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Las elevadas tasas de embarazo involuntario y de enfermedades de transmisión sexual
entre los adultos jóvenes, son indicio de la urgente necesidad de ofrecer servicios de
salud de la reproducción mejores y más eficaces. Pero, en qué consiste el éxito de un
programa?
Los expertos internacionales en salud están de acuerdo respecto a varios componentes
clave que contribuyen a los buenos servicios de salud de la reproducción para los
jóvenes. Por lo general, se suelen citar estas consideraciones importantes: determinar y
comprender al grupo que se va a atender, hacer que los jóvenes participen en el diseño
de programas, trabajar con los padres y los líderes de la comunidad, y encontrar mejores
formas de hacer accesibles los servicios. La evaluación se debe incorporar en el diseño
del programa, y los administradores de programas deben planificar para encontrar los
medios de sostener y ampliar los servicios que tienen éxito.
"Todavía tenemos muchas preguntas, pero no podemos esperar a tener las respuestas
definitivas para actuar", dice el doctor Herbert Friedman, quien recientemente se
jubiló como director del Programa para el Desarrollo y la Salud de los Adolescentes, de
la Organización Mundial de la Salud (OMS). "Es una situación urgente para los
jóvenes. Es cierto que necesitamos mejores evaluaciones de la eficacia y mejores
mediciones de los métodos de intervención, pero sabemos lo suficiente para actuar. No
obstante, debemos hacer un esfuerzo concertado para extender la calidad y el campo de
acción de la programación. Estamos tratando de ponernos al día con el creciente
interés que tienen los gobiernos en los servicios para los jóvenes."
La OMS está coordinando con el Fondo de Población de las Naciones Unidas (FNUAP) y el
Fondo de las Naciones Unidas para la Infancia (UNICEF) una revisión de intervenciones
clave con el propósito de mejorar los servicios de salud para los adolescentes,
centrándose en la eficacia de esos esfuerzos.
Una consideración crucial en la planificación de cualquier servicio para los adultos
jóvenes es la naturaleza misma de los jóvenes. Generalmente, los adultos jóvenes tienen
menos experiencia, están menos informados o menos seguros de sí mismos cuando se trata
de cuestiones sexuales. "Por lo general son más vulnerables que otros grupos de
edad", explica la doctora Cynthia Waszak, de FHI, especializada en salud de la
reproducción de los adolescentes. "Así mismo, los proveedores tienden a ser más
críticos cuando juzgan a los jóvenes, y existen más barreras culturales y
jurídicas."
Entre las mejores formas de hacer los servicios más accesibles están, por ejemplo, la
actitud y la capacitación de los proveedores, la logística del servicio y la ubicación
del consultorio, las cuestiones de privacidad y confidencialidad, y otros asuntos que
aborden las necesidades singulares de los adultos jóvenes. "Los jóvenes necesitan
defensores. Y los proveedores necesitan capacitación especial para atenderlos, dice la
doctora Waszak.
El grupo que será atendido
Los programas de éxito generalmente eligen a un grupo beneficiario concreto, que suele
definirse según la edad, la situación escolar, el estado civil y otros factores
sociales. Esto ayuda a analizar las necesidades del grupo beneficiario y a elaborar las
estrategias apropiadas para responder a esas necesidades. "Es importante que los
adolescentes no sean tratados como un grupo homogéneo", explica Judith Senderowitz,
asesora independiente que ha analizado programas juveniles como el de FOCUS (programa para
adultos jóvenes con sede en los EE.UU.), los del FNUAP y otros más. "Es sumamente
importante centrar la atención en las características concretas, en especial el estado
civil, el número de estudiantes inscritos y la ubicación geográfica." Nos dice,
por ejemplo, que las necesidades de salud de la reproducción de los jóvenes de las zonas
urbanas y rurales son muy diferentes, como también los recursos disponibles para
atenderlos.
En una evaluación reciente de 70 proyectos destinados a los adolescentes, el FNUAP
encontró que casi ninguno de los proyectos había definido claramente su población
beneficiaria ni incorporado a sus diseños de programas una evaluación de las
necesidades.1 "Los planificadores de programas no siempre definían claramente la
gama de edades que pensaban atender", dice Senderowitz, autora de la evaluación del
FNUAP. "En algunos casos, escogieron el medio menos costoso, por ejemplo los
programas basados en las escuelas, a pesar de que los más necesitados y menos atendidos
eran los jóvenes que estaban fuera de la escuela."
Puede ser especialmente importante considerar el estado civil. Tanto a los jóvenes
casados como a los solteros se les plantean cuestiones comunes de carácter biológico y
de desarrollo relativas a la salud de la reproducción. Por consiguiente, la necesidad de
información acerca de la sexualidad, los anticonceptivos, el embarazo y otros asuntos son
similares para todos los jóvenes. Estén casados o no, los jóvenes afrontan riesgos de
salud debidos al embarazo y las enfermedades de transmisión sexual (ETS). Pero los
jóvenes solteros suelen encontrar más obstáculos en la obtención de servicios y tienen
diferentes necesidades de anticoncepción.
La doctora Waszak, de FHI, hace esta observación: "Al diseñar un programa para
un grupo en particular, es esencial emplear objetivos concretos y mensurables. Con
demasiada frecuencia, no son claros los objetivos de un proyecto. Entonces, no hay forma
de juzgar si un método es eficaz o no."
Participación de los jóvenes
Los expertos están de acuerdo en que los proveedores deben hacer que los jóvenes
participen en la planificación e implementación de los servicios de salud de la
reproducción y en la evaluación de los programas. Sin embargo, no se han realizado
muchas investigaciones para aclarar exactamente cómo se puede aprovechar esa
participación con el fin de lograr resultados óptimos.
"Hoy está de moda hacer participar a los jóvenes", dice la doctora Ann
McCauley, asesora de diseminación para FOCUS. "No hay pruebas de que sea una forma
más eficaz de modificar el comportamiento. Yo creo en el concepto y lo apoyo, pero
tenemos que ser mucho más ingeniosos para saber qué es viable y cuál es la mejor forma
de incluir a los jóvenes."
Los proveedores pueden hacer participar a los jóvenes en muchas etapas del proyecto,
desde la evaluación inicial de las necesidades y la elaboración de programas hasta la
implementación e incluso la capacitación de los proveedores. "Es importante
trabajar con los jóvenes en talleres y grupos de opinión para determinar las
limitaciones o problemas principales que hayan tenido al tratar de obtener servicios e
información de salud de la reproducción ", explica el doctor Fritz Moïse, director
de la Fondation de Santé Reproductive et d'Education Familiale (FOSREF), en Haití, que
presta servicios de salud de la reproducción y se concentra en los jóvenes.
En febrero, el doctor Moïse ayudó a impartir un programa de capacitación para los
proveedores relacionado con el acceso a los servicios de salud de la reproducción para
los jóvenes. El taller fue patrocinado por FHI en Dakar, Senegal, y contó con la
participación de proveedores y adultos jóvenes. Los jóvenes participaron en
dramatizaciones, sesiones de práctica acerca del asesoramiento y charlas en general. En
las evaluaciones del taller, varios participantes mencionaron la importancia de hacer
participar a los jóvenes. "Aprendimos mucho de los adolescentes. Su participación
hizo que el taller fuera más fructuoso", escribió un proveedor participante.
"Me gustó mucho la participación de los jóvenes. Fue provechoso poder hacerles
preguntas", dijo otro participante. Y alguien más dijo que pedir a los jóvenes que
hablen abiertamente de sus problemas ayudará a mejorar los servicios.
Muchos programas emplean a adultos jóvenes para que trabajen directamente con otros
jóvenes. Llamados tutores de compañeros o promotores, estos jóvenes han trabajado
eficazmente en proyectos de prevención del SIDA. El Proyecto de Control y Prevención del
SIDA (AIDSCAP), de FHI, examinó recientemente 21 proyectos de educación impartida por
compañeros en África, Asia y América Latina. El estudio observó que la educación
impartida por compañeros es una forma útil de informar acerca de la infección por el
VIH/SIDA. Los tutores de compañeros hablan francamente. "Van al grano sin
prejuicios", dijo un joven brasileño entrevistado en el estudio. "Entienden mis
problemas relativos a esa cuestión y me entienden a mí fácilmente", así se
expresa un joven de Camerún. Sin embargo, el informe también observó que tal vez los
programas deberían hacer más. "Los planificadores deben considerar cómo deben
evolucionar sus proyectos y si deben hacerlo", concluyó el informe. "Si los
compañeros ya tienen conocimientos acerca de la infección por el VIH/SIDA, entonces los
tutores de compañeros deben hablar acerca de las aptitudes y actitudes necesarias para
modificar y mantener el comportamiento."2
Tomando como base ese estudio, AIDSCAP preparó una guía para elaborar proyectos de
educación por compañeros, mediante una estrategia de experiencia práctica. Por ejemplo,
una sección titulada "Debo usar una estrategia de educación impartida por
compañeros?" incluye una hoja de trabajo sencilla con preguntas como estas: Cuáles
son las metas de este proyecto? Quién es el público beneficiario? Cuántas personas
deben constituir el personal para ayudar a capacitar y supervisar al número requerido de
tutores de compañeros? Incluye mi presupuesto los gastos de supervisión?3
FOCUS ha distinguido 11 elementos en los programas de compañeros que han tenido
éxito; entre ellos figuran los siguientes: selección y capacitación, desarrollo de
aptitudes, información y remisiones eficaces y formas de minimizar la rotación de
personal. Cuando sea posible, los jóvenes deben participar en la elaboración de
materiales, incluido el diseño, los tipos de lenguaje y las pruebas sobre el terreno,
según las circunstancias locales.
Participación de la comunidad
Al diseñar programas dirigidos a los jóvenes, los encargados de formular políticas y
los proveedores deben reconocer la importancia de la cultura y las tradiciones cuando
aboguen por las necesidades de los jóvenes. La participación de los líderes de la
comunidad, los padres, los maestros y otras personas ayuda a lograr ese equilibrio
difícil de obtener.
"Debemos prestar más atención a lo que da buenos resultados en la sociedad en
general, no sólo en los programas para los jóvenes", dice el doctor Friedman, de la
OMS. Forzamos el establecimiento de proyectos de educación sexual sin la participación
de los padres, y estos reaccionan horrorizados. Las personas que promueven la salud deben
conceder importancia a los valores de la sociedad."
El análisis del FNUAP reveló que la mayoría de los proyectos no hacían participar a
los padres, grupos comunitarios y religiosos, ni a otras personas cuyo respaldo podría
ser importante para la aceptación de los proyectos. La falta de contacto con los padres y
otros grupos comunitarios importantes hace que se pierda la oportunidad de informarlos
acerca del proyecto y de obtener su apoyo, explica un informe del FNUAP. Por otra parte,
tratar de complacer a todos puede demorar o impedir el establecimiento de nuevos
servicios, advierte Senderowitz, quien agrega que "una buena estrategia es lograr que
unos cuantos líderes apoyen verdaderamente su programa, quienes luego pueden abrir el
camino para la participación de otros miembros de la comunidad". El informe del
FNUAP señala varios ejemplos de proyectos que han sido eficaces, incluidos los realizados
en Jamaica y Antigua, que solicitaron la ayuda de los padres y las iglesias para dar
información y orientación a los jóvenes.
Los programas de educación sexual pueden ser particularmente divisorios. "Algunos
padres temen que se les diga a sus hijos cosas que los anime a tener relaciones
sexuales", dice la doctora Waszak, de FHI. "Pero generalmente los padres sólo
quieren lo mejor para sus hijos." Las investigaciones han demostrado que los
programas de educación sexual son más eficaces para modificar los comportamientos cuando
los mensajes llegan a los jóvenes antes de que tengan una vida sexual activa (véase el
artículo en la página 14).
Servicios accesibles
En general, los expertos están de acuerdo en que un entorno "amigo de los
jóvenes" puede contribuir a atraer y a servir a los jóvenes que tal vez se sientan
avergonzados o intimidados al solicitar servicios, o que quizás afrontan obstáculos
prácticos como la falta de transporte y de dinero.
Ningún programa puede resolver todos los problemas de acceso, y las soluciones pueden
variar, incluso en el mismo país. Por ejemplo, debe un consultorio ofrecer servicios
sólo para los jóvenes? Para responder a esta pregunta debe tenerse en cuenta la forma en
que los jóvenes de un grupo beneficiario en particular pudieran responder. "Para
nosotros ha resultado ser una buena estrategia organizar grupos de opinión con jóvenes
para ayudar a determinar el lugar y la ubicación de los consultorios", dice el
doctor Moïse, de FOSREF, cuyos consultorios tienen centros separados para los jóvenes.
Una cuestión que plantea un reto es la actitud de los proveedores, que a menudo
critican a las jóvenes solteras que solicitan servicios. Por ejemplo, estudios realizados
en Sudáfrica y Senegal observaron las experiencias de "clientes incógnitos",
es decir, jóvenes contratados para que solicitaran servicios en los consultorios. En
Sudáfrica, los proveedores se negaron a proporcionar condones y no dieron instrucciones
acerca de su uso.4 En Senegal, ninguno de los jóvenes que pidieron un método
anticonceptivo lo recibieron.5
"Los proveedores, que en su mayoría son adultos, tal vez tengan opiniones
personales o religiosas que influyen en la forma en que atienden a los jóvenes",
explica el doctor José de Codes, de FOCUS, quien por muchos años capacitó a proveedores
para la OMS y otras organizaciones. "Para muchos proveedores es difícil ver la
situación desde el punto de vista del joven. Por ello, los adolescentes a menudo vacilan
en decir a los adultos que son activos sexualmente y hablar acerca de la
anticoncepción."
La conveniencia de la ubicación, las horas de consulta, el grado de confidencialidad y
el estilo del servicio pueden ser importantes, como también la referencia que se haga a
otros servicios. En el taller reciente de Senegal, los proveedores y los jóvenes
elaboraron planes que incluían medios para vincular los servicios a los clubes de
jóvenes, reorganizar los horarios de los consultorios para atender mejor a los jóvenes y
capacitar al personal en asesoramiento para los jóvenes.
Evaluación
Para determinar si un proyecto está cumpliendo con sus objetivos, los proveedores
tienen que depender no sólo de la intuición. Además, los resultados negativos podrían
desagradar a los donantes, lo cual perjudicaría la donación de fondos futuros. Aunque
estas inquietudes sean legítimas, la realización de una evaluación sencilla puede
ayudar a mejorar las operaciones del programa, aumentar la eficiencia y efectivamente
contribuir al logro de los objetivos del programa.6
El medio de evaluación más básico es la simple observación. Los administradores de
programas pueden preguntarse si el proyecto va por buen camino.
Si se desea una evaluación más estructurada, el programa debe recopilar información
al comienzo del proyecto, llamada "información de base", para compararla con la
información que se recopile después. La comparación se puede usar para vigilar la
prestación de servicios, proporcionar información relativa a los participantes en el
programa y describir los sistemas de prestación. Conocida como "evaluación del
proceso", puede determinar si los servicios se están prestando a la población
proyectada, si se están prestando como previsto y si su financiamiento es adecuado. Este
método suele usarse durante un proyecto, quizás a medio camino, para ayudar al proyecto
a ajustar sus objetivos y plan de trabajo.
En 1992, por ejemplo, CARE International inició en Kenia un proyecto de prevención
del SIDA llamado CRUSH (Community Resources for Under 18´s on STDs and HIV - Recursos
comunitarios para los menores de 18 años para combatir las ETS y la infección por el
VIH). CRUSH trabajaba principalmente en dar capacitación para la tutoría de compañeros
mediante charlas. Según una evaluación realizada a mediados del período escolar, el
método no estaba motivando al grupo seleccionado, que en sí era demasiado amplio y no
estaba bien definido. El proyecto modificó su enfoque para mejorar la tutoría de
compañeros y centrar su atención en los jóvenes que no estaban en la escuela y cuya
edad oscilaba entre 12 y 18 años.
Al concluir, el proyecto CRUSH empleó una evaluación de los "resultados",
que trata de determinar qué tan bien el proyecto cumple con sus objetivos. Generalmente,
esto implica un proceso de muestreo para que una encuesta ayude a determinar si el
proyecto cambió los conocimientos, actitudes o comportamientos de las personas.
Muchos servicios de salud de la reproducción para adultos jóvenes comienzan como
proyectos piloto pequeños que se convierten en modelos para ampliar los servicios. Sin
embargo, algunos proyectos piloto que han tenido éxito, desaparecen por falta de fondos o
porque las organizaciones y los proveedores establecidos no utilizan sus métodos
innovadores.
Los expertos están de acuerdo en que son importantes el sostenimiento y la ampliación
de buenos servicios, y deberían considerarse durante la planificación. Un ejemplo de un
proyecto pequeño que pasó a ser de mayor escala es uno que se realizó en el Centro de
Orientación para Adolescentes (CORA), en la ciudad de México. Iniciado en 1978, CORA ha
sometido a prueba muchos métodos diferentes, usando evaluaciones para modificar los
programas que no estaban logrando sus objetivos. Ha trabajado para extender programas
innovadores en instituciones existentes, con el fin de ampliar el uso de recursos
limitados. Por ejemplo, las madres adolescentes en los hospitales necesitaban mejor
asesoramiento y servicios afines. CORA carecía de recursos para proporcionar los
servicios en gran escala, pero sirvió de catalizador en la introducción de los
servicios.
"Elaboramos materiales y un sistema de capacitación para los que trabajaban con
madres adolescentes en un hospital principal", explica la doctora Anameli Monroy,
quien inició CORA y es actualmente consultora para las organizaciones internacionales en
cuestiones relacionadas con los jóvenes. "Nosotros mismos no tuvimos que sostener el
proyecto, porque lo integramos en el hospital. De modo que no fue costoso para CORA, en
cuanto a nuevo personal o recursos. Ello significó encontrar una organización existente
que pudiera mantener el funcionamiento de esta labor y persuadirla para que nos permitiera
realizar la capacitación inicial."
-- William R. Finger
References
- Senderowitz J. Thematic evaluation on adolescent reproductive health --
global report submitted to UNFPA. Unpublished report. UNFPA, 1996.
- Flanagan D, Williams C, Mahler H. Peer Education in Projects
Supported by AIDSCAP. (Arlington: Family Health International, 1996) 5,14.
- How to Create an Effective Peer Education Project. (Arlington:
Family Health International, 1996) 9-12.
- Abdool Karim Q, Preston-Whyte E, Abdool Karim SS. Teenagers seeking
condoms at family planning services: part I. A user's perspective. S Afr Med J
1992;82:356-59.
- Nare C, Katz K, Tolley E. Measuring access to family planning education
and services for young adults in Dakar, Senegal. Unpublished paper. Family Health
International, 1996.
- McKaig C. Evaluation of youth programs: identifying effective strategies
for promoting the health of young people. Passages 1997;15(1):1.
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