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En toda América del Sur, la asistencia a la "madre con su hijo" ha sido la
base de muchos proyectos y políticas de salud reproductiva. Pero este enfoque puede
excluir a muchas personas que necesitan servicios, como las mujeres sin hijos, las mujeres
que ya no están en la edad de procrear y los hombres. Además, las relación entre la
madre y el padre, y entre la madre y el médico también son sumamente importantes para la
salud reproductiva.
Los estudios realizados por el Proyecto de Estudios de la Mujer de FHI en Bolivia ponen
de relieve la necesidad de explorar múltiples relaciones en el campo de la salud
reproductiva, en vez de centrarse sólo en las mujeres o en las mujeres y sus hijos.
Una encuesta de 630 parejas de Cochabamba, Bolivia, trató de comprender la dinámica
de la familia en torno a la salud reproductiva mediante el examen de la relación entre
los conocimientos y las actitudes de los hombres respecto al control de la fertilidad y
del uso de anticonceptivos por parte de sus esposas.1
Los resultados del estudio revelaron que los hombres sabían un poco más que las
mujeres acerca de diferentes métodos anticonceptivos. En general, los hombres estaban de
acuerdo con el uso de anticonceptivos y expresaron el deseo de usar un método o de apoyar
el uso de métodos por parte de sus compañeras. Sin embargo, sólo la mitad de los
hombres notificaron haber hablado con sus esposas acerca del tamaño de la familia. En una
proporción considerable de parejas, ambos integrantes de la pareja no concordaron con el
método que se estaba usando: entre las parejas en las que por lo menos un integrante
declaró que la pareja estaba usando el método del ritmo, sólo en dos de cada tres
parejas ambos notificaron el uso de ese método.
Entre los esfuerzos por ir más allá de las clientas y llegar hasta los hombres que
tenían que ver con ellas figuran los servicios innovadores de salud reproductiva
prestados por La Casa de la Mujer en Santa Cruz, Bolivia. La Casa fue organizada por
mujeres con el fin de empoderar a las mujeres, pero los participantes se dieron cuenta
gradualmente de que al centrarse exclusivamente en las mujeres, rara vez se resolvían sus
problemas y, en algunos casos, les causaban nuevos problemas.
Ane Mie van Dyke, enfermera de La Casa, explica: "Cuando el hombre no participa,
surgen problemas. La mujer aprende algo nuevo que su esposo no entiende y a él no le
gusta sentirse estúpido frente a su esposa". Una clienta se negó a tener relaciones
sexuales pues estaba usando el método anticonceptivo del ritmo; su compañero la golpeó
y la obligó a tener relaciones con él. Quedó embarazada y por eso él la volvió a
golpear. El esposo de otra clienta la acusó de serle infiel cuando ella llevó a su hogar
condones para tratar de espaciar los nacimientos.2
La doctora Lourdes Uriona, ginecóloga de La Casa, dice: "Hemos visto que al
trabajar sólo con las mujeres no se resuelven los problemas. Respecto a la dinámica de
la familia, la salud reproductiva debe contar con la participación de ambos integrantes
de la pareja. Así mismo, por lo que se refiere al aspecto médico, es necesario que los
hombres participen. Cuando se trata de infecciones de transmisión sexual, si el hombre no
recibe tratamiento al mismo tiempo que la mujer, nuestros esfuerzos son inútiles".
Entre los esfuerzos de La Casa para hacer participar a los hombres en la educación y
los servicios figuran realizar talleres de planificación familiar para parejas, trabajar
con hombres y mujeres jóvenes, y tratar de incorporar a los compañeros de las clientas
en las actividades del centro.
Profesionales de salud
La sensibilidad a las diferencias de género no sólo ayuda a
las parejas a analizar y mejorar sus relaciones, sino que también mejora las relaciones
entre los clientes y los profesionales de salud.
Un estudio de FHI del centro de salud del Centro para la Investigación y el Desarrollo
de las Mujeres (CIDEM), en El Alto, Bolivia, fijó la atención en los esfuerzos del
centro por empoderar a las mujeres del lugar. El CIDEM ha habilitado y animado a las
participantes a tomar decisiones acerca de su propia salud reproductiva y a ayudar a
elaborar políticas y proyectos de salud. No obstante, estos esfuerzos se vieron
obstaculizados cuando las mujeres que habían aprendido a exigir respeto y a
responsabilizarse de su propia salud se encontraron ante profesionales que no deseaban
compartir más conocimientos y más poder de decisión con ellas.3 Otros
investigadores de El Alto observaron que muchas mujeres creen que los proveedores no las
están informando acerca de otras opciones de métodos o acerca de efectos colaterales de
cada método, o que no las están dejando participar en decisiones relativas a la
necesidad de someterse a una operación cesárea y a otros procedimientos médicos.
Concluyeron que la tendencia de los médicos y el personal de ignorar las preguntas y las
inquietudes de las clientas acerca de los métodos anticonceptivos minó la capacidad de
los proveedores de contrarrestar la información errónea y calmar los temores de las
mujeres.4
El CIDEM puso en tela de juicio la práctica establecida de los profesionales médicos
de hacer diagnósticos importantes y tomar decisiones relativas a tratamientos sin mucha
participación de las pacientes. La organización elaboró una estrategia en la que los
proveedores y las clientas hablan de las opciones en un ambiente de colaboración. Los
profesionales aprendieron a respetar a las clientas, escucharlas y comunicarse en su mismo
lenguaje, en sentido literal y figurado, en sus relaciones actuales caracterizadas por
compartir conocimientos, y también poder, respecto a cuestiones de salud reproductiva.
Esta estrategia ha conducido a una mayor cooperación de las clientas, a diagnósticos
más exactos y a la mejora de la salud de las clientas.
El CIDEM fomentó el uso de este modelo de toma de decisiones compartida por la clienta
y el proveedor mediante la remisión de sus pacientes en parto a consultorios donde el
personal médico había participado en talleres dirigidos por el CIDEM y se había
comprometido a aplicar esas prácticas. Las mujeres que han recibido asistencia en los
centros participantes señalan que el tratamiento ha mejorado considerablemente. Celia
Pérez, joven madre de dos hijos, de El Alto, comparó la atención que había recibido
durante su primer parto con la asistencia positiva que había recibido durante el segundo:
"Muchas mujeres, especialmente las que usan ropa tradicional, dejan que los médicos
las traten mal porque creen que son superiores a ellas. Con el CIDEM, aprendí que no
tienen derecho a tratarme así. La segunda vez que acudí cuando estaba en parto, le dije
al médico: 'Voy a cooperar con usted, y quiero que usted coopere conmigo', y todo
resultó mucho mejor".
Cuerpo y mente
La biología sexual influye en el desarrollo de las funciones culturales y las
relaciones en una forma compleja. Por ejemplo, el hecho de que las mujeres den a luz y
amamanten a sus hijos es un factor fundamental en el desarrollo de las identidades y los
símbolos de género, aunque dichas identidades varían notablemente entre una cultura y
otra y a lo largo del tiempo.
Del mismo modo, las prácticas de género influyen en el desarrollo y el funcionamiento
fisiológico de las mujeres. El uso de corsés apretados, la atadura de los pies y la
mutilación sexual femenina son sólo unas cuantas prácticas que perjudican la salud y la
sexualidad de las mujeres. El uso de anticonceptivos modernos tiene muchos beneficios
importantes, pero los métodos a veces pueden tener efectos colaterales perjudiciales.
Como tales, pueden afectar a las mujeres fisiológicamente.
Los factores psicológicos también desempeñan una función. La doctora Uriona, de La
Casa, cree que la vergüenza, el temor y el sentido de culpabilidad pueden perjudicar la
salud de sus clientas, y afirma que un entorno social represivo dificulta las
conversaciones francas que ayudan a resolver problemas psicológicos y físicos. Opina:
"El estrés y la opresión que las mujeres experimentan en su vida suelen
manifestarse en problemas físicos, especialmente en problemas ginecológicos". La
mayor parte de ese dolor resulta de la incapacidad de sus pacientes de expresar sus
sentimientos y sus necesidades. Agrega: "En algunas mujeres, la vergüenza y las
emociones reprimidas interfieren con su capacidad de sentir placer o dolor en el área
genital. Esta condición no sólo perjudica las relaciones matrimoniales sino que
interfiere con el diagnóstico médico".
De un estudio en el que se emplearon charlas de grupos de opinión y entrevistas a
fondo de 132 mujeres y hombres en El Alto, Bolivia, se concluyó que los sentimientos de
vergüenza pueden reducir considerablemente el placer sexual de la mujer. Cuando se hizo
la siguiente pregunta: "Le dice usted a su compañero o compañera lo que le gusta o
no le gusta durante las relaciones sexuales?", los hombres respondieron con mayor
frecuencia que decían a sus compañeras lo que les gustaba. Cuando se les preguntó si
disfrutaban de las relaciones sexuales, la mayoría de los hombres afirmaron que disfrutan
las relaciones sexuales, mientras que la mayoría de las mujeres dijeron que no las
disfrutan.5
Muchas mujeres de este y de otros estudios realizados en Bolivia, sentían vergüenza y
temor por eventos relacionados con la reproducción, como la menstruación, el aborto
involuntario y enfermedades, así como temor y desconfianza en cuanto a los métodos
anticonceptivos. Los investigadores observaron que el temor respecto a los anticonceptivos
causa problemas psicosomáticos relacionados con el uso de los métodos, tasas elevadas de
discontinuación del uso de píldoras e inyectables, y la extracción temprana de los DIU.6
Los proveedores cuya labor está orientada hacia la clienta ayudan a combatir los
efectos negativos de la vergüenza y el temor que generalmente se relacionan con la
sexualidad y la atención de salud reproductiva escuchando atentamente lo que las clientas
dicen y respetando sus sentimientos. La doctora Uriona afirma: "Empezamos cada
consulta con una conversación franca en la que la paciente tiene la oportunidad de
relatar sus problemas. A menudo hablamos en la lengua nativa quechua, la paciente me habla
de su vida y así comienzo a tener una idea del origen de las tensiones".
Sin embargo, para mejorar la salud de la población de forma sostenible, los servicios
que tienen en cuenta las diferencias de género deben complementarse con cambios
estructurales en instituciones educacionales, jurídicas, religiosas y de otro tipo que
fomentan y refuerzan la vergüenza, el temor y la información errónea, perjudicando con
ello la buena salud reproductiva.
Reconocimiento de las diferencias
Una perspectiva que tenga en cuenta las diferencias de género también ayuda a los
proveedores a reconocer y responder a las diferencias esenciales entre los clientes. En
Bolivia se han determinado dos clases de diferenciación entre los géneros. La primera
tiene que ver con las diferencias cualitativas en el estilo de vida y las experiencias de
los grupos que se distinguen por su identidad sexual, como las esposas o madres, las
madres profesionales solteras o los hombres homosexuales. La segunda tiene que ver con la
discriminación sexual en las instituciones jurídicas, políticas, religiosas,
educacionales y económicas, donde las políticas y las prácticas tienden a transformar
las diferencias entre los géneros en desigualdades.
Los centros de salud del CIDEM y de La Casa tratan de tener en cuenta las prácticas,
expectativas y necesidades diferentes de los grupos de ambos géneros que atienden, los
cuales incluyen mujeres, hombres adolescentes, prostitutas, indios de la zona rural y amas
de casa de clase media. El conocimiento que tiene el personal de La Casa acerca de las
dificultades inherentes a la educación y la prestación de servicios para las personas
que tienen perspectivas y experiencias diferentes de las suyas ha hecho que experimente
con estrategias innovadoras relativas a aprendizaje y comunicación, como obras de teatro,
obras de arte y juegos. Un beneficio clave de esas estrategias es que ayudan a establecer
un equilibrio de poder entre los proveedores y los clientes.
Numerosos programas de salud reproductiva en Bolivia han tratado de reducir las
desigualdades entre los géneros que existen en las instituciones mediante esfuerzos que
van desde cursos para elevar el nivel de consciencia hasta el fomento de reformas de leyes
nacionales, como la reciente ley contra la violencia en el hogar.
Al reconocer que a menudo los programas de salud no proporcionan atención y acceso
equitativos a todos los clientes, el CIDEM adoptó medidas para hacer sus servicios más
accesibles a las mujeres que tienen que cuidar de sus hijos, que tienen limitaciones de
movilidad y dinero, o que temen ser víctimas de malos tratos o humillaciones. Ofreció
bajos precios y servicios ubicados en una ruta de autobús en un barrio de clase obrera y
trató a las mujeres pobres e indígenas con respeto. El personal del CIDEM evita utilizar
un lenguaje sexista o racista como parte del esfuerzo por establecer relaciones más
equitativas, entre los proveedores y los clientes y entre los miembros del personal.
La salud reproductiva y los derechos de la reproducción van más allá de la
planificación familiar. Desde una perspectiva de género, las mujeres y los hombres no
son sólo seres reproductores, sino individuos polifacéticos con inquietudes, necesidades
y expectativas complejas, e influidas por sus funciones y relaciones de género, que se
han desarrollado en contextos culturales particulares.
Una preocupación importante para los bolivianos es la supervivencia económica. Las
familias deben considerar seriamente si van a poder o no alimentar a más hijos. A muchas
mujeres, las recientes crisis económicas las han obligado a diversificar las actividades
generadoras de ingresos y a aumentar las horas de trabajo. Al tiempo que estas mujeres
lavan ropa, venden productos en el mercado, cultivan papas o realizan otro trabajo
remunerado, también tienen que dar a luz y criar a sus hijos y participar en una variedad
de actividades familiares y sociales. Esta pesada carga de trabajo limita el acceso a los
servicios de atención de salud y de control de la fertilidad. Como explicó una joven que
acudió al CIDEM para obtener asesoramiento jurídico: "Tengo cuatro hijos y debo
trabajar. Simplemente no tengo tiempo para ir al consultorio, a pesar de que hay uno cerca
de mi casa".7
A menudo, cuestiones más importantes, como seguridad económica y alimentaria,
derechos jurídicos y políticos, y acceso a la educación y la información influyen
fuertemente en la salud sexual y reproductiva. Evidentemente, los proveedores solos no
pueden remediar esos problemas. No obstante, una perspectiva de género puede ayudarlos a
reconocer actitudes que gobiernan y configuran los comportamientos de la salud
reproductiva; determinar las barreras que impiden la atención de salud reproductiva;
explorar nuevas estrategias para mejorar los servicios para las mujeres y los hombres; y
establecer programas de remisión y esfuerzos de colaboración con otras organizaciones
para mejorar las condiciones en las que diferentes miembros de la población ejercen sus
derechos a la salud sexual y reproductiva.
-- Susan Paulson, PhD
Nota: La doctora Paulson, antropóloga que vive en Brasil, ha dirigido
investigaciones acerca de cuestiones de género y ha enseñado en varias escuelas y
universidades latinoamericanas.
Referencias
- Zambrana E, Reynaldo C, McCarraher D, et al. Impacto del
Conocimiento, Actitudes y Comportamiento del Hombre acerca de la Regulación de la
Fecundidad en la Vida de las Mujeres en Cochabamba. Research Triangle Park, NC:
Cooperazione Internationale and Family Health International, 1998.
- Paulson S, Gisbert E, Quitón M. Innovaciones en la Atención de la
Salud Sexual y Reproductiva. Research Triangle Park, NC: Family Health International,
1996.
- Paulson S, Gisbert E, Quitón M. Case Studies of Two Women's Health
Projects in Bolivia. Research Triangle Park, NC: Family Health International, 1996.
- Schuler S, Choque M, Rance S. Misinformation, mistrust, and
mistreatment: family planning among Bolivian market women. Stud Fam Plann
1994;25(4):211-21.
- Camacho A, Bailey P, Buchanan A. Impacto de la Regulación de la
Fecundidad sobre la Estabilidad de la Pareja, la Sexualidad y la Calidad de Vida.
Research Triangle Park, NC: Proyecto Integral de Salud and Family Health International,
1998.
- Schuler.
- Paulson, Case Studies.
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