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La calidad de la atención es importante para todos los clientes de planificación
familiar, en especial las mujeres en el período de posparto, que tal vez deseen espaciar
los embarazos, y las mujeres que están en el período de posaborto, que tal vez deseen
prevenir otros embarazos no planificados.
A menudo, los trabajadores de salud que atienden a estos dos grupos de mujeres
consideran que son análogos. Sin embargo, las experiencias, las necesidades en materia de
salud y las metas de reproducción de las mujeres en el posparto y el posaborto pueden ser
muy diferentes. Los trabajadores de salud que desean prestar atención de alta calidad
deben tener eso en cuenta.
"La mujer en el período de posparto tiene que atender a dos personas en ese
momento: a sí misma y a su hijo", dice la doctora Emma Ottolenghi, consultora del
Population Council en América Latina, quien ha hecho muchos estudios relativos a la
prestación de servicios de posparto y posaborto. "No se encuentra en una situación
de crisis. Tal vez tenga preguntas acerca de cómo atender al niño o de cómo
amamantarlo. La mujer en el posaborto sí sufre una crisis, y tal vez no esté capacitada
para abogar por sí misma. Quizás desee saber si puede volver a concebir o si se ha
malogrado su fertilidad, pero tal vez le dé miedo hacer preguntas."
Es posible que los proveedores de servicios de salud consideren que su función
principal es promover la aceptación de la anticoncepción entre las mujeres en el
posaborto y el posparto, pero la calidad de la atención es una tarea más amplia. La
calidad de la atención implica ayudar a las mujeres a determinar sus necesidades
individuales de salud de la reproducción y ayudarlas a tomar las decisiones que
responderán a dichas necesidades.
La prestación de servicios de planificación familiar y de salud de la reproducción
para las mujeres en el posparto y posaborto, "debe tener en cuenta la decisión de la
clienta, no la del trabajador de salud", dice el doctor Monir Islam, jefe de la
unidad de planificación familiar y población de la Organización Mundial de la Salud
(OMS). "La atención debe centrarse en las necesidades de la clienta y no en la
promoción de un método en particular."
Es probable que los proveedores definan la calidad de los servicios de planificación
familiar como la prevención del embarazo no planificado, pero quizás las clientas
consideren que la calidad es la capacidad de controlar sus cuerpos, mantener su salud de
la reproducción y tener relaciones sexuales más satisfactorias, afirma el doctor Aníbal
Faúndes, del Brasil, obstetra y experto en salud de la mujer.1 También declara: "La
calidad no puede juzgarse sólo en función de la eficacia y la prevención de las
complicaciones. También incluye otros atributos como... las preferencias personales y la
ausencia de interferencia en la vida diaria y la satisfacción sexual de la mujer".
Al prestar atención a las mujeres en el posparto y el posaborto, los trabajadores de
salud deben tener en cuenta las necesidades que tienen las clientas de recibir
información exacta, asesoramiento con empatía y servicios accesibles. También deben
tener en cuenta la forma en que los sistemas de prestación de servicios, las actitudes de
los proveedores y las perspectivas de las clientas pueden influir en el acceso que tienen
las mujeres en el posparto y el posaborto a la anticoncepción y a otros servicios de
salud de la reproducción.
Y los proveedores deben tener en cuenta las necesidades de las mujeres relativas a los
servicios conexos de salud de la reproducción. Por ejemplo, las mujeres en el posparto
también necesitan información acerca de la lactancia, los cuidados y la nutrición del
recién nacido. Las mujeres que reciben tratamiento por abortos incompletos, ya sean
espontáneos o provocados, necesitan tratamiento de emergencia para las complicaciones, y
también información acerca de los síntomas que pueden ser indicio de una infección y
de la necesidad de volver donde el proveedor de atención de salud.
Las necesidades de las clientas ante todo
Tanto las mujeres en el período de posparto como en el posaborto necesitan
información acerca de la planificación familiar, pero la necesidad es inmediata para las
mujeres en el posaborto. Con frecuencia, la fertilidad regresa al cabo de dos semanas
después del aborto.
Generalmente, no hay ovulación durante las primeras seis semanas de posparto. Si la
mujer amamanta, es probable que pueda emplear el método de lactancia y amenorrea (MELA)
para la planificación familiar, y tal vez no necesite considerar el uso de otro
anticonceptivo durante seis meses.2 Por consiguiente, aunque puede dársele asesoramiento
y suministros antes de salir del hospital, la necesidad no es inmediata.
El asesoramiento es un elemento importante de los servicios de calidad. Cuando se trata
de las mujeres en el posparto y el posaborto, el asesoramiento debe comenzar por ayudar a
las mujeres a hablar de sus experiencias de anticoncepción pasadas y determinar sus
necesidades futuras de salud de la reproducción.
Cuando los proveedores aconsejan a estas mujeres deben preguntarles si desean volver a
quedar embarazadas y ofrecerles información acerca de métodos anticonceptivos si desean
posponer o espaciar los nacimientos. Además, los proveedores deben ayudar a las mujeres a
entender los efectos que un método anticonceptivo tendrá en su vida y ayudarles a
evaluar la conveniencia de un método en particular. Por ejemplo, respecto al condón, el
compañero debe saber que va a usarlo y debe estar de acuerdo en usarlo en cada acto
sexual. Los métodos sólo de progestina pueden causar sangrado entre los períodos
menstruales, y las mujeres deben considerar si éstos afectarían a su trabajo y su vida
familiar y en qué forma las afectarían. Los anticonceptivos orales son sumamente
eficaces para prevenir el embarazo, pero no ofrecen protección a las mujeres que corren
el riesgo de contraer enfermedades de transmisión sexual.
Además de información acerca de métodos de planificación familiar, ambos grupos de
mujeres necesitan saber qué les puede ocurrir durante la recuperación y cómo cuidarse,
dice la doctora Karen Stein, que trabaja en Population Action en cuestiones pertinentes a
la calidad de la atención. Por otra parte, los proveedores también deben dar
información relativa a los siguientes aspectos: los signos y síntomas de problemas de
salud que indican que la mujer debe regresar para recibir atención adicional; la forma en
que la mujer puede cuidar de su salud por sí misma para prevenir problemas futuros; el
momento en que puede reiniciar sus actividades domésticas y su trabajo habituales; y el
momento en que puede reanudar sus relaciones sexuales.
Los proveedores no deben ofrecer a las mujeres información acerca de la planificación
familiar cuando están bajo estrés. Se considera una falta de ética hablar de la
anticoncepción cuando las mujeres están bajo el estrés físico y emocional del parto.
El asesoramiento durante este período de ansiedad también puede resultar ineficaz. En
unas entrevistas realizadas con pacientes durante el período de posaborto en los
hospitales universitarios de El Galaa y El Menia, en Egipto, se observó que las mujeres
no estaban inmediatamente interesadas en la anticoncepción. La mayoría estaba preocupada
por recuperarse de una experiencia dolorosa y buscaba descanso.3
Se considera que la privacidad es otro elemento importante de la calidad de los
servicios de atención. Para los proveedores que trabajan con pacientes en el posaborto,
esto puede ser particularmente difícil debido al sobrecargo de las salas de urgencias.
Sin embargo, los expertos afirman que algo tan sencillo como colgar una cortina en una
ventana o pintar el vidrio, o voltear la camilla de examen para que no esté frente al
corredor, puede contribuir a una mayor privacidad.
Cuando se planifica la atención de posaborto y posparto, los directores de programas
deben decidir quién estará a cargo de dar información, asesoramiento y servicios. Con
frecuencia, cuando no se asignan cargos concretos al personal que está muy ocupado, es
posible pasar por alto la planificación familiar y dar precedencia a otros deberes. Por
consiguiente, es importante que los hospitales elaboren protocolos donde se establezca
quién realizará cada tarea.
"Los directores de programas deben examinar todo el sistema de prestación de
servicios para cerciorarse de que hay procedimientos para que las clientas en posparto y
posaborto reciban servicios de planificación familiar", dice la doctora Karen
Hardee, investigadora científica de FHI especializada en cuestiones de calidad de la
atención. "Es necesario que existan vínculos para garantizar la prestación de
atención de calidad a estas mujeres. Puede alguien de la sala de posparto enviar el
nombre de la clienta a la clínica de planificación familiar? Puede alguien proporcionar
a la mujer en el posaborto condones e información acerca de dónde obtener otros
servicios de planificación familiar? Los directores de programas deben hacer todo lo
posible por establecer un proceso que garantice la prestación de servicios."
Joan Healy, del Ipas, organización sin fines de lucro con sede en los Estados Unidos
que ofrece capacitación en servicios de atención de posaborto, afirma: "Se deben
examinar los propios recursos disponibles y ver qué es lo más indicado. En una sala,
podrían las enfermeras de ginecología dar asesoramiento? podrían llevar a las mujeres a
la clínica de planificación familiar del hospital?".
Puesto que muchas mujeres dan a luz en sus hogares y no en un establecimiento de
atención salud, y puesto que muchas mujeres que solicitan servicios de aborto no tienen
complicaciones que requieran acudir a la sala de urgencias de un hospital, los proveedores
de atención de salud deben encontrar las formas de prestar servicios de planificación
familiar fuera de las salas de posparto y posaborto. Algunos programas han capacitado a
las matronas y parteras tradicionales para que den asesoramiento acerca de la
planificación familiar a las mujeres en el posparto.
Respeto a todas
El asesoramiento y la información acerca de la planificación familiar deben darse con
respeto y empatía. Sin embargo, aunque la maternidad suele dar a las mujeres un alto
prestigio, es posible que se desprecie y se ignore a las pacientes en el posaborto. Una
paciente en el posaborto en un hospital de Kenia dijo que se le había dado poca
información acerca del regreso de la fertilidad o acerca de las opciones de
anticonceptivos que podría tener en el futuro. "Sólo me dijeron que me fuera porque
les había causado molestias", afirmó.4 Otra mujer en un hospital en Brasil dijo:
"Ví al médico... se enojó conmigo y me dijo: 'Vea, madre, usted está embarazada y
nosotros estamos aquí para atender a las madres que desean tener hijos, no a las que no
los desean'".5
La doctora Angela Torres, obstetra-ginecóloga de Cali, Colombia, dice: "Si tiene
un hijo en sus brazos, usted es una madre hermosa. Pero cuando se trata de aborto, la
mujer puede sentirse culpable y sentir que su familia y la sociedad la están castigando.
Hay que centrar la atención en sus sentimientos y necesidades. Hay que darle información
para ayudarla a elegir lo que le convenga en función de su estilo de vida".
Cuando los proveedores asesoran a las mujeres en el posparto y el posaborto acerca de
las necesidades de salud de la reproducción, deben considerar el bienestar físico y
emocional de la clienta. Deben reconocer que el estado de salud físico y emocional de una
mujer que acaba de dar a luz puede ser muy distinto del de una mujer que se ha sometido a
un aborto en condiciones de riesgo.
Janet Jackson, funcionaria de programas de la Red Europea de la Federación
Internacional de Planificación de la Familia (IPPF) y experta en cuestiones de calidad de
la atención, afirma: "Es posible que en el período de posaborto a la mujer la
abrumen emociones de dolor, culpabilidad, alivio, tristeza. Se supone que la mujer en el
período de posparto se sienta muy contenta y encantada con su bebé, pero también puede
sentir que tiene una 'carga' al pensar en otra boca que alimentar, o tal vez esté
desilusionada por el sexo de la criatura. El asesoramiento se debe adaptar a las
necesidades particulares de cada mujer en el posparto y el posaborto. El asesoramiento
debe centrarse en... escuchar y oír las necesidades de la clienta, clo cual se le permite
explorar las opciones y tomar una decisión que le convenga en ese momento en
particular".
Es importante encontrar el momento indicado para hablar del tema de la planificación
familiar con las clientas en el posparto y el posaborto. Respecto a las mujeres en el
posparto, se pueden presentar varias oportunidades de abordar el tema de la planificación
familiar. El Ipas señala que las mujeres en el posparto pueden tener varios contactos con
los proveedores: durante las visitas prenatales, la atención posnatal y las visitas de
atención de salud infantil.6 También puede haber información y asesoramiento en
planificación familiar en la sala de maternidad. Pero los proveedores tal vez tengan
pocas oportunidades de asesorar a las pacientes en el posaborto acerca de la
planificación familiar, ya que estas mujeres probablemente pasen poco tiempo en el
hospital, durante el cual pueden estar sufriendo de dolor o estrés. Por lo general, los
servicios de planificación familiar no deben prestarse en la sala de urgencias o de
ginecología, ya que los proveedores pueden estar demasiado ocupados prestando servicios
para curar o salvar vidas.
Janet Jackson, de la IPPF, afirma: "A menudo, no hay tiempo de incluir el elemento
de la planificación familiar y no existe un mecanismo de respaldo para dar información.
Ese tipo de seguimiento no se ha considerado cuidadosamente y es preciso establecerlo. La
capacitación en planificación familiar y asesoramiento no deben ser opciones adicionales
en la formación. Se debe exigir que los trabajadores de salud reciban capacitación en el
empleo relativa a estas cuestiones cuando trabajen con pacientes de posparto y
posaborto".
Sin embargo, dado que la hospitalización por complicaciones del alumbramiento o del
aborto puede ser el único contacto que la mujer tenga con el sistema de atención de
salud, los proveedores deben encontrar formas de educar a las clientas en el posparto y el
posaborto acerca de los servicios de salud que se brindan, ya sea en el establecimiento de
salud mismo o mediante la remisión a otro centro de salud.
Charlotte Hord, del Ipas, opina: "El momento en que la mujer busca tratamiento por
complicaciones del aborto puede ser la única vez que acuda para recibir atención de
salud. Es posible que el proveedor esté muy ocupado en ese momento, pero esta oportunidad
le puede servir al proveedor para explorar otras cuestiones que tal vez influyan en la
salud de la mujer o el uso de la planificación familiar, por ejemplo las enfermedades de
transmisión sexual o la violencia doméstica".
Servicios integrados y costos
Al tratar de hacer que la información y el asesoramiento sean más accesibles para las
clientas, algunos hospitales han integrado la planificación familiar y otros servicios de
salud de la reproducción en la atención del posparto y el posaborto. En tales casos, la
prestación de servicios de información y asesoramiento, además de la disponibilidad de
métodos anticonceptivos, hizo que aumentaran las tasas de aceptación de la
planificación familiar.
En México, el Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS) promovió la tarea de
capacitar a los médicos y al personal paramédico para que informaran acerca del uso de
la planificación familiar a las mujeres que corrían un alto riesgo de sufrir
complicaciones por el embarazo. Posteriormente, el Instituto Hondureño de Seguridad
Social emprendió esa labor.7 En México y en Honduras, cuando los médicos intensificaron
sus esfuerzos por informar a las mujeres acerca de la anticoncepción, éstas
comprendieron mejor la planificación familiar y los riesgos de la reproducción. En
Honduras, antes del programa, aproximadamente el 18 por ciento de las mujeres dijeron que
se les había ofrecido un método anticonceptivo. Después, el 46 por ciento afirmó que
se le había ofrecido métodos de planificación familiar.
Al proporcionar información, asesoramiento y servicios, los proveedores deben
considerar los elementos de calidad esbozados en el esquema conceptual elaborado por la
investigadora Judith Bruce, del Population Council.8 Entre ellos figuran los siguientes:
la posibilidad de elegir entre una variedad de métodos; información exacta acerca del
uso de un método y sus posibles efectos colaterales; la capacidad técnica de los
proveedores; una relación entre el proveedor y la clienta que se base en el respeto y
permita dedicar tiempo al diálogo y a las preguntas; mecanismos para fomentar el uso
continuo y eficaz del anticonceptivo, por ejemplo las tarjetas recordatorias o las visitas
domiciliarias para el resuministro del método; y una variedad adecuada de servicios, que
incluya la integración de la planificación familiar en otros servicios de salud de la
reproducción. La Organización Panamericana de la Salud y FHI han elaborado un esquema
conceptual ampliado que incluye dichos elementos y la disponibilidad de suministros
esenciales; la accesibilidad y la disponibilidad de servicios; y la coordinación de
servicios de salud de la reproducción, incluidos el tratamiento de las ETS y la salud
maternoinfantil.9
A los proveedores les preocupa mucho que mejorar de la calidad sea demasiado costoso o
requiera mucho tiempo. Sin embargo, la calidad no tiene que ser costosa.
Meena Cabral, funcionaria de programas de la OMS, declara: "Las intervenciones de
calidad de la atención pueden causar temor. Es posible que los directores de programas se
desanimen al ver la lista de cosas que tienen que hacer. Pero el asesoramiento acerca de
la planificación familiar no siempre tiene que tomar horas y horas. Hay medios sencillos
que pueden ayudar a los trabajadores de salud: listas de verificación, árboles de
decisión, diagramas de flujo. Con un poco de práctica, se hace más fácil ayudar a la
clienta".
La doctora Stein, del Population Council, opina: "Ciertos elementos de calidad de
la atención requieren pocos gastos. Pedir a los proveedores que se laven las manos no
cuesta nada. Hacer que el personal reciba a las mujeres cortésmente, les diga cuál es el
diagnóstico, cuáles procedimientos se van a efectuar, cuáles son los resultados de las
pruebas... eso no cuesta nada".
En el Instituto Chileno de Medicina Reproductiva, en Santiago, Chile, a las clientas
que solicitaban servicios de planificación familiar o de salud maternoinfantil se les
preguntó qué era para ellas la atención de calidad. Las mujeres mencionaron la limpieza
del establecimiento, períodos cortos de espera y oportunidades de aprender acerca de su
cuerpo. Pero con frecuencia se mencionó como elemento clave de la calidad el respeto que
el proveedor demuestra a la clienta. "Aquí se nos trata totalmente distinto, se nos
trata de igual a igual", dijo una clienta.10
Jennifer Potts, del Ipas, afirma: "El respeto a los pacientes puede ser sumamente
importante. Ser amable cuesta muy poco".
Cuando los trabajadores de atención de salud consideran el gasto que acarrearía
agregar elementos de calidad de la atención, también deberían considerar el gasto que
acarrearía no prestar atención de calidad, dice el doctor Islam, de la OMS. Y agrega:
"Si no se presta atención de calidad, es seguro que a la larga ello hará aumentar
el volumen de trabajo. Dar información de planificación familiar puede tomar 10 minutos,
pero puede evitar que una clienta regrese por un aborto repetido".
La doctora Hardee, de FHI, está de acuerdo. "Los proveedores no deben preguntar:
'Hay un costo adicional?' sino más bien: 'Justifica el beneficio el pago del costo
adicional?' El costo incurrido en la capacitación de los proveedores o en la
distribución de condones puede ser considerablemente inferior al costo que acarrea la
prestación de servicios de salud maternoinfantil cuando los nacimientos no están lo
suficientemente espaciados o cuando una mujer tiene abortos repetidos. El proveedor no
debe pensar: 'Hoy suministré anticonceptivos a 10 mujeres', sino más bien debe decir:
'Hoy hablé con 10 mujeres, y quedaron satisfechas con la información que recibieron y el
método que eligieron'."
-- Barbara Barnett
Referencias
- Faúndes A. Quality of care in postpartum contraception. Presentation at
Family Health International Postpartum Conference, Mexico City, September 1991.
- Balogh SA, Cole LP. Contraceptive services for the postpartum and
postabortion woman. In Gynecology and Obstetrics. Eds: Droegemueller W, Sciarra JJ.
(Philadelphia: J.B. Lippincott, 1994)6:1-11.
- Huntington D, Nawar L, Abdel Hady D. An Exploratory Study of the
Psycho-social Stress Associated with Abortions in Egypt. Final Report. Cairo:
Population Council, 1995.
- Ominde A, Makumi M, Billings D, et al. Postabortion Care Services in
Kenya: Baseline Findings from an Operations Research Study. New York: Population
Council, 1997.
- Arilha M, Barbosa RM. Cytotec in Brazil: 'At least it doesn't kill.' Reprod
Health Matters 1993;2:41-52.
- Benson J, Leonard AH, Winkler J, et al. Meeting Women's Needs for
Post-Abortion Family Planning: Framing the Questions, Issues in Abortion Care 2.
(Carrboro, NC: International Projects Assistance Services , 1992) 7.
- Martínez-Manautou J, Mojarro O, Velasco V, et al. Final Technical
Report: Family Planning Based on Reproductive Risk. Mexico City: Instituto Mexicano
del Seguro Social, 1989. Providing Family Planning Services on the Basis of
Reproductive Risk. Operations Research Family Planning Database Summaries. New York:
Population Council, 1993.
- Bruce J. Fundamental elements of high-quality care: a simple framework. Stud
Fam Plann 1990; 21(2):61-91.
- Hardee K, Gould BJ. A process for quality improvement in family planning
services. Int Fam Plann Perspect 1993;19(4):147-52.
- Vera H. The client's view of high-quality care in Santiago, Chile. Stud
Fam Plann 1993; 24(1):40-49.
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