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Comparada con otros métodos anticonceptivos, la esterilización voluntaria femenina es
muy eficaz y conveniente. También tiene mucha acogida pues es el método anticonceptivo
que más se usa en el mundo: más de 150 millones de mujeres se han esterilizado.1
La esterilización no causa los efectos secundarios relacionados con la mayoría de los
métodos temporales, no interfiere con el acto sexual y no requiere atención rutinaria de
seguimiento ni recetas para obtener más anticonceptivos. Sin embargo, puesto que ese
método es permanente y requiere cirugía, no es apropiado para todas las clientas. Los
métodos reversibles a largo plazo, como el dispositivo intrauterino (DIU), los
inyectables o los implantes, brindan a las parejas la oportunidad de tener hijos en el
futuro y pueden ser tan idóneos o convenientes para algunas mujeres. Las clientas que
están interesadas en la esterilización deben comparar este método permanente con otras
opciones reversibles y se las debe animar a elegir el método más apropiado para sus
circunstancias, de una variedad de opciones anticonceptivas.
El asesoramiento relativo a la esterilización debe hacerse cuidadosamente y tal vez
requiera más tiempo que el asesoramiento relativo a otros métodos anticonceptivos. Las
jóvenes, en particular, quizás requieran más tiempo para examinar las futuras metas en
sus vidas y otras opciones anticonceptivas para evitar la posibilidad de que se
arrepientan más adelante. Las jóvenes tienen más probabilidades que las mujeres de más
edad de sentirse insatisfechas después de haber decidido poner fin a su fertilidad.2
La doctora Sangeeta Pati, asociada médica en AVSC International (AVSC), organización
sin fines de lucro con sede en Nueva York que trabaja en todo el mundo para mejorar la
atención de salud de la reproducción, y que tiene mucha experiencia en ayudar a los
proveedores a mantener la calidad de los servicios de esterilización, dice: "Cada
caso debe examinarse por separado. Si se analizan los datos, las mujeres que se
esterilizan a una edad más temprana registran tasas de arrepentimiento y de embarazo
mucho más elevadas. Así pues, como sabemos lo que sabemos, AVSC recomienda que al
asesorar a las mujeres menores de 35 años, hay que pensar seriamente en la posibilidad de
que otro método a largo plazo, como el DIU, sea una opción mejor. Lo más importante es
que la clienta tenga opciones".
Eficacia a largo plazo
La esterilización femenina es en general muy eficaz, pero unas cuantas clientas que se
han esterilizado tienen embarazos involuntarios. Hay nuevos datos que indican que este
método es menos eficaz de lo que antes se creía.
Los científicos pensaban que el riesgo de embarazo prácticamente desaparecía
después de un año o dos de la esterilización, pero un estudio reciente patrocinado por
los Centros de los Estados Unidos para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC)
indica que el riesgo de embarazo continúa durante varios años. La tasa total de
embarazos en un período de 10 años de varios métodos de oclusión tubárica en 10.685
mujeres en los Estados Unidos fue de 1,8 por 100 mujeres,3, comparable con la tasa de
embarazos en un período de 10 años del DIU de cobre, que fue de 2,0 embarazos por 100
mujeres.4
Sin embargo, la eficacia a largo plazo varía entre los distintos grupos de mujeres
esterilizadas. Respecto a las mujeres de 34 años y más, la esterilización es uno de los
métodos anticonceptivos más eficaces pues su tasa de fracaso es de 0,7 en un período de
10 años. Pero, según el estudio de los CDC, cuando se trata de mujeres más jóvenes (de
18 a 33 años de edad), se observa un riesgo de embarazo tres veces más alto, es decir,
2,6 por ciento en un período de 10 años de uso. Además, de las seis formas de realizar
una oclusión tubárica que se observaron en el estudio, el uso de grapas de resorte (como
la grapa Hulka) registró las tasas más elevadas de embarazos al cabo de 10 años, a
saber, aproximadamente el 3,7 por ciento de todas las mujeres. El estudio indicó que la
tasa de fracaso más elevada ponía de manifiesto la necesidad de aplicar técnicas
adecuadas al colocar las grapas en las trompas de Falopio.
El doctor Herbert Peterson, investigador principal del análisis de la eficacia a largo
plazo y jefe de actividades de fertilidad y salud de la mujer, en los CDC en Atlanta,
opina: "Hemos subestimado la probabilidad de que ocurran embarazos varios años
después de la esterilización. Ello no cambia nuestra opinión de que es un procedimiento
muy seguro y eficaz. Pero sí nos hace saber que puede haber fracasos, incluidos los
embarazos ectópicos, muchos años después de haberse realizado la esterilización".
Aunque la tasa de embarazos a largo plazo de la esterilización femenina sea más
elevada de lo que se creía, este método no es menos eficaz que la mayoría de los
anticonceptivos reversibles a largo plazo. Aproximadamente una de 200 mujeres
esterilizadas queda embarazada durante el primer año de esterilización, lo cual equivale
a 0,55 embarazos por 100 mujeres. Esta cifra indica que su eficacia no es inferior a la
del implante subdérmico Norplant, el inyectable trimestral acetato de medroxiprogesterona
de depósito (DMPA) y el dispositivo intrauterino T 380 de cobre, cuya tasa de embarazos
es de casi 1 por ciento anual.
Riesgos
Cuando las mujeres esterilizadas llegan a quedar embarazadas, existe un riesgo elevado
de que los embarazos sean ectópicos. En el asesoramiento debe recomendarse a las mujeres
esterilizadas que soliciten asistencia médica inmediatamente si sospechan que han quedado
embarazadas, ya que un embarazo ectópico puede ser mortal. Entre los signos de embarazo
ectópico figuran: ausencia de períodos menstruales, flujo menstrual reducido, desmayos o
dolor en la parte baja del abdomen. Las probabilidades de embarazo ectópico entre las
mujeres esterilizadas menores de 30 años son por lo menos el doble de las que existen
entre las mujeres mayores de 30 años, tal vez porque su fecundidad produce más fracasos
del método.5
Aun cuando la esterilización femenina es generalmente muy segura, hay casos aislados
de muerte o lesiones a largo plazo a causa del procedimiento quirúrgico. Aproximadamente
cinco de cada 100.000 mujeres esterilizadas mueren en los países en desarrollo.
Las causas principales de muerte son paro cardiaco o respiratorio a causa de problemas
relacionados con la anestesia o de lesiones accidentales durante el procedimiento. En un
estudio retrospectivo que examinó los servicios de esterilización femenina en 50
países, entre 1973 y 1988, se observó que la anestesia general era la causa más común
de mortalidad relacionada con la esterilización, y a esta le seguían las muertes
causadas por lesiones intestinales y las muertes debidas a infecciones. Otras causas
importantes de muerte eran hemorragia abdominal, deshidratación o reacciones alérgicas a
los sedantes.6
El doctor David Sokal, de FHI, quien ha analizado detalladamente los datos de
investigación relativa a la esterilización, afirma: "Para mejorar la seguridad, se
debe hacer hincapié en el uso de anestesia local siempre que sea apropiado, en lugar de
anestesia general. La anestesia local minimiza las probabilidades de complicaciones".
Sin embargo, la anestesia general no es apropiada para todas las mujeres. Algunas son
alérgicas a los anestésicos locales y las obesas generalmente requieren anestesia local
porque es más difícil efectuar la operación en estas mujeres.
El mayor uso de anestesia local y el mejor control de las infecciones en muchos países
en los años 80 redujo considerablemente las tasas de mortalidad relacionadas con la
esterilización. Entre otras mejoras figuran el establecimiento de límites máximos
seguros de la dosis de los anestésicos de uso común, mejores formas de vigilar los
signos vitales y mayor capacitación en el manejo de la depresión cardiorrespiratoria.
Sin embargo, la anestesia local también puede acarrear complicaciones. Un sedante
administrado junto con anestesia local para reducir el dolor o la incomodidad puede ser
incompatible con los antecedentes médicos de la paciente o tal vez la dosis administrada
sea muy elevada. Hay menos riesgos cuando se usa anestesia local sin otros sedantes y
cuando los proveedores vigilan cuidadosamente los signos vitales.
Como ocurre con todos los procedimientos quirúrgicos, la ligadura tubárica expone a
las pacientes a un leve riesgo de lesiones accidentales de los órganos cercanos. En el
caso de la esterilización femenina, las lesiones intestinales son algunas de las más
graves, puesto que al lesionarse los intestinos las bacterias pueden entrar en la cavidad
abdominal y causar infección grave (peritonitis). Afortunadamente, la tasa de lesiones
abdominales ha disminuido en los últimos años gracias a las mejores técnicas
quirúrgicas y la capacitación. Por ejemplo, la coagulación unipolar, que emplea
corriente eléctrica para quemar las trompas y cerrarlas, raramente se realiza porque
aumenta el riesgo de lesiones intestinales. Ésta ha sido reemplazada por la técnica
bipolar, que es más segura.
Entre otras lesiones que pueden ocurrir durante la esterilización femenina figura la
perforación del útero o la cortadura accidental de un vaso principal. Si un vaso
principal se corta, ello puede causar hemorragia interna. Si no se atiende, la hemorragia
puede causar shock o la muerte. Si se perfora el útero, normalmente éste se cura por sí
solo. Puede haber sangrado abundante si el proveedor no cierra las trompas de Falopio
apropiadamente.
Se pueden prevenir las infecciones abdominales, de la región pélvica o de la herida
si se examina a las clientas para determinar si hay infecciones preexistentes y si se
aplican buenos procedimientos de higiene en la sala de operaciones. Cuando ocurren
infecciones, la mayoría de ellas pueden tratarse con antibióticos. Las pacientes deben
acudir al médico si tienen dolor abdominal intenso, fiebre o exudado maloliente de la
herida poco después de la operación, o si empieza a sangrar la herida o a hincharse la
zona de la incisión.
La esterilización femenina ofrece por lo menos un beneficio importante para la salud:
protección contra el cáncer ovárico. Un estudio prospectivo en gran escala que observó
a más de 396.000 mujeres durante nueve años reveló que el riesgo de sufrir de cáncer
ovárico entre las mujeres que se habían sometido a ligaduras tubáricas era menos del 30
por ciento en comparación con las que no se habían esterilizado.7 No se sabe con
exactitud por qué la esterilización protege a las mujeres contra el cáncer ovárico.
La esterilización debe considerarse como un procedimiento permanente porque la
cirugía de reversión es difícil, costosa y no se ofrece en todas partes. La reversión
requiere una incisión abdominal considerable y cirugía delicada en las trompas de
Falopio lesionadas.
Restricciones
La mayoría de las organizaciones internacionales de planificación familiar se oponen
a los reglamentos que niegan la esterilización a las clientas menores de cierta edad o a
las que tienen menos de un número especificado de hijos porque esas restricciones
generales pueden limitar el acceso a alguien que podría beneficiarse de la
esterilización. La doctora Marta Durand-Carbajal, del Instituto Nacional de la Nutrición
Salvador Zubirán, en la ciudad de México, quien ha realizado esterilizaciones y ha
ayudado a investigar el arrepentimiento, afirma: "Aunque una pareja sea joven, la
edad no importa si la decisión es acertada en su caso. Lo importante no es la edad sino
la forma en que se toma la decisión. En calidad de proveedora, puedo ayudar a las parejas
jóvenes a pensar en el futuro".
Las mujeres que podrían estar interesadas en la esterilización tal vez duden en
hacérsela a causa de varios malentendidos y mitos. Algunas mujeres temen que la
esterilización las haga ser menos femeninas, aumentar de peso o perder el deseo sexual.
Los proveedores deben explicarles que la esterilización no afecta a la función sexual
normal, al peso o a la feminidad de ninguna manera, y que incluso puede mejorar las
actitudes de la pareja en sus relaciones sexuales al reducir la ansiedad que les causa el
temor a un embarazo no deseado.8
La doctora Kamal Hazari, directora asistente del Instituto de Investigación en
Reproducción, en Bombay, India, quien ha estudiado las secuelas médicas de la
esterilización femenina, afirma: "Muchas mujeres creen que van a aumentar de peso.
Se hacen esterilizar cuando tienen casi 40 años o poco después de haberlos cumplido, y a
esa edad tienen probabilidades de aumentar de peso en todo caso. Debemos explicarles que
eso es parte del proceso normal de envejecimiento y no un resultado del
procedimiento". Otros malentendidos consisten en creer que los óvulos se acumulan en
el cuerpo o que las trompas se "atan" simplemente, y que pueden
"desatarse" fácilmente, con lo cual se restablece la fertilidad. Los
proveedores deben explicarles que las trompas generalmente se cortan y se atan también, y
que la reversión es un procedimiento muy complejo que suele fracasar.
Otras cuestiones relativas a los efectos que la esterilización tiene en la salud
provienen de debates científicos. Algunos científicos creen que las mujeres
esterilizadas tienen más probabilidades de experimentar irregularidades menstruales, a
veces denominadas "síndrome de posesterilización". Pero las investigaciones
recientes no indican ninguna diferencia en los trastornos menstruales entre las mujeres
esterilizadas y las no esterilizadas. Los investigadores proponen la hipótesis de que no
es la esterilización, sino el proceso normal de envejecimiento o la descontinuación del
uso de anticonceptivos reguladores del ciclo, como los anticonceptivos orales, lo que
produce más irregularidades menstruales en algunas mujeres esterilizadas.9
Unas cuantas contraindicaciones
A diferencia de los métodos anticonceptivos hormonales que están contraindicados para
las mujeres que tienen ciertos trastornos de salud, la esterilización es segura para las
mujeres que sufren de casi cualquier enfermedad, siempre y cuando los proveedores traten o
estabilicen la enfermedad antes de la operación. Por ejemplo, los proveedores deben
cerciorarse de que la mujer no esté embarazada antes de realizar la esterilización. Si
sospechan que hay embarazo, deben posponer el procedimiento.
El período del posparto suele ser un momento oportuno para realizar la esterilización
puesto que muchas mujeres rara vez tienen contacto con los servicios de salud, salvo
cuando dan a luz. Debe hacerse todo lo posible por asesorar a las mujeres embarazadas
acerca de la esterilización antes del parto o del alumbramiento.
Los procedimientos en el posparto son seguros, siempre y cuando el parto o el aborto
más reciente de la clienta haya transcurrido sin problemas. Entre los trastornos
relacionados con el embarazo que justifican posponer el procedimiento figuran la
preeclampsia grave, lapso prolongado entre la ruptura de membranas y el parto, infección,
fiebre, hemorragia grave o hematómetra aguda (acumulación de sangre en el útero). Las
mujeres que sufren lesiones graves del aparato genital, ruptura o perforación uterina
durante el parto también deben esperar.
Las mujeres en el posparto deben tener tiempo para recibir asesoramiento y pensar bien
en su decisión. Si se decide retrasar el procedimiento por más de siete días a partir
del parto, la Organización Mundial de la Salud (OMS) recomienda una espera de por lo
menos seis semanas para realizar el procedimiento, hasta que el útero recupere su tamaño
normal.
Según la OMS, la esterilización voluntaria femenina es segura incluso para las
mujeres que tienen una gran variedad de trastornos. No hay motivo para negar la
esterilización a las mujeres que tienen malaria, cambios anormales de las células
cervico-uterinas, tuberculosis (sin infección pélvica), bocio simple o infección por el
VIH. La esterilización sigue siendo segura, pero requiere más preparación y
precauciones, cuando se realiza en mujeres que tienen hipertensión leve (presión
arterial 140-159/90-99), diabetes no vascular, valvulopatía cardiaca leve, drepanocitosis
o talasemia (trastorno hereditario del metabolismo de la hemoglobina). Los proveedores
deben tomar precauciones cuando las clientas tienen enfermedades renales, tumores malignos
o benignos del hígado, cirrosis leve o esquistosomiasis complicada. También deben
tomarse precauciones con las mujeres obesas o malnutridas porque corren un mayor riesgo de
sufrir infecciones de la herida.
La OMS afirma que algunas mujeres pueden esterilizarse sin peligro pero requieren
cuidados especiales. La esterilización sólo debe realizarse en un hospital, con un
cirujano y un personal con experiencia, con acceso a servicios de anestesia general y
apoyo médico auxiliar, si la mujer sufre de los siguientes trastornos: hipertensión
grave (superior a 160/100), diabetes vascular, trastornos de la coagulación de la sangre,
trastornos pélvicos (como endometriosis o útero inmóvil) o problemas respiratorios
crónicos (como infecciones pulmonares, asma, bronquitis o enfisema). Las complicaciones
relacionadas con el SIDA, cirrosis grave, enfermedades hipertiroideas y hernia umbilical o
de la pared abdominal también requieren cuidados especiales.
Otras mujeres deben posponer la esterilización hasta que sus trastornos de salud se
estabilicen o mejoren. Esta categoría incluye a las mujeres que tienen trombosis venosa
profunda, embolismo pulmonar, isquemia cardiaca, enfermedad pélvica inflamatoria, ETS
actuales (que no sean la infección por el VIH), infecciones abdominales, infecciones
sistémicas, gastroenteritis, hepatitis activa, enfermedad respiratoria aguda, anemia
ferropénica grave y enfermedad actual del tracto biliar. Las mujeres que sufren de
cáncer cervicouterino, endometrial u ovárico tal vez no necesiten esterilizarse porque
los regímenes terapéuticos para estos tipos de cáncer suelen dejar estéril a la mujer.
El sangrado vaginal inexplicado, signo común del cáncer cervicouterino, debe evaluarse
antes de la esterilización.
-- Sarah Keller
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