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Según un análisis de la Organización Mundial de la Salud (OMS), de las 585.000
mujeres que fallecen cada año por causas relacionadas con el embarazo, aproximadamente
una de cada cuatro muere de hemorragia. Las infecciones (sepsis) causan aproximadamente
una de cada seis muertes. Entre otras causas importantes figuran la eclampsia y otros
trastornos relacionados con la hipertensión y el parto obstruido.1 La mayoría de estas
muertes ocurren en los países en desarrollo, y la mayoría de ellas podrían prevenirse
ofreciendo acceso a una buena atención relacionada con el embarazo.
Por cada muerte materna, cientos de mujeres más sufren de enfermedades. Un estudio
coordinado por FHI en cuatro países observó que 153 mujeres en Bangladesh, 175 en la
India, 297 en Egipto y 908 en Indonesia sufrieron enfermedades graves o vieron en peligro
sus vidas a causa de la mortalidad materna. Las complicaciones incluían hemorragia,
convulsiones, desgarros vaginales y fiebre prolongada, algunas de las cuales producen
trastornos crónicos debilitantes.2
Las estrategias preventivas generalmente han centrado su atención en el período
prenatal y del parto, pero un análisis reciente concluyó que el período de posparto
también es crítico. "En los países en desarrollo y en los Estados Unidos, más del
60 por ciento de las muertes maternas ocurrieron en el período de posparto",
informó el análisis de nueve estudios publicados desde 1985. La hemorragia, las
complicaciones causadas por la hipertensión inducida por el embarazo y las infecciones
obstétricas fueron las causas más comunes de las muertes en el posparto. Casi la mitad
de esas muertes ocurrieron dentro de las 24 horas siguientes al parto, y 80 por ciento en
el transcurso de dos semanas. Irónicamente, se acostumbra que la madre y el recién
nacido acudan a la primera visita del posparto al cabo de seis semanas, cuando ya no
existe mucho peligro de que la madre muera.3
Para atender esta necesidad, se prevé que un grupo de expertos de la OMS en atención
de posparto recomiende a finales del año en curso que las madres se sometan a un examen
médico al cabo de tres días después del parto. Jerker Liljestrand, director del
Programa de Salud de la Madre y del Recién Nacido y Maternidad sin Riesgo de la OMS y que
coordinó el grupo de expertos, afirma: "Una visita temprana durante el período de
posparto puede beneficiar a la madre y al recién nacido, cuando hay fiebre, sepsis,
sangrado abundante y hemorragia secundaria posparto. La visita acostumbrada al cabo de
seis semanas no se basa en conocimientos científicos".
La doctora Judith Fortney, directora corporativa de FHI en asuntos científicos y
experta en salud materna opina: "Necesitamos prestar más atención al período de
posparto. Antes se acostumbraba que una enfermera de salud pública visitara a la madre
varios días después del parto. Pero esto ya no se hace, ni en los países en desarrollo
ni en los desarrollados. Con frecuencia, el centro de salud u hospital da de alta a las
mujeres seis horas después del parto. Muchos problemas pueden surgir durante los primeros
días".
La doctora Fortney agrega que es importante que los familiares se den cuenta de que
podría necesitarse atención de emergencia después del parto y opina: "Una madre
puede desangrarse lentamente y morir. Podría tener fiebre elevada como señal de que
padece una infección. Existe la posibilidad de que la lactancia no esté bien
establecida, y el recién nacido puede deshidratarse".
Riesgos para la salud
Las muertes y los estados de enfermedad maternos se reducen cuando las mujeres tienen
menos embarazos, dice la doctora Fortney, y agrega: "La planificación familiar
reduce el número total de embarazos y, por lo tanto, disminuye el número de muertes y de
estados de enfermedad relacionados con el embarazo. Pero la planificación familiar no
influye en los riesgos obstétricos una vez que la mujer está embarazada. Por
consiguiente, también debemos reducir los riesgos durante el embarazo. Para ello
necesitamos centrar la atención en mejorar el acceso a la atención obstétrica de buena
calidad".
El mayor uso de anticonceptivos puede influir en la tasa de mortalidad materna, que
mide las muertes maternas por 100.000 mujeres de 15 a 49 años de edad. Sin embargo, la
planificación familiar no influye en la tasa de muertes maternas por nacimientos vivos,
puesto que esta cifra sólo tiene en cuenta a las embarazadas. Por lo tanto, la mayoría
de los estudios de intervenciones usa el descenso en la tasa de mortalidad materna como
señal de que se ha tenido éxito. En los países en desarrollo, aproximadamente 480
mujeres fallecen por cada 100.000 nacimientos vivos, que equivale a una tasa casi 18 veces
superior a la registrada en los países desarrollados. En África, donde ocurre sólo el
20 por ciento de los nacimientos en el mundo, se registra aproximadamente el 40 por ciento
de todas las muertes maternas.4
Los riesgos para la salud a causa del embarazo son mayores entre las adolescentes
(menores de 16 años) y las mujeres de edad avanzada (mayores de 40 años). Los riesgos
también son mayores en el primer embarazo. Pero cualquier mujer puede sufrir
complicaciones repentinas e impredecibles durante el parto. Por consiguiente, todas las
mujeres deben tener acceso inmediato a una buena atención obstétrica, no sólo las
mujeres en alto riesgo. Un estudio bien conocido realizado en Bangladesh reveló que el 43
por ciento de todas las muertes maternas ocurría entre las mujeres de 20 a 29 años de
edad, que es el grupo de edad con el número más elevado de nacimientos pero el de menor
riesgo relativo.5
Deborah Maine, de la Universidad de Columbia, y sus colegas afirmaron lo siguiente en
un análisis reciente de datos de salud de la reproducción: "El mayor número de
muertes maternas realmente ocurre entre las mujeres que corren un riesgo 'bajo'. Tal vez
no podamos predecir o prevenir la mayoría de las complicaciones obstétricas, pero sí
sabemos cómo tratarlas".6
Hacia 1950, la mayoría de las complicaciones obstétricas ya se podían tratar en los
países desarrollados, gracias a la introducción de mejores procedimientos quirúrgicos
obstétricos, mejores técnicas asépticas, antibióticos, el medicamento oxitocina (que
hace que el útero se contraiga y reduce el sangrado), las transfusiones y los bancos de
sangre y el manejo de la eclampsia (convulsiones). A pesar de que la mayoría de estos
procedimientos pueden aplicarse en entornos de pocos recursos, la atención obstétrica de
calidad todavía no está al alcance de la mayoría de las mujeres de los países en
desarrollo.
Las mejoras a la atención de salud no siempre son costosas. Un hospital regional en la
zona rural de Tanzanía observó que las intervenciones de bajo costo producían una
fuerte disminución de las muertes maternas en el hospital. El número de muertes maternas
pasó de 28 en 1984 a ocho en 1991, incluso cuando el número de partos anuales aumentó
de aproximadamente 3.000 a casi 4.300. Muchas de las 22 intervenciones especiales
consistieron en motivar al personal a prestar más atención a los problemas y en
brindarle el apoyo necesario para que atendiera los casos de emergencia.
En reuniones mensuales, los coordinadores informaban al personal acerca de los sucesos
que habían ocurrido el mes anterior y pedían al personal de todos los niveles técnicos
-incluidos los asistentes de sala y las enfermeras auxiliares- que dieran ideas. Las
actividades de capacitación ayudaron a mantener los conocimientos prácticos, entre ellos
la atención adecuada a la esterilización y la desinfección del equipo. Se introdujeron
mejores pautas de manejo en casos de anemia grave. Se abordaron las quejas acerca del
manejo de las pacientes. Todo el personal esencial recibió alojamiento en el complejo
hospitalario, lo cual les permitía estar disponibles en casos de emergencia. Se
organizaron mejor los suministros de medicamentos, incluido un depósito pequeño para
alguna escasez imprevista.
"La pobreza generalizada seguía constante o aumentaba, pero las intervenciones
asignadas a cuestiones especiales tendían a mejorar el estado de ánimo y las actitudes
del personal, a pesar de los recursos limitados", informa el doctor Godfrey Mbaruku,
quien dirigió el estudio.
Otro estudio analizó cómo una intervención comunitaria con parteras influye en la
mortalidad materna. Durante tres años, en la región Matlab de Bangladesh, unas matronas
trabajaron con trabajadores de salud comunitaria y parteras tradicionales para vigilar y
manejar complicaciones del embarazo y el parto. Las matronas debían ayudar en la
atención prenatal, atender el mayor número posible de partos en el hogar, detectar y
manejar complicaciones obstétricas y acompañar a las pacientes que debían ser remitidas
a un nivel de atención más elevado en la clínica central de maternidad del proyecto. Un
grupo comparativo de aldeas, que tenían una tasa de mortalidad materna semejante durante
los tres años anteriores a la intervención, no tenía matronas. Durante la intervención
de tres años, la tasa de mortalidad materna fue 63 por ciento menor en la región que
tenía matronas, es decir, se registraron 140 muertes por 100.000 nacimientos vivos frente
a 380 muertes en la región testigo.
"La supervivencia materna puede mejorar si se colocan matronas a nivel de aldea,
si se les da la capacitación, los medios, la supervisión y el respaldo adecuados",
concluyó el estudio, e hizo hincapié en la importancia de un "sistema de referencia
eficaz". También señaló que es necesario trabajar más para determinar si ese tipo
de proyecto puede sostenerse y replicarse a gran escala.8 Un estudio posterior de esa
intervención en Matlab observó que otros factores eran tan importantes como el uso de
matronas, por ejemplo la disponibilidad de servicios de cesárea y transfusiones de sangre
en el hospital local.9
Diez proyectos realizados en África Occidental, coordinados por medio de la
Universidad de Columbia, como la Red de Prevención de Mortalidad Materna (PMM), han
centrado su atención en diversas intervenciones durante casi un decenio. Cuando una mujer
sufre una complicación obstétrica, es posible que su supervivencia dependa del tiempo
que le tome recibir atención adecuada de emergencia. El proyecto PMM especifica tres
demoras cruciales: en la decisión de buscar atención obstétrica, en llegar hasta un
establecimiento de atención obstétrica y en recibir la atención después de la llegada.
La PMM hace hincapié en cerciorarse de que los establecimientos de atención
obstétrica estén en condiciones de prestar buena asistencia, lo cual reduciría el
tercer nivel de demora. "Es ilógico (y quizás va en contra de la ética) animar a
las personas a buscar tratamiento para los problemas relacionados con el embarazo antes de
haberse cerciorado de que los servicios obstétricos funcionan adecuadamente",
explica el informe de la PMM.10
Entre las mejoras de la atención obstétrica de emergencia figuraban restaurar los
quirófanos inadecuados para que pudieran funcionar debidamente, establecer bancos de
sangre, establecer un fondo rotatorio para medicamentos, mejorar los registros y capacitar
al personal de enfermería, a las matronas y a los médicos residentes. Por ejemplo, el
equipo de un hospital de distrito, en Sierra Leona, informó que el número de mujeres que
solicitaron tratamiento por complicaciones obstétricas aumentó de 31 en 1990 a 157 en
1995 después de que se habían realizado esas mejoras, y la "tasa de letalidad"
(el número de muertes entre todas las mujeres que recibieron tratamiento) disminuyó
pronunciadamente, de casi una de cada tres en 1990 a una de cada 20 en 1995. Las cesáreas
aumentaron de dos en 1990 a 38 en 1995, lo cual indicó que la capacidad del hospital de
realizar el procedimiento cuando fuera necesario había aumentado considerablemente.11
Los proyectos de la PMM también centraron su atención en las otras dos demoras: el
momento en que se toma la decisión de buscar atención obstétrica de emergencia y el
tiempo que le toma a la mujer llegar hasta el establecimiento. Para abordar el problema de
las demoras en llegar hasta el establecimiento de atención de emergencia, los proyectos
ayudaron a establecer mejores sistemas de transporte y comunicación. La labor de
información y educación comunitarias animaba a las familias a solicitar servicios de
emergencia, el otro problema de demora.
Capacitación de parteras tradicionales
Se observa una opinión cada vez más generalizada entre los expertos internacionales
de que tal vez no valga la pena usar recursos para capacitar a las parteras tradicionales.
Dado que las parteras tradicionales asisten en los partos en aldeas remotas, enseñarles a
lavarse las manos, usar una nueva navaja para cortar el cordón umbilical y adoptar otras
medidas, teóricamente podría prevenir la infección durante el parto. También podrían
aprender a reducir la hemorragia mediante técnicas sencillas como poner la criatura
inmediatamente después de nacida en el pecho de la madre y dar masaje al vientre de la
madre. El estímulo de los pezones y el masaje tienden a hacer que el útero se contraiga,
lo cual activa la producción de oxitocina natural en el cuerpo y reduce el sangrado.
No obstante, un estudio realizado en Ghana, no observó ninguna diferencia estadística
en ocho de diez indicadores relativos a la obtención de mejor salud en las madres
mediante la capacitación de las parteras tradicionales. Este estudio, realizado por FHI y
el Ministerio de Salud de Ghana, fue el primero en determinar si la capacitación de las
parteras tradicionales constituía un factor en la solución de algunos problemas, por
ejemplo retención de la placenta, fiebre posparto, flujo vaginal maloliente y sangrado
excesivo. Al parecer, la capacitación fue útil respecto a la retención de la placenta o
a la fiebre posparto, pero sólo levemente. "En la mayoría de los casos, la
capacitación no influyó en los resultados", explica el doctor Jason Smith, de FHI,
quien coordinó el estudio.
En el estudio se entrevistó a 1.961 mujeres de dos distritos, que habían tenido
contacto con una partera tradicional durante el embarazo, el parto o en el período de
posparto. Los distritos, uno con buen acceso a la asistencia de emergencia y el otro sin
él, tenían parteras capacitadas y no capacitadas.
En una reunión internacional celebrada recientemente y patrocinada por el Fondo de las
Naciones Unidas para la Infancia (UNICEF), en la que la doctora Fortney presentó los
resultados de la capacitación de las parteras tradicionales en Ghana, los expertos
plantearon la cuestión de si era conveniente seguir invirtiendo recursos en la
capacitación de las parteras tradicionales. Todavía no se ha decidido si se va a
suspender la capacitación, pero el UNICEF ha empezado a reducir sus expectativas en
cuanto a ésta.
Otra esfera que tradicionalmente se ha considerado influyente en la mortalidad materna
es la buena atención prenatal. Un informe de la OMS que resume las investigaciones
actuales, concluye que la atención prenatal desempeña una función más limitada de lo
que se creía en la prevención de la mortalidad y morbilidad maternas.12
Carla AbouZahr, del Programa de Maternidad sin Riesgo de la OMS, afirma: "Tenemos
una idea mucho más clara que antes. El período prenatal es un momento excelente para
detectar la sífilis y tratarla, para vacunar con la anatoxina tetánica y para
administrar suplementos de hierro, que benefician a la madre y al lactante. También se
pueden tratar otras enfermedades que pueden complicar el embarazo, como la malaria, la
tuberculosis y la infestación por gusanos. Así mismo, la atención prenatal brinda la
oportunidad de poner a la mujer y a su familia en contacto con el servicio de atención de
salud y de informarles acerca de las posibles complicaciones, de modo que si se presenta
una dificultad en el parto, ésta se reconozca a tiempo y las personas sepan dónde ir
para recibir atención". Esto puede ser especialmente importante para las mujeres
menores de 16 años o para las de edad más avanzada.
Sin embargo, los investigadores no han llegado a conclusiones relativas a otras
cuestiones. Por ejemplo, los científicos no están seguros en qué medida es beneficioso
vigilar la presión arterial durante el embarazo respecto a su efecto en la preeclampsia,
opina AbouZahr. "De todos modos, puede haber convulsiones, sin que haya señales de
alerta."
Evaluación del progreso
El UNICEF y la OMS han elaborado nuevos indicadores que pueden determinar con más
precisión qué tipos de intervenciones se necesitan y si tienen éxito. Esos indicadores
de "proceso" se orientan hacia medidas programáticas concretas, a diferencia de
los indicadores de "resultado", como la tasa de mortalidad materna o el número
de muertes.
Existen seis indicadores principales de proceso: la disponibilidad de atención
obstétrica de emergencia; la distribución geográfica de esos establecimientos; la
proporción de nacimientos en establecimientos médicos; la proporción de mujeres con
complicaciones que reciben tratamiento en los establecimientos médicos; el porcentaje de
todos los nacimientos por cesárea; y la tasa de letalidad. Cada uno de los indicadores
tiene niveles aceptables definidos.
Por ejemplo, según los indicadores debe haber por lo menos cuatro establecimientos
básicos de atención obstétrica de emergencia y un establecimiento integral por cada
500.000 personas. Un establecimiento básico debe estar en condiciones de administrar
antibióticos, oxitócicos y anticonvulsivos, inyectados o por vía intravenosa; efectuar
extracciones manuales de placentas y aspiraciones manuales al vacío de material residual
placentario; y realizar partos vaginales asistidos. Un establecimiento integral debe poder
desempeñar dichas funciones y también realizar cesáreas y transfusiones de sangre.
En Marruecos, el indicador correspondiente al número de establecimientos era
importante, explica Maine, quien ha trabajado con proyectos de intervención de mortalidad
materna en África en los últimos diez años. Agrega: "Nos dimos cuenta de que sólo
había un establecimiento donde se realizaban cesáreas y transfusiones sanguíneas en una
región cerca de Fès, que es una ciudad grande, cuando debía haber cuatro. Los
funcionarios de Marruecos centraron su atención en la atención prenatal y los partos
normales, y no en poner a disposición suficientes establecimientos de servicios
obstétricos de emergencia".
Otras señales útiles para los indicadores son las siguientes: el 15 por ciento de los
nacimientos ocurren en un establecimiento de atención obstétrica de emergencia; entre el
5 y el 15 por ciento de todos los niños nacen por intervención cesárea; y la tasa de
mortalidad en los establecimientos de emergencia es inferior al 1 por ciento entre las
mujeres que sufren de complicaciones obstétricas.
Un estudio que el UNICEF realizó en la India examinó la mortalidad materna mediante
esos nuevos indicadores. Al centrar su atención en esos indicadores de proceso y no en la
tasa de resultado de la mortalidad materna, pudo determinar medidas más concretas que los
programas podían adoptar. Por ejemplo, observó pocas cesáreas y tasas elevadas de
letalidad, lo cual indicaba que se requerían mejores servicios de emergencia. También
observó que muy pocas mujeres con complicaciones acudían a los establecimientos de
salud, lo cual "indicaba la necesidad de animar a las familias a utilizarlos".13
Para fines de gestión de programas, esos indicadores son esenciales, afirma AbouZahr,
de la OMS. Pero advierte que ningún indicador debe verse aisladamente, ni debe utilizarse
como meta. También dice que, por ejemplo, si la atención se centra únicamente en la
tasa de letalidad, un hospital podría reducir esa tasa al rechazar simplemente los casos
más difíciles. Cuando se consideran las intervenciones, siempre se debe vigilar y
mejorar la estrategia, y agrega: "Ahora todos estamos de acuerdo en que el acceso
oportuno a la atención obstétrica tiene una importancia vital".
-- William R. Finger
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