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El DIU, como anticonceptivo usado durante el período de postparto, tiene una clara
ventaja: no afecta la lactancia materna, contrariamente a lo que ocurre con muchos otros
métodos anticonceptivos sistémicos. El período de postparto también puede ser un
momento oportuno en la vida de la mujer para que se haga insertar un DIU, puesto que puede
ser una de las pocas ocasiones en las que tiene contacto con los servicios médicos.
Además, los DIU no requieren cumplimiento regular por parte de la usuaria. Es posible que
las parejas que piensan que la concepción es menos probable durante el período de
postparto usen sin regularidad durante este período los métodos dependientes del coito.
Asimismo, si una mujer dice que no desea tener más hijos pero que no ha tenido tiempo de
considerar la esterilización, el DIU constituye una opción reversible.
El momento de la inserción, el asesoramiento, la capacitación del proveedor y el apoyo
programático son factores críticos para el uso del DIU durante el período de postparto.
El momento de la inserción es importante principalmente porque influye en el riesgo de
expulsión. La expulsión puede hacer que la mujer quede sin protección contra el
embarazo sin que se dé cuenta. Lo ideal es que la inserción postparto se realice durante
los primeros 10 minutos después de la expulsión de la placenta (el período inmediato
postplacenta) o cuando hayan transcurrido aproximadamente seis semanas postparto, cuando
la mujer regresa para una visita rutinaria de atención postparto.
La inserción postparto puede realizarse antes de dar de alta a la mujer (hasta 48 horas
postparto), pero no debe realizarse en el período transcurrido entre las 48 horas y las
seis semanas postparto porque existe un mayor riesgo de expulsión y perforación. Se
requiere capacitación especial para las inserciones inmediatas postplacenta y para la
inserción durante las primeras 48 horas. Los DIU T de cobre pueden insertarse sin riesgo
a las cuatro semanas postparto, pero para insertar los otros DIU se debe esperar hasta que
hayan transcurrido seis semanas postparto. Ello se debe a que la llamada "técnica de
inserción de empuje", que se usa para insertar algunos tipos de DIU que no contienen
cobre, puede causar tasas de perforación más elevadas.1
La inserción inmediata postplacenta sólo debe realizarse si la mujer ha recibido
asesoramiento prenatal adecuado. Lo ideal es que se hable de las opciones de los métodos
durante las visitas prenatales rutinarias, para darle a la mujer la oportunidad de elegir
el método más apropiado en ese momento. En algunos casos, la mujer puede recibir
información suficiente en las primeras fases del parto después de que llegue a la
clínica para decidir que le inserten un DIU en el período postplacenta. Asimismo, una
mujer podría decidir después del parto hacerse insertar un DIU antes de salir del
hospital. Nunca se le debe insertar un DIU a una mujer inmediatamente después del parto
sin haberle dado asesoramiento adecuado y sin haber dado su consentimiento informado. El
asesoramiento debe darse cuando haya pasado el estrés emocional y físico del parto.
Los buenos programas de DIU postparto en los hospitales necesitan apoyo nacional y
regional. Los clínicos necesitan recibir capacitación especializada en técnicas de
inserción y las clínicas prenatales deben dar prioridad al asesoramiento acerca de
anticonceptivos. Debe tenerse a la disposición una variedad de métodos para las posibles
usuarias. Asimismo, el departamento de obstetricia del centro de atención de salud debe
trabajar en estrecha colaboración con el departamento de planificación familiar o de
salud maternoinfantil. Sólo unos cuantos países, entre ellos México y Colombia, han
dedicado recursos y atención programática considerables a los programas de DIU
postparto.
Seguras y eficaces
Los estudios han demostrado que las inserciones de DIU en el postparto, incluidas las
realizadas inmediatamente después de la expulsión de la placenta o la operación
cesárea, generalmente son seguras y eficaces. Comparadas con las inserciones realizadas
en el intervalo, las inserciones postparto no aumentan el riesgo de infección, sangrado,
perforación uterina o endometritis, ni afectan a la recuperación del tamaño normal del
útero.2 ("Las inserciones en el intervalo" son las que se realizan después de
pasadas seis semanas a partir del parto.)
Las investigaciones indican que con el DIU T 380A de cobre, las mujeres que amamantan
sufren menos dolor en el momento de la inserción y registran menores tasas de extracción
por sangrado o dolor que las mujeres que no amamantan.3
El DIU también se puede insertar sin riesgo inmediatamente después de un aborto
espontáneo o inducido, salvo cuando el útero está infectado o corre el riesgo de
infectarse, cuando el tracto genital ha sufrido un traumatismo grave o cuando hay
hemorragia o anemia grave. Si el aborto ocurre después de 16 semanas de embarazo, la
inserción del DIU debe realizarla alguien que esté capacitado especialmente para su
colocación correcta en el fondo del útero. De lo contrario, se debe esperar que hayan
transcurrido seis semanas después del aborto para realizar la inserción puesto que la
cavidad uterina está demasiado agrandada para emplear técnicas rutinarias de inserción.
El problema principal que se plantea con las inserciones postparto es que generalmente se
producen tasas de expulsión más elevadas que en las inserciones en el intervalo. El
riesgo de expulsión es menor en las inserciones que se realizan dentro de los primeros 10
minutos postparto que las que se realizan entre el momento en que ya han transcurrido los
primeros 10 minutos y el momento en que a la mujer se le da de alta del hospital.4 Un
estudio multicéntrico observó que al cabo de seis meses, la tasa de expulsión
acumulativa era de 9 por ciento en las inserciones inmediatas postplacenta, o nueve de
cada 100 mujeres, comparada con 37 por ciento en las inserciones realizadas entre 24 y 48
horas postparto, o casi una de cada tres mujeres.5 El riesgo de expulsión puede reducirse
considerablemente con la apropiada capacitación en técnicas de inserción postparto.
Respecto a las inserciones en el intervalo, la tasa de expulsión al cabo de 12 meses es
de aproximadamente 6 por ciento, o seis de cada 100 mujeres.6 Las tasas de expulsión de
las inserciones realizadas después de las cesáreas son aproximadamente las mismas que
las realizadas en el intervalo, según estudios realizados en México, Bélgica y China.
Las tasas de expulsión varían considerablemente, según el momento de la inserción, la
técnica utilizada, la competencia de la persona que realiza la inserción y el tipo de
DIU empleado. Estos factores revisten especial importancia en las inserciones postparto.
Un estudio acerca de las inserciones postplacenta notificó tasas acumulativas de
expulsión de tres años de 28 por ciento respecto al Asa de Lippes comparadas con 11 por
ciento respecto a los T de cobre.7
La colocación en la parte alta del fondo del útero con la mano o con fórceps durante el
período postparto reduce el riesgo de expulsión. El proveedor debe palpar el DIU contra
el fondo tanto internamente como a través de la pared abdominal. Una persona sin
experiencia puede tender a colocar el DIU demasiado bajo en el útero.8
Un estudio reciente de FHI realizado en África demostró la importancia de la
capacitación y la experiencia. El estudio evaluó los programas de DIU postparto en el
Hospital General Provincial de Nyeri, Kenia, y la Maternidad Hamdallaye de Bamako, Malí.
Se entrevistaron a todas las mujeres que habían recibido un DIU durante un período de
siete meses. En Kenia, se entrevistaron 224 usuarias a las seis semanas, a los tres meses
y a los seis meses después de la inserción junto con 185 no usuarias. En Malí, se
realizó un estudio similar con 110 usuarias y 273 no usuarias.9
Las tasas acumulativas de expulsión de seis meses en Kenia fueron de 1 por ciento
respecto a las inserciones inmediatas y 5 por ciento respecto a las inserciones realizadas
antes de dar de alta del hospital, tasas que son comparables o incluso inferiores a las
relativas a las inserciones en el intervalo. Esas tasas bajas pueden atribuirse a la
amplia capacitación y experiencia de los proveedores de Kenia.
En Malí, las tasas de expulsión de seis meses de 15 por ciento (inserciones inmediatas
postplacenta) y 27 por ciento (antes de salir del hospital) resultaron sesgadas por las
altas tasas notificadas por uno de los tres proveedores, cuya capacitación y experiencia
eran sumamente inferiores a las de los otros dos. Todos los proveedores eran parteras.
Rara vez se registraron extracciones por razones médicas e infecciones pélvicas en ambos
países y no se registraron perforaciones uterinas.
El asesoramiento es crítico
En los programas de Kenia y Malí, las mujeres que habían recibido asesoramiento en el
período prenatal o durante las primeras fases del parto en el hospital, fueron aceptadas
para la inserción inmediata. Las mujeres que recibieron asesoramiento acerca de la
inserción del DIU después del parto podían decidir hacerse insertar el DIU antes de que
se les diera de alta del hospital, generalmente dentro de un período de 72 horas
postparto. "El asesoramiento prenatal es importante porque permite la colocación
inmediata postplacenta, que se relaciona con tasas de expulsión bajas", dice el
doctor Charles Morrison, coordinador de estudios de FHI.
Pocos estudios han examinado asuntos relativos al asesoramiento y otras cuestiones
relativas a la prestación de servicios en cuanto al uso del DIU en el postparto. A
menudo, los proveedores hablan de la elección del método sólo con la mujer. Pero es
posible que más tarde, el esposo u otro pariente, como la suegra, se oponga a que la
mujer elija el método. Lo ideal es que la pareja reciba asesoramiento prenatal a fondo
acerca de las opciones de anticonceptivos, incluidos los DIU. Ese enfoque relativo al
asesoramiento prepararía mejor a la familia respecto al método y fomentaría tasas de
continuidad más elevadas. Por ejemplo, en el estudio postparto realizado en África, el
deseo de los esposos de que se extrajera el DIU fue una razón significativa para la
extracción, lo cual pone de relieve la importancia de incluir a los esposos en el
asesoramiento prenatal.
Puesto que la mayoría de las expulsiones ocurre en los primeros meses, es particularmente
importante dar instrucciones claras en cuanto a cómo darse cuenta de que se va a expulsar
el DIU mediante la verificación de la longitud del hilo. El dispositivo T de cobre tiene
un hilo de 12 cm de longitud que puede entrar fácilmente en el útero, agrandado en el
postparto, y por lo tanto la mujer no puede tocarlo.
"Varias preguntas importantes relativas a la ausencia de los hilos requieren
respuestas", dice el doctor I-cheng Chi, especialista en DIU, de FHI. "¿Es la
ausencia de los hilos señal de expulsión o de que se han introducido en el útero?
¿Deben extraerse los DIU cuando están ausentes los hilos, y es esta extracción
difícil? ¿Deben fijarse las citas de seguimiento para las mujeres que se han hecho
inserciones inmediatas postparto antes que las que se fijan para las mujeres que se han
hecho inserciones en el intervalo a fin de detectar a tiempo la ausencia de los
hilos?"
Las características de los programas de anticoncepción postparto de éxito se
identificaron en una reunión mundial celebrada en 1990 auspiciada por FHI, el Ministerio
de Salud de México y el Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS). Entre las
características importantes estaba la capacitación adecuada en asesoramiento, calidad de
la atención y cuestiones clínicas del personal a todos los niveles.
-- William R. Finger
Referencias
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perforation. Proceedings from the Fourth International Conference on IUDs. Ed. Bardin CW,
Mishell DR. (Newton, MA: Butterworth-Heinemann, 1994) 219-27.
- Farr G, Rivera R. Interactions between intrauterine contraceptive device
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Analysis of TCu-380A acceptors in developing countries. Am J Obstet Gynecol 1992;167(1):
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- Chi I-c, Farr G. Review article: Postpartum IUD contraception -- a
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- Chi I-c, Wilkens LR, Rogers S. Expulsions in immediate postpartum
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- Sivin I, Greenslade F, Schmidt F, et al. The Copper T 380 Intrauterine
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- Thiery M, Van Kets H, Van Der Pas H. Immediate postplacental IUD
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- O'Hanley K, Huber DH. Postpartum IUDs: keys for success. Contraception
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- Morrison C, Waszak C, Katz K, et al. Clinical outcomes of two postpartum
IUD insertion programs in Africa. Contraception, in press.
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