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La comunicación cuidadosa entre las clientas y los proveedores es importante para el
suministro de todos los métodos anticonceptivos, pero es especialmente pertinente al uso
de los anticonceptivos orales (AO) debido a la necesidad de tomarse la píldora
diariamente y de seguir otras instrucciones.
Las investigaciones indican que la calidad de las comunicaciones interpersonales entre
clientas y proveedores de atención de salud -- la forma en que el proveedor y la clienta
interactúan en un plano personal -- influye tanto en la visita a los consultorios de
planificación familiar como en el comienzo y la continuación de todos los métodos
anticonceptivos reversibles.1
"Tomarse la píldora todos los días puede ser difícil. Por eso se inventaron
Norplant y DepoProvera, porque es tan difícil que la gente se acuerde de tomarse la
píldora", dice la doctora Deborah Oakley, profesora de la Escuela de Enfermería de
la Universidad de Michigan, quien ha estudiado el comportamiento de los proveedores en
relación con el uso correcto de la píldora.
"Si los proveedores piensan que su trabajo es sólo proporcionar el método a las
mujeres que son elegibles desde el punto de vista médico, no vamos a llegar a ninguna
parte", afirma la doctora Oakley. "Los proveedores tienen que aceptar que es su
responsabilidad preguntar acerca del ambiente para el uso, cómo van a usar la píldora
las mujeres y ayudarlas a encontrar estrategias para el uso correcto."
Basándose en un examen de las investigaciones relativas al asesoramiento de
planificación familiar, la doctora Oakley ha identificado varias técnicas para mejorar
la comunicación entre clientas y proveedores. Sugiere que los proveedores llamen a sus
clientas por su nombre cuando las saluden; que traten de establecer un ambiente de
privacidad y que al sentarse estén al mismo nivel que la clienta en vez de quedar más
altos. La comunicación puede ser más eficaz si los asesores hacen preguntas a las
clientas acerca de sus metas de planificación familiar, si escuchan cuidadosamente las
respuestas y se dan cuenta de los signos "no verbales" como la actitud de la
clienta.2 Es preciso poner atención a las inquietudes y dudas particulares de la clienta,
incluidas sus dificultades respecto al uso de la anticoncepción, para decidir qué
necesita cada mujer y qué tipo de asesoramiento sería el más eficaz.
La buena comunicación es importante porque cada usuaria entra en un consultorio con
sus propias necesidades e inquietudes, dice la doctora Linda Potter, científica principal
de FHI que actualmente es investigadora visitante en la Universidad de Princeton. Y cada
mujer tiene una serie única de restricciones económicas o familiares que pueden limitar
su capacidad de seguir una rutina anticonceptiva oral, dice la doctora Potter, cuya
investigación se ha centrado en el uso correcto de anticonceptivos orales. Por ejemplo,
algunas mujeres que viven en zonas rurales remotas pueden tener dificultades para viajar a
los consultorios o farmacias cuando quieren obtener asesoramiento y más píldoras; otras
pueden ser demasiado pobres para gastar sus escasos recursos en más píldoras, y otras
pueden pertenecer a familias que no les permiten a las mujeres salir de la aldea y que no
apoyan el uso de anticonceptivos.
Una revisión reciente de la literatura acerca de los anticonceptivos orales realizada
por la doctora Potter indica que casi una tercera parte de las usuarias de la píldora en
todo el mundo no toman correctamente los anticonceptivos orales y que hasta 60 por ciento
no toma la píldora con regularidad.3 Las tasas de embarazo son considerablemente más
elevadas en ciertos tipos de usuarias de la píldora que en otros. Por ejemplo, entre las
casadas en Estados Unidos que tienen ingresos moderados y más de 30 años de edad se
registran bajas tasas de embarazo; tan sólo 3 por ciento anual mientras toman
anticonceptivos orales. Sin embargo, alrededor del 27 por ciento de las adolescentes
estadounidenses de bajos ingresos quedan embarazadas cada año mientras usan la píldora.4
Situación de la mujer
A veces, una mujer llega al consultorio con dudas acerca de no tener otro hijo. Puede
sentirse indecisa acerca del objetivo de impedir el embarazo y puede necesitar
asesoramiento para llegar a una decisión. Otras mujeres pueden sentirse más seguras de
que quieren usar anticonceptivos, pero tienen problemas para tomarse la píldora
correctamente y pueden necesitar ayuda para saber qué están haciendo mal. En el uso de
la píldora se cometen algunos errores comunes, por ejemplo, olvidarse de tomarla, y
errores de transición cuando se deja de tomar un paquete de píldoras y se empieza otro.
Según la doctora Oakley, "Probablemente tenemos que hacer más preguntas y
prestar más atención a la situación de la mujer. En vez de ello, tratamos de establecer
cuál es el método anticonceptivo que una mujer puede usar, desde el punto de vista
médico, sin examinar su situación personal. Los proveedores no evalúan la capacidad
particular de una mujer para tomarse la píldora todos los días".
Los proveedores tal vez deben distinguir entre decirle a una mujer que se tome la
píldora todos los días y motivarla o capacitarla para que lo haga, dice la doctora
Potter. Es posible que algunas mujeres se olviden frecuentemente de tomarse la píldora,
pero no se dan cuenta de que se están olvidando de hacerlo. Otras no pueden llegar a casa
a tiempo para tomarse la píldora con regularidad, o para compensar una píldora que no se
tomaron.
En el consultorio, es posible que las mujeres no describan con exactitud su
comportamiento relativo a tomarse la píldora. En un análisis se comparó el registro que
llevaba un dispositivo electrónico colocado dentro del paquete de píldoras --que marcaba
cada vez que se sacaba una píldora-- con las tarjetas de control diario que llevaban las
mujeres. El estudio indicó que la exactitud de los informes de las mujeres era sólo del
45 por ciento.5 Según los datos diarios notificados por las mujeres, éstas olvidaban
tomarse la píldora una vez por ciclo; en cambio, los datos electrónicos indicaron que,
en realidad, las participantes olvidaban tomarse la píldora un promedio de dos veces por
ciclo, y luego tres veces al llegar al tercer ciclo. Los proveedores pueden ayudar a las
mujeres a adquirir buenos hábitos para tomarse las píldoras al preguntarles acerca de su
estilo de vida y cómo hacen para afrontar diversas situaciones que puedan interferir en
su rutina anticonceptiva.
Según un análisis del suministro de anticonceptivos en el Reino Unido, los
proveedores rara vez tratan de averiguar por qué hay incumplimiento, y con frecuencia se
enojan con las clientas porque han olvidado tomarse la píldora. Ese enojo puede poner en
peligro la confianza de las clientas en el proveedor y puede desanimarlas a que regresen.
El enojo también impide que se descubran las causas principales de los errores de
anticoncepción y que se aproveche la oportunidad de hacer que las mujeres adquieran
mejores hábitos para tomarse la píldora.6
Un estudio reciente realizado por McFarlane Consultants, empresa de investigación
radicada en Jamaica, y la doctora Karen Hardee, científica investigadora principal de
FHI, examinó la calidad de la atención en 346 establecimientos de salud en Jamaica
mediante entrevistas y encuestas en las que participaron 1.074 trabajadores de salud y 135
supervisores. Los investigadores también contrataron a 20 mujeres para que actuaran como
clientas y visitaran los consultorios y dijeran cómo las habían tratado los proveedores.
Según estas "clientas simuladas", ningún proveedor les explicó todas las
ventajas, desventajas y efectos secundarios de la píldora combinada. Sólo la mitad de
los proveedores les explicó que la píldora debía tomarse todos los días, y que debía
tomarse en la secuencia indicada por las flechas que aparecen en algunos de los paquetes
de píldoras. Rara vez los proveedores les dijeron qué tenían que hacer si olvidaban
tomarse una.
Aunque la experiencia ha demostrado que es importante dejar que las clientas elijan
voluntariamente su método de planificación familiar, las clientas simuladas dijeron que
se habían sentido presionadas para aceptar un método, especialmente el de la píldora,
en nueve de cada 50 visitas a los consultorios. Una enfermera ofreció a una clienta que
eligiera entre la píldora y un método inyectable, pero se negó a darle información
acerca de los dos métodos hasta que la clienta hubiese tomado una decisión.
Con frecuencia, la percepción que tienen los proveedores con respecto a los servicios
que ellos proporcionan no coinciden con los informes de las clientas. Uno de los objetivos
del estudio de Jamaica era determinar cómo calificaban los proveedores sus propios
servicios. Los proveedores notificaron que dedicaban un promedio de 20 minutos a cada
clienta, mientras que más de la mitad de las sesiones de asesoramiento en las visitas
simuladas de clientas (29 de 50) tomaron 10 minutos o menos.7
Trabajo difícil
Desafortunadamente, las limitaciones de financiamiento y tiempo suelen reducir la
calidad del asesoramiento que los proveedores pueden ofrecer. A menudo, los proveedores de
servicios de planificación familiar están abrumados de trabajo y manejan trabajos
múltiples, y algunos están insatisfechos con su carrera.
Una evaluación realizada en 1995 de la calidad de los servicios de planificación
familiar en Malawi, que efectuó el Centro de Investigación Social de la Universidad de
Malawi, encuestó a 160 proveedores de servicios de planificación familiar en 42
establecimientos de atención de salud en todo el país. Los resultados indicaron que
muchos proveedores no trabajan en su campo elegido de trabajo, y la mayoría prestan
servicios de planificación familiar además de realizar otras tareas de atención de
salud. Los proveedores informaron que se encontraban en la disyuntiva de hacer más
accesibles los servicios a las clientas y no aumentar más su carga de trabajo. Si bien es
cierto que la mayoría de los proveedores dijeron que no querían rechazar a las clientas,
a menudo se negaban a reunirse con clientas que no habían asistido a las sesiones de
asesoramiento en grupo, para no volver a explicar información básica. Reconocieron que
las esperas prolongadas eran frustrantes para las clientas, porque generalmente daban
prioridad a otro tipo de pacientes, y ello causaba una espera promedio de tres horas para
las clientas de planificación familiar.
El equipo de evaluación de Malawi capacitó a seis mujeres para que actuaran como
clientas que deseaban recibir servicios de planificación familiar. Hicieron un total de
85 visitas a los lugares de atención de salud. En la décima parte de las interacciones
entre clienta y proveedor, las clientas simuladas fueron rechazadas por los proveedores o
se sentían demasiado avergonzadas para volver por la forma en que las habían tratado.
Casi 60 por ciento de los proveedores utilizaron un lenguaje que a las clientas simuladas
les pareció difícil de entender, y para la mayoría de los proveedores era más
importante dar información médica acerca de los métodos anticonceptivos que tener en
cuenta los conocimientos, capacidades, motivación e intenciones de uso de cada una de las
clientas.8
En Nepal, los estudios indican que la comunicación se vio perjudicada cuando los
proveedores faltaban al respeto a las clientas de castas económicas más bajas. Para
investigar la calidad de las interacciones entre las clientas y los proveedores en los
consultorios de Katmandú, el Proyecto de Planificación Familiar y Salud Maternoinfantil
del Ministerio de Salud, de Nepal, envió a las clientas simuladas a los 16 consultorios.
El estudio demostró que las jerarquías tradicionales de clase social y la
discriminación social interferían en la comunicación entre las clientas y los
proveedores. Las clientas de clases más bajas tenían menos probabilidades de recibir
buena información y trato cortés que las de clase media.9
En otro estudio, las clientas informan que sienten desconfianza cuando acuden a un
consultorio.10 Ese sentimiento puede desanimar a las clientas a volver para las visitas de
seguimiento o para iniciar o continuar el uso de anticonceptivos. Hay más probabilidades
de que las clientas usen los anticonceptivos orales correctamente y regresen para obtener
más si los trabajadores de salud entienden las necesidades y circunstancias personales de
ellas, y las tratan con respeto.
Puntos fuertes y puntos débiles
Para mejorar la interacción entre las clientas y los proveedores, los programas deben
primero identificar sus puntos fuertes y sus puntos débiles. En las Filipinas, los
investigadores realizaron entrevistas y observaciones clínicas a fondo para ayudar a
mejorar la calidad de la atención de salud en el Programa de Planificación Familiar de
las Filipinas (PFPP).
El estudio examinó a 107 trabajadores de planificación familiar y 1.440 clientes. En
general, los proveedores filipinos recibieron buenas calificaciones de parte de sus
clientes. Un aspecto que hay que mejorar, según el 52,5 por ciento de los clientes, era
la tendencia de los proveedores a ser demasiado autoritarios y a decirles a los clientes
lo que debían hacer. La tercera parte de los clientes sentían que los proveedores
siempre fomentaban el uso de un método anticonceptivo en particular, en vez de dejarlos
escoger.
El estudio comparó a los clientes de dos zonas del país cuyas dimensiones y
características demográficas eran parecidas, pero en una zona la prevalencia
anticonceptiva era considerablemente mayor que la otra. Los clientes filipinos que vivían
en la zona de mayor uso generalmente calificaron mejor a sus proveedores y tenían más
contacto con los proveedores de planificación familiar. A los clientes que vivían en la
zona de menor prevalencia les gustaba menos los proveedores y se les daban menos citas
para servicios de planificación familiar. Aproximadamente el 77 por ciento de las
interacciones entre clientes y proveedores de la zona de mayor uso eran personales o
individualizadas, comparadas con 54,2 por ciento en la zona de menor uso.11
En el Perú, la alta calidad del servicio también parecía correlacionarse con el
mayor uso de anticonceptivos. Un análisis reciente del Population Council relativo a la
Encuesta Demográfica y de Salud de 1992 en el Perú, junto con una evaluación del
sistema nacional de prestación de servicios, indicó que la prevalencia anticonceptiva en
7.841 mujeres era entre 16 y 23 puntos porcentuales más elevada en las zonas donde había
servicios de mejor calidad, en comparación con las zonas de servicios que según los
investigadores eran de calidad inferior. La calidad se evaluó en seis categorías,
incluido el método de elección, el prejuicio del proveedor, la privacidad y el mantener
debidamente informadas a las clientas.12
En una comparación de 78 adolescentes estadounidenses de 13 a 18 años de edad, a
quienes se les asignó aleatoriamente dos métodos de asesoramiento, se observó que en
las clientas se registraba una tasa de continuación anticonceptiva considerablemente
mayor cuando se las animaba a hablar con sus asesores acerca de sus sentimientos relativos
al sexo. Después de un año, sólo el 47 por ciento de las jóvenes que recibían
asesoramiento convencional seguían usando la anticoncepción, en comparación con el 98
por ciento de las adolescentes que recibían asesoramiento que las animaba a tener
conversaciones personales acerca de la sexualidad.13
Los supervisores desempeñan un papel importante en la creación de un ambiente
favorable para el asesoramiento, según el Pathfinder Fund, organización de salud de la
reproducción con sede en los EE.UU., que ha preparado un folleto en el que se describe
cómo los supervisores pueden promover una mejor comunicación entre la clienta y el
proveedor mediante la creación de un ambiente de confianza entre el personal del
consultorio, y la mejor comunicación entre el personal y la administración. La
dramatización y los debates en grupo entre el personal son algunas de las sugerencias.14
-- Sarah Keller
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