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Gratuitos o no? Deben los programas de planificación familiar cobrar a los clientes
los anticonceptivos y los servicios? Durante décadas, los progragramas han ampliado el
acceso a los anticonceptivos en los países en desarrollo ofreciendo servicios
gratuitamente o a bajos costos, a menudo con subsidios del gobierno o de organismos
donantes internacionales. Según el Fondo de Población de las Naciones Unidas, los
gobiernos de los países en desarrollo cubren actualmente el 75 por ciento de los costos
de los programas de planificación familiar, los donantes contribuyen con el 15 por ciento
y los clientes pagan el 10 por ciento.1
En años recientes, esos programas han afrontado una demanda cada vez mayor, lo cual ha
hecho aumentar los costos considerablemente. A los directores de programas se les está
pidiendo que amplíen los servicios para cubrir desde la planificación familiar hasta
otras necesidades de salud de la reproducción, mejoren la calidad, atiendan a los pobres
y proporcionen una variedad más amplia de métodos anticonceptivos. Entretanto, el
número de mujeres en edad de procrear ha ido aumentando en todo el mundo al tiempo que el
financiamiento procedente de las organizaciones donantes internacionales ha ido
disminuyendo.
Los programas que dependen ante todo de fondos de donantes internacionales,
generalmente los operados por organizaciones no gubernamentales (ONG), tienen pocas
opciones para aumentar sus ingresos. Cobrar una suma a los clientes de planificación
familiar es una estrategia para recuperar los costos. Entre otras estrategias figuran
cobrar a los clientes los servicios de salud afines, como pruebas de laboratorio, o vender
servicios de los programas, como capacitación o educación, y usar una parte de ese
dinero para subsidiar los programas de planificación familiar.
La doctora Barbara Janowitz, economista y directora de la División de Investigación
de Prestación de Servicios de FHI, afirma: "Una de las cuestiones que se plantean a
los programas de planificación familiar es cómo hacer frente a la creciente demanda de
servicios. Un ministerio de salud, dentro del sector público, tiene la posibilidad de
reemplazar fondos de donantes con ingresos tributarios, pero las ONG no tienen esa
posibilidad. Tienen que obtener ingresos vendiendo servicios".
Al alcance de todos
Muchos de los que se oponen a la idea de cobrar a los clientes sostienen que la
planificación familiar es un derecho humano básico y un servicio de salud esencial. El
doctor James Foreit, quien ha estudiado la sostenibilidad financiera en su capacidad de
director del Proyecto III de Investigación Operativa y Asistencia Técnica en
Planificación Familiar y Salud Materno-infantil en América Latina y el Caribe (INOPAL),
del Population Council, opina: "Existe una fuerte creencia entre las ONG de que lo
que están haciendo debe ser gratuito o costar poco y que debe estar al alcance de todos.
Existe una creencia filosófica muy profunda entre algunas personas de que no es correcto
generar ganancias".
Cobrar una suma por los servicios también puede limitar más el acceso a la
anticoncepción en un momento en que ya hay tantas personas que no tienen acceso a los
servicios que necesitan. Cobrar puede ser demasiado costoso para los consultorios que ya
están luchando por establecer un equilibrio entre los recursos y la demanda. Es posible
que las parejas que pagan por la planificación familiar tengan que hacer otros
sacrificios en el hogar, como reducir el consumo de alimentos o trabajar más horas. O las
parejas tal vez tengan que recurrir a anticonceptivos tradicionales menos eficaces.2
Sin embargo, los ingresos generados por los pagos también pueden hacer que mejore la
calidad de la atención, que se dependa menos de las organizaciones donantes y que aumente
la sostenibilidad financiera de los programas de planificación familiar. Los que
defienden la idea de cobrar afirman que los pagos también pueden usarse para ampliar el
acceso a los servicios. Dentro del sector público, los pagos pueden guiar a los clientes
a puntos de prestación de servicios baratos (farmacias en vez de consultorios, centros de
salud en vez de hospitales). Los ingresos pueden dar a los directores de programas más
flexibilidad en la planificación de las actividades del consultorio y más control sobre
las políticas y los servicios de los consultorios. Los pagos cobrados a los clientes de
ingresos medianos pueden subsidiar servicios para los pobres y mejorar la eficacia de los
servicios al fomentar la competencia entre el sector público y el privado.3
Cuando fijan los precios para los servicios de planificación familiar, los directores
de programas tienen que establecer un equilibrio. Tienen que considerar que el programa
necesita fondos y que el cliente esté dispuesto a pagar y pueda hacerlo. Los directores
también deben tener en cuenta la "elasticidad". La "elasticidad" es
un concepto económico que establece una relación entre la demanda y las fluctuaciones de
precios. Si la demanda baja considerablemente después de un aumento de los precios, se
dice que la relación es "elástica". Si la demanda no se ve muy afectada, la
relación no es muy elástica.
Algunos estudios de mercadeo social indican que las parejas están dispuestas a pagar
por la anticoncepción aproximadamente el 1 por ciento de sus ingresos.4 La Management
Sciences for Health (MSH), organización con sede en EE.UU. que ofrece asistencia técnica
a los programas de salud de los países en desarrollo, recomienda que los precios de los
anticonceptivos reflejen los precios de otros artículos del hogar. En la República
Democrática del Congo (antiguamente Zaire), un programa de planificación familiar
decidió cobrar una suma de membresía mensual que no excediera el precio de dos
kilogramos de fríjol de soya. La Asociación de Paternidad Responsable de Suriname basó
su costo anual de la membresía en el costo de 12 bebidas no alcohólicas.5 Otros
recomiendan que el consultorio cobre un precio de entrada equivalente a una tarifa de
autobús o cobre el mismo precio de un litro de bebida no alcohólica por un paquete de
anticonceptivos orales para un ciclo.6
Una de las preocupaciones esenciales que entraña el establecimiento de un sistema de
pagos o el aumento de cargos es que baje el uso de anticonceptivos. AVSC International
llevó a cabo un estudio en México, Brasil y la República Dominicana para examinar la
relación entre los aumentos de precios y el uso de la esterilización por parte de los
clientes.7 En México, los consultorios de planificación familiar de las ciudades de
Celeya, Juárez e Irapuato aumentaron los cargos para compensar una disminución del
financiamiento procedente de donantes. El cargo por la esterilización aumentó de US$43 a
US$55, y luego a US$60 varios meses más tarde. El promedio mensual de intervenciones
bajó 10 por ciento después del primer aumento y luego 58 por ciento después del segundo
aumento. Algunos miembros del personal notaron que aparentemente había menos clientes de
bajos ingresos que solicitaban esterilizaciones.
Para determinar los efectos de los aumentos de precio en el uso de anticonceptivos por
parte de los clientes, el Centro Médico de Orientación y Planificación Familiar
(CEMOPLAF), en Ecuador, ha realizado un estudio singular que comparó lo que los clientes
habían dicho que iban a hacer con lo que habían hecho realmente cuando se aumentaron los
precios. El estudio se realizó con la asistencia del Proyecto III de INOPAL del
Population Council, el Futures Group International y FHI.
A unos 7.000 clientes de 15 consultorios de CEMOPLAF se les preguntó acerca de su
capacidad de pagar precios más altos, mediante una encuesta de ingresos, gastos
domésticos y educación. También se les preguntó cómo responderían si los precios por
un servicio se aumentaban en cierto porcentaje. Si una mujer decía que seguiría pagando
los servicios, se le preguntaba cuál sería la cantidad máxima que pagaría. Si decía
que no podía pagar, se le preguntaba dónde iría a buscar servicios de planificación
familiar menos costosos.
Después de las entrevistas, se asignaron los consultorios aleatoriamente a cada uno de
tres grupos. En un grupo, se aumentaron en 20 por ciento los precios de los servicios, por
ejemplo atención prenatal, atención obstétrica y ginecológica y visitas de seguimiento
para la inserción de dispositivos intrauterinos. En el segundo grupo, los precios se
aumentaron 40 por ciento y en el tercero 60 por ciento.
Durante un año, el CEMOPLAF observó las visitas a los consultorios para determinar si
el aumento de los precios hacía bajar el número de clientas que solicitaban servicios.
Además, también observó la combinación económica de clientas para determinar la forma
en que los precios más altos influían en el uso por parte de las clientas de bajos
ingresos.
Los resultados preliminares indican que hubo una disminución en el número de visitas
a los consultorios pero no se observó ningún cambio significativo en la combinación
económica de las clientas. El porcentaje de la disminución fue relativamente análogo en
los tres grupos de consultorios. Respecto al grupo en el cual se aumentaron los precios en
20 por ciento, las visitas disminuyeron aproximadamente 20 por ciento. Respecto al grupo
en el cual se aumentaron los precios en 40 por ciento, la disminución fue solo levemente
mayor, es decir, 26 por ciento. (No se recopilaron datos relativos a las mujeres que
decidieron solicitar servicios en otros lugares). El estudio se repetirá en la
Asociación Pro Bienestar de la Familia Ecuatoriana (APROFE), otra ONG ecuatoriana.
La doctora Janowitz dice que los estudios realizados anteriormente para determinar los
efectos que tienen los cambios de los precios en el uso de anticonceptivos a menudo han
dado resultados combinados, en parte porque se han usado métodos de investigación
diferentes.8 Y agrega que, sin embargo, la comparación efectuada en el estudio
ecuatoriano entre lo que las clientas dicen y lo que realmente ocurre en los consultorios,
es una investigación innovadora que puede proporcionar información útil a los
directores de programas y los encargados de formular políticas de salud.
Cuánto cobrar
Los directores de programas de planificación familiar deben considerar el efecto que
tienen los sistemas de precios en la demanda de los clientes. Pero también deben tener en
cuenta el efecto que ejercen los sistemas de precios en los recursos de los consultorios.
La doctora Janowitz opina: "Varias cuestiones se plantean cuando se piensa en
cobrar a los clientes. En primer lugar, qué probabilidades hay de que al introducir
precios o aumentarlos se generen ingresos? cómo influyen los precios en el número de
clientes que reciben los servicios que usted presta? cómo influyen los precios en la
combinación de clientes? Si usted impone un pago o aumenta los precios, excluirá a las
personas que están en el nivel más bajo de la escala de ingresos y atenderá sólo a las
personas de clase media? Todo esto es importante".
Por ejemplo, cobrará el programa todos los métodos anticonceptivos o sólo algunos
métodos seleccionados? se cobrarán los métodos, los servicios o ambos? deben variar los
precios según la hora del día para fomentar el uso cuando el personal está menos
ocupado?
Alvaro Monroy, director del Proyecto de Transición para la Región del Hemisferio
Occidental de la Federación Internacional de Planificación de la Familia (IPPF), que
ayuda a las afiliadas de la IPPF a depender menos del financiamiento de los donantes,
afirma: "Lo primero que hay que a averiguar cuando se establece un sistema de precios
es cuánto cuestan las cosas. Incluso un producto donado tiene un costo. Por ejemplo, un
paquete [donado] de píldoras para un ciclo entraña costos administrativos, costos de
personal, costos que surgen cuando se reemplaza por otro producto. Es esencial contar con
buenos sistemas de contabilidad".
"Los directores de programas deben comprender los costos unitarios", dice
Sallie Craig Huber, directora técnica del Proyecto de Desarrollo de Gestión en
Planificación Familiar para MSH, quien ha ayudado a las ONG africanas a establecer
sistemas de precios para los servicios de salud. Y agrega: "Cuántos minutos dedica
el personal a un servicio y cuánto vale ese tiempo? Cuáles son los gastos fijos del
programa y sus gastos generales? Cuáles son los costos reales de los productos
anticonceptivos? Los encargados de los programas deben saber cuánto les cuesta prestar un
servicio y en qué medida corresponde este costo con lo que cobran por un servicio".
FHI trabaja con las ONG en varios países en desarrollo, ayudando a los programas de
planificación familiar a evaluar los costos. Por ejemplo, FHI está trabajando con la
Asociación Demográfica Salvadoreña en El Salvador para formular una política de
precios basada en la capacidad de pago de los clientes, los precios de los competidores y
los costos de los servicios. El Population Council, APROFE y FHI han realizado un estudio
análogo en Ecuador.
John Bratt, asociado principal de investigación de FHI, quien ha trabajado en
cuestiones de costos en América Latina, señala: "Muchas ONG ya están cobrando,
pero es posible que los precios se hayan determinado con métodos no científicos.
Posiblemente los precios se establecieron originalmente como un esfuerzo simbólico para
cubrir algunos costos de servicios. En muchos casos, las ONG no saben cuánto cuesta
realmente prestar servicios".
A los encargados de programas que están pensando en establecer un sistema de precios,
el Futures Group International recomienda que se consideren las limitaciones políticas,
normativas e institucionales que implican el cobro de los servicios (por ejemplo, puede
haber leyes o reglamentos que prohiban vender a los clientes suministros que han sido
donados); se establezcan prioridades relativas a la forma en que se van a usar los
ingresos; se diseñe un instrumento para proteger a los clientes pobres que tal vez no
puedan pagar ni siquiera un cargo reducido; y se vigile cuidadosamente la recaudación y
el gasto del dinero.9
MSH recomienda que los directores de programas se planteen una serie de preguntas
cuando piensen en establecer un sistema de precios, incluido del objetivo de los cobros
(por ejemplo, ampliar los servicios o depender menos de los fondos públicos o de
donantes). Entre otras consideraciones importantes están la de saber si los clientes
pueden pagar y las percepciones que tienen de la calidad de los servicios.10
MSH recomienda anunciar con varios meses de anticipación el cobro de cargos a los
clientes o el aumento de los precios. Así mismo, los encargados de los programas deben
explicar a los clientes cómo los cargos van a mejorar los servicios. Por ejemplo, el
programa puede usar los cargos para reducir el tiempo de espera o para ofrecer servicios a
horas más convenientes, y se puede colocar un afiche con una lista de las mejoras en las
salas de espera.
John Snow Inc, con sede en EE.UU., recomienda que después de haber establecido o
aumentado los cargos, los directores de programas deben determinar la forma en que los
cambios han influido en el uso de los servicios por parte de los clientes. Se deben hacer
comparaciones de los niveles de uso de los clientes seis meses antes de establecerse el
sistema de cargos, y luego varios meses después de establecer el sistema, para determinar
el efecto que los precios han tenido en la demanda.11 Esas comparaciones de la situación
anterior con la posterior se hicieron en el estudio de CEMOPLAF acerca de la capacidad de
pagar frente al deseo de pagar que tenían los clientes.
Otra preocupación para los directores de programas es cómo subsidiar servicios para
los clientes que no pueden pagarlos. En Perú, el Instituto Peruano de Paternidad
Responsable (INPPARES) estableció una escala móvil para eximir a los clientes de bajos
ingresos del pago por los servicios o para reducirles los cargos. El Programa Marie Stopes
y de Servicios de Salud de la Población en Kenia, elaboró una lista de verificación
para ayudar a los directores de programas a decidir si los clientes podían ser eximidos
del pago. Las madres pobres desempleadas o que ganan muy poco en su trabajo están
eximidas, como también las mujeres que han tenido muchos partos y que no pueden pagar por
los servicios, las clientas que son dueñas de menos de un acre de tierra, las escolares o
las universitarias y las trabajadoras de plantaciones de té o de café.12
Pero la doctora Janowitz advierte que las exenciones causan problemas y dice: "No
es fácil que den buenos resultados. Si los criterios son demasiado estrictos, la gente
que debería recibir servicios no los reciben. Si los criterios son demasiado flexibles,
se beneficia a personas que uno no desea beneficiar". Además, la administración de
la estrategia puede ser costosa y causar problemas si los clientes descubren que se están
cobrando diferentes precios por el mismo servicio.
Una estrategia útil para garantizar que los pobres siguen teniendo acceso a la
planificación familiar es el "subsidio cruzado", que consiste en emplear los
cargos cobrados por otros servicios de salud, como las pruebas de laboratorio, para
subsidiar los servicios de planificación familiar. Desde 1991, el CEMOPLAF ha establecido
20 laboratorios, que prestan 35 servicios diferentes, por ejemplo pruebas de Papanicolaou,
exámenes para diagnosticar las enfermedades de transmisión sexual, pruebas de embarazo,
exámenes para determinar las concentraciones de colesterol en la sangre, y pruebas para
determinar la presencia de parásitos en el aparato digestivo. El promedio de ganancias
obtenidas de los servicios de laboratorio es de 47 por ciento, y los ingresos ayudan a
financiar los servicios de planificación familiar.13
Fijación de precios para lograr sostenibilidad
Los pagos pueden garantizar una fuente constante de ingresos, con lo cual un programa
puede ser sostenible a medida que disminuye el apoyo de los donantes internacionales. Pero
la doctora Janowitz señala que existe una diferencia entre la sostenibilidad de una
institución y la sostenibilidad de la labor de planificación familiar en una nación
entera. A nivel nacional, los encargados de formular políticas se preocuparán por hacer
todo lo posible para que todos los ciudadanos tengan acceso a la planificación familiar y
tal vez no financien las operaciones de una institución si los clientes tienen fácil
acceso a la planificación familiar en otro lugar.
Así mismo, una institución que se preocupa por sobrevivir tal vez esté dispuesta a
eliminar los servicios de planificación familiar si se hacen demasiado costosos. Ejemplo
de ello es el programa Kumar Warmi (Mujer Sana), administrado por el Centro de
Información y Desarrollo de la Mujer (CIDEM) en El Alto, Bolivia, que educa a las mujeres
acerca de la atención de salud y los derechos humanos. El programa sigue impartiendo
educación en planificación familiar pero un consultorio de planificación familiar de
Kumar Warmi que se abrió en 1986 transfirió recientemente servicios a otro consultorio
para mejorar la sostenibilidad financiera a largo plazo del CIDEM.14
También se han aplicado estrategias creativas para ayudar a subsidiar los costos de
los servicios y mejorar la sostenibilidad de los programas. En Bangladesh, la
organización de Mujeres Interesadas en la Planificación Familiar (CWFP) estableció un
consultorio de salud maternoinfantil y de planificación familiar, que requería ingresos
para igualar las aportaciones de los donantes. CWFP empezó a cobrar los servicios del
consultorio basándose en una escala móvil y en la capacidad de pago de las clientas,
aunque no se le negaron los servicios a ninguna clienta. También abrió un restaurante,
ofreció servicios de comidas de encargo, abrió una lavandería y un salón de belleza.
Estas actividades sirvieron para el doble propósito de ofrecer trabajos a las mujeres del
lugar y generar ingresos para la organización.15
La Fundación Mexicana para la Planificación Familiar (MEXFAM), en México, ha
aumentado los precios de los servicios de planificación familiar y ha empezado a vender
material de capacitación como parte del Proyecto de Transición de la IPPF. Los
funcionarios de la MEXFAM prevén que este año el consultorio será autosuficiente en un
34 por ciento, comparado con el 13 por ciento hace cinco años.
PROFAMILIA, en Colombia, comenzó como un solo consultorio en Santa Fe de Bogotá, pero
se ha ampliado y ahora cuenta con 48 consultorios en zonas urbanas y rurales; gracias a
ello recupera el 50 por ciento de sus costos totales mediante la venta de servicios
médicos y quirúrgicos y un programa de mercadeo social. Los ingresos se usan para ayudar
a subsidiar programas de planificación familiar.16
El doctor Foreit, del Population Council, opina que una de las ventajas de cobrar es
que se puede mejorar la calidad de los servicios, y agrega: "Tan pronto como se
empieza a cobrar a las personas, el cliente se convierte en el usuario principal del
servicio. Hay que complacerlo y la calidad ofrecida es en respuesta a la calidad exigida.
Los servicios prestados corresponden a los servicios que los usuarios desean y no a los
servicios que otras personas creen que los clientes deben recibir".
-- Barbara Barnett
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