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Como respuesta a las necesidades de las clientas y los llamamientos de los defensores
de las mujeres, los proveedores de salud están buscando formas de integrar a los
programas de planificación familiar (PF) la atención para las enfermedades de
transmisión sexual (ETS).
Una cuestión importante que se plantea al integrar la atención para las ETS es
cuánto van a costar los nuevos servicios. Los análisis de costos pueden servir de guía
a las políticas y proporcionar datos para los presupuestos de programas.
La Conferencia Internacional sobre Población y Desarrollo, celebrada en El Cairo en
1994, hizo un llamamiento para que se adoptara una estrategia global respecto a la salud
de la reproducción, en lugar de tener un enfoque limitado a la planificación familiar.
Se considera que la prevención y el tratamiento de las ETS es crucial para dicha
estrategia puesto que algunas ETS propician la transmisión del virus mortal que causa el
SIDA, que constituye un grave problema de salud a nivel mundial.
Más de 330 millones de nuevos casos de ETS curables ocurren cada año y, además de
aumentar la transmisión del VIH, causan dolor e infertilidad en ambos sexos. Por otra
parte, desde el punto de vista biológico, las mujeres son más susceptibles a las ETS y
tienen menos probabilidades de presentar síntomas; y las ETS en ellas son más difíciles
de diagnosticar. Las mujeres también sufren graves consecuencias, como enfermedad
pélvica inflamatoria (EPI), cáncer del cuello uterino y la muerte. Las embarazadas que
tienen ETS corren el riesgo de sufrir embarazo ectópico, aborto involuntario y parto
prematuro, y de que su hijo nazca muerto, desarrolle neumonía o ceguera, o muera
después. Todos estos riesgos son costosos para las personas y la sociedad en lo referente
a gastos médicos y pérdida de productividad.
Las ETS ya influyen en los servicios de planificación familiar. Por ejemplo, una mujer
que tiene una ETS o que corre el riesgo de contraerla, no debe usar un DIU. Más bien se
le recomiendan los métodos de barrera por ser más apropiados --especialmente los
condones-- porque éstos pueden proteger contra las ETS, o los clientes que corren riesgo
tal vez deseen combinar los condones con otro método anticonceptivo. Además, algunas
mujeres consideran erróneamente que las infecciones del aparato reproductor son un efecto
secundario del método anticonceptivo que usan, afirma el doctor John Townsend, asociado
principal del Population Council en la India. Y agrega que la integración de la atención
para las ETS a la planificación familiar puede significar mejor atención para las
clientas, mayor continuidad de uso de anticonceptivos y mayor ahorro para los programas de
planificación familiar porque se reduce el número de visitas innecesarias.
A nivel de políticas, el análisis de costos puede señalar los costos y beneficios
relativos de los servicios para las ETS e indicar cómo deben financiarse. Aunque el
tratamiento de las ETS puede representar ahorros monetarios a largo plazo, el costo del
mantenimiento de laboratorios, la capacitación del personal y el suministro de
medicamentos puede constituir una carga para los presupuestos de salud que quizás ya se
hayan sobrepasado. Por ejemplo, un estudio de FHI realizado por el Proyecto de Control y
Prevención contra la Infección por el VIH/SIDA (AIDSCAP) en cinco consultorios de
Bangkok, observó que la prestación de servicios para las ETS cuesta un promedio que se
sitúa entre US$19 a US$25 por paciente, mientras que el gobierno tailandés gastaba solo
US$20 per cápita para cubrir todas las necesidades de salud en ese entonces.1
Pero los encargados de formular políticas también deben ser conscientes de los
beneficios, incluso los que no se pueden cuantificar, afirma Steven Forsythe, funcionario
en economía de la salud en AIDSCAP. Y agrega: "Si se realiza un análisis de costos,
hay que hacer todo lo posible para asegurarse de no hacer hincapié solo en los costos,
sino también en los beneficios que se obtienen", como reducción de los costos
médicos a largo plazo, aumento de la productividad, ahorros para los empleadores y
reducción del dolor, el sufrimiento, la infertilidad y la mortalidad en las personas. Los
expertos afirman que esos beneficios no suelen aparecer en el estado de cuentas de los
programas de planificación familiar, pero que deben considerarse cuando se trata de
políticas.
Iain Aitken y Laura Reichenbach, de la Escuela de Salud Pública de la Universidad de
Harvard, quienes estudiaron programas en África y Asia, opinan: "De varias opciones
de inversión [en materia de salud], las intervenciones en salud de la reproducción se
clasifican entre los "mejores negocios" existentes.2 Y el tratamiento de las ETS
se clasifica como una de las opciones de salud de la reproducción menos costosas, por
año de vida saludable salvada.
Un informe de FHI ha concluido que muchas organizaciones internacionales consideran que
la atención para las ETS es un componente esencial de todo programa global de salud de la
reproducción, pero están en desacuerdo respecto a los servicios que se deben ofrecer. El
informe insta a los encargados de formular políticas a que planifiquen metódicamente
programas globales de salud de la reproducción, fijando primero las metas nacionales de
salud, y luego decidiendo cuáles son los nuevos servicios de salud de la reproducción
que se necesitan para lograr las metas. Después, los países deben examinar las fuentes
de financiamiento, los requisitos, luego una estrategia para poner en práctica los nuevos
servicios.3
Servicios eficaces en función de los costos
Cuando se trata de programas, el análisis de costos puede usarse para decidir si los
servicios para las ETS se ajustan al presupuesto, cuáles intervenciones serán más
eficaces en función de los costos y cómo hacer que los servicios sean sostenibles.
Forsythe afirma: "La sostenibilidad debe incorporarse a la planificación de los
proyectos desde el principio. Los planificadores deben determinar las formas de sostener
los servicios, y no deben esperar hasta después de que el financiamiento haya
desaparecido". Los expertos están de acuerdo en que durante el análisis de costos
es importante mantener la atención centrada en las necesidades de los clientes y en la
calidad de los servicios.
La integración de la atención para las ETS a la planificación familiar puede hacer
más accesibles los servicios, beneficiar a una red de mujeres sexualmente activas y
reducir los costos. Por ejemplo, un estudio realizado por el Population Council en
consultorios de Mombasa, Kenia, administrados por la Sociedad de Consultorios de Mkomani,
reveló que la prestación de servicios para las ETS a una clienta sintomática que
solicitaba anticonceptivos orales durante la misma visita costaba aproximadamente US$8,60,
mientras que los servicios ofrecidos por separado US$12,40. La diferencia, que no incluía
gastos iniciales para la integración, se debía principalmente a ahorros en los costos
generales y de personal.4
Es esencial decidir cuáles servicios son los más eficaces en función de los costos.
Las mejores estrategias para evaluar la eficacia en función de los costos tienen en
cuenta la prevalencia local de las ETS, el entorno cultural y las necesidades de los
clientes, además de los recursos disponibles. La estrategia más apropiada y eficaz en
función de los costos para algunos programas de planificación familiar puede consistir
en remitir a consultorios de ETS a los clientes que corren peligro. Otra forma sencilla y
a menudo menos costosa para abordar las ETS es la prevención --la educación y la
distribución de condones-- que se ha utilizado ampliamente para controlar la transmisión
del VIH. Pero otros consultorios están evaluando, diagnosticando y tratando a los
clientes, e incluso notificando a sus compañeros.
No obstante, sólo unos cuantos estudios detallados han examinado los costos para
determinar cuál intervención sería la más eficaz en función de los costos, es decir,
resolver un problema dado con la menor cantidad de dinero posible.
En los Estados Unidos, la clamidiasis es la ETS bacteriana más común; cada año
ocurren aproximadamente 4 millones de casos nuevos. Como sucede con muchas otras ETS en
las mujeres, la clamidiasis suele ser asintomática; la mayoría de las mujeres infectadas
no presentan signos de infección. Pero la infección puede causar EPI, infertilidad y
otras secuelas graves; por lo tanto, los consultorios de planificación familiar han
estado buscando una forma eficaz de detectar y tratar a las mujeres infectadas.
En un estudio realizado en la región noroeste del Pacífico de los Estados Unidos, los
investigadores deseaban determinar si la detección selectiva de la clamidiasis era más
eficaz en función de los costos que la detección universal. Evaluaron a más de 11.000
clientas de planificación familiar y a 19.000 clientas con ETS mediante un examen
pélvico, y les hicieron preguntas acerca de la edad y los antecedentes sexuales. Luego
examinaron a todas las clientas para detectar la Chlamydia trachomatis mediante una prueba
de fluorescencia directa de anticuerpos, un inmuno-ensayo enzimático y una sonda de ADN o
un cultivo celular.5
En aproximadamente el 6 por ciento de las mujeres, los resultados relativos a la
clamidiasis fueron positivos, y las menores de 20 años tenían más probabilidades de
estar infectadas. Cuando se tomaron en cuenta los costos médicos y la productividad
perdida, los investigadores concluyeron que el uso de exámenes de detección de la
clamidiasis en todas las clientas de planificación familiar sería más eficaz en
función de los costos que los exámenes de detección selectiva, si la prevalencia de la
enfermedad era superior al 3 por ciento. Respecto a las clientas que tienen ETS, los
exámenes de detección selectiva serían más eficaces en función de los costos hasta
que la prevalencia llegara al 7 por ciento, porque los criterios de detección predecían
mejor cuáles mujeres estaban infectadas.
Un estudio anterior realizado en consultorios de planificación familiar en California
observó que los exámenes de detección universal de la clamidiasis se pagaban solos con
los ahorros médicos a largo plazo, si la prevalencia de infección no pasaba del 2 por
ciento.6
Sin embargo, esos resultados observados en los Estados Unidos no pueden usarse para
predecir las condiciones en los países en desarrollo. Los costos varían
considerablemente, según varios factores, como el lugar, la prevalencia y el tipo de la
enfermedad y la intervención estudiada. Por ejemplo, en el mundo en desarrollo, el manejo
sindrómico de las ETS, en lugar de las pruebas de laboratorio, se podría considerar para
las mujeres sintomáticas, porque cuesta menos. Los alquileres, sueldos, costos de
medicamentos y otros gastos varían considerablemente.
Pocos estudios en los países en desarrollo examinan los costos de otras estrategias
para determinar cuáles mujeres se deben tratar. En uno de los primeros estudios de ese
tipo, Laurie Fox y Alan Spruyt, de FHI, colaboraron con investigadores jamaiquinos para
examinar la eficacia en función de los costos de las intervenciones relativas a las ETS
en dos consultorios de planificación familiar en Kingston, Jamaica. El estudio también
calculó la prevalencia de la clamidiasis, la gonorrea, la sífilis y la tricomoniasis, y
determinó los factores de riesgo de las ETS entre las clientas del consultorio.7
Los investigadores examinaron una variedad de estrategias de diagnóstico para
determinar cuál era la más eficaz en función de los costos y daba mejores resultados
para detectar y tratar a las clientas que tenían ETS. A todas las clientas que
participaron en el estudio se les hizo una entrevista y una prueba urinaria de esterasa
leucocitaria, que se hace con una tira reactiva de celulosa barata; exámenes pélvicos y
pruebas de laboratorio. En la entrevista se les preguntó su edad, sus antecedentes
sexuales y síntomas, y los de su compañero. Se calcularon los costos de personal, los
materiales y los fármacos que se usaron en cada método de detección, pero no se
incluyeron los costos de capacitación y equipo.
La eficacia relativa en función de los costos de cada estrategia se evaluó comparando
esos costos por infección detectada y tratada. Los resultados del estudio se analizaron
para determinar cuál intervención o combinación de intervenciones sería la más
apropiada en esos consultorios.
De las 767 clientas de planificación familiar que fueron objeto de los exámenes de
detección, el 26 por ciento tenían por lo menos una ETS y el 14 por ciento una
infección del cuello uterino con gonorrea o clamidiasis. La entrevista junto con la
prueba de orina sirvieron para detectar a más de las tres cuartas partes de las mujeres
que tenían una infección del cuello uterino. Agregar un examen pélvico sin hacer una
prueba de laboratorio sólo sirvió para diagnosticar otro 4 por ciento de las mujeres
infectadas, sugerir tratamiento innecesario para otro 5 por ciento de las mujeres no
infectadas y fue considerablemente más costoso, pues añadió un 38 por ciento (US$15) al
costo de cada ETS detectada y tratada.
Fox dice: "La entrevista y la prueba de orina no detectan a todas las personas que
tienen infecciones; ya quisiéramos que lo hicieran. Pero están más al alcance de los
programas de planificación familiar en todo el mundo que los exámenes pélvicos, que
implican costos elevados de capacitación y equipo, y no contribuyen mucho a la debida
detección de las ETS". En todas las estrategias, salvo en el diagnóstico basado en
pruebas de laboratorio, un gran número de mujeres infectadas no fueron detectadas y
muchas que no estaban infectadas fueron diagnosticadas incorrectamente. Los investigadores
recomendaron, como mínimo, la educación y la promoción del uso de condones, y
estrategias menos costosas basadas en métodos, como la evaluación de riesgos y la prueba
urinaria de esterasa leucocitaria, por considerarse las mejores opciones actuales para
manejar las ETS entre las clientas de planificación familiar en entornos con pocos
recursos.
Integración en la India y Colombia
La India, así como Jamaica, tiene una tasa elevada de infecciones del aparato
reproductor, que posiblemente afecten hasta a un 60 por ciento de las mujeres. Estas
infecciones pueden ser causadas por ETS, proliferación excesiva de microbios normales en
el aparato reproductor, o prácticas clínicas deficientes durante la inserción del DIU,
los exámenes pélvicos y otros procedimientos. El gobierno indio ha elaborado un plan
para integrar la atención para las ETS a la planificación familiar y a otros servicios
de salud, y los encargados de formular políticas están explorando la mejor forma de
proceder.
Como parte de este plan, el personal de Population Council, con sede en EE.UU., está
trabajando con funcionarios de salud del estado de Uttar Pradesh, en la India, para
determinar la factibilidad, la estrategia y el costo de prestar, con otros servicios de
salud, asistencia para las infecciones del aparato reproductor.8 El equipo de
investigación capacitó a médicos respecto al manejo de casos de infecciones del aparato
reproductor y a técnicos de laboratorio para que realizaran pruebas de diagnóstico
sencillas en varios centros de salud que tenían instalaciones de laboratorio limitadas.
Luego determinaron los costos de capacitación, sueldos y servicios, y crearon modelos del
costo del programa para las infecciones del aparato reproductor en diferentes niveles de
prevalencia de las enfermedades y uso de los servicios.
El análisis que hicieron determinó que, a nivel del centro de salud primaria, el
programa costaría más de US$2.500 anuales para atender a 600 personas, cifra que
representa un nivel de uso muy bajo. Tan sólo el presupuesto farmacológico tendría que
duplicarse para ofrecer servicios a las mujeres sintomáticas, que constituyen un pequeño
porcentaje de las que tienen ETS.
Las mujeres asintomáticas no se incluyeron en los cálculos porque el programa apenas
está empezando, afirma la doctora Saumya RamaRao, autora principal del estudio. Y agrega:
"Este es el primer paso. A medida que recibimos a más clientas y se determinan las
características de las infecciones, sabremos más cómo modificar el modelo y los
servicios".
Dado el alto costo del diagnóstico y el tratamiento, el Population Council recomendó
apoyar los esfuerzos de educación, capacitar a los proveedores en el manejo de los casos
de infecciones del aparato reproductor, reducir las infecciones relacionadas con los
procedimientos y animar a los clientes a usar métodos de barrera para reducir las
infecciones.
PROFAMILIA, organización de planificación familiar en Colombia, es uno de los
programas que ya han ampliado los servicios para ETS en los consultorios de planificación
familiar. El doctor Gabriel Ojeda, de PROFAMILIA, advierte que es esencial presupuestar
todos los costos: los costos fijos, como mobiliario y otros artículos, y los costos
variables, incluidos los medicamentos y otros suministros que cambian con el número de
clientes. Los sueldos, servicios públicos y otros costos deben tenerse en cuenta
también.
PROFAMILIA ofrece servicios para las ETS en sus tres clases de consultorios (para
hombres, para mujeres y para adolescentes). A las mujeres no se les hace exámenes de
detección de ETS, pero las que tienen síntomas son diagnosticadas y tratadas. El doctor
Ojeda dice que decidir cómo se van a pagar esos servicios ha sido una consideración
importante. Y agrega: "Debemos tener autonomía financiera". Los consultorios de
PROFAMILIA cobran a los clientes por los servicios relacionados con las ETS.
Otros programas han pedido a los clientes que paguen una pequeña suma por la atención
relativa a las ETS. Por ejemplo, el estudio realizado por AIDSCAP en Bangkok observó que
la prestación de servicios nocturnos atrajo a más clientes con ETS, pero el mayor gasto
que suponía el funcionamiento nocturno del consultorio no podía cubrirse sin fondos
adicionales. El estudio recomendó que se cobrara a las clientas un precio módico por los
exámenes para ayudar a recuperar algunos costos.
Los expertos dicen que la dificultad estriba en que algunas clientas no solicitan
tratamiento para las ETS, lo cual contribuye al planteamiento de un grave problema de
salud pública. Por consiguiente, los programas tienen que encontrar un punto de
equilibrio. El doctor Ojeda opina: "Hemos observado que podemos ofrecer servicios
para las ETS y la gente los acepta. La demanda está allí. Si los servicios son buenos,
la gente prefiere pagar en lugar de buscar servicios públicos gratuitos cuya calidad no
es tan buena".
Además de la imposición de cargos, PROFAMILIA ha observado que sus servicios para las
ETS pueden mantenerse económicamente independientes a través de otros medios. El doctor
Ojeda afirma que la organización ha celebrado contratos con organizaciones médicas
privadas y con el sistema de seguro social de Colombia para ofrecer tratamiento y
diagnóstico relacionados con las ETS, como parte de un paquete de atención de salud de
la reproducción. Pero agrega que esos contratos no cubren el costoso tratamiento de la
infección por el VIH, que PROFAMILIA no puede darse el lujo de proporcionar. PROFAMILIA
también recaudó fondos para la integración inicial de los servicios para las ETS
mediante donaciones de organizaciones internacionales.
Los expertos afirman que los directores de la planificación familiar pueden usar el
análisis de costos para determinar cómo presupuestar la asistencia integrada, cuáles
servicios ofrecer y cómo sostenerlos. Después de evaluar la prevalencia y el tipo de ETS
locales, las necesidades de los clientes, los recursos disponibles y si los servicios para
las ETS y de otro tipo se pueden ofrecer eficazmente en otros sitios, los que deciden en
cuanto a la integración de los servicios deben considerar una estrategia para comenzar
primero en pequeña escala.
"Los directores de programas deben examinar la prevalencia de las ETS, los
métodos de diagnóstico y tratamiento, y los medios apropiados de educación y
prevención para determinar qué es lo más conveniente para el entorno respecto a los
costos y la cultura", afirma Fox, de FHI. Comenzar con un pequeño programa piloto
puede ayudar a aclarar cómo funcionan en la práctica algunos de esos factores, lo cual
permite a los directores adaptar su estrategia a medida que los servicios se amplían.
-- Carol Lynn Blaney
Referencias
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