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La única manera de estar seguro de que una persona tiene una enfermedad de
transmisión sexual (ETS) es realizando pruebas de laboratorio para identificar al
microbio que la causa. Esas pruebas generalmente son costosas y a menudo los clientes debe
regresar para recibir los resultados y tratamiento.
Por consiguiente, la Organización Mundial de la Salud (OMS) ha diseñado un método
para diagnosticar y tratar las ETS sin pruebas de laboratorio. Este método, llamado
manejo sindrómico, se basa únicamente en los signos y los síntomas de la persona. Más
recientemente, la OMS y otras organizaciones han comenzado a diseñar un instrumento
llamado "evaluación de riesgos", que trata de mejorar la exactitud de la
detección sindrómica al incluir una evaluación del comportamiento del cliente y otras
circunstancias sociales que se correlacionan con los riesgos de las ETS. Por ejemplo,
tener varios compañeros sexuales indica un riesgo mayor de contraer ETS que tener una
relación monógama.
"Las evaluaciones de riesgos de ETS son prometedoras, pero en este momento los
resultados de las investigaciones son mixtos en cuanto a su utilidad", dice el doctor
Willard Cates, hijo, vicepresidente principal de asuntos biomédicos y experto en ETS.
"Está claro que cualquier evaluación de riesgos de ETS debe modificarse para
adaptarla a cada país y a cada región dentro de los países, conforme a los aspectos
culturales, la prevalencia de diversas ETS y otros factores."
Detectar a los clientes infectados mediante signos y síntomas solamente (manejo
sindrómico) da buenos resultados en algunas situaciones. Por ejemplo, es eficaz para
tratar a los hombres que tienen exudado uretral por gonorrea y clamidiasis. Sin embargo,
la detección de mujeres que tienen infecciones cervicouterinas, como la gonorrea y la
clamidiasis, no ha dado muy buenos resultados.1 Muchas mujeres que sufren de gonorrea y
clamidiasis no presentan síntomas.
Los modelos de evaluación de riesgos se están estudiando como métodos para mejorar
la exactitud del diagnóstico para el tratamiento, pero también pueden desempeñar una
función en las estrategias de prevención de las ETS. Por ejemplo, cualquier programa de
planificación familiar puede usar eficazmente las evaluaciones de riesgos para el
asesoramiento en opciones de anticonceptivos a fin de mejorar la prevención de las ETS,
dice Laurie Fox, de FHI, quien estudia los servicios de ETS y los programas de
planificación familiar. Sin embargo, advierte que "Los administradores de programas
no deben agregar la evaluación de riesgos de ETS a sus servicios rutinarios sin antes
haber entendido las limitaciones que tiene como instrumento de diagnóstico."
Lista de referencia de las preguntas
La evaluación de riesgos de ETS consiste simplemente en una lista de referencia de
preguntas relativas a factores demográficos, de comportamiento y otros afines. Por
ejemplo, se pregunta el número de compañeros sexuales que tiene una persona, la edad del
cliente, si la persona ha tenido un nuevo compañero en los últimos meses, si ha tenido
una ETS anteriormente, si tiene síntomas como flujo o exudado o dolor abdominal, si su
compañera o compañero tiene síntomas u otros compañeros sexuales, y si el compañero
viaja con frecuencia.
En 1993, la OMS diseñó un instrumento de evaluación de riesgos para usarlo junto con
su estrategia de manejo sindrómico (también conocido como algoritmo sindrómico) para el
flujo vaginal.2 "Sugerimos que ciertas variables podrían indicar la presencia de un
riesgo mayor, por ejemplo ser menor de 21 años de edad, tener un compañero sintomático
o haber empezado relaciones con un nuevo compañero en los últimos tres meses", dice
el doctor Monir Islam, jefe de la unidad de Planificación Familiar y Población de la
OMS.
"Pero no debimos habernos mostrado tan específicos, porque los riesgos serán
diferentes en diferentes países. Muchos países tomaron esta lista en forma
definitiva", agrega. Por ejemplo, en algunos entornos es posible que las mujeres no
sepan si sus esposos tienen síntomas. Es posible que las parejas siempre tengan
relaciones sexuales en la oscuridad, lo cual quiere decir que una mujer no podría notar
las úlceras genitales de su esposo o el exudado uretral.
Entre las mujeres que tienen flujo vaginal, parece que las evaluaciones de riesgos de
ETS basadas en factores locales mejoran la detección de las que tienen gonorrea o
clamidiasis. Desafortunadamente, también indican erróneamente que muchas mujeres tienen
ETS cuando en realidad no sufren de ninguna infección, lo cual conduce a tratamientos
innecesarios.
El tratamiento de personas a quienes se ha hecho creer que tienen una ETS puede causar
un trauma emocional, especialmente cuando se lo hacen saber a sus compañeros. Por lo
tanto, una esposa no infectada que le pide a su esposo no infectado que reciba tratamiento
puede dar a entender que él o ella ha sido infiel. El tratamiento excesivo con
antibióticos también puede hacer que los organismos causantes de las ETS se hagan
resistentes a los antibióticos.
Un estudio realizado con 996 mujeres que asistían a un consultorio prenatal en Haití
observó que un modelo de evaluación de riesgos basado en factores locales de riesgo
había detectado correctamente a casi nueve de cada diez mujeres infectadas. Sin embargo,
el modelo también concluyó incorrectamente que muchas mujeres no infectadas también
necesitaban tratamiento. De cada cinco mujeres designadas por el modelo para recibir
tratamiento, sólo una estaba realmente infectada.
Entre las mujeres sintomáticas, la evaluación de riesgos puede aumentar la
sensibilidad del diagnóstico clínico entre las mujeres infectadas, concluyó Frieda
Behets, de la Facultad de Medicina de la Universidad de Carolina del Norte, EE.UU., quien
dirigió el estudio de Haití.3 (Para evaluar esos modelos, los investigadores comparan
los resultados de una evaluación de riesgos con las pruebas de laboratorio.)
En un estudio realizado con 964 mujeres que asistían a un consultorio rural prenatal
en Tanzanía se compararon nueve modelos de evaluación de riesgos. Así como en Haití,
las evaluaciones de riesgos que usaban factores sociodemográficos locales mejoraron el
rendimiento del diagnóstico correcto de las mujeres que tenían gonorrea y clamidiasis.
Una evaluación de riesgos local reveló correctamente un 69 por ciento de las mujeres que
tenían las enfermedades, pero detectó incorrectamente a aproximadamente siete mujeres no
infectadas para que recibieran tratamiento por cada infección verdadera detectada.
Las evaluaciones locales preguntaron a cada mujer (todas estaban embarazadas) si era
menor de 25 años, su estado civil, el número de compañeros sexuales que había tenido
durante el último año, si había tenido algún síntoma relacionado con infecciones
genitales, si había dado a luz anteriormente (lo cual indicaría que la actividad sexual
no había empezado recientemente) y, si la respuesta era afirmativa, si su parto más
reciente había ocurrido hacía más de cinco años (lo cual indicaría la posibilidad de
baja fertilidad debido a ETS). Se asignaron puntajes ponderados a las respuestas, y la
asignación de cierto puntaje total o más elevado indicaba la necesidad de tratamiento
para la gonorrea o la clamidiasis.4
Un estudio realizado en Zaire con embarazadas de los centros urbanos empleó tanto los
resultados obtenidos con la prueba de esterasa de leucocitos que se realiza sumergiendo un
palillo en una muestra de orina (la prueba de LED), como otros factores entre los cuales
figuran la edad, el estado civil, el número de compañeros sexuales y los síntomas.
Dicha prueba, que es sencilla y no requiere instalaciones de laboratorio, predice la
posibilidad de infección mediante un diagrama de colores que sirve para determinar si el
recuento de glóbulos blancos es elevado. Este método detectó a casi tres mujeres
infectadas de cada cuatro.5
Comportamiento del compañero
En un análisis de estudios de evaluación de riesgos de ETS realizados en África,
Susan Chen y sus colegas de FHI concluyeron que entre las mujeres casadas y monógamas, el
comportamiento del esposo puede ser un indicador más adecuado del riesgo de la mujer que
el comportamiento de la mujer. Un esposo puede transmitir a su esposa una infección que
contrajo de una relación extra-marital. Para que el
conocimiento del comportamiento del esposo sea útil en la evaluación de riesgos, la
mujer debe estar en condiciones de notificar dicho comportamiento con exactitud.6
Las investigaciones realizadas en Kenia en embarazadas que acudían a un consultorio
observaron que la evaluación de riesgos generalmente daba resultados insatisfactorios en
cuanto a la detección de la gonorrea y la cervicitis por clamidia.7 "Las mujeres
corrían riesgo principalmente a causa del comportamiento de sus compañeros, y era
sumamente difícil obtener información exacta acerca de ellos", explica el doctor
Stephen Moses, del programa de investigación colaborativa de la Facultad de Medicina de
la Universidad de Nairobi y la Universidad de Manitoba, Canadá, que dirigieron el
estudio.
Un estudio reciente realizado en un consultorio de planificación familiar de Jamaica
también observó que la estrategia de evaluación de riesgos no sirvió para detectar ETS
con exactitud. La medida más predictiva de las ETS fue la prueba de LED.8 Muchas de las
mujeres que estaban infectadas no presentaban síntomas. "Es muy difícil detectar la
infección cervical en las mujeres asintomáticas", dice Behets, de la Universidad de
Carolina del Norte, quien trabajó en el estudio. "En este momento tenemos una serie
de instrumentos muy limitada. Es frustrante." FHI coordinó el estudio, con la
colaboración del Ministerio de Salud de Jamaica.
El Grupo de Trabajo de Competencia y Orientación Técnica de la USAID actualmente
está elaborando directrices para adaptar un instrumento de evaluación de riesgos de ETS
a situaciones locales, usando muchas de las variables evaluadas en esos estudios.
La elección de anticonceptivos
Dado el fuerte aumento de la infección por el VIH y de otras ETS en los países en
desarrollo, la evaluación del riesgo de ETS de los clientes de planificación familiar es
cada vez más común. "Es un cambio sutil pero importante que debe realizar el
proveedor", dice el doctor Cates, de FHI. "En vez de considerarse proveedores de
servicios de planificación familiar, tal vez ya sea hora de que se consideren proveedores
de servicios de salud de la reproducción. El uso de la estrategia de evaluación de
riesgos puede ayudar a incorporar la idea de ETS en la elección de anticonceptivos."
En años recientes, los mensajes básicos de prevención de la infección por el VIH y
el SIDA se han vuelto algo común en un número cada vez mayor de consultorios de
planificación familiar. Algunos programas han ido más lejos con esta práctica y han
usado las evaluaciones de riesgos como parte del proceso de asesoramiento de
anticoncepción.
En Brasil, un estudio realizado en 1994 indicó que muchos clientes consideraban que
corrían un riesgo posible de contraer ETS.9 Después de dicho estudio, la Sociedade Civil
Bem-estar Familiar no Brasil (BEMFAM) y la afiliada de la International Parenthood
Federation (IPPF -- Federación Internacional de Planificación Familiar) en Brasil,
capacitaron al personal en prevención de ETS.
"Ahora, a todas las mujeres que vienen al consultorio se les invita a participar
en una charla de grupo, en la que hablamos de la prevención de ETS", dice Rita
Badiani, coordinadora de planificación de la BEMFAM. "El dirigente del grupo explica
algunos de los síntomas de las ETS y anima a las que tienen dichos síntomas a que
soliciten servicios de atención de salud. El objetivo es hacer que las mujeres sean más
conscientes del riesgo de contraer ETS y empoderarlas para que hablen de cuestiones
sexuales con sus compañeros y negocien prácticas sexuales más seguras." Es posible
que después de esta sesión de asesoramiento las mujeres consideren que pertenecen al
"grupo de riesgo". Este grupo es objeto de un examen clínico, que incluye un
cuestionario de evaluación de riesgos.
En Kenia, después de un programa de capacitación para los proveedores de
aproximadamente 200 consultorios de planificación familiar del sector privado, muchos de
esos consultorios ahora emplean un formulario de una página para evaluar los riesgos de
comportamiento cuando asesoran a los clientes acerca de la anticoncepción y la infección
por el VIH y el SIDA. Los proveedores le preguntan al cliente si en los últimos tres
meses ha tenido una ETS o relaciones sexuales con más de un compañero y le hacen otras
preguntas.
"Los proveedores clasifican el riesgo de los clientes como alto o bajo, según las
respuestas", explica Charles Omondi, que administra este proyecto en el Programa del
Sector Privado de Planificación Familiar, que colabora con los consultorios. La
clasificación ayuda al proveedor y al cliente a elegir un método.
A pesar de ser útil, el sistema de evaluación de riesgos también tiene una posible
deficiencia, advierte Omondi, porque podría considerarse que las decisiones en materia de
anticoncepción las debe tomar el proveedor en vez de la clienta. "Eso podría darle
demasiado poder al proveedor de servicios y menos autonomía a la mujer" ya que puede
desanimar la elección, añade Omondi.
La elección de anticonceptivos se complica por la doble necesidad de protegerse contra
el embarazo no deseado y las ETS. Los proveedores deben explicar que sólo los métodos
anticonceptivos de barrera pueden prevenir la transmisión de ETS, y que los condones de
látex son el método más eficaz de protección. Si una pareja usa condones sistemática
y correctamente, estos son sumamente eficaces para ambos fines.
Actualmente muchos programas de planificación familiar recomiendan que las mujeres que
temen contraer ETS usen condones de látex además de un método anticonceptivo moderno.
Sin embargo, un análisis reciente de las investigaciones observó que posiblemente los
condones se usen menos sistemáticamente cuando se recomiendan para la prevención de ETS,
junto con un anticonceptivo muy eficaz.10 Por lo tanto, esta estrategia de "método
doble" puede que no sea eficaz para prevenir enfermedades en algunos clientes.
La evaluación de riesgos de ETS influye en otras opciones de anticonceptivos.
"Muchos proveedores no están haciendo lo necesario para detectar a las mujeres que
tengan ETS antes de colocar el DIU", dice el doctor Mark Barone, asociado médico en
AVSC International. AVSC está participando en un proyecto financiado por la Fundación
Mellon para analizar cómo influyen las cuestiones de ETS en el uso del DIU. "El DIU
es un método muy bueno que goza de mucha aceptación en los países en desarrollo. Es
barato, muy eficaz, tiene pocos efectos secundarios y la mujer no tiene que acordarse de
nada para usarlo debidamente."
Sin embargo, si la mujer tiene una infección del aparato reproductor cuando se le
coloca un DIU, el proceso de inserción podría extender la infección al canal cervical,
y posiblemente causar enfermedad pélvica inflamatoria. Cuando se considere el uso del
DIU, el proveedor debe examinar a la clienta para determinar si ésta siente dolor en la
parte baja del abdomen o al mover el cuello uterino, y examinar el cuello uterino para ver
si hay inflamación o mucopús. Si se observan esos signos, "no coloque el DIU",
dice el doctor Islam, de la OMS. "Administre tratamiento para la gonorrea o la
clamidiasis, o asegúrese de que la clienta recibe tratamiento."
Consideraciones prácticas
Todo consultorio que integra servicios de ETS con otros servicios de atención de salud
debe considerar el costo. Comparado con otras opciones de servicios de tratamiento de ETS,
el costo de la evaluación de riesgos parece favorable. El estudio de Tanzanía realizado
en consultorios prenatales rurales informó que la combinación del método sindrómico de
la OMS con el método de evaluación de riesgos para las mujeres que tienen flujo vaginal
y que asisten a consultorios prenatales y de atención maternoinfantil "tal vez
represente actualmente el método más eficaz en función de los costos" para
diagnosticar y tratar la gonorrea y la clamidiasis.11
Aunque esos cálculos de los costos son prometedores, los proveedores no están
acostumbrados a tratar una infección basándose en signos y síntomas, ni mucho menos en
un puntaje de evaluación de riesgos. "Según nuestra experiencia, no basta con
capacitar a los proveedores sólo una vez en el uso de un método sindrómico", dice
Behets. "Ello va en contra de todo lo que han aprendido, que es usar un microscopio
para encontrar la causa de la infección. Hay que complementar con mensajes repetidos.
Cambiar el comportamiento de los proveedores es tan difícil, si no lo es más, que
cambiar el comportamiento de los pacientes."
Inicialmente, el proyecto de capacitación de Kenia realizado en consultorios del
sector privado no incluyó a los supervisores, lo cual redujo la capacidad del personal
clínico que estaba recibiendo capacitación relativa a introducir la administración
sindrómica. "Sus supervisores no estaban convencidos de la necesidad de aplicar este
método", dice Janet Hayman, del proyecto AIDSCAP de FHI, que financió la
capacitación. El proyecto incluyó a los supervisores en la capacitación y ya ha
capacitado a más de 60 supervisores.
-- William R. Finger
Referencias
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