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Por
Peter Lamptey, MD, DrPH
Vicepresidente Principal de FHI, Programas del SIDA
Willard Cates, Jr., MD, MPH
Vicepresidente Principal de FHI, Asuntos Biomédicos
Desde la XI Conferencia Internacional del SIDA, celebrada en Vancouver el pasado mes de
julio, las noticias de importantes y continuos adelantos respecto a tratamientos han
suscitado esperanzas y expectativas. Los investigadores han informado que los nuevos
inhibidores de proteasa, tomados junto con otros medicamentos contra el SIDA, por ejemplo
AZT, ddC y 3TC, pueden reducir la concentración de VIH en las personas infectadas hasta
llegar a niveles no detectables. Algunos científicos incluso hablan -- cautelosamente--
de la posibilidad de erradicar el VIH de las personas infectadas. Como testimonio del
optimismo, la revista popular estadounidense Time proclamó al doctor David Da-i Ho, del
Instituto de Investigaciones Aaron Diamond en Nueva York, como el "Hombre del
Año" por su liderazgo científico en la labor relativa al tratamiento de la
enfermedad.
Los resultados de estudios de una nueva generación de medicamentos contra el VIH son
verdaderamente alentadores. Pero el gran entusiasmo ante estos resultados ha opacado lo
que es -- y seguirá siendo-- nuestra arma más poderosa contra el virus: la prevención.
Aún peor, puede socavar los esfuerzos de prevención al fomentar la impresión errónea
de que los científicos han encontrado una "cura" para el SIDA.
Todo el que trabaja en cualquier sector de la salud de la reproducción debe recordar
la necesidad urgente y mundial de estrategias de prevención del VIH eficaces, y que
tendremos esta necesidad durante muchos años más. Para los que trabajan principalmente
en la planificación familiar, debe seguir siendo una prioridad buscar formas creativas de
incorporar en sus programas actividades de prevención de las ETS y la infección por el
VIH que sean eficaces en función de los costos.1 Promover el uso del condón entre los
clientes que corren el riesgo de contraer una enfermedad de transmisión sexual es sólo
un ejemplo de cómo los proveedores de la planificación familiar en muchos países ya
están aportando una contribución importante en la prevención del VIH.
Nada reemplazará la prevención
Aunque las combinaciones eficaces de medicamentos antivirales permitirán mejorar y
alargar la vida de muchas personas infectadas por el  VIH, el tratamiento
medicamentoso no reemplazará jamás la prevención. Estos tratamientos ya están
demostrando que no son asequibles para los norteamericanos pobres y sin seguro. El costo
-- por lo menos US$10.000 anuales por paciente-- garantiza que no serán asequibles para
la mayoría de las personas que sufren de la infección por el VIH o el SIDA en los
países en desarrollo, donde ocurre el 90 por ciento de todas las infecciones por dicho
virus.
Incluso para quienes tienen acceso a esos tratamientos, los "cócteles" de
medicamentos no curan la enfermedad. No sabemos por cuánto tiempo pueden mantener el
virus bajo control, y los medicamentos no surten efecto en todas las personas. Además, el
cumplimiento es difícil: los tres medicamentos deben tomarse varias veces al día con
más de un litro de agua, algunos con el estómago vacío y otros con alimentos ricos en
grasa.
El costo y la complejidad del régimen de tres medicamentos y la extraordinaria
capacidad que tiene el VIH de mutarse más rápidamente que todos los virus conocidos
amplía el espectro de resistencia a múltiples medicamentos. Si los pacientes no se toman
debidamente los medicamentos, o si se interrumpe el tratamiento a causa de efectos
secundarios adversos o la incapacidad del paciente de comprar una nueva receta, se
formarán cepas de VIH que son resistentes a muchos o a la mayoría de los medicamentos
limitados de que se dispone actualmente. Estas cepas resistentes se transmitirán a otros,
lo cual hará que las combinaciones de medicamentos sean impotentes contra el VIH, incluso
en las personas que nunca han tomado esas combinaciones.
 Es
indudable que nuevas investigaciones conducirán a tratamientos más eficaces contra la
infección por el VIH y el SIDA que sean más fáciles de tomar para los pacientes, y
debemos luchar para que todos tengan acceso a esos tratamientos. Una posibilidad sería un
sistema de dos precios para que las combinaciones de nuevos medicamentos fuesen asequibles
en los países en desarrollo. Las compañías que obtienen enormes beneficios con los
medicamentos contra la infección por el VIH y el SIDA en los países industrializados
tienen la obligación moral de colaborar con los gobiernos, las organizaciones no
gubernamentales (ONG) y las personas que padecen la infección para ampliar el acceso a
esos tratamientos que salvan vidas.
El apoyo a la investigación para la prevención del VIH podría producir dividendos
aún mayores. Mediante la investigación aplicada por los proyectos de prevención de la
infección por el VIH y el SIDA en todo el mundo, sabemos que las tres estrategias
principales del Proyecto de Control y Prevención contra la Infección por el VIH/SIDA
(AIDSCAP) y el Programa Conjunto de las Naciones Unidas para combatir la infección por el
VIH y el SIDA (UNAIDS) -- información para cambiar de comportamiento, promoción del
condón y mejores servicios de ETS-- pueden reducir la transmisión del virus. Los
estudios patrocinados por el Consorcio de HIV Network for Efficacy Trials (HIVNET - Red de
estudios clínicos para determinar la eficacia contra el VIH) de los Institutos Nacionales
de Salud de los Estados Unidos, en nueve lugares internacionales administrados por Family
Health International, determinarán nuevos medios para complementar estas tres estrategias
en los países en desarrollo. Entre los métodos objeto de estudio están los siguientes:
vacunas, microbicidas, nuevas formas de asesorar y medicamentos perinatales
profilácticos.
La prevención da resultado
Obviamente, el acceso universal a un tratamiento antiviral asequible y eficaz es una
meta distante. Pero las buenas noticias -- noticias que pocas veces han aparecido en
primera plana-- son las que dicen que podemos reducir la necesidad de tratamiento. Los
datos indican que la prevención del VIH da resultado, y a una fracción del costo del
tratamiento con medicamentos.2
Como ocurre con la investigación básica y clínica en torno a la infección por el
VIH y el SIDA, los años de ardua investigación y práctica de la prevención están
comenzando a dar frutos. Por más de una década, los educadores y los profesionales de
salud pública han estado perfeccionando métodos eficaces para reducir la propagación
del VIH.
Hemos comprendido cuáles estrategias dan buenos resultados y cómo hacerlas sensibles
desde el punto de vista cultural, aceptables desde el punto de vista político y viables
económicamente en algunas de las regiones menos desarrolladas del mundo.
Hemos aprendido que algunas poblaciones -- entre ellas las mujeres y los niños-- son
especialmente vulnerables y requieren programas especiales que atiendan sus necesidades. Y
hemos descubierto cómo trabajar con organizaciones populares con fuertes vínculos
comunitarios para procurar que puedan mantenerse los esfuerzos de prevención.
Esto es lo que hemos descubierto:
La información y comunicación en materia de prevención pueden reducir el
comportamiento de riesgo. Las campañas de información, asesoramiento y comunicación dan
a la gente los conocimientos, las capacidades y el apoyo que necesitan para prevenir la
transmisión del VIH. En Uganda, por ejemplo, el mensaje "ACC" (abstinencia,
cambio de comportamiento o condones) está llegando a los jóvenes a través de las
escuelas, los programas comunitarios y los medios de comunicación; y la disminución del
35 por ciento en la prevalencia del VIH entre las jóvenes que acuden a los consultorios
prenatales indica una reducción considerable del porcentaje de nuevas infecciones por el
VIH entre las jóvenes y las mujeres de 15 a 24 años de edad desde 1990-93 hasta
1994-95.3
En los Estados Unidos, Australia y Europa occidental, la incidencia del VIH parece
haberse estabilizado. Ello se debe en gran parte a los esfuerzos eficaces de prevención
en las comunidades de homosexuales. Incluso durante la estadía en los campamentos de
refugiados en Ruanda, donde la lucha diaria por la supervivencia hizo que el SIDA
pareciera una amenaza lejana, muchos se volvieron más fieles a sus compañeros después
de haber recibido información acerca de la prevención.
El tratamiento de las enfermedades de transmisión sexual ayuda a prevenir la
transmisión del VIH.4 La presencia de ETS prevenibles hace aumentar hasta nueve veces la
susceptibilidad a la infección por dicho virus. Los grandes avances en las
investigaciones realizadas en Tanzanía han confirmado que el tratamiento de las ETS puede
reducir la transmisión del VIH en más del 40 por ciento. Esto podría representar una
gran diferencia en el mundo en desarrollo, donde ocurre la mayoría de las infecciones de
transmisión sexual curables.
La promoción del uso de condones da lugar a menores tasas de infección.5 En
Tailandia, la intensa promoción de los condones en todo el país y la severa aplicación
del uso de condones en los burdeles dio lugar a reducciones en la transmisión del VIH y
otras ETS. El aumento vertiginoso de las ventas de condones en los países donde era
difícil distribuirlos sólo hace 10 años, es otro indicador del éxito de las
intervenciones de prevención del VIH.
Los programas de mercadeo social que hacen más accesibles y atractivos los condones a
los posibles usuarios han hecho aumentar las ventas de condones en países desde Haití
hasta Etiopía y Nepal. En el África al sur del Sahara, las ventas anuales de condones
pasaron de menos de 1 millón en 1988 a más de 167 millones en 1995.6
Alentar el cambio de la política nacional hace posible la prevención del VIH. La
adopción de políticas que respalden, en vez de obstruir, los esfuerzos de prevención es
uno de los medios que puede emplear un gobierno para proteger a sus ciudadanos contra la
infección por el VIH. En Brasil, las ventas de condones prosperaron después de que el
gobierno eliminó un arancel del 15 por ciento sobre los condones importados. La
"política de condón ciento por ciento" del gobierno tailandés, que fomenta el
uso sistemático de condones entre trabajadores del sexo comercial, ha contribuido a una
disminución de la transmisión del VIH y de las ETS, y ha inspirado esfuerzos análogos
en las Filipinas y la República Dominicana. En todo el mundo, cuando los dirigentes
gubernamentales han hablado acerca de la prevención de la infección por el VIH y el
SIDA, su franqueza ha fomentado una respuesta más vigorosa ante la epidemia.
El fortalecimiento de las organizaciones locales de prevención del SIDA es la mejor
forma de llegar a las comunidades y mantener los esfuerzos de prevención. De 1991 a 1995,
cuando los disturbios políticos y un embargo comercial internacional habían paralizado a
Haití, las organizaciones no gubernamentales de Haití valientemente siguieron
desplegando sus esfuerzos de prevención. Con el apoyo del Proyecto AIDSCAP, de FHI,
financiado por la Agencia de los Estados Unidos para el Desarrollo Internacional, esos
pequeños grupos iniciaron programas eficaces de prevención en los lugares de trabajo,
las escuelas, las iglesias y los centros comunitarios, y beneficiaron tanto a las
poblaciones urbanas como a las rurales. Y en Tanzanía, AIDSCAP ha ayudado a las ONG a
abandonar la competencia y a colaborar en los programas de prevención en las regiones del
país que más se ven afectadas por el VIH o el SIDA.
Los programas integrales de prevención del VIH son los que tienen más efecto. La
experiencia ha demostrado que la combinación de estas estrategias de prevención
multiplica su eficacia, al crear un ambiente sociopolítico que apoya el cambio de
comportamiento sostenido y el riesgo reducido. Así como la combinación de tratamientos
para la infección por el VIH es más eficaz contra el virus en las personas infectadas,
la combinación de estrategias de prevención del VIH tienen mayor repercusión en el
virus en las poblaciones donde es prevalente. Los profesionales de la planificación
familiar tienen una función vital que desempeñar en esta estrategia integral.
La mejor inversión
A pesar del éxito que han tenido esas estrategias de prevención, y la continua
dificultad de encontrar una cura o una vacuna eficaz y asequible, sólo un reducido
porcentaje de los fondos para la labor global para la infección por el VIH y el SIDA se
asigna a programas de prevención. Pero incluso cuando se disponga de una vacuna eficaz
contra el VIH, ésta no será perfecta y seguiremos necesitando aplicar todas las demás
estrategias de prevención combinadas. Así pues, esas estrategias combinadas para la
prevención del VIH en poblaciones se asemejan a las estrategias combinadas que
necesitamos para el tratamiento de la infección por el VIH en las personas.
Esa necesidad actualmente es más fuerte que nunca. Hasta 40 millones de personas se
habrán infectado con el virus a finales de la década. En algunas regiones, generaciones
enteras desaparecerán a causa de la enfermedad, y dejarán detrás centenares de millares
de huérfanos que dependerán de los servicios sociales y de caridad. A medida que los
trabajadores, en la edad en que son más productivos, sucumben al SIDA y los presupuestos
nacionales de salud se usan hasta el límite a causa del costo cada vez mayor de la
atención de los enfermos, las repercusiones económicas debilitarán la economía, que a
duras penas puede sostenerse, de los países en desarrollo. Tales presiones ejercidas en
sociedades frágiles pueden intensificar los disturbios políticos y la inestabilidad.
Si no apoyamos la prevención del VIH y sólo esperamos que se descubra una "bala
mágica" médica, las consecuencias serán catastróficas. Aplaudimos los avances
biomédicos en la investigación relativa al SIDA, pero al mismo tiempo debemos recordar
que la prevención del VIH sigue siendo una de las mejores inversiones que podemos hacer
para lograr un mundo más sano, más productivo y más estable.
El doctor Lamptey dirige el Proyecto de AIDSCAP de la USAID y el doctor Cates
supervisa la participación de FHI en el proyecto HIVNET de los Institutos Nacionales de
Salud. El presente artículo se ha adaptado de uno que los doctores Lamptey y Cates
publicaron en AIDScaptions, una revista que publica el Proyecto de AIDSCAP.
Referencias
- Cates W Jr. Sexually transmitted diseases and family planning: Strange
or natural bedfellows, revisited. Sex Transm Dis 1993;20:174-78. Stein Z.
Editorial: Family planning, sexually transmitted diseases, and the prevention of AIDS --
divided we fail? Am J Public Health 1996;86:783-84.
- St Louis ME, Wasserheit JN, Gayle HD. JANUS considers the HIV pandemic:
Harnessing recent advances to enhance AIDS prevention. Am J Public Health, in
press. Coates TJ, Aggleton P, Gutzwiller F, et al. HIV prevention in developing countries.
Lancet 1996;348:1143-48.
- The Status and Trends of the Global HIV/AIDS Pandemic Symposium,
Final Report. (Arlington, VA: AIDSCAP/Family Health International, Harvard School of
Public Health and UNAIDS, 1996) 17.
- Dallabetta G, Laga M, Lamptey P. Control of Sexually Transmitted
Diseases: A Handbook for the Design and Management of Programs. Arlington, VA:
AIDSCAP/Family Health International, 1996; Grosskurth H, Mosha F, Todd J, et al. Impact of
improved treatment of sexually transmitted diseases on HIV infection in rural Tanzania:
Randominzed control trial. Lancet 1995;346:530-36; Committee on Prevention and Control of
Sexually Transmitted Diseases, Eng TR, Butler WT, eds. The Hidden Epidemic: Confronting
Sexually Transmitted Diseases. Washington: National Academy Press, 1996.
- Hanenberg RS, Rojanapithayakorn W, Kunasol P, et al. Impact of
Thailand's HIV-control programme as indicated by the decline of sexually transmitted
diseases. Lancet 1994;334:243-45.
- Population Services International sales reports, unpublished.
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