A medida que la epidemia del SIDA se acerca al final de su segunda década, los
expertos en salud pública perfeccionan las estrategias para luchar contra esa enfermedad
mortal. Están mejorando las nuevas tecnologías para prevenir la infección, entre las
cuales figuran vacunas, medicamentos y microbicidas. Entretanto, es posible que los
descubrimientos recientes acerca del comportamiento del VIH poco después de la infección
conduzcan a mejores estrategias de prevención.
Los administradores de planificación familiar deben hacer hincapié en el uso de
condones y en seguir fortaleciendo otros esfuerzos de prevención comprobada", dice
el doctor Willard Cates, hijo, vicepresidente principal de asuntos biomédicos de FHI.
Además de promover el uso de condones, esas intervenciones comprobadas incluyen la
prevención de otras enfermedades de transmisión sexual (ETS) -- puesto que la presencia
de otras ETS favorece la transmisión del VIH-- y el asesoramiento a los clientes para que
reduzcan el número de compañeros sexuales.
Actualmente esos esfuerzos suelen extenderse a poblaciones enteras, lo cual es una
estrategia costosa. Las investigaciones recientes indican que centrar la atención en las
personas infectadas recientemente, durante los primeros meses o semanas de haber
contraído el VIH, podría ser una consideración importante en las estrategias de
prevención.
Ese período temprano de la infección puede ser el factor que más contribuya a la
transmisión del VIH, indica el doctor James S. Koopman, profesor de epidemiología de la
Universidad de Michigan. Las concentraciones virales son elevadas; el SIDA todavía no ha
debilitado a sus nuevas víctimas; y es probable que esos portadores recientes tengan
relaciones sexuales con otros compañeros de alto riesgo. Tales condiciones pueden
conducir a una explosión de nuevas infecciones.1
Si las personas se dan cuenta pronto de que tienen la infección y ayudan a los
funcionarios de salud pública informándoles quiénes han sido sus compañeros sexuales
recientes, se pueden determinar los "focos candentes" de infección. Luego puede
limitarse la transmisión al pedirle a las personas integrantes de dichos grupos que
reduzcan su comportamiento de alto riesgo.
Sin embargo, todavía hay dudas en cuanto a la importancia que reviste el período
temprano de la infección en la transmisión del VIH mediante las relaciones sexuales.
Aunque las concentraciones de VIH en la sangre son indiscutiblemente más elevadas poco
después de la infección, es posible que las concentraciones virales en los líquidos
vaginales o seminales no sean inusitadamente elevadas. Los investigadores afirman que los
datos no han demostrado claramente todavía que las personas infectadas por el VIH
transmitan más la infección durante ese período.
A pesar de estas advertencias, no estaría de más centrar la atención en el período
temprano de la infección. "Incluso si resulta que el grado de infección de las
personas es igual todo el tiempo, siempre nos conviene detectarlas temprano", declara
la doctora Margaret A. Chesney, codirectora del Centro para los Estudios de Prevención
del SIDA de la Universidad de California en San Francisco (UCSF). "Entonces podemos
ayudarlas a que cambien su comportamiento para que no infecten a otras personas. Podemos
enseñarles a tratar de evitar riesgos y no transmitir el virus como muestra de que les
importan los demás."
Usar condones toda la vida?
Adaptar los mensajes para prevenir la transmisión durante el período temprano de la
infección también puede animar a más personas a tener comportamientos sexuales de menos
riesgo. El doctor Cates de FHI y otros expertos recomiendan hacer hincapié en el uso de
condones con los compañeros sexuales secundarios y durante los tres primeros meses de una
nueva relación. Los mensajes de refuerzo pueden darse después.2
"Cuando las personas oyen decir 'Use condones toda la vida', dicen, 'Yo no. No
quiero ni pensarlo'", dice el doctor Cates. "Pero si se dice 'Use condones por
poco tiempo y luego hágase un examen', es posible que se adquiera un hábito
duradero."
El doctor Cates advierte que esa estrategia teórica todavía no se ha sometido a
pruebas rigurosas. Además, dice que podría traer consecuencias perjudiciales, como
darles a las personas un sentido falso de seguridad. Pero afirma que deben someterse a
prueba y evaluarse nuevas maneras de fomentar el mayor uso de condones.
Otra estrategia de prevención ofrece a las personas que corren el riesgo de infectarse
una serie de opciones que se adaptan a sus propias circunstancias. El Departamento de
Salud del Estado de Nueva York recomienda las siguientes opciones (en orden de
preferencia) para las mujeres que corren el riesgo de contraer el VIH: usar condones
femeninos o masculinos de látex con espermicida; usar condones femeninos o masculinos de
látex sin espermicida; usar el diafragma con espermicida; o como último recurso, usar
sólo espermicida.3
Sea cual sea el mensaje, el asesoramiento de las personas VIH-positivas debe tener en
cuenta la cultura y proteger los derechos del individuo, dice la doctora Chesney, del
UCSF; y afirma que "Después de notificar a una persona que es VIH-positiva, hay que
ayudarla a decidir cómo revelar su situación a otras personas y cómo recibir atención
de salud".
Tratamiento temprano
Además de mejorar las formas de prevenir la transmisión, las investigaciones tratan
de encontrar un tratamiento mejor para las personas que se infectan. Los científicos
creían que el VIH entraba en el organismo y que, poco después, permanecía latente hasta
que el SIDA se desarrollaba años más tarde. Las investigaciones recientes indican que el
virus presenta una modalidad diferente de invasión. Primero, el VIH infecta las células
del sistema inmunitario, las cuales lo llevan hasta los ganglios linfáticos. Allí, los
virus establecen componentes de base, y producen diariamente millares de millones de
réplicas de sí mismos.
Finalmente, el sistema inmunitario se defiende. Produce anticuerpos y emplea otras
defensas para bajar las concentraciones virales a un punto de equilibrio, o "punto
fijo". Cuanto más elevada sea la carga viral en ese momento, más rápido
progresará la enfermedad. Por lo tanto, si se puede ofrecer tratamiento medicamentoso
temprano, ello permitiría reducir el punto fijo y prolongar la vida.
El principal obstáculo que impide tratar a las personas VIH-positivas poco después de
la infección es que muchas de ellas no saben que tienen el virus. Esta ignorancia se debe
a la biología del virus, a los métodos de prueba disponibles y a otros factores.
Puesto que a menudo el VIH existe en el cuerpo durante mucho tiempo sin presentar
ningún síntoma, es posible que la enfermedad pase inadvertida hasta que se manifiesten
enfermedades relacionadas con el SIDA. Entretanto, las personas infectadas con el VIH
transmiten involuntariamente el virus a sus compañeros sexuales.
Además, la mayoría de las pruebas del VIH detectan anticuerpos, pero no el virus. Es
posible que tales pruebas sólo resulten positivas a los seis meses de haberse contraído
la infección.
En muchos países no se dispone de pruebas para el VIH. Incluso en los países donde
dichas pruebas son gratuitas y anónimas, algunas personas que temen estar infectadas
deciden no someterse a éstas. Es posible que tomen esa decisión por el estigma
relacionado con el SIDA o porque la enfermedad no tiene cura y el tratamiento es costoso y
no siempre muy eficaz.
Los nuevos avances tal vez ayuden a eliminar esos obstáculos. Recientemente, los
investigadores han notado que muchas personas que han estado expuestas al VIH sufren una
enfermedad aguda análoga a la mononucleosis al cabo de un período de dos a seis semanas
después de la infección.4 Es posible que aparezcan erupciones cutáneas en la parte
superior del cuerpo, úlceras en la boca o en los genitales, trastornos gastrointestinales
o incluso algunos trastornos relacionados con el SIDA, lo cual posibilita el diagnóstico
temprano de la enfermedad.
Otros científicos están investigando métodos que podrían detectar más pronto y de
forma fiable a las personas que han contraído recientemente la infección por el VIH,
dice el doctor Robert Janssen, director interino de la división de epidemiología y de
prevención-vigilancia del VIH/SIDA de los Centers for Disease Control and Prevention (CDC
- Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades) de los EE.UU. Es posible que
esas pruebas sean más fáciles de usar en los países en desarrollo.
Así mismo, es posible que los nuevos regímenes de tratamiento hagan menos
desalentador el uso de pruebas tempranas del VIH. Por ejemplo, el tratamiento combinado
emplea dos o más medicamentos para atacar el virus en diferentes fases de su ciclo vital,
lo cual reduce las concentraciones del virus a niveles muy bajos en el cuerpo y hace más
difícil que el virus desarrolle resistencia farmacológica. Es posible que ese
tratamiento prolongue la vida y reduzca el carácter infeccioso de la enfermedad, paso
esencial en el control de la epidemia. Sin embargo, no se prevé la disponibilidad
generalizada de ese costoso tratamiento en los países en desarrollo.
Microbicidas
Aún cuando la intervención temprana puede limitar la epidemia del SIDA en poblaciones
concretas, se están añadiendo vacunas, microbicidas y otros fármacos al arsenal para la
prevención del SIDA en las personas. Habrá que esperar varios años antes de que la
mayoría de ellos estén disponibles ampliamente, pero los compuestos antivíricos ya son
prometedores para las embarazadas VIH-positivas (ver el artículo en la página 29).
Actualmente, el método más prometedor emplea la zidovudina (AZT) en un régimen
recetado para ayudar a las embarazadas a prevenir la transmisión del VIH al feto en
desarrollo. Los investigadores también han tratado de lavar el conducto por donde pasa la
criatura al nacer con el microbicida clorohexidina durante el parto, pero el tratamiento
no redujo las tasas de transmisión, salvo en las mujeres cuyas membranas se rompieron
más de cuatro horas antes del alumbramiento.5
A pesar de los resultados desalentadores obtenidos con la clorohexidina en el estudio
perinatal, se están investigando otros microbicidas para prevenir la infección por el
VIH. Estos podrían ser más atractivos porque las mujeres tendrían más control para
iniciar su propia protección, mientras que los condones masculinos requieren la
cooperación del hombre.
Teóricamente, los microbicidas pueden prevenir la infección por el VIH al destruir o
inactivar el virus, al impedir su entrada en los tejidos o al evitar que se reproduzca.6
Se están sometiendo a prueba muchos microbicidas, pero los nuevos no se comercializarán
antes de cinco años por lo menos, dice Christiana Coggins, asociada del personal del
Population Council, con sede en Nueva York.
Actualmente, el principal candidato a microbicida es el N-9, espermicida que
posiblemente prevenga la gonorrea y la clamidiasis. Recientemente, cuatro comités
asesores de la Administración de los Estados Unidos de Alimentos y Medicamentos (FDA)
votaron para que ésta considerara cambios del etiquetado que indicaran la eficacia del
espermicida contra esas enfermedades de transmisión sexual (ETS). No está claro si el
N-9 previene directamente la transmisión del VIH, pero las ETS simultáneas aumentan la
transmisión del virus, por lo tanto, prevenir las ETS podría reducir dicha transmisión.
Ron Roddy, investigador de FHI, está examinando si el N-9 previene directamente la
transmisión del VIH, en un estudio de 1.300 trabajadoras del sexo comercial en Camerún.
A la mitad de las mujeres se le dió una película anticonceptiva vaginal que contenía
N-9 y a la otra mitad se le dió una película placebo. Ambos grupos recibieron condones y
se observaron durante un año por lo menos. Se compararán las tasas de infección por el
VIH que registren, y se prevé que los resultados estarán disponibles este año. Se
están realizando otros estudios con Advantage-24, un gel de N-9 que recubre la vagina y
el cuello uterino y que teóricamente tiene efecto durante 24 horas.
Un motivo de inquietud es que el N-9 es un detergente. Cuando se usa con frecuencia,
causa irritación vaginal, la cual podría facilitar la transmisión del VIH. Los estudios
del N-9 incluyen exámenes vaginales para determinar si ocurre dicha irritación.
Los microbicidas no detergentes también podrían prevenir la transmisión del VIH. En
los Estados Unidos, los Institutos Nacionales de Salud están estudiando compuestos que
amortiguan el pH vaginal. Las pruebas futuras se realizarán posiblemente en la India,
Tailandia, Zimbabwe y Malawi.
Generalmente, la vagina tiene un pH ácido cuyo valor oscila entre 4 y 5, el cual
inactiva o retrasa la actividad viral y bacteriana. Sin embargo, en presencia de semen, el
pH pasa a 7, que es un nivel de neutralidad mucho más favorable para los microbios. Los
microbicidas que amortiguan el ácido reducen el pH incluso en presencia de semen. Es
posible que este cambio bloquee la transmisión del VIH.
Aunque muchos de los fármacos candidatos para microbicidas también son espermicidas,
el Population Council está sometiendo a prueba algunos compuestos, incluidos los
polímeros sulfatados, que no eliminan a los espermatozoides. "Estos serían útiles
para las mujeres que tienen compañeros VIH-positivos y que desean concebir", dice
Coggins, del Population Council. "También serían adecuados para las mujeres que
viven en lugares donde su cultura no acepta la anticoncepción."
Vacunas
Varias vacunas contra el VIH se encuentran en diferentes fases de estudio para prevenir
la infección por el VIH. Algunos de los estudios se realizarán dentro de la Red del VIH
para los Estudios de Prevención (HIVNET), sistema de lugares de estudios clínicos para
evaluar intervenciones prometedoras para el control del VIH, incluidas las vacunas contra
dicho virus. FHI administra la rama internacional de HIVNET.
La elaboración de una vacuna es una tarea particularmente difícil por varias razones,
dice el doctor José Esparza, asesor para la elaboración de vacunas del Programa Conjunto
de las Naciones Unidas sobre el VIH/SIDA (UNAIDS). Primero, los investigadores no saben
todavía cuáles armas del sistema inmunitario defienden mejor contra el VIH. Segundo,
existen muchas cepas del virus y los investigadores no están seguros de si una vacuna
contra una cepa va a tener efecto en otra. Tercero, los resultados de las investigaciones
realizadas con animales tal vez no correspondan al efecto que tendría una vacuna en los
seres humanos.
La mayoría de las vacunas que se están sometiendo a prueba se han elaborado contra
cepas que existen en los Estados Unidos y en Europa. "Tenemos que ampliar nuestra
labor en los países en desarrollo", dice el doctor Esparza y agrega que "Es
necesario hacerlo urgentemente".
Uno de los sistemas de vacunas más prometedores, conocido como ALVAC-HIV/gp-120,
establece dos líneas de defensa contra el virus, dice la doctora Zeda Rosenberg,
científica principal de investigaciones para la prevención entre los adultos en la
división del SIDA del Instituto Nacional para Alergias y Enfermedades Infecciosas. La
primera línea de defensa es la vacunación con el Poxvirus avium, que penetra las
células humanas, pero no se reproduce bien en ellas. El virus contiene genes del VIH
cuyos productos proteínicos preparan al sistema inmunitario para que combata las células
infectadas por el VIH. La segunda línea de defensa es una vacunación con gp-120, que es
una porción inactiva de la capa proteínica del VIH. Esto hace que el sistema inmunitario
produzca anticuerpos especializados para identificar y atacar el VIH.
En Uganda, se están haciendo planes para someter a prueba solamente la vacuna de
Poxvirus avium ALVAC-VIH. Algunos investigadores de la Universidad de Case-Western Reserve
en los Estados Unidos esperan ver si una vacuna sacada del subtipo B del VIH (cepa
predominante en los Estados Unidos y Europa) inducirá una respuesta inmunitaria entre las
poblaciones que están expuestas principalmente a los subtipos A y C (cepas dominantes en
África).
Hay otras vacunas que se están elaborando y que contienen gp-120 u otras proteínas de
la capa viral solamente o ADN del VIH. Estas vacunas se encuentran en los ensayos de fase
I o fase II que estudian su seguridad y capacidad de inducir respuestas inmunitarias
propias del virus. Sin embargo, ninguna ha pasado a ensayos clínicos en gran escala. Las
posibles vacunas elaboradas con VIH íntegro o inactivado, o con VIH vivo y modificado se
están sometiendo a prueba en animales.
El objetivo de la elaboración de vacunas consiste en prevenir completamente la
transmisión del VIH, pero algunos investigadores han sugerido que una vacuna que haga
disminuir la infecciosidad viral sería igualmente útil para toda la población en
general. Para la persona vacunada, este método también podría retrasar o prevenir el
comienzo del SIDA, incluso si la persona llega a infectarse con el VIH.
"Si tenemos una vacuna que produce una respuesta inmunitaria temprana [que reduce
las concentraciones virales], se detendrá la transmisión", dice Koopman de la
Universidad de Michigan. "Las vacunas pueden detener la epidemia. Incluso si no
impiden que una persona se infecte, pueden impedir que ésta infecte a los demás."
-- Carol Lynn Blaney
Carol Lynn Blaney, antigua escritora de Network, escribe acerca de temas
científicos desde San José, California.
Referencias
- Koopman JS, Jacquez JA, Welch GW, et al. The role of early HIV infection
in the spread of HIV through populations. Unpublished paper. University of Michigan, 1996.
- Cates WC, Jr., Chesney MA, Cohen MS. Primary HIV infection: A new public
health emergency? Unpublished paper. Family Health International, 1996.
- Cleary J. Female Condom: Efficacy, Acceptability and Relationship to
the Women's Hierarchy of Risk Reduction. Albany, NY: NY State Department of Health,
1994.
- Jolles S, Kinloch de Loes S, Johnson MA, et al. Primary HIV-1 infection:
A new medical emergency? BMJ 1996;312:1243-44.
- Biggar RJ, Miotti PG, Taha TE, et al. Perinatal intervention trial in
Africa: Effect of a birth canal cleansing intervention to prevent HIV transmission. Lancet
1996;347:1647-50.
- Elias CJ, Coggins C. Female-controlled methods to prevent sexual
transmission of HIV. AIDS 1996;10(suppl. 3):S43-S51.
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