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Los hombres y las mujeres, después de los 40 años de edad, siguen siendo fértiles y
sexualmente activos, y hasta la mitad de las mujeres pueden quedar embarazadas incluso
cuando tienen más de 50 años.1 Pero los riesgos relacionados con el embarazo aumentan
hasta 50 veces en este grupo de edad, en comparación con las mujeres que tienen entre 20
y 29 años.2
La doctora Judith Fortney, científica investigadora de FHI que estudia la salud
materna, opina: "El riesgo de hemorragia es mayor durante el parto y después de
éste" en las mujeres mayores de 40 años. Y algunas mujeres de esta edad tienen
enfermedades crónicas subyacentes, tales como hipertensión, diabetes y enfermedad
cardiaca" que hacen más peligrosos sus embarazos. Así mismo, el embarazo tardío
puede ser peligroso para el feto y el recién nacido. Las mujeres mayores de 40 años
tienen más probabilidades de sufrir abortos o de tener hijos con malformaciones
congénitas, por ejemplo el síndrome de Down (una forma de retraso mental). Además, los
recién nacidos de las mujeres de más edad tienen una tasa de mortalidad perinatal más
elevada. El riesgo de malformaciones congénitas en un niño también aumenta con la edad
del padre, y en el caso de una mujer de más edad es más probable que su compañero
también sea de más edad.
Por lo general, las mujeres llegan a la menopausia --el final de sus períodos
menstruales y la capacidad de procrear-- entre los 45 y los 55 años. Aunque su fecundidad
disminuye después de los 35 años, la doctora Fortney afirma que "muchas mujeres
quedan embarazadas", y que "existe una enorme variabilidad en la fertilidad
individual" entre las mujeres.
Aunque en los países en desarrollo existe la tendencia a posponer la procreación, un
embarazo tardío no previsto es un acontecimiento al que muchas mujeres no dan acogida.
Las mujeres mayores de 40 años están más dispuestas a abortar cuando se dan cuenta de
que están embarazadas que las mujeres entre 20 y 39 años. En 1992, más de la tercera
parte de las estadounidenses embarazadas cuyas edades oscilaban entre 40 y 44 eligieron el
aborto inducido, lo cual equivale a una tasa más elevada que la registrada en cualquier
otro grupo de edad, con la excepción de las embarazadas de 19 años o menores de 19
años, dice el doctor Stanley Henshaw, subdirector de investigaciones del Instituto Alan
Guttmacher, con sede en Nueva York.
El doctor Carlos Huezo, director médico de International Planned Parenthood Federation
(IPPF - Federación Internacional de Planificación de la Familia), con sede en Londres,
dice: "Las mujeres mayores de 40 años todavía necesitan métodos anticonceptivos
eficaces. Los proveedores deben estar preparados para ayudar a estas mujeres a escoger un
método apropiado según sus circunstancias y necesidades". Y agrega que los hombres
también pueden desempeñar una función vital al apoyar a sus compañeras al escoger
buenas opciones o al practicar la anticoncepción ellos mismos. En el caso de los hombres,
la fertilidad continúa durante casi toda su vida adulta. Si bien es cierto que pueden
seguir usando los cuatro métodos anticonceptivos que tienen a su disposición --condones,
vasectomía, abstinencia periódica y coito interrumpido-- ellos afrontan diferentes
cuestiones a medida que envejecen.
El riesgo de malformaciones congénitas en un recién nacido también aumenta con la
edad del padre, dice el doctor Huezo, y afirma: "En el caso de un hombre de más
edad, hay más probabilidades de que su compañera también sea de más edad", de
modo que la pareja debe tener en cuenta las restricciones de salud respecto a ciertos
anticonceptivos.
Los proveedores deben tratar de detectar cuidadosamente los trastornos de salud que
pueden hacer aumentar el riesgo que acarrea el uso de un método anticonceptivo, dice el
doctor Huezo. Por ejemplo, la presión arterial elevada, la diabetes, el tabaquismo y
antecedentes de enfermedades cardiovasculares aumentan el riesgo que acarrea el uso de
anticonceptivos hormonales que contienen estrógeno (anticonceptivos orales combinados y
ciertos inyectables). El sangrado inexplicado es especialmente importante, porque podría
ser síntoma de cáncer de endometrio o de ovario, que se vuelve más común a medida que
las mujeres se acercan a la menopausia.
Además de tener en cuenta los factores de salud, los proveedores de planificación
familiar deben abordar otras cuestiones. Qué método anticonceptivo prefiere la pareja?
Ya tiene el número deseado de hijos? Están los dos interesados en un método
anticonceptivo permanente o temporal? Qué tan activa es su vida sexual? Cuáles
anticonceptivos han usado en el pasado, y cuál ha sido su experiencia? Qué riesgo corren
de contraer una enfermedad de transmisión sexual (ETS)?
La doctora Fortney opina: "La gente hace suposiciones acerca de las parejas de
más edad --que las mujeres dejan de tener relaciones sexuales a los 40 años, o que las
mujeres mayores de 40 no corren ningún riesgo de contraer enfermedades de transmisión
sexual-- lo cual no es cierto. Los proveedores siempre deben preguntar."
Métodos para las parejas de más edad
En general, las mujeres perimenopáusicas --las que se acercan a la menopausia-- tienen
a su disposición una variedad más amplia de métodos anticonceptivos que las mujeres
más jóvenes, dice la doctora Fortney. En primer lugar, es más probable que consideren
métodos permanentes, por ejemplo la esterilización quirúrgica. En segundo lugar, los
métodos que tal vez no les atraían en su juventud debido a su elevada tasa de fracaso
(los métodos de barrera, por ejemplo) se vuelven más aptos a causa de la baja fecundidad
de las mujeres de más edad. Pero debido a los cambios físicos relacionados con la
menopausia, ciertos métodos anticonceptivos tienen ventajas y desventajas particulares.
Durante la perimenopausia, los ovarios de la mujer hacen disminuir la producción de
estrógeno, lo cual da lugar a cambios físicos generalizados. Es posible que sus
períodos menstruales se vuelvan irregulares, ya sea que se alarguen o se acorten, y que
la pérdida de sangre sea mayor o menor. Incluso cuando los períodos son irregulares, la
mujer todavía puede quedar embarazada. Y esa irregularidad dificulta el uso de la
planificación familiar natural.
Así mismo, la mujer puede experimentar otros síntomas a medida que se acerca la
menopausia. La vagina puede perder lubricación, el coito puede ser doloroso y es posible
que la mujer comience a experimentar incontinencia urinaria, bochorno u otros síntomas.
Además, la pérdida de estrógeno causa cambios internos menos obvios. Es posible que los
huesos comiencen a perder masa y se hagan más prevalentes las enfermedades cardiacas.
Dejar de fumar, hacer ejercicio con regularidad y comer alimentos nutritivos pueden ayudar
a la mujer a prepararse para la menopausia.3
Para los hombres y las mujeres que ya tienen el número de hijos deseado, la
esterilización quirúrgica es un método anticonceptivo excelente. En los Estados Unidos,
alrededor del 47 por ciento de las mujeres que corren el riesgo de quedar embarazadas y
cuya edad oscila entre 40 y 44 años escogen este método.4 Es muy eficaz para todos los
grupos de edad, y las tasas de fracaso son más bajas entre las mujeres de más edad,
según un estudio reciente de más de 10.000 mujeres realizado por los Centros de los
Estados Unidos para el Control y la Prevención de Enfermedades y por la Universidad de
Princeton.5 Los investigadores observaron que las mujeres esterilizadas a los 34 años de
edad o más tenían menos probabilidades de quedar embarazadas que las que habían sido
esterilizadas entre los 28 y los 33 años de edad, incluso después del ajuste respecto al
método de esterilización, la raza y el sitio del estudio. No obstante, si la
esterilización fracasa, la mujer y su proveedor deben tener en cuenta la posibilidad de
un embarazo ectópico.
La esterilización quirúrgica protege contra el cáncer ovárico, que es motivo de
inquietud para las mujeres de más edad. También es menos probable que estas mujeres se
arrepientan después de la esterilización, dice la doctora Sangeeta Pati de AVSC
International.
Aun así, la cirugía conlleva cierto riesgo, que se debería comparar con el número
de años que una mujer se beneficiará del procedimiento. Por ejemplo, si ya casi cumple
los cincuenta años, otro método podría ser más adecuado.
La doctora Pati afirma: "Los métodos no quirúrgicos a largo plazo como el DIU
son también buenas opciones para las personas sumamente obesas, las que padecen problemas
respiratorios y otras que no son buenas candidatas para el procedimiento
quirúrgico". Y agrega que las mujeres que tienen estas características no deberían
ser excluidas automáticamente como candidatas para la cirugía, porque el embarazo no
deseado puede acarrear para ellas riesgos aun mayores que la cirugía.
La vasectomía es incluso más segura y más fácil, y la recuperación más rápida,
que la esterilización quirúrgica femenina. La vasectomía se puede realizar en un
consultorio con el uso de anestésico local y sin incisión. La doctora Pati dice:
"La esterilización quirúrgica masculina y femenina se debería considerar como un
procedimiento permanente y que no es una buena opción para los que no están seguros, los
que tienen relaciones inestables o los que están pasando por una crisis de media vida. La
evaluación de la situación debería formar parte del asesoramiento estándar".
DIU
Para la mujer de más edad que desea un método a largo plazo pero sin someterse a un
procedimiento quirúrgico, el DIU puede ser lo indicado, siempre y cuando no corra riesgo
de contraer ETS. Los DIU tienen pocos efectos sistémicos y la eficacia de algunos DIU de
cobre puede durar hasta 10 años. La mujer que escoge este método después de los 40
puede considerarlo permanente, porque es posible que lo use hasta llegar a la menopausia.
Sin embargo, una desventaja del DIU consiste en que puede hacer aumentar el sangrado.
Debe establecerse la causa de ese sangrado, especialmente en las mujeres de más edad,
porque puede ser indicio de cáncer del tracto reproductor u otro trastorno. Las mujeres
que corren el riesgo de padecer de anemia y cuyo sangrado ha aumentado, pero que no se
debe a cáncer, los suplementos de hierro son un complemento importante en el uso del DIU.
Los proveedores también deben examinar a las usuarias del DIU para asegurarse de que no
tienen fibroides uterinos: tumores benignos que pueden distorsionar la forma del útero e
impedir que se coloque debidamente el DIU.
Los DIU que liberan levonogestrel pueden hacer disminuir el sangrado. También parece
que estos DIU reducen los fibroides uterinos y el riesgo de histerectomía cuando se
comparan con el uso del DIU de cobre, dice Irving Sivin, científico principal del
Population Council.6
Métodos de barrera
Las mujeres que todavía no tienen el número de hijos deseados, o que tienen
relaciones sexuales infrecuentes y desean un método que se usa solamente durante el
coito, tal vez consideren que los métodos de barrera son una buena opción. "Los
métodos de barrera tienen pocas contraindicaciones médicas", dice el doctor Paul
Feldblum, investigador de FHI que estudia estos métodos. Y agrega que la eficacia de los
diafragmas y los condones es casi el doble tanto para las mujeres mayores de 35 años como
para las más jóvenes. Aun así, los métodos de barrera tienen una tasa de fracaso más
elevada que la mayoría de los demás anticonceptivos.
Además de su seguridad, los métodos de barrera tienen beneficios no relacionados con
la anticoncepción. Los espermicidas usados con los diafragmas, y en algunos condones
lubricados, pueden reemplazar la lubricación vaginal que disminuye a medida que las
mujeres envejecen. Los métodos de barrera también protegen contra las ETS, las cuales
puede ser motivo de inquietud para algunos hombres y mujeres de más edad.
Los diafragmas tienen la desventaja de que cuando las mujeres han tenido muchos hijos o
están comenzando a perder el tono muscular vaginal debido a los cambios
perimenopáusicos, no quedan bien ajustados y pueden desprenderse. Las mujeres con
problemas de la uretra debido a la pérdida de estrógeno pueden contraer infecciones
cuando usan el diafragma.
A medida que los hombres envejecen, a veces se les dificulta más tener y mantener una
erección; por lo tanto, el uso del condón tal vez no sea tan eficaz. El condón se debe
colocar en el pene erecto y se debe mantener la erección para que el condón no se
deslice. Otra dificultad que tienen los hombres de más edad es que los condones pueden
hacer disminuir la sensibilidad del pene, la que también disminuye con la edad.
Métodos hormonales
Las píldoras combinadas y los inyectables son sumamente eficaces para las mujeres de
más edad. Además, ofrecen muchos beneficios no relacionados con la anticoncepción.
Previenen el cáncer de endometrio y de ovario, la infección pélvica y el embarazo
ectópico; reducen los tumores benignos de mama, los ovarios y el útero, y disminuye el
sangrado y el dolor durante la menstruación. Las píldoras combinadas previenen la
pérdida de masa ósea.7
Las mujeres que padecen enfermedades cardiovasculares, presión arterial elevada,
diabetes de mucho tiempo y algunas otras enfermedades no deberían usar métodos que
contengan estrógeno.8 En el pasado, a todas las mujeres de más edad se les recomendaba
que no usaran los métodos hormonales combinados debido a un mayor riesgo de enfermedades
cardiovasculares.
Los estudios más recientes han demostrado que esos problemas se hacen más frecuentes
a medida que las mujeres envejecen, pero el mayor aumento se registra entre las que fuman
demasiado y las que tienen trastornos cardiovasculares preexistentes. Una declaración de
la IPPF acerca de la anticoncepción para las mujeres mayores de 35 años dice: "Sin
embargo, si [las mujeres mayores de 35 años] no fuman y no tienen otros factores de
riesgo de enfermedades cardiovasculares, tales como la hipertensión y la diabetes, el
aumento del riesgo es muy reducido".9 Y agrega que aun cuando no hay estudios en gran
escala relativos a los inyectables combinados y al riesgo de enfermedades
cardiovasculares, pero que de acuerdo con los estudios de laboratorio es poco el efecto en
el metabolismo o en los factores de coagulación.
Otra cuestión acerca de los métodos hormonales combinados es la de saber si hacen
aumentar el riesgo de cáncer de mama. Un análisis reciente de 54 estudios en los que
participaron 153.536 mujeres de todo el mundo, indicó que las que usan anticonceptivos
hormonales combinados tienen un riesgo levemente mayor de sufrir cáncer de mama durante
el uso y durante un período máximo de 10 años después de que dejan de usarlos.10
Este resultado plantea inquietudes particulares para las mujeres de más edad, porque
éstas corren un mayor riesgo absoluto de contraer cáncer de mama a causa de la edad. Sin
embargo, en las mujeres más jóvenes, el riesgo añadido a causa de las hormonas es
relativamente menor. En todas las mujeres, esas inquietudes deben compararse con los
mayores riesgos que acarrea un embarazo no deseado. Así mismo, los tumores en las
usuarias de anticonceptivos orales tienen más probabilidades de limitarse a la mama y,
por lo tanto, son menos peligrosos que los que se han propagado en otras partes del
cuerpo.11
Una ventaja de las píldoras combinadas para las mujeres perimenopáusicas es que
contienen combinaciones análogas, aunque en mayores cantidades, de las hormonas que se
dan a las mujeres después de la menopausia para prevenir la osteoporosis, reducir el
riesgo de enfermedades cardiacas y tratar los síntomas de la menopausia. Algunas
compañías y organizaciones sin fines de lucro están trabajando en la elaboración de
píldoras hormonales combinadas que puedan usarse como anticonceptivos durante la
perimenopausia y seguirse usando como sustitutos hormonales después del último período
menstrual, afirma el doctor Michael Edwin Kafrissen, vicepresidente de Ortho-McNeil
Pharmaceutical, con sede en Nueva Jersey.
Las mujeres que no pueden usar estrógeno por motivos de salud, o que prefieren no
usarlo por ciertos efectos colaterales, pueden usar métodos sólo de progestina. Estos
métodos, incluidas las píldoras, los inyectables y los implantes, son muy eficaces para
las mujeres de más edad y, al parecer, no entrañan el riesgo de enfermedades cardiacas a
causa del estrógeno. Sin embargo, el sangrado irregular causado por esos métodos puede
simular trastornos ginecológicos.
Las píldoras sólo de progestina son una buena opción para las mujeres que prefieren
usar anticonceptivos orales pero que no pueden usar estrógeno. En las mujeres de 40 a 44
años de edad, la tasa de embarazo es inferior a 1 por 100 años-mujer de uso, es decir,
son tan eficaces como las píldoras combinadas para una mujer de 25 años.12 Las PSP
contienen una cantidad muy reducida de progestina, incluso inferior a la que contienen las
píldoras combinadas. Deben tomarse exactamente a aproximadamente la misma hora todos los
días, de lo contrario puede ocurrir un embarazo.
El acetato de medroxiprogesterona de depósito (DMPA o Depo-Provera) es un método que
tiene mucha acogida entre las mujeres de más edad en muchos países en desarrollo, afirma
el doctor Olav Meirik, jefe de la unidad de investigación epidemiológica en salud de la
reproducción de la Organización Mundial de la Salud. El inyectable de tres meses es
eficaz, discreto y fácil de usar. Sin embargo, por lo menos un estudio ha indicado que el
DMPA tal vez haga reducir la densidad ósea, lo cual es una cuestión importante para las
mujeres que se acercan a la menopausia.13 En este estudio participaron principalmente
mujeres más jóvenes, y se requieren más investigaciones para examinar la relación
entre el uso del DMPA y la densidad ósea en todas las mujeres, dice el doctor Meirik.
El Norplant puede servir de método "permanente" para algunas mujeres de más
edad porque éste surte efecto durante cinco años. Ningún estudio ha indicado que el
Norplant cause problemas de pérdida de la densidad ósea, opina el doctor Meirik.
Además de necesitar información relativa a cuáles métodos son los más indicados,
las clientas mayores de 40 años también necesitan saber cuándo dejar de usar ciertos
métodos. Por ejemplo, los métodos hormonales pueden ocultar el comienzo de la
menopausia.
La IPPF recomienda que las mujeres dejen de tomar píldoras combinadas a los 50 años
de edad y que luego, cuando sea posible, someterse a una prueba de la hormona
foliculoestimulante (FSH) tres meses más tarde. Las concentraciones de FSH, hormona que
activa una cascada hormonal compleja que dirige el ciclo menstrual, aumentan después de
la menopausia. Las usuarias de PSP mayores de 45 años deben seguir tomando las píldoras
hasta que dejen de tener sangrado menstrual. Luego deben someterse a una prueba de la FSH
para determinar si han llegado a la menopausia. Si el resultado es negativo, deben volver
a tomarse las píldoras. Los DIU deben extraerse después de la menopausia, para evitar
que se incrusten en la pared uterina a causa de los cambios producidos por las
concentraciones menores de estrógeno.
Los proveedores pueden ayudar a las mujeres a prepararse para la menopausia
informándolas acerca de lo que ésta entraña y haciéndoles saber que ésta es
simplemente una etapa en la vida. Muchos proveedores no están acostumbrados a contestar a
las preguntas relativas a la fisiología de la mujer de más edad, afirma el doctor Huezo,
de la IPPF, y agrega: "Es importante informar a los proveedores para que puedan hacer
que los métodos sean lo más seguros posible. Ellos pueden evaluar los riesgos y los
beneficios junto con la clienta, y luego dejar que ella tome la delantera en la
decisión".
-- Carol Lynn Blaney
Carol Lynn Blaney antigua colaboradora de Network, escribe sobre temas científicos
y reside en San José, California, EE.UU.
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