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En los programas de planificación familiar es posible que haya brechas entre los
servicios ofrecidos y los servicios que los clientes necesitan.
Comprender mejor lo que las mujeres y los hombres esperan de los programas de
planificación familiar puede ayudar a salvar esas brechas. Los estudios realizados por el
Proyecto de Estudios de la Mujer de FHI (WSP) revelan que los clientes tienen una idea
clara de lo que esperan de los programas de salud reproductiva. Por ejemplo, desean
recibir información explícita acerca de los efectos colaterales de los métodos
anticonceptivos. Además, también desean que se presten servicios a los hombres.
Los estudios indican que la gente desea estar en un entorno cómodo en el que pueda
hablar de sus necesidades personales de atención de salud. Los clientes desean programas
que se centren en la calidad, lo cual incluye una variedad de opciones anticonceptivas,
asesoramiento a fondo dado por los proveedores capacitados y que tengan conocimientos, y
un entorno privado durante el asesoramiento y los exámenes. Ante todo, las mujeres y los
hombres dicen que desean que se los trate con dignidad y respeto.
El diseño de los servicios teniendo en cuenta las diferencias de género, es decir,
las funciones que la sociedad ha establecido para las mujeres y los hombres, puede ayudar
a que los programas logren algunas de esas expectativas importantes.
Una mujer de El Alto, Bolivia, describe un consultorio lejano al que acude, y opina:
"Prefiero ir allí, a pesar de que queda lejos, porque me tratan amablemente. Me
hablan y me explican cosas. Y cuando no entiendo algo o no lo sé, él [el médico] me lo
explica. Yo le agradezco mucho a este médico porque, aunque el consultorio queda lejos,
otras personas no me tratan como él. Aunque tengo que pagar, no importa".1
Efectos colaterales
A los clientes les preocupa especialmente los efectos
colaterales de los anticonceptivos. Es posible que los proveedores minimicen la
importancia de los efectos colaterales porque no ponen en peligro la vida, pero los
clientes dicen que estos efectos sí tienen consecuencias en su vida cotidiana. Ya sean
reales o no, los efectos colaterales son la razón por la que muchas parejas dejan de usar
la anticoncepción o se niegan a usarla. Las investigaciones realizadas por el WSP
observan que los efectos colaterales eran una preocupación importante para las mujeres y
los hombres.
En un estudio realizado por el WSP en Zimbabwe, las mujeres y los hombres opinaron que
la planificación familiar era un elemento importante en la calidad de la vida. Sin
embargo, las mujeres también señalaron consecuencias negativas de la planificación
familiar: fracaso del método, dolor de cabeza y sangrado menstrual prolongado. Pidieron
que los proveedores de atención de salud ofrecieran más información acerca de los
métodos y que se incluyeran a los hombres en el asesoramiento. Un hombre opinó: "La
pareja puede decidir conjuntamente cómo puede resolver los problemas. Puede decidir usar
métodos tradicionales para el espaciamiento de los hijos o ponerse de acuerdo en que el
esposo use condón".2
En Indonesia, el 31 por ciento de las 180 usuarias de anticonceptivos en Sumatra del
sur y Lampung notificaron lo que consideraban problemas "graves" relacionados
con el uso de anticonceptivos. Entre ellos figuraban: aumento o pérdida de peso, dolor de
cabeza, amenorrea, sangrado menstrual irregular y fatiga. Una mujer de Lampung dijo que
los anticonceptivos orales causaban muchos problemas, incluida la pérdida de deseo
sexual.3
Otra mujer de Indonesia, de 44 años de edad y madre de cuatro hijos, dijo que no
estaba contenta con el "sistema safari" de la planificación familiar, en el que
los trabajadores de salud visitan una aldea para proporcionar métodos, pero se marchan al
poco tiempo y no están allí para asesorar a las mujeres acerca de los efectos
colaterales. "La persona que acepta el método tiene que correr el riesgo" y no
recibir ayuda fácilmente, declaró. Y agregó: "Protestar? Esta es una aldea. Es
mala educación protestar".4
En Iloilo, Filipinas, la eficacia y la ausencia de efectos colaterales fueron el primer
y el segundo factor más importante que señalaron 1.100 mujeres respecto al uso de la
planificación familiar. Cuando se preguntó a las usuarias por qué deseaban seguir
usando el método que usaban en ese momento, aproximadamente la cuarta parte de ellas
indicaron la ausencia de efectos colaterales. Cuando se preguntó a las personas que no
usaban la planificación familiar por qué estarían dispuestas a elegir un método en
particular en el futuro, el 12 por ciento de ellas dijeron que la ausencia de efectos
colaterales era importante.5
Un estudio realizado por el Instituto de Investigación para la Cultura de Mindanao
(RIMCU) en Filipinas, con la atención del Population Council, encuestó a 400 mujeres
casadas que habían comenzado a usar la anticoncepción en 1992 y observó que se había
registrado una tasa de abandono de 31 por ciento en los programas públicos o del gobierno
en el primer año. Más de la mitad de las personas que habían abandonado los métodos
dijeron que lo habían hecho por los efectos colaterales. El 71 por ciento de las 96
usuarias de píldoras dijeron que los efectos colaterales habían sido el motivo por el
que habían dejado de usar el método.6
En Bangladesh, el 40 por ciento de las 104 mujeres entrevistadas dijeron que habían
sufrido problemas de salud a causa del uso de anticonceptivos. En muchas de ellas, los
efectos colaterales causaron problemas físicos y también emocionales porque el esposo se
preocupaba por la incapacidad de las mujeres de trabajar o por el costo del tratamiento de
los efectos colaterales. "Mi esposo se enojó mucho y me regañó fuertemente cuando
me enfermé a causa de la T de cobre. Me dijo: 'No me ocuparé de ti si algo te ocurre ni
te daré dinero para pagar el tratamiento'."7
El miedo a los efectos colaterales hace que algunas personas no se animen a comenzar a
usar la planificación familiar. En un estudio realizado por el WSP en Cebú, Filipinas,
se observó que a casi el 40 por ciento de las 296 mujeres que no usaban anticonceptivos
les preocupaban los efectos colaterales.8 Además, muchos hombres y mujeres
basan su decisión de no usar la planificación familiar en información incorrecta o
engañosa. Para algunas usuarias, incluso las que han recibido asesoramiento, es difícil
aceptar la realidad de los efectos colaterales. Una mujer de Malí que sufrió amenorrea
declaró: "Aunque me lo habían dicho Pasaba tanto tiempo sin tener el período
Bueno, en realidad no me lo esperaba".9
El asesoramiento a fondo puede ayudar a las clientas a decidir cuáles síntomas son
causados por la anticoncepción y cuáles indican otros problemas de salud. Los
científicos del WSP han recomendado que los proveedores reciban capacitación especial en
cuanto al manejo de los efectos colaterales; por ejemplo, recomendar el uso de ibuprofeno
o un estrógeno para controlar el sangrado menstrual. Los científicos también
recomiendan que los proveedores de atención de salud trabajen con los que promueven los
intereses de la mujer para establecer redes de compañeras, en las que las usuarias que
tienen experiencia puedan aconsejar a las nuevas usuarias acerca de los posibles efectos
colaterales y las estrategias prácticas para su manejo. También son importantes las
investigaciones para elaborar métodos que tengan menos efectos colaterales. Edna Roland,
de FALA PRETA! [Habla, morena!], que es un grupo que promueve los intereses de la mujer en
el Brasil, opina: "No debemos contentarnos con que las mujeres decidan cuáles
efectos colaterales van a elegir".
Participación de los hombres
En muchas culturas, se considera que el uso de la anticoncepción está a cargo de las
mujeres. No obstante, se considera que las decisiones relativas al tamaño de la familia y
la planificación familiar están a cargo de los hombres. Un estudio realizado en
Zimbabwe, en el que participaron 711 hombres, observó que el 39 por ciento de ellos
pensaban que los hombres deberían tomar decisiones acerca de la planificación familiar y
el 54 por ciento de ellos pensaban que los hombres deberían tener la última palabra en
cuanto a las decisiones relativas al tamaño de la familia; sin embargo, el 60 por ciento
pensaba que las mujeres deberían estar a cargo de obtener los métodos anticonceptivos.10
A pesar de que frecuentemente los hombres son los que tienen mayor poder de decisión,
reciben poco asesoramiento, si es que lo reciben, que les permita tomar decisiones
informadas o ayudar a la esposa a decidir acerca del uso de anticonceptivos.
El doctor Firman Lubis, de Yayasan Kusuma Buana (YKB), organización de planificación
familiar que presta servicios y realiza investigaciones en Indonesia, opina: "Cuando
comenzó la planificación familiar, ésta formaba parte de la salud maternoinfantil. Una
de las desventajas es que la planificación familiar se centra en las mujeres y en la
anticoncepción. Realmente necesitamos cambiar los programas para que se centren en los
hombres y respondan a su situación".
Los hombres dicen que desean más información acerca de los métodos masculinos y los
efectos colaterales, acerca de los métodos femeninos y los efectos colaterales, y acerca
del acceso a los servicios. En una encuesta realizada en Kenia con "clientes
anónimos", en la que los hombres se hicieron pasar por clientes para ayudar a
evaluar los servicios, éstos fueron tratados con cortesía y recibieron rápidamente
orientación privada acerca de la vasectomía. Sin embargo, no había materiales
educacionales para los hombres y las mujeres proveedoras se sentían incómodas al hablar
con ellos.11
En la China, las investigaciones realizadas por el WSP y financiadas por la Fundación
Rockefeller, revelaron que la mayoría de las personas encuestadas dijeron que los
servicios de anticoncepción masculina se prestaban en los consultorios locales de
planificación familiar. No obstante, por lo general los hombres no solicitaron servicios
de anticoncepción. Un hombre de 40 años de edad de Jiangsu del sur explicó que los
métodos masculinos tienen menor acogida porque "los hombres asumen menos
responsabilidades acerca de la planificación familiar. Su responsabilidad principal es el
trabajo físico La publicidad de la planificación familiar siempre está dirigida a las
mujeres".12
Se preguntó a las mujeres de Yakarta y Ujung Pandang, Indonesia, cómo podrían los
servicios de planificación familiar hacer participar a los hombres. Entre sus sugerencias
figuraban: más información y asesoramiento; más publicidad acerca de los métodos
masculinos; información dada en el lugar de trabajo; y más servicios y métodos
masculinos. También mencionaron horarios especiales en el consultorio que fuesen
convenientes para los hombres y estrategias para hacer sentir a los hombres más cómodos.
No todas las mujeres desean que los hombres participen en la planificación familiar.
El mismo estudio observó que el 39 por ciento de las mujeres de Yakarta y el 11 por
ciento de las de Ujung Pandang preferirían que los hombres no participaran en los
programas de planificación familiar.13
Sensibilidad a las diferencias de género
Para atender mejor a las mujeres y a los hombres, los proveedores deben considerar
formas de hacer que los programas sean más "sensibles a las
diferencias de género", es decir, considerar la forma en que las funciones
establecidas por la sociedad influyen en los hombres y en las mujeres de forma distinta en
cuanto a las necesidades de salud, el acceso a la información y el acceso a los
servicios.
En Bolivia, el WSP está elaborando directrices para ayudar a comprender cómo las
funciones de género influyen en los servicios de planificación familiar. Basándose en
un examen detallado realizado en varios consultorios, un comité de profesionales de la
salud, activistas, promotores de los intereses de la mujer e investigadores compartirán
ideas relativas a cómo hacer que los programas sean más sensibles a las diferencias de
género, mediante la elaboración de un manual que los proveedores puedan utilizar para
incorporar la sensibilidad a las diferencias de género en sus programas.
Por ejemplo, muchas mujeres entrevistadas en Bolivia dijeron que no hablaban del uso de
anticonceptivos con el esposo porque eran demasiado tímidas. La poca disposición a
hablar de ello aumentaba cuando estaban con un proveedor de salud, quien a menudo era un
extraño y un hombre.
Las mismas normas de género que hacen que las mujeres sean sumisas y guarden silencio
con el esposo, y las normas que equiparan los conocimientos de las mujeres acerca de la
sexualidad con la promiscuidad, también influyen en la capacidad de las mujeres de hablar
abiertamente con los proveedores de atención de salud del sexo masculino acerca de
cuestiones sexuales íntimas. Para algunas mujeres, los servicios de salud reproductiva
prestados por hombres son inaceptables.
Las mujeres de Yakarta y Ujung Pandang, Indonesia, dijeron que no aceptarían ciertos
servicios prestados por proveedores de atención de salud del sexo masculino. Por ejemplo,
aproximadamente el 40 por ciento de las mujeres de Yakarta opinaron que se negarían a
recibir asesoramiento de un trabajador del sexo masculino, y más de la mitad dijo que no
dejaría que él les hiciera exámenes mamarios y pélvicos y frotis de Papanicolaou, que
les insertara DIU, les diagnosticaran enfermedades de transmisión sexual o les aplicaran
inyecciones en el glúteo. Más de la mitad de las 500 mujeres entrevistadas sugirieron
que los consultorios contrataran a más proveedoras.
En Egipto, muchas mujeres que participaron en un estudio relativo a la calidad de la
atención se negaron a recibir servicios de proveedores del sexo masculino y citaron las
tradiciones de la religión islámica como motivo de ello. Una egipcia de edad afirmó:
"Lo más importante para mí es que sea una médica quien me examine. Una vez acudí
a un consultorio para que me insertaran un DIU. Pagué y esperé, y cuando me llegó el
turno entré a la sala de exámenes y era un médico quien iba a atenderme. Por supuesto,
me negué a que me insertara el DIU. Dejé el dinero que había pagado y regresé a mi
casa. Después quedé embarazada".14
Los hombres egipcios dijeron que el elemento más importante de la calidad de la
atención para la esposa era que fuese una médica quien la atendiera. "Especialmente
en las enfermedades ginecológicas, la mujer desea que sea una médica quien la examine,
para que ésta sepa lo que la clienta siente, pues es muy importante comprender el dolor.
La situación es muy distinta si es un médico quien la atiende Él no le dará la misma
importancia y su diagnóstico no será 100 por ciento correcto", opinó un esposo.
En Egipto e Indonesia, los investigadores de FHI recomendaron que se contrataran más
médicas en los programas de planificación familiar. Pero esto no siempre ha sido una
tarea fácil. Con frecuencia, las normas de género limitan el acceso de las mujeres a la
educación y capacitación necesarias para trabajar, limitan el traslado fuera del hogar o
la comunidad y las hace cargo de los cuidados infantiles y los quehaceres del hogar,
incluso si ganan un sueldo.
Un estudio realizado por el WSP en Egipto observó que el 82 por ciento de los 19.610
empleados de la planificación familiar son mujeres. Sin embargo, sólo el 48 por ciento
de los médicos son mujeres. Según el Ministerio de Salud y Población, el principal
proveedor de servicios de planificación familiar del país, sólo el 27 por ciento de los
ginecólogos son mujeres.15
La presencia de proveedoras no garantiza servicios mejores, ni promueve la equidad de
los géneros. En Bangladesh, el programa nacional de planificación familiar ha empleado a
aproximadamente 30.000 trabajadoras de salud a nivel nacional para que presten servicios
de anticoncepción a las mujeres en sus hogares, a fin de adaptarse al purdah, que
exige que las mujeres se aíslen en sus hogares o aldeas. Sin embargo, algunos
investigadores han concluido que, a pesar de la ventaja de una mayor accesibilidad, este
sistema en realidad puede reforzar la subordinación y el aislamiento de las mujeres.
Sugirieron que los consultorios autónomos podrían animar a las mujeres a aventurarse a
salir de sus hogares y proporcionarles una variedad más amplia de servicios de atención
de salud, especialmente tratamiento para los efectos colaterales.16
El género no es el único factor que crea un desequilibrio de poder entre la clienta y
el proveedor. La clase social, la raza, el grupo étnico, la edad y la educación también
pueden influir en la comunicación entre el proveedor y la clienta. El doctor Aníbal
Faúndes, de la Universidad Estatal de Campinas, Brasil, opina: "Existe un
desequilibrio de poder entre el proveedor y la clienta. Esto puede ocurrir con las
proveedoras también. El proveedor es la persona que decide qué información dar, cuáles
métodos están indicados o contraindicados, cuándo y cómo tratar los efectos
colaterales e incluso el número de pacientes que va a atender en un día determinado. El
género es sólo uno de los factores que influyen en el equilibrio de poder entre la
clienta y el proveedor".
Por ejemplo, en Bolivia, las mujeres que usaban polleras, que es el vestido
tradicional de las mujeres del Altiplano, dijeron que eran discriminadas cuando
solicitaban servicios de los proveedores de la zona urbana de El Alto.
Satisfacción de las clientas
Las clientas desean servicios de calidad y los proveedores se esfuerzan para ofrecer
calidad. Sin embargo, las definiciones de calidad pueden ser diferentes.
En El Alto, Bolivia, los investigadores del WSP exploraron tres aspectos de la calidad
de los servicios: relaciones interpersonales entre clientas y proveedores, disponibilidad
de métodos anticonceptivos y aceptabilidad de los servicios basándose en las
perspectivas de 217 clientas, 85 proveedores y 215 personas que no eran clientas.17 Los
hallazgos demuestran que las clientas y los proveedores
solían tener diferentes puntos de vista.
Casi todos los proveedores dijeron que habían explicado los procedimientos antes de
realizar los exámenes físicos, pero sólo el 70 por ciento de las clientas dijeron que
habían recibido explicaciones. Además, los suministros de anticonceptivos solían ser
limitados. Quince de los 36 centros de salud encuestados no disponían de métodos no
reversibles.
Los investigadores recomendaron que los centros de salud aumentaran el acceso a los
métodos anticonceptivos, que los proveedores recibieran capacitación para mejorar sus
interacciones con las clientas y que los proveedores recibieran capacitación para
actualizar sus aptitudes clínicas y conocimientos médicos. Además, los investigadores
recomendaron que los proveedores aconsejaran a los clientes en privado para que tanto los
hombres como las mujeres se sintieran más cómodos al hacer preguntas.
En un estudio del Population Council en Kenia, las clientas dijeron que el
asesoramiento acerca de los efectos colaterales y el método de elección era un elemento
importante de los servicios de calidad, como también los costos y el acceso. Las clientas
dijeron que estaban insatisfechas cuando recibían información sobre un solo método o un
número limitado de métodos. Irónicamente, cuando a los proveedores se les preguntó
acerca de la calidad, no mencionaron el asesoramiento como algo importante.18
El WSP observó que la mayoría de los clientes de planificación familiar decían que
estaban satisfechos con los servicios, pero esos clientes también daban sugerencias para
que hubiese mejoras.
En Indonesia, donde los servicios públicos de planificación familiar han estado
ampliamente disponibles desde los años 70, las mujeres dicen que la anticoncepción les
ha ayudado a mejorar la calidad de sus vidas, aportado paz y armonía en el hogar y
ayudado a ser más eficaces en el trabajo, además de ayudarles a ganar más dinero. Sin
embargo, a pesar de que las mujeres tienen acceso a los métodos, con frecuencia quieren
más información.
En Lampung y Sumatra del sur, el 69 por ciento de las casi 600 mujeres entrevistadas
dijeron que estaban satisfechas con sus métodos de planificación familiar más
recientes.19 Sin embargo, cuando se les preguntó si recibían suficiente
información dijeron que no.
En Java central y oriental, más de las tres cuartas partes de las 900 mujeres
entrevistadas estaban satisfechas con los servicios de planificación familiar. No
obstante, el 20 por ciento señaló problemas relativos a la prestación de servicios,
incluidas las largas distancias hasta los consultorios, los largos períodos de espera,
los proveedores poco amistosos, la falta de acceso a los métodos deseados, los
proveedores sin capacitación y la información insuficiente.20 Cuando se les
preguntó qué información adicional les gustaría tener para ayudarles a tomar
decisiones acerca de anticonceptivos, más de una tercera parte dijo que quería
información relativa a los efectos colaterales, mientras que el 23 por ciento quería
información relativa a la seguridad del método y el 21 por ciento relativa a la
eficacia.
La falta de información fue una inquietud que expresaron las mujeres en el estudio
realizado en Egipto acerca de la calidad de la atención.21 Una clienta joven
de planificación familiar explicó por qué estaba poco dispuesta a usar Norplant:
"Dicen que las cápsulas se insertan bajo la piel --nadie sabe lo que hacen-- de modo
que a las mujeres se les pueden insertar sin que sepan lo que les va a ocurrir".
Las clientas en el estudio egipcio también dijeron que hay otros elementos importantes
de la calidad: que los proveedores las traten con respeto, sin importar su nivel de
educación o ingresos; que los servicios de planificación familiar estén integrados con
otros servicios de salud; que los servicios sean asequibles y accesibles; y que tengan
varios métodos de dónde escoger.
Una de las participantes dijo: "Lo importante es que el médico se siente y hable
con la mujer acerca de lo que le conviene, y no que le diga simplemente, justo después de
examinarla, que necesita un DIU. El médico debe hablar con la paciente acerca de los
métodos y considerar el método con el que la mujer se sienta cómoda."
Otra mujer egipcia, que no usa los servicios de planificación familiar, expresó sus
necesidades de forma más sencilla: "Quiero ser tratada como a un ser humano. Los
proveedores no deberían rechazarnos".
-- Barbara Barnett
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