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Por Lynn Bakamjian, Vice Presidenta y Directora de Operaciones de Campo, y
Pamela Beyer Harper, Directora de Comunicaciones, AVSC International.
Dado que la esterilización voluntaria es un procedimiento quirúrgico y diseñado para
ser permanente, requiere más de parte de los proveedores de atención de salud que otros
métodos anticonceptivos. En pocas palabras, requiere más cuidado.
La calidad de los servicios de esterilización suele ser un indicador de la calidad de
otros servicios de salud de la reproducción. Entre los aspectos relativos a la
esterilización, que tienen que ver con otros servicios de salud de la reproducción,
figuran los siguientes: hacer todo lo posible por que las decisiones se tomen
voluntariamente, prestar servicios de asesoramiento, prevenir las infecciones, mantener la
seguridad clínica, reducir la incomodidad y el dolor que sienten los clientes, establecer
normas y directrices para la atención y prestar cuidados de seguimiento.
El buen acceso a los servicios es importante, pero a veces se equipara, erróneamente,
el acceso con la calidad. En otras ocasiones, se habla de estos dos conceptos como si se
excluyeran mutuamente. En realidad, el acceso y la calidad están íntimamente unidos.
Aumentar el acceso a servicios deficientes perjudica a la gente, y esos servicios
fracasarán a la larga porque la gente llegará a rechazarlos. El acceso a una variedad de
métodos, que permita a cada cliente elegir el método más adecuado a sus circunstancias,
es un factor importante en todos los servicios de planificación familiar de calidad,
incluida la esterilización.
Un análisis de la labor internacional realizada en más de 50 países en los últimos
25 años pone de relieve seis lecciones importantes en cuanto a cómo garantizar servicios
de esterilización voluntaria de calidad: centrar la atención en el cliente, hacer todo
lo posible por que se haga una elección informada, apoyar a los proveedores con
capacitación y respondiendo a otras necesidades, fomentar el sentido de pertenencia
comunitaria, emplear tecnología apropiada para el entorno, y ofrecer servicios dentro del
marco de un programa integrado de salud de la reproducción.
Estas lecciones vitales reflejan el espíritu de resoluciones históricas adoptadas por
más de 180 países en la Conferencia Internacional de Población y Desarrollo de 1994,
celebrada en el Cairo, y la Cuarta Conferencia Mundial sobre la Mujer, celebrada en Pekín
en 1995. Lo que se ha aprendido de la prestación de servicios de esterilización puede
ser una guía para mejorar los servicios de salud de la reproducción en general. Uno de
los principios subyacentes de todo lo que se ha aprendido es que los encargados de
elaborar políticas y el personal de los programas deben prestar atención a la calidad
para poder establecer un programa de salud de la reproducción que le sea útil a la gente
y que responda a sus necesidades, y que también satisfaga las metas del programa.1 No hay
atajos. Los sistemas de prestación de servicios sostenibles que son de buena calidad y
que producen resultados positivos requieren una labor prolongada y constante.
Centrar la atención en el cliente
Los servicios de salud de la reproducción deben comenzar con cada cliente,
considerándolo como una persona en su totalidad, que tiene necesidades que cambian
durante el transcurso de la vida. Esos servicios también deben incluir el acceso a
diferentes opciones anticonceptivas a lo largo de los años fértiles de una persona. En
algunos de los primeros programas de planificación familiar, el cliente se encontraba en
la periferia y no era más que una cifra que había que contar durante la labor que
conducía al logro de una meta demográfica.
 Algunos
proveedores han prestado demasiada atención en el estado de salud de los clientes y muy
poca en las necesidades personales de estos. El carácter quirúrgico de la
esterilización ha hecho que los proveedores se concentren en aspectos clínicos, como
técnicas de anestesiología o quirúrgicas, y no en las necesidades y los deseos de cada
persona. Las elecciones en materia de salud de la reproducción son sumamente personales y
ocurren dentro de una red de relaciones: con el compañero, la familia y la comunidad. A
medida que los proveedores de planificación familiar empiezan a ofrecer una variedad más
amplia de servicios de salud de la reproducción, deben tener en cuenta esta lección.
La interacción entre el cliente y el proveedor es crucial y considerar al cliente
adecuadamente es esencial. Hay que respetar la privacidad de las mujeres y no dejarlas
desnudas en las mesas de exámenes. Los cirujanos deben hacer participar a la clienta en
las conversaciones que tengan con los asociados en su presencia, y deben mirarla cuando
sea posible. Toda persona que interactúa con una clienta debe demostrar consideración y
respeto.
El saber cómo las clientas toman decisiones acerca de la salud de la reproducción
influye en la forma en que se prestan los servicios, y esta toma de decisiones varía de
una persona a otra. Por ejemplo, la mayoría de las mujeres o de los hombres que eligen la
esterilización desean que sus compañeros participen en la decisión, pero otras personas
no desean dicha participación. Es posible que una mujer no le diga a su compañero que ha
decidido someterse a una ligación tubárica porque sabe que él quiere que ella siga
teniendo hijos. En otros casos, es posible que las mujeres no tengan un compañero
permanente, o que tengan varios compañeros. Por esas circunstancias tan variadas, los
programas no deben imponer requisitos rígidos, como el consentimiento conyugal o el
asesoramiento de la pareja. Más bien, los proveedores deben tratar de comprender las
circunstancias especiales de cada cliente que puedan influir en la forma en que se prestan
los servicios.
Cuando los servicios se ofrecen de forma aislada y fragmentada, los proveedores pierden
la oportunidad de brindar la atención y el seguimiento que tanto se necesitan.2 Los
clientes que desean obtener servicios de esterilización, u otro servicio de salud de la
reproducción, tienen otras necesidades relacionadas con la atención de salud. Una mujer
quizá necesite un examen de detección de cáncer de mama o del cuello uterino; un hombre
quizá necesite un examen prostático. Ambos quizá necesiten evaluación o tratamiento de
enfermedades de transmisión sexual (ETS). Con todo, en muchos países, un cliente puede
obtener servicios de esterilización solamente en una clínica de esterilización. Del
mismo modo, los clientes que solicitan otros servicios de salud de la reproducción, como
exámenes de detección de cáncer o tratamiento de las ETS, tal vez tengan necesidades de
planificación familiar que deben satisfacerse.
Elección informada
Cuando la esterilización comenzó a ofrecerse de forma generalizada como opción
anticonceptiva, los encargados de elaborar políticas y los profesionales de atención de
salud consideraron las dos preguntas siguientes: Cómo debía tomarse la decisión? Quién
tenía la autoridad de tomarla? Desafortunadamente, la historia de la esterilización
tiene notables violaciones de los derechos humanos.3 Aunque el mundo ha progresado
continuamente y se ha alejado de tales abusos, el derecho de cada persona de hacer una
elección informada siempre requerirá cuidadosa atención.4
Debido a las inquietudes relativas al rápido crecimiento demográfico y las presiones
que dicho crecimiento ejerce en los recursos limitados, en el pasado algunos programas de
esterilización ofrecían a los proveedores y clientes pagos e incentivos especiales.
Además, preferían la esterilización a otros métodos anticonceptivos por su eficacia.
Tales prácticas violan el derecho del cliente de elegir. Las metas demográficas no deben
imponerse en los servicios de planificación familiar mediante objetivos y cuotas, y no
deben ofrecerse incentivos a los proveedores, a los que remiten a pacientes ni a los
clientes.5
La función del asesoramiento es crucial. Los hombres y las mujeres deben saber qué
opciones tienen y conocer los verdaderos riesgos y beneficios que tienen todos los
métodos o procedimientos; deben tratarse con respeto y sin que se los juzgue desde el
punto de vista moral. Tal vez necesiten ayuda para tomar sus decisiones, pero no necesitan
que se les diga qué hacer.
La adopción de decisiones acerca de la esterilización pone de manifiesto el amplio
contexto en el que se toman las decisiones relativas a la salud de la reproducción y la
función crucial que desempeña el proveedor. El cliente o la clienta no está solamente
eligiendo entre someterse o no someterse al procedimiento. Más bien, está pensando en
muchas cuestiones privadas y, a veces, sexuales. Qué va a pensar mi compañero? Y mis
otros parientes? Con cuáles amigos puedo hablar acerca de mi elección? Me sentiré
triste por haber puesto fin a mi fertilidad? Cómo serán mis relaciones sexuales después
de la operación? Estoy adoptando esta decisión sólo porque no puedo obtener otro
método preferible? Estoy adoptando esta decisión porque el médico me dice que lo haga?
La función del proveedor es ayudar al cliente a navegar en estas aguas que suelen ser
turbulentas.
También hay que recordar que negar irracionalmente la esterilización u otros
servicios de salud de la reproducción también viola el derecho a la elección informada.
Los requisitos irracionalmente estrictos, períodos de espera excesivamente prolongados y
el consentimiento conyugal obligatorio son tres ejemplos de obstáculos para el acceso.6
Necesidades de los proveedores
No se pueden respetar los derechos de los clientes ni satisfacer sus necesidades si no
se atienden las necesidades de los proveedores adecuadamente.7 La mayoría de los
proveedores desean ofrecer buenos servicios a los clientes, pero con demasiada frecuencia
no cuentan con el respaldo que necesitan. Las instituciones y los gobiernos deben atender
al proveedor para que éste pueda atender al cliente.
En los años 70 y 80, AVSC International (AVSC) vigiló la calidad médica de
centenares de lugares donde se prestaban servicios en todo el mundo. Con el tiempo nos
dimos cuenta de que nuestro enfoque era ineficaz. Un miembro del personal o un consultor
de AVSC evaluaba los servicios, hacía recomendaciones y se marchaba. Meses más tarde,
cuando se realizaba una segunda inspección, generalmente se observaba que se habían
operado muy pocos cambios. De esta vigilancia AVSC aprendió que los proveedores deben
hacerse cargo de efectuar mejoras, pero para hacerlo deben recibir capacitación, ser
evaluados y recibir una recompensa como corresponda. Siempre que sea posible, deben
aprender nuevas técnicas en el lugar de trabajo y no en establecimientos notablemente
distintos de su entorno diario.
Los proveedores deben tener normas y directrices claras que se elaboren o adapten
conforme al contexto en el que trabajan. Necesitan supervisión fiable y continua que les
facilite su labor, les ayude a resolver problemas y a desarrollar sus conocimientos y
habilidades. Debe dárseles la oportunidad de recibir capacitación especial cuando sea
necesario. Esto requiere que existan fuertes instituciones en el país que puedan
supervisar, resolver problemas y capacitar eficazmente.
Pertenencia comunitaria
La esterilización, antes de convertirse en un método más generalizado, a menudo
suscitaba controversias. Por ser algo nuevo en muchos países, iba en contra de creencias
profundas y de muchas prácticas relativas a la fertilidad de gran valor cultural.
El personal de AVSC empezaba a trabajar en un país, firmemente convencido de que la
esterilización era una opción anticonceptiva legítima y segura. Pero nuestras creencias
no fueron suficientes. Hasta no haber logrado que los proveedores y los clientes del país
compartieran esa convicción nos fue imposible establecer los servicios. No logramos
hacerlos a menos que nos uniéramos como socios con los clientes, líderes y
organizaciones locales. El sentido de pertenencia se logra mediante la elaboración de
programas basada en la participación, la formulación de normas y directrices dentro del
país y mediante enfoques de solución de problemas locales.
Las normas y las directrices médicas ilustran la necesidad de que haya un compromiso
local. Una amplia comunidad internacional de expertos, incluida AVSC, ha elaborado un
consenso relativo a las normas de seguridad para la esterilización y otros métodos
anticonceptivos. El respaldo de la aplicación de esas directrices también ha sido
esencial. Cada país debe inspirarse en las normas establecidas a nivel internacional para
decidir por sí mismo lo que corresponde a sus propias necesidades y circunstancias, y
esto debe adaptarse a las necesidades y los deseos de los hombres y las mujeres que van a
atenderse.8
En años recientes, gran parte del ímpetu que apoya servicios más amplios de salud de
la reproducción ha provenido del mundo en desarrollo. Todos podemos aprender mucho de los
países en desarrollo, cuyo liderazgo es esencial para poder lograr las metas de El Cairo
y Pekín.
Tecnología apropiada
La tecnología debe ser apropiada para el entorno: una vieja lección que vale la pena
recordar, especialmente cuando las instituciones de atención de salud de todo el mundo
amplían los servicios de salud de la reproducción. Por lo que se refiere a la
esterilización, los años 70 y 80 fueron tiempos de grandes debates: Qué era mejor: la
laparoscopia o la minilaparotomía? la anestesia general o la local? Obviamente, no había
respuestas sencillas para estas preguntas. Lo que debe usarse son técnicas que ofrecen el
mayor beneficio al costo más razonable, que son sostenibles, que ofrecen mejor
protección al cliente y que aumentan el acceso sin poner en peligro la calidad.
Con demasiada frecuencia se diseña un programa en torno a una sola técnica. En
realidad, lo que da mejores resultados es una variedad de posibilidades, basada en una
variedad de clientes, establecimientos, personal y prácticas. Por consiguiente, la
esterilización laparoscópica puede ser apropiada en un hospital urbano, mientras que la
minilaparotomía puede ser el mejor procedimiento para una clínica rural pequeña.
A medida que se amplían los servicios de salud de la reproducción, los debates
relativos a las técnicas abundan. Cuál es la manera más sencilla y eficaz de hacer
exámenes de detección del cáncer cervicouterino en entornos de bajos recursos, o de
asesorar a los clientes en cuanto a ETS, o de tratar un aborto incompleto? En cada uno de
esos casos, las cuestiones complejas de prestación de servicios se interconectan con la
tecnología y plantean importantes desafíos en cuanto a la sostenibilidad y la calidad.
Sistemas integrados
En el mundo en desarrollo, los servicios de esterilización de los años 70 y 80
solían ser programas verticales, de un solo propósito y una sola dimensión, y a menudo
eran subvencionados con fondos de donantes y rara vez estaban integrados en la estructura
sanitaria del país. Los problemas que plantea esta estrategia son obvios. El personal de
esos programas a menudo tenían poco contacto con otros servicios de salud de la
reproducción. Habían recibido capacitación en técnicas de esterilización pero les
faltaba otros conocimientos y habilidades importantes. Generalmente se trataba a los
clientes únicamente en lo referente a sus necesidades como pacientes que iban a someterse
a una esterilización y se dejaban de lado otras cuestiones de salud. Una de las
características distintivas de las resoluciones de Pekín y El Cairo fue el hincapié que
se hizo en la necesidad de integrar los servicios, que provino del hecho de que las
necesidades de la persona son multidimensionales.
Los servicios y las estrategias de un solo enfoque a menudo surgen porque se considera
que la intervención es una "bala mágica", es decir, que la esterilización es
una solución para los problemas de población, que los diagramas sindrómicos son
instrumentos suficientes para detectar todas las ETS, o que las estrategias analíticas
limitadas constituyen una solución completa para una variedad de problemas de
administración. Esa forma de pensar es simplista y rara vez aborda las múltiples
necesidades del cliente.
Para mejorar la salud de la reproducción de los hombres y las mujeres, debe haber una
variedad de servicios, respaldados por la infraestructura necesaria y dotados de un
personal especializado integrado por profesionales bien capacitados. Con pequeñas dosis
de capacitación impartida una sola vez, infusiones rápidas de dinero y visitas
infrecuentes de inspección hechas por supervisores no se establecen programas que tengan
la capacidad de mantener el nivel de calidad que los clientes tienen derecho a esperar.
Se han invertido millones de dólares en la introducción y la expansión de los
servicios de planificación familiar y, sin embargo, sabemos que en muchos programas no se
ha aprovechado todo el potencial que ofrecen esas inversiones. Es posible que se tengan
todos los recursos y los diversos componentes necesarios para que un programa tenga
éxito, pero se descuidan los sistemas cotidianos y rutinarios necesarios para maximizar
el acceso, atender a los clientes eficazmente, satisfacer sus necesidades y garantizar la
calidad.
Los servicios deben establecerse progresivamente, basándose en lo logrado con trabajos
piloto y haciendo participar a todos los sectores de salud, desde organizaciones no
gubernamentales y proveedores privados hasta sistemas nacionales de salud importantes. El
personal necesita capacitación y reeducación profesional continuas, para reemplazar al
personal que se ha marchado y mejorar los conocimientos y las habilidades. Tanto el
personal como los observadores independientes deben examinar y evaluar los servicios a fin
de determinar lo que está dando y lo que no están dando resultados. Las necesidades
holísticas y en continua evolución de cada cliente deben ser la fuerza motriz del
diseño de la prestación de servicios.
AVSC ha visto el valor que tiene el concepto de "sistemas" en algo tan
básico como una sesión de asesoramiento. Durante varios años, centramos nuestra
atención en capacitar a un grupo de profesionales denominados "asesores". Al
cabo de unos meses, el "asesor" renunciaba al trabajo o era promovido, y tal vez
se marchaba de la clínica sin que quedara nadie que supiera en qué consistía el
asesoramiento o por qué éste es importante. Hoy día abordamos el asesoramiento de otra
forma. Se inculca a lo largo de nuestra labor de capacitación y supervisión; nuestra
meta es hacer que cada miembro del personal de una clínica sepa qué es el asesoramiento
y por qué es importante. Con esta estrategia es más probable lograr que el asesoramiento
se mantenga y que todo el personal respalde la meta esencial, que es que el cliente pueda
hacer una elección informada.
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