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Para las mujeres, el acto sexual puede tener dos consecuencias importantes para la
salud: el embarazo y lasenfermedades de transmisión sexual (ETS). Dado que estas dos
situaciones están tan estrechamente vinculadas, muchos administradores de consultorios
animan al personal a ver los servicios de planificación familiar y de ETS como dos
componentes esenciales de los programas de salud de la reproducción, y no como servicios
separados con metas diferentes.
Muchos programas de planificación familiar ofrecen actualmente una variedad de
actividades para la prevención de las ETS; entre ellas figuran las siguientes: informar
acerca de los signos y síntomas de las ETS; informar si un método anticonceptivo elegido
protege contra los riesgos de contraer ETS; asesorar a las mujeres para ayudarlas a
mejorar sus técnicas de comunicación para que puedan hablar con sus compañeros respecto
a la sexualidad; e informar a las parejas acerca de la relación que existe entre los
comportamientos sexuales y los riesgos de contraer ETS.
Además, los consultorios de planificación familiar están capacitando al personal
para que entienda los factores sociales, económicos y culturales que influyen en la toma
de decisiones de las mujeres en materia de reproducción.
"La realidad es que el SIDA representa una amenaza para la vida familiar",
dice la doctora Sunanda Ray, exbecaria de investigación de la Escuela de Medicina de la
Universidad de Zimbabwe. "Tenemos la responsabilidad de planificar las familias.
Tenemos la responsabilidad de proteger a las familias, y la protección incluye la
protección contra todo tipo de enfermedad. Es importante incluir la planificación
familiar y la protección contra enfermedades en el paquete de salud de la
reproducción."
Informar a las mujeres acerca de los riesgos que corren, de las formas de protegerse y
de cómo expresar sus necesidades e inquietudes es una estrategia importante en la lucha
por reducir las ETS y la infección por el VIH, además de prevenir el embarazo. Puesto
que gran parte de esa información también ayuda a las mujeres a controlar su fertilidad,
los expertos afirman que el vínculo entre la planificación familiar y los servicios de
ETS es algo natural.
"Todo eso está vinculado", declara la doctora Florence Tadiar, de la Women's
Health Care Foundation (WHCF -- Fundación para la Atención de Salud de la Mujer) de las
Filipinas, donde se ofrecieron los servicios de ETS y de planificación familiar cuando
los consultorios de la WHCF abrieron sus puertas por primera vez en los años 80.
"Hay que ver a la mujer como un todo; enseñarle cosas que pueden proteger su salud,
la salud de sus hijos y la salud de su esposo."
En todo el mundo, numerosos programas de atención de salud están trabajando para
integrar los servicios de planificación familiar en los servicios de ETS, con el fin de
educar a las mujeres, empoderarlas para que se comuniquen con sus compañeros y ayudarlas
a mejorar su salud de la reproducción. Tres programas en Asia, América Latina y África
ilustran la integración que ya está ocurriendo.
Responder a las necesidades
En Nepal, la Chitwan Static Clinic ha ofrecido servicios de planificación familiar y
atención de salud maternoinfantil durante 12 años. En febrero de 1996, el consultorio
empezó a ofrecer servicios de ETS, en parte porque el personal de atención de salud
notó que un número cada vez mayor de clientas de planificación familiar sufría de
infecciones del aparato reproductor.
En un programa innovador, el consultorio nepalés ofrece servicios de diagnóstico y
tratamiento de ETS mediante el método sindrómico y, además, información acerca de la
prevención de las ETS mediante un programa de extensión comunitaria. Durante los
primeros 10 meses, el consultorio dio tratamiento a 416 mujeres y 95 hombres que sufrían
de ETS y proporcionó programas de educación a muchos otros. La FPAN (Asociación de
Planificación Familiar de Nepal) administra los servicios de ETS del consultorio Chitwan,
los cuales reciben el apoyo del proyecto de FHI de Control y Prevención contra la
Infección por el VIH/SIDA (AIDSCAP).
"La integración de los servicios de planificación familiar y los servicios de
ETS ofrece una oportunidad o punto de entrada para que las mujeres soliciten servicios
para condiciones de salud que las jóvenes nepalesas consideran algo delicado",
escriben Joy Pollock y Asha Basnyat, de la oficina de AIDSCAP de Nepal. "Antes de la
puesta en marcha de estos servicios, las mujeres se resistían a acudir a los hospitales o
centros de salud públicos para recibir tratamiento contra las ETS debido a cuestiones de
confidencialidad e ignorancia [por no reconocer los síntomas]. Los servicios que prestan
los proveedores privados pueden ser muy costosos."
El consultorio informa que la demanda de esos servicios ha aumentado considerablemente,
debido principalmente a la información transmitida de boca en boca, lo cual ha atraído a
las mujeres de aldeas lejanas.
Aunque no se ha realizado ninguna evaluación oficial, el personal del AIDSCAP y de la
FPAN considera que el programa está ayudando a empoderar a las mujeres al proporcionarles
conocimientos acerca de la salud de la reproducción. Cuando las mujeres asisten a las
sesiones de educación de ETS, "es como si alguien les dijera que esos síntomas no
tienen que soportarse como si fuese su destino sino que realmente se pueden aliviar",
dice Kari Hartwig, de la oficina regional asiática del AIDSCAP en Bangkok.
Con la introducción de los servicios de ETS, el consultorio Chitwan añadió horas los
domingos y un horario para los días de semana. El personal del consultorio considera que
posiblemente las horas adicionales animen a las mujeres de grupos de alto riesgo, como las
trabajadoras del sexo comercial, a acudir al consultorio para recibir servicios de ETS
cuando hay pocos clientes de planificación familiar. El programa ha tenido tanto éxito
que la FPAN va a abrir dos consultorios nuevos de planificación familiar y ETS.
La información acerca de la prevención de las ETS, incluido el cambio de
comportamiento y la comunicación de las parejas, se integra con otros componentes de la
planificación familiar. Por ejemplo, el "Día Depo-Provera" solía reservarse
para que las parejas acudieran al consultorio y se enteraran de este anticonceptivo
hormonal inyectable y para que las mujeres recibieran el método si lo deseaban.
Generalmente los que esperan en el consultorio no tienen donde sentarse. "Esto es una
oportunidad excelente para presentar un videodrama sobre el SIDA y la infección por el
VIH a los esposos que esperan a sus esposas", informa la doctora Bijaya Neupane,
directora del consultorio.
Además de los servicios clínicos, el consultorio de la FPAN tiene un programa de
instrucción a cargo de compañeras para asesorar a las mujeres en sus hogares respecto a
los riesgos de contraer ETS y los síntomas de este tipo de infecciones y para distribuir
condones. La FPAN, en colaboración con el personal de educación de extensión del
General Welfare Pratisthan, ha capacitado a instructoras de compañeras para que remitan
al consultorio de Chitwan a las mujeres que tal vez necesiten tratamiento médico. En
septiembre de 1996, 35 de las 68 personas que recibieron tratamiento por síntomas de ETS
fueron remitidas por trabajadoras comunitarias.
Antes de agregar los servicios de ETS, el consultorio de la FPAN ofrecía condones
masculinos como método anticonceptivo. "El objetivo central del programa era la
planificación familiar en el sentido tradicional. Los condones se promovían para limitar
el tamaño de la familia, no para prevenir enfermedades", dice un informe de la
doctora Bijaya Neupane. Hoy día, la FPAN proporciona asesoramiento a los clientes y sus
compañeros sobre el uso del condón para prevenir las ETS y el SIDA, así como para
prevenir el embarazo no planificado.
Para satisfacer la demanda prevista creada por los nuevos servicios de ETS, la FPAN
contrató a más personal, incluida una enfermera, un ayudante de atención de salud y un
educador de salud. El consultorio también capacitó al personal existente, incluidas
enfermeras de planificación familiar, asesores, técnicos de laboratorio, ayudantes de
atención de salud y supervisores de campo, para que trabajaran en el equipo de servicios
relacionados con las ETS. El mismo personal que informa a los clientes acerca de las ETS
también informa al personal en cuanto a la importancia que tiene la prevención de
enfermedades en la salud de la familia. Los expertos recomiendan que los administradores
hagan participar al personal en la planificación de nuevos servicios y ofrezcan
capacitación complementaria continuamente.
Uno de los problemas que la FPAN ha afrontado es que las mujeres pobres no han podido
pagar los medicamentos necesarios para el tratamiento de las ETS. Aunque el consultorio
puede proporcionar gran cantidad de condones gratuitamente para prevenir las ETS, no tiene
los medios para suministrar medicamentos gratuitos para el tratamiento. El personal tiene
la esperanza de encontrar fuentes adicionales a nivel local para comprar medicamentos para
esas clientas.
Actitudes de los proveedores
La Región del Hemisferio Occidental de la International Planned Parenthood Federation
(IPPF - Federación Internacional de Planificación de la Familia) está realizando en
Brasil, Honduras y Jamaica, países latinoamericanos, un proyecto piloto para integrar los
servicios de ETS y de planificación familiar en los consultorios locales afiliados. El
proyecto, financiado por la Agencia de los Estados Unidos para el Desarrollo Internacional
(USAID), capacita a los proveedores para que consideren los servicios de ETS como un
componente esencial en la atención de las necesidades de salud de la reproducción, y no
como un servicio opcional agregado a los programas de planificación familiar.
Por regla general, el asesoramiento en planificación familiar ha centrado la atención
en el suministro de métodos anticonceptivos, con el fin de ayudar a las mujeres a
prevenir el embarazo no planificado. La incidencia cada vez mayor de casos de SIDA, unida
a la mayor demanda de información por parte de los clientes de más información, está
haciendo que los proveedores de servicios de planificación familiar amplíen el campo de
sus conversaciones con los clientes de modo que se incluya el comportamiento sexual y los
papeles que desempeñan los sexos, dice Julie Becker, de la IPPF.
"Todos los días, veo a una persona que, si no es ella quien tiene SIDA, o si no
es su esposo quien tiene SIDA, es un primo, tío o hermano el que tiene SIDA o está
infectado por el VIH", dice una consejera que trabaja en el consultorio de la
Asociación Hondureña de Planificación de la Familia (ASHONPLAFA), en Honduras. "He
tenido que ver tantos casos que ya no es extraño para mí."1
El programa de la IPPF capacita a los proveedores para que cambien el tema inicial de
las sesiones de asesoramiento: de una charla acerca de métodos anticonceptivos a una
charla acerca de la vida sexual del cliente. Por ejemplo, los proveedores pueden hacer las
siguientes preguntas: Quién es su pareja sexual? Cree que su pareja tiene otras parejas?
Qué opina de las otras relaciones de su pareja? Le satisface su vida sexual? Le da placer
el acto sexual? Con estas preguntas se pueden entablar conversaciones acerca de las
inquietudes que tiene el cliente respecto a las ETS y el embarazo no planificado, así
como de las metas relativas a la fertilidad, que son factores importantes al elegir un
método, afirma Becker.
"Anteriormente, solíamos hablar de los métodos y llegábamos a un acuerdo con la
clienta", dice una consejera que trabaja en el consultorio de la ASHONPLAFA.
"Pero ahora profundizamos más. Le preguntamos si tiene alguna infección...
averiguamos si hay factores de riesgo... podemos hablar de otras cosas, como de las
relaciones sexuales."2
La capacitación del personal fue un paso inicial importante en la integración de los
servicios de ETS y de planificación familiar. En los tres países, una variedad de
miembros del personal -- incluidos asesores, instructores, médicos, enfermeras,
administradores, personal de apoyo, conductores y personal de limpieza-- asistieron a
sesiones de dos o tres días de instrucción acerca del VIH y las ETS, la sexualidad y las
técnicas de instrucción y asesoramiento. La capacitación adicional permitió que el
personal hablara de temas más amplios relativos a la salud de la reproducción, los sexos
y el poder, y la comunicación acerca de cuestiones sexuales.
Las sesiones también incluían capacitación en el uso correcto de condones, y el
personal abordó la cuestión de los prejuicios contra los condones que, cuando se usan de
forma típica, son un método anticonceptivo menos eficaz. Antes de las sesiones de
capacitación, los proveedores tendían a recomendar condones como método de refuerzo, o
como método de último recurso cuando otros métodos no estaban disponibles. Después, el
personal pudo dar instrucciones en cuanto al uso del condón y promover su beneficio doble
como método para prevenir el embarazo y las ETS. Algunos miembros del personal dijeron
que ellos mismos habían empezado a usar condones.
Después de la capacitación, el uso del condón entre los clientes aumentó
considerablemente. En Jamaica, se distribuyeron 245.000 condones en los consultorios de la
IPPF en 1994, comparado con 60.000 en 1992. En Brasil, el 36 por ciento de los nuevos
usuarios de planificación familiar pidieron condones.3 Además, un estudio realizado por
FHI en Jamaica indica que muchas mujeres están pidiendo condones además de otro método
anticonceptivo, lo cual pone de manifiesto que el uso del método doble se ha vuelto más
aceptable.4
Un tema central de todas las sesiones de capacitación ha sido que la integración de
los servicios puede mejorar la calidad total de la salud de mujeres y hombres y la
sensibilidad respecto a la misma. Un médico de la Sociedade Civil Bem-estar Familiar no
Brasil (BEMFAM) dijo lo siguiente: "Alguien puede ser un buen profesional, saber
cómo insertar un DIU correctamente, saber exactamente cuál medicamento debe
administrarse para tratar la gonorrea, pero su [método] debe incluir ver a la persona en
su totalidad, de modo que atienda al cliente desde una perspectiva holística de salud y
bienestar general."5
Al trabajar con las clientas, una de las metas del programa piloto de la IPPF es ayudar
a las mujeres a que aprendan a hablar de cuestiones sexuales. Para muchas mujeres, hablar
de la sexualidad con un compañero es tabú, lo cual imposibilita la negociación del uso
del condón. Con frecuencia, las mujeres no tienen poder en una relación, y negarse a
realizar un acto sexual puede acarrear consecuencias de violencia física y abandono.
"Muchas de las mismas cuestiones de comunicación y negociación vuelven a ocurrir
en la prevención de la infección por el VIH y la prevención del embarazo", dice
Becker. "Queremos lograr que las mujeres cambien su comportamiento para que puedan
comunicarse y negociar, no sólo respecto al VIH, sino también respecto al embarazo.
Estamos ayudando a empoderar a las mujeres para que aborden el tema de la sexualidad con
su compañero. No se puede disociar la forma en que una mujer ve su vida sexual de la
capacidad que tiene para hablar de su vida sexual. Si no puede hablar con su compañero,
nunca podrá hacer que él use un condón."
En Brasil, más de 3.000 mujeres han participado en charlas en grupo que les permitió
compartir inquietudes con otras mujeres acerca de cuestiones sexuales, por ejemplo
antecedentes de ETS, riesgo y uso de condones, y "practicar" conversaciones con
sus compañeros. "Compartir vivencias permite a las mujeres darse cuenta de que no
son las únicas que sienten lo que sienten", dice Rita Badiani, de la BEMFAM.
Diálogos comunitarios
En Nigeria, país de África occidental, se está usando otro tipo de conversaciones de
grupo como estrategia para reducir la incidencia de SIDA, ETS y embarazos no planificados.
Se han celebrado diálogos comunitarios -- una serie de ocho conversaciones de grupos de
opinión-- con trabajadores, mujeres que trabajan en el mercado y jóvenes para explorar
sus percepciones de cómo los hombres y las mujeres se comunican al tratar una variedad de
temas. Los diálogos, patrocinados por la Iniciativa de la Mujer de AIDSCAP, servirán en
la elaboración de programas para mejorar la comunicación entre las parejas acerca de la
salud de la reproducción.
"La meta es aumentar el grado de comunicación entre los sexos en el hogar, el
lugar de trabajo y en la comunidad", dice la doctora Eka Esu Williams, consejera
residente para AIDSCAP en Nigeria y presidenta de la Sociedad para las Mujeres contra el
SIDA en África.
Al analizar los resultados de los diálogos, el personal de AIDSCAP concluyó que la
comunicación entre hombres y mujeres debe ser menos formal y que se debe introducir el
tema del SIDA en forma indirecta y sin intimidar. "Tenemos que hablar de por qué
esta [enfermedad] nos afecta a todos", anota la doctora Williams. "La gente
dice: 'Esa enfermedad concierne a las prostitutas. No tiene nada que ver con nosotros'.
Tenemos que hablar por qué los hombres y las mujeres ven las cosas de forma distinta y
reaccionan de forma distinta, y ver cómo podemos reducir esas líneas divisorias para que
las personas se encuentren en el mismo punto de partida."
Al ayudar a los hombres y a las mujeres a hablar del SIDA, es posible que los programas
puedan usar mensajes análogos a los que se usan para promover la planificación familiar,
declara la doctora Williams. A menudo, los defensores de la planificación familiar han
animado a las parejas a tener sólo los hijos que pueden mantener desde el punto de vista
económico. Los mensajes de prevención del SIDA también podrían abordar la importancia
que tiene la prevención de las enfermedades como medio de garantizar el futuro de la
familia, afirma la doctora Williams. "Tenemos que explicar el SIDA en función de lo
que va a ocurrirle a los hijos. Tenemos que presentarlo en función de lo que le ocurre a
la familia, y no a la persona."
A fin de vincular la prevención del SIDA a la prevención del embarazo, la oficina de
AIDSCAP en Nigeria está dando capacitación a los trabajadores de servicios del SIDA que
incluye el tema relativo a planificación familiar. Además, los programas de instrucción
de compañeros para los jóvenes se han ampliado y ahora incluyen charlas acerca del
aborto, el embarazo y el SIDA. La doctora Williams añade que, combinar los servicios y
las técnicas especializadas de planificación familiar y de ETS, puede ser una forma más
eficaz y eficiente de prestar servicios de salud de la reproducción.
Como ocurre en Brasil, las charlas en grupo han resultado ser un medio eficaz de animar
a las mujeres a expresar sus inquietudes acerca de la salud de la reproducción, y una
forma de hacer que los hombres participen, dice la doctora Williams. También dice que en
los grupos de charlas donde participan personas del mismo sexo, "las mujeres
desarrollan un sentimiento de solidaridad" y adquieren seguridad en sí mismas al
hablar de cuestiones sexuales. Con frecuencia, cuando se organizan charlas en grupo para
las mujeres, los hombres se muestran interesados en asistir también. Las charlas en grupo
pueden intimidar menos que la comunicación entre marido y mujer, afirma la doctora
Williams. Puesto que no a todas las mujeres les es fácil hablar con sus compañeros
acerca de las ETS y el SIDA, AIDSCAP ha capacitado a mujeres líderes para que hablen a
grupos de hombres acerca de la prevención del SIDA.
-- Barbara Barnett
Referencias
- Becker J, Ureno M, Mora C. How Integration of HIV Prevention Has Helped
Family Planning: Sexuality, The Essential Link. XIth International Conference on AIDS,
Vancover, July 1996.
- Becker, Ureno, Mora.
- Becker J. Integration of HIV/STD prevention and family planning: Lessons
learned by IPPF/WHR and the family planning associations in Honduras, Brazil and Jamaica.
Presentation to USAID, Washington, September 12, 1996.
- Behets F, Ward E, Fox L, et al. Sexually transmitted diseases in women
attending Jamaican family planning clinics and the lack of appropriate detection tools.
Unpublished.
- Becker, Ureno, Mora.
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