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En las mujeres que han abortado, la fertilidad regresa rápidamente (al cabo de 14
días solamente). Por consiguiente, es importante que los proveedores de servicios de
salud presten oportunamente servicios de planificación familiar a las clientas en el
posparto para que puedan prevenir un embarazo posterior no planificado.
La planificación familiar es uno de los elementos clave de la atención de calidad en
el posparto, según un informe de expertos internacionales de atención de salud que se
reunieron en Bellagio, Italia.1 Entre otros componentes de la atención figuran el
tratamiento de emergencia para el aborto en condiciones de riesgo y sus complicaciones, el
cual puede reducir la mortalidad y morbilidad maternas; y los vínculos entre la atención
de emergencia y los servicios integrados de salud de la reproducción, que pueden mejorar
la salud general de la mujer.
La doctora Khama Rogo, presidenta de la Asociación Médica de Kenia y experta en
atención de posparto, que asistió a la reunión de Bellagio, dice: "Aparte del
tratamiento médico para la situación de emergencia inmediata, los proveedores deben
decir a la mujer cómo puede evitar que se repita ese problema. Eso es lo más importante
de todo. Deben decirle que existe una forma de evitar el embarazo no deseado".
Meena Cabral, funcionaria de programas de la Organización Mundial de la Salud (OMS),
afirma que, como mínimo, los proveedores deben informar a las mujeres que la fertilidad
regresa rápidamente, y agrega: "Se les debe decir que existe una variedad de
métodos anticonceptivos que se ajustan a sus distintas circunstancias y necesidades. Si
el servicio de salud no puede proporcionar esos métodos en ese lugar, los trabajadores de
salud deben informar a las mujeres dónde pueden obtenerlos".
Los servicios de planificación familiar para las pacientes en el posaborto pueden
contribuir a prevenir embarazos futuros no deseados y abortos en condiciones de riesgo, lo
cual, a su vez, puede reducir las muertes maternas. La OMS calcula que, cada año, 20
millones de mujeres se someten anualmente a abortos en condiciones de riesgo, lo cual
causa 70.000 muertes y millares de problemas graves de salud debidos a complicaciones,
entre los cuales figuran las infecciones y la infertilidad.2 Aproximadamente 13 por ciento
de las muertes maternas en el mundo se deben a abortos en condiciones de riesgo, aunque la
cifra puede llegar hasta el 60 por ciento en algunos países. Las tasas más elevadas de
aborto en condiciones de riesgo se registran en América Latina, Rusia y África.
Con todo, a pesar de las recomendaciones de que se ofrezca planificación familiar a
las pacientes en el posaborto, a menudo no existen servicios ni asesoramiento. En Vietnam,
casi la mitad de las 500 mujeres que recibieron tratamiento por complicaciones del aborto
afirmaron que no habían recibido ninguna información acerca de la planificación
familiar en el lugar donde se habían sometido al aborto.3 En Ghana, una encuesta de 29
mujeres internadas en hospitales de distrito reveló que a 25 de ellas no se les dijo
antes de darles de alta que podían quedar embarazadas tan pronto como volvieran a tener
relaciones sexuales, y sólo una dijo que le habían dicho cómo obtener anticonceptivos
cuando regresara a su comunidad.4 En Oaxaca, México, una encuesta de 132 pacientes en el
posaborto reveló que el 58 por ciento de ellas no recibieron información acerca de la
planificación familiar. Del 42 por ciento que recibió información, el 70 por ciento
eligió un método, pero casi la mitad de este porcentaje no recibió el método que
deseaba.5
Cuando se ofrecen servicios de planificación familiar durante el período de
posaborto, las mujeres suelen aprovecharlos. En Zimbabwe, hay un programa que brinda
planificación familiar a las mujeres en el posaborto en los hospitales Harare Central y
Parirenyatwa. Los investigadores entrevistaron a más de 1.300 mujeres y observaron que
las tasas de aceptación de la anticoncepción habían aumentado de 46 por ciento antes
del programa a 97 por ciento después de que éste empezara.6 En Egipto, cuando se agregó
la planificación familiar a los servicios de posaborto del hospital, al remitir a las
mujeres a la clínica de planificación familiar del hospital, el porcentaje de mujeres
que dijo que tenía planes de usar la anticoncepción pasó de 37 por ciento a 62 por
ciento.7
Servicios de emergencia
Los expertos opinan que se requieren mejores métodos para integrar la planificación
familiar en el tratamiento de emergencia. Los centros de tratamiento de emergencia tienen
diferentes metas y sus formas de prestar atención de salud son distintas de las que
emplean los programas de planificación familiar.
Charlotte Hord, del Ipas, organización con sede en los Estados Unidos que ofrece
capacitación pertinente a la atención en el posaborto, afirma: "Las mujeres que
tienen complicaciones relacionadas con el aborto acuden a las salas de urgencias de los
hospitales, y no a las clínicas de planificación familiar. En las emergencias, la
atención se centra en los servicios curativos. La planificación familiar, por su parte,
se considera atención preventiva. La mayoría del personal de la sala de urgencias no ha
recibido capacitación en planificación familiar, y carece de métodos en el lugar".
Una evaluación informal, que AVSC International (AVSC) realizó en Turquía, observó
que no había vínculos estructurados entre los servicios de aborto y los de
planificación familiar. Por lo general, la atención de posaborto, los métodos de
planificación familiar reversibles y la esterilización se ofrecían en tres unidades
separadas del hospital.8 En el Perú, una evaluación inicial de los hospitales del
Ministerio de Salud reveló que había muy pocos servicios de planificación familiar de
posaborto; la planificación familiar se ofrecía en un establecimiento ambulatorio y
sólo en los días de trabajo, unas cuantas horas al día.
Hay muchos otros factores que pueden perjudicar el acceso a la planificación familiar.
Entre ellos figuran: la falta de tiempo y capacitación del personal, la información
errónea entre los proveedores acerca de cuáles métodos anticonceptivos pueden usar sin
riesgo las mujeres en el posaborto, la capacitación de los proveedores centrada en
técnicas clínicas y no en el asesoramiento en planificación familiar, las actitudes
punitivas de los proveedores hacia las pacientes de posaborto, la falta de comprensión de
las perspectivas y necesidades de las mujeres, la falta de reconocimiento de la
prevalencia de abortos en condiciones de riesgo y de la necesidad de planificación
familiar, y la preocupación que sienten los proveedores de servicios de aborto de que la
planificación familiar podría limitar sus ingresos a la larga.
Además, las políticas que restringen el uso de la planificación familiar a ciertos
grupos pueden constituir una barrera. Por ejemplo, las adolescentes representan un gran
número de pacientes que necesitan servicios de posaborto en algunos hospitales públicos,
pero las políticas o los tabúes culturales pueden prohibir a las adolescentes o a las
solteras obtener servicios de planificación familiar.
Del mismo modo, las mujeres que han tenido un aborto tal vez no estén dispuestas a
recibir asesoramiento, pero pueden estar más interesadas en la recuperación, el regreso
a sus hogares o en impedir que sus familiares o las autoridades legales sepan la causa de
su hospitalización. En un estudio de AVSC realizado con pacientes en el posaborto en tres
clínicas de Colombia, los investigadores observaron que con frecuencia las mujeres
estaban demasiado angustiadas para recibir mensajes de planificación familiar.
"Aunque haya interés por parte del proveedor y se disponga de métodos de
planificación familiar, muchas mujeres están demasiado nerviosas, preocupadas o
distraídas antes del procedimiento quirúrgico", dice Andrea Eschen de AVSC.
Aunque todas las mujeres en el posaborto deben entender que la fertilidad regresa
rápidamente, no debe pedírseles que tomen una decisión acerca de métodos de larga
duración, permanentes o que dependen del proveedor, si están con dolor, bajo estrés o
simplemente no están preparadas. El Ipas recomienda ofrecer métodos temporales a estas
mujeres, por ejemplo condones, y hacer arreglos para que ellas consideren después otras
opciones. Los trabajadores de salud deben decir a todas las mujeres dónde pueden obtener
anticonceptivos en sus comunidades. Los expertos también hacen hincapié en que la
aceptación de la planificación familiar por parte de la mujer nunca debería ser un
requisito previo para el tratamiento de complicaciones del aborto.
Acuérdese del asesoramiento
En el Hospital Docente de la Universidad Ahmadu Bello, en el norte de Nigeria, hay un
anuncio en la pared que dice así: "Doctores: Acuérdense de asesorar a sus pacientes
acerca de la planificación familiar". El hospital ofrece allí mismo servicios e
información de planificación familiar a las clientas en el posaborto. En los últimos
tres años, aproximadamente el 40 por ciento de las pacientes en el posaborto que salen
del hospital han aceptado un método de planificación familiar, comparado con la tasa
nacional de prevelencia de uso de anticonceptivos del 6 por ciento que existe en Nigeria.9
La información y el asesoramiento son cruciales cuando se proporcionan servicios de
planificación familiar a las pacientes en el posaborto. Sin embargo, los proveedores
deben iniciar el proceso de asesoramiento preguntando a la mujer cuáles son sus
necesidades y objetivos, y no ofreciéndole una lista de opciones anticonceptivas.
"Los proveedores se deben preguntar: En qué forma la información que solicito
ayudará a la mujer a lograr sus objetivos?", dice la doctora Karen Stein, del
Population Council, quien ha estudiado ampliamente el asesoramiento en el posaborto. Y
agrega: "Deberían preguntar a la mujer si estaba usando la planificación familiar
en el momento de su embarazo no deseado. Cuando se trata de una mujer que estaba usando un
método, deberían preguntarle si quiere seguirlo usando. Qué cambios podrían hacerse en
sus circunstancias para ayudarla a usar el método con más eficacia? Si no desea
continuar usando el mismo método, qué información necesita acerca de un nuevo método?,
cuáles son los aspectos prácticos de la forma en que el método dará resultados en su
vida?, qué influencia tendrá ese método en su vida?
Por ejemplo, un diafragma requiere limpieza y almacenamiento, lo cual tal vez no puedan
hacer algunas mujeres. Los inyectables y el implante subdérmico Norplant pueden modificar
los patrones de sangrado, lo cual puede ser motivo de inquietud para algunas mujeres cuyas
creencias religiosas exigen que estén aisladas cuando tienen sangrado.
Los proveedores pueden usar "árboles de decisiones", flujogramas que
contienen una serie de preguntas para las clientas, con instrucciones para las medidas que
el proveedor puede adoptar basándose en las respuestas de las clientas. En un gráfico de
árbol de decisiones, a las clientas se les pregunta primero si estaban usando un método
anticonceptivo cuando quedaron embarazadas. A las que estaban usando un método y quieren
seguir usándolo, se les pide que repitan las instrucciones del uso correcto y se les da
la oportunidad de hacer preguntas. A las que quieren un nuevo método, o a las que no
están usando la anticoncepción, se les dan condones y una cita para que reciban más
asesoramiento o servicios.10
Además de la capacitación en técnicas de asesoramiento, los proveedores también
deben tener conocimientos actualizados y exactos acerca de los métodos de
anticoncepción. En general, se debe animar a las mujeres a abstenerse de las relaciones
sexuales hasta que ya no haya sangrado vaginal. Después, puede usarse cualquier método
moderno11 (ver artículo afín, página 9).
El asesoramiento acerca del uso correcto y sistemático de los anticonceptivos es
esencial puesto que varios estudios entre las mujeres en el posaborto observaron que
éstas estaban usando un método de planificación familiar cuando quedaron embarazadas.
Personal hospitalario capacitado para brindar servicios de planificación
familiar
En Cali, Colombia, el personal del Hospital Universitario del Valle trata a más de 250
mujeres al mes por complicaciones debidas al aborto incompleto. Muchas de las mujeres que
se atienden son clientas repetidas.
La doctora Ángela Torres, obstetra-ginecóloga, afirma: "Tenemos muchas, muchas
pacientes que atendimos hace tres o cuatro años y que estamos atendiendo de nuevo.
Algunas pacientes no están usando ningún método anticonceptivo. Algunas están usando
un método, pero incorrectamente... Vemos a mujeres que creen que no quedarán embarazadas
si se beben siete vasos de agua después del acto sexual".
El Hospital Universitario, amplio centro de atención terciaria situado en la parte sur
del país, es un centro de remisión para muchas mujeres de las zonas rurales de Colombia.
Las edades de las mujeres en posaborto oscilan entre apenas 12 años y más de 49 años de
edad. El 14 por ciento de estas pacientes son menores de 20 años.
El personal se esfuerza por prestar atención a todas las mujeres que la necesitan. A
veces, las mujeres que acuden al hospital con aborto no séptico y espontáneo tienen que
esperar varias horas para que las atiendan. Según la disponibilidad de un anestesiólogo,
el tiempo de espera para un legrado puede ser hasta de tres días. Una mujer que recibe
tratamiento por aborto séptico posiblemente pase hospitalizada entre 24 y 84 horas por
complicaciones leves o moderadas, pero más tiempo si los problemas son más graves.
En el pasado, la información de planificación familiar se ofrecía esporádicamente a
las clientas en el posaborto. Las conversaciones acerca de la planificación familiar a
menudo dependían del interés individual del proveedor y sus conocimientos relativos a la
anticoncepción. Las pacientes están poco dispuestas a iniciar las conversaciones.
Algunas de ellas no están de acuerdo con la planificación familiar y otras tal vez no
tengan dinero para pagar los servicios de planificación familiar o no saben cómo
obtenerlos cuando regresan a sus comunidades.
Una parte habitual de la atención
Con la ayuda del Secretario de Salud, el hospital introdujo recientemente un nuevo
programa diseñado con el fin de que la planificación familiar sea parte habitual de la
atención en el posaborto, y también de los servicios en el posparto. El personal del
hospital ofrece asesoramiento y proporciona métodos anticonceptivos antes de que las
mujeres regresen a sus hogares. También les dicen a las mujeres dónde pueden obtener
suministros anticonceptivos adicionales en sus propias comunidades. Puesto que el
quirófano del hospital siempre está ocupado, la esterilización femenina se programa en
un hospital de nivel secundario. El hospital también da información acerca del uso
correcto de los métodos modernos y tradicionales.
Toda una variedad de miembros del personal --médicos, enfermeras, voluntarios-- han
recibido capacitación para dar información acerca de la planificación familiar. La
doctora Torres dice: "Muchas personas interactúan con la paciente. No queremos que
tengan que decir: 'No sé. Tendrá que esperar'".
Además, el hospital está trabajando para mejorar la interacción entre los
proveedores y las clientas. La doctora Torres agrega: "Los proveedores posiblemente
tengan actitudes punitivas hacia las pacientes en el posaborto. En primer lugar, el temor
que sienten las pacientes de ser castigadas por los proveedores posiblemente las vuelva
reacias a acudir al hospital".
Para las pacientes en el posaborto, es posible que el departamento de emergencias del
hospital sea el único contacto que tengan con el sistema de atención de salud. Por
consiguiente, el personal debe aprovechar esta oportunidad para educar a las mujeres
acerca de las opciones de planificación familiar, opina la doctora Torres.
El hospital está prestando atención especial a las necesidades de las mujeres de las
zonas rurales. La doctora Torres también afirma: "Queremos hacer todo lo posible
para que estas mujeres reciban información relativa a la planificación familiar que se
adapte a su estilo de vida y sus actitudes. Al tratar con grupos indígenas, el hospital
es algo nuevo, toda la información es nueva".
Para ayudar a las mujeres que tal vez deseen usar la anticoncepción, el personal
proporciona a cada mujer una tarjeta. En la tarjeta hay un calendario, donde se marca la
fecha que se prevé la próxima menstruación de la mujer. El personal le explica que para
prevenir el embarazo, debe empezar a usar un método de planificación familiar antes de
que comience la menstruación. Muchas mujeres de las zonas rurales prefieren usar métodos
tradicionales de planificación familiar. "Les explicamos cómo usar esos métodos
correctamente, pero les decimos que si cambian de parecer pueden usar también un método
anticonceptivo moderno."
-- Barbara Barnett |
Otras inquietudes
El asesoramiento para las mujeres en el posaborto debe incluir información acerca de
las complicaciones que requieren volver donde un proveedor de atención de la salud, por
ejemplo, fiebre, escalofríos, dolor abdominal o retortijones, dolor de espalda, sangrado
abundante o prolongado, flujo vaginal maloliente o retraso (seis semanas o más) de la
menstruación. Los proveedores también deben ayudar a la clienta a evaluar sus riesgos de
contraer enfermedades de transmisión sexual y los riesgos que corre su compañero.
"En Guatemala, cuando las mujeres regresaban al cabo de tres a cinco días del
aborto, les preguntábamos cómo se sentían y contestaban que se sentían bien",
dice la doctora Emma Ottolenghi, consultora del Population Council. Y agrega: "Luego
les preguntábamos si tenían flujo vaginal no usual y contestaban que sí, que era
normal. Les preguntábamos si tenían algún dolor y contestaban que sí, pero que eso
también era normal. No es normal, y es en eso que debemos centrarnos (en el
asesoramiento)".
Un factor importante que se debe examinar al incorporar la planificación familiar en
la atención de posaborto es la prestación de servicios. Varias opciones objeto de
estudio comprenden los servicios descentralizados, los procedimientos de remisión
formales entre los hospitales y los programas de planificación familiar, y el uso de los
servicios de parteras o matronas tradicionales para proporcionar anticonceptivos.
Michelle Folsom, que trabaja para la Agencia de los Estados Unidos para el Desarrollo
Internacional (USAID) en África oriental y meridional, dice lo siguiente: "En muchos
hospitales, la clínica de planificación familiar está lejos de la sala de cuidados
intensivos de obstetricia y ginecología, de modo que las remisiones no siempre son
eficaces o apropiadas. Se debe capacitar al personal de la sala de obstetricia y
ginecología en la prestación de servicios y de asesoramiento en planificación familiar
y animarlo a integrar la planificación familiar en su atención rutinaria."
Una de las recomendaciones de la conferencia de Bellagio es la de proporcionar
atención en el aborto dentro del contexto de otros servicios de salud de la
reproducción, ya sea que los servicios se proporcionen en el lugar o que las clientas
sean remitidas o otras instalaciones o agencias. Por ejemplo, los proveedores podrían
hacer exámenes para detectar enfermedades de transmisión sexual o remitir a otros
programas a las mujeres que sean víctimas de violencia en el hogar.
En la región araucana del sur de Chile, el Hospital Regional de Temuco suspendió los
servicios de planificación familiar para las mujeres en el posaborto, porque creía que
sería más eficaz en función de los costos proporcionar servicios en otro ámbito, por
ejemplo, un centro local de atención de salud. Sin embargo, una evaluación realizada por
el Ipas reveló que ciertas pacientes en el posaborto no van a un centro de salud cuando
se trata de una visita de seguimiento y, por consiguiente, no obtienen servicios de
planificación familiar. Desde entonces, el hospital ha vuelto a introducir los servicios
de planificación familiar.12
-- Barbara Barnett
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