendencias análogas en Bangladesh, Egipto e Indonesia.6
Elaine Murphy, del Programa para Tecnología Apropiada en Salud (grupo con sede en los
Estados Unidos que ofrece asistencia técnica), que ha colaborado en la redacción de las
recomendaciones de la USAID, dice: "Parte del reencaminamiento de los programas hacia
una mejor calidad depende de decir la verdad cuando se hace publicidad. El buen
asesoramiento incluirá el hecho de que se pueden tener ciertos síntomas molestos pero
que generalmente desaparecerán. Si una clienta no lo sabe, no soportará esos síntomas
iniciales. Cuando a las mujeres se les ha informado acerca de los efectos colaterales, la
tasa de continuidad es bastante elevada".
El asesoramiento relativo a la planificación familiar será más eficaz si no es
demasiado promocional. "Si se actúa de forma promocional, no se habla de los
aspectos negativos de un método", dice Murphy, vicepresidenta de una comisión de la
USAID para la interacción entre cliente y proveedor.
Un estudio en el que participaron 650 nuevas usuarias de anticonceptivos en Nigeria y
570 en Gambia evaluó las razones por las que se discontinúa el uso. Después de ocho
meses, cerca del 30% de las nuevas usuarias habían discontinuado el uso. Las razones que
se citaron con más frecuencia fueron los efectos colaterales y el temor a los mismos. De
las nigerianas que dijeron que no habían recibido asesoramiento adecuado, 37%
discontinuaron el uso de un método, comparado con sólo el 19% de discontinuación entre
aquellas que notificaron haber recibido un buen asesoramiento. En Gambia, el 51% de las
que dijeron que habían sido mal asesoradas discontinuaron el uso, en comparación con el
14% entre las que dijeron que el asesoramiento había sido adecuado.7
Además de la información adecuada relativa a los efectos colaterales, el buen
asesoramiento debe incluir la eficacia, las ventajas y desventajas, el uso correcto del
método, la fecha de regreso y la prevención de las ETS. Sin embargo, proporcionar
demasiada información puede ser contraproducente. "Hay límites en cuanto al volumen
de información que la gente puede entender y retener; el asesoramiento no debe estar
dominado por un recuento de cada método que ofrece un programaMás bien, los proveedores
deben centrarse en el método seleccionado por el cliente y usar un lenguaje breve, claro
y sencillo", dicen las recomendaciones de la USAID.
El asesoramiento acerca del uso adecuado del método es el elemento crucial del cambio
de comportamiento relativo al uso de anticonceptivos, afirma la doctora Deborah Oakley, de
la Universidad de Michigan en los Estados Unidos. La doctora Oakley, que ha estudiado el
uso correcto del método, ha observado que aproximadamente 30% de las mujeres necesitan un
asesoramiento más individualizado para ayudarles a usar con eficacia los anticonceptivos
orales. Y explica: "Casi todo el asesoramiento se relaciona principalmente con la
elección de un método y la exhortación relativa a un solo comportamiento particular de
uso, como tomarse una píldora todos los días a la misma hora".8 En vez
de dar respuestas uniformes y generalizadas a todas las mujeres, independientemente de sus
situaciones particulares, se debe proporcionar asistencia individualizada. Los proveedores
deben tener en cuenta la forma en que el asesoramiento se ve influido por las diferentes
etapas o situaciones de la vida de una persona. Las necesidades de asesoramiento son
diferentes en el caso de una mujer joven que usa anticonceptivos por primera vez, una
madre que amamanta y que desea espaciar el próximo nacimiento o una mujer mayor que ya no
quiere tener más hijos.
La individualización de una sesión de asesoramiento también puede ayudar a las
usuarias que usan la planificación familiar por primera vez. Según un análisis de los
datos de una Encuesta Demográfica y de Salud,9 las tasas de discontinuación
más elevadas se encuentran entre las mujeres menores de 24 años de edad. Estas clientas
podrían beneficiarse de un asesoramiento individualizado.
Algunos proveedores deben hablar menos y escuchar más. En Ghana, Kenia e Indonesia,
los estudios revelaron que los proveedores hablan aproximadamente las dos terceras partes
del tiempo durante el asesoramiento. Además, más del 70% de la participación de los
clientes fue pasiva, a menudo con respuestas breves o un comportamiento que denotaba que
estaban de acuerdo con el proveedor. Cuando los clientes participan activamente, suelen
ampliar sus respuestas y hacen preguntas importantes.
"Los resultados indican que tanto los proveedores como los clientes deben cambiar
su comportamiento para que los clientes desempeñen un papel más activo en las sesiones
de asesoramiento", afirma Young Mi Kim, de los Servicios de Comunicación en Materia
de Población de la Universidad de Johns Hopkins, quien trabajó en los estudios.10
Por ejemplo, al comienzo de la sesión, el proveedor podría decir lo siguiente:
"Puede hablarme con toda franqueza y sentirse con libertad de hacerme cualquier
pregunta." Los proveedores deben dirigir menos y responder más, mientras que a los
clientes se les debe animar a expresar sus opiniones y dar a conocer sus necesidades. Los
programas locales podrían usar vídeos y cintas sonoras en las salas de espera, entablar
charlas en grupo mientras los clientes están esperando y hacer que los proveedores animen
a los clientes a participar.
Las actividades de extensión pueden hacer aumentar el uso de anticonceptivos. Un
estudio efectuado en Bangladesh reveló que el simple contacto con la clienta en su hogar
contribuye a mejorar las tasas de continuidad de uso de los anticonceptivos. Según el
estudio, "las probabilidades generales de discontinuación se reducen en un 65% si
hay contacto con las mujeres en el hogar por lo menos una vez en un período de 90
días".11
Asuntos administrativos
Se han diseñado métodos para mejorar las aptitudes de administración de los
servicios de salud reproductiva y se les han dado diversos nombres, por ejemplo
"gestión total de la calidad", "mejora continua de la calidad",
"evaluación continua" y "orientación hacia el cliente, eficacia del
proveedor (OCEP)". En general, estos métodos encuentran soluciones para abordar
problemas particulares e incluyen formas de motivar al personal para emplear estas
soluciones. La mayoría de los métodos tratan de hacer participar al personal en el
proceso e incluir una evaluación periódica del progreso.
"La mejora de la calidad no es un ejercicio que ocurre una sola vez, sino un
proceso continuo que siempre está cambiando", explica Janet Bradley en un análisis
de cómo la Asociación de Planificación Familiar de Kenia (FPAK) ha empleado el enfoque
OCEP. La FPAK -- que colabora con AVSC International (AVSC), con sede en Nueva York, que
se esfuerza para mejorar los servicios de salud reproductiva en todo el mundo--ha
comenzado a usar el enfoque de cuatro pasos OCEP: autoevaluación, entrevistas de los
clientes, análisis del número de clientes y un plan de acción. Capacitó al personal
para que realizara estos ejercicios en cada consultorio, ya que este método hace
hincapié en la participación de todo el personal de un lugar.12
 Algunos de los
cambios han sido sencillos, y entre ellos figura la decisión del personal de escalonar
sus pausas para almorzar a fin de acortar el tiempo de espera de los clientes. En otro
caso, el suministro de agua en un consultorio era irregular y los gerentes estaban
considerando soluciones costosas como la instalación de una nueva bomba. Puesto que en el
enfoque OCEP participa todo el personal del consultorio, incluidos los encargados de la
manutención, se aprendió que bastaba simplemente con reparar el escape de agua de una
tubería para solucionar el problema.
El enfoque OCEP, que ahora se usa en aproximadamente 35 países, puede ayudar a motivar
al personal para que colabore con el fin de mejorar la calidad. Maj-Britt Dohlie, quien
está a la cabeza de un equipo de AVSC que hace hincapié en la calidad de los servicios,
dice: "Hemos llegado a la conclusión de que la supervisión es un elemento muy
importante en el proceso. Pero los supervisores solos no pueden mejorar la calidad. Deben
contar con la participación del personal en todos los niveles". El método anima a
los grupos pequeños a colaborar en los planes de evaluación relativos a problemas
específicos y a elaborar un plan de acción basado en su evaluación.
Para tener una idea más clara de cómo motivar al personal, la IPPF realizó
recientemente un estudio en Uganda y Bangladesh en el que participaron alrededor de 40
trabajadores y gerentes en consultorios gubernamentales y no gubernamentales. Entre los
factores que parecían motivarlos a desempeñar mejor su trabajo estaban el sentido de
altruismo y saber que los clientes apreciaban su labor. Entre los factores negativos
estaban los niveles salariales, los pagos retrasados y la inseguridad del trabajo. Puede
ser difícil encontrar soluciones para estos problemas, pero por lo menos los pagos
deberían hacerse con puntualidad. "Los conceptos de la calidad de la atención son
ahora bastante claros, pero todavía no está ocurriendo nada en muchos sistemas de
prestación de servicios", dice el doctor Huezo, de IPPF. Y agrega: "Una de las
razones principales es la falta de motivación del proveedor".
El doctor Huezo agrega: "Si todos los proveedores no han recibido la capacitación
que necesitan, cómo podemos esperar que atiendan las necesidades de los clientes? Los
proveedores también necesitan información actualizada, infraestructura apropiada con
instalaciones adecuadamente establecidas y equipadas, y supervisión que les ofrezca apoyo
y que no se base en reproches. Todos estos factores son necesarios para que los
proveedores desempeñen su labor de manera óptima".
La calidad es importante
Muchos factores influyen en la razón por la que las mujeres y los hombres deciden
seguir usando ciertos métodos anticonceptivos. Entre esos factores figuran los
siguientes: la etapa de la vida de las personas, la índole de sus relaciones de tipo
sexual, el grado de riesgo de contraer ETS, su condición médica, el acceso a los
servicios, la disponibilidad del método que desean y el tipo de asesoramiento que
reciben. La forma en que el sistema de prestación de servicios aborda todas estas
cuestiones influye en la calidad general de los mismos. Puesto que hay tantas cuestiones
implicadas, la evaluación de la calidad de los servicios es un verdadero reto.
La calidad de los servicios puede influir poderosamente en el uso de la planificación
familiar. Por ejemplo, un estudio realizado en Perú, estimaba que el uso de
anticonceptivos aumentaría de 16 a 23% si todas las mujeres vivían en los lugares donde
los programas prestaban la atención de mejor calidad, comparado con el uso por parte de
las mujeres que vivían en lugares donde los programas prestaban la atención de peor
calidad. En general, el estudio observó que las zonas rurales registraban la peor calidad
y el uso más bajo de anticonceptivos que las zonas urbanas. El estudio analizó los
servicios prestados en casi 3.000 puntos de prestación, evaluando la calidad de factores
como restricciones y disponibilidad de los métodos, capacitación de los proveedores,
prejuicios de los proveedores, información proporcionada, limpieza, privacidad y
relaciones interpersonales, y otros servicios de salud reproductiva que se prestaban.13
No obstante, la calidad es una noción subjetiva. Un estudio efectuado en Jamaica
determinó las perspectivas de los proveedores y los clientes acerca de la calidad de los
servicios, mediante encuestas y entrevistas con proveedores y supervisores. También
empleó informes de clientas simuladas (personas capacitadas para realizar un estudio, que
fingen ser clientes y evalúan la atención que reciben).
El estudio observó que el 93% de los proveedores afirmaron que recomendarían su
establecimiento de salud a otras personas, pero sólo el 58% de las clientas simuladas
afirmaron que recomendarían el establecimiento de salud que habían visitado. El estudio
evaluó 344 de los 346 establecimientos de salud de Jamaica, entrevistando a
aproximadamente 1.200 proveedores y supervisores, y empleando a 20 clientas simuladas que
visitaron 50 consultorios elegidos al azar.14 El estudio también evaluó la
capacitación que los proveedores habían recibido, la información y los servicios que
los clientes reciben y cómo se relacionan dicha información y dichos servicios con la
capacitación, las aptitudes y las actitudes de los proveedores, el entorno físico de los
establecimientos y el ambiente de trabajo de los proveedores.
Recomendaciones de la USAID |
Las recomendaciones de la Agencia de los
Estados Unidos para el Desarrollo Internacional (USAID) relativas a los servicios de
planificación familiar incluyen los puntos siguientes:
- Proporcionar al cliente su método preferido, si se dispone de él y es apropiado
- Tratar al cliente con respeto
- Adaptar el asesoramiento a las situaciones específicas de cada persona
- Actuar en forma interactiva y demostrar sensibilidad ante las preguntas de los clientes
- Tratar de no dar demasiada información; centrarse en el método seleccionado por el
cliente
- Usar y proporcionar medios mnemónicos
La información clave para ayudar a los clientes en la elección de métodos debe
incluir lo siguiente:
- Eficacia
- Efectos colaterales y complicaciones
- Ventajas y desventajas
- Cómo usar el método correctamente
- Cuándo regresar para la visita de seguimiento o el resuministro
- Informar si protege contra el VIH y las ETS.
Fuente: Recomendaciones para la actualización de prácticas
seleccionadas en el uso de anticonceptivos, Volumen II, Washington: Agencia de los
Estados Unidos para el Desarrollo Internacional, 1997. |
-- William R. Finger
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