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Las mujeres deben haber recibido información completa acerca del dispositivo
intrauterino (DIU) antes de elegirlo y los trabajadores de salud deben estar capacitados
adecuadamente para insertar el dispositivo, a fin de que el DIU se use en forma apropiada.
"Muchos proveedores no se sienten a gusto con el método", dice el doctor
Roberto Rivera, director corporativo de asuntos médicos internacionales de FHI, quien
señala que la buena capacitación puede mejorar el acceso al método. "Para que se
generalice el uso de los DIU, los proveedores deben comprometerse a hacer algo en
beneficio de la clienta, para mejorar la salud y la vida de la mujer. Además deben estar
dispuestos a dedicar todo el tiempo necesario para ayudar a la clienta a elegir el método
de su preferencia y proporcionarlo en las condiciones requeridas."
Proporcionar el DIU toma más tiempo que muchos otros métodos. Los buenos servicios
relativos al DIU requieren un buen proceso selectivo de la clienta, un buen asesoramiento,
un examen pélvico, para asegurarse de que no hay embarazo ni infección, una buena
técnica de inserción, un seguimiento adecuado y el manejo de los efectos secundarios.
El DIU es el método anticonceptivo reversible moderno de uso más generalizado en todo el
mundo (100 millones de usuarias), aunque el 70 por ciento de las usuarias están en la
China. En sólo cuatro países en desarrollo una proporción de hasta 15 por ciento de las
mujeres casadas en edad reproductiva usan el DIU: Vietnam (33 por ciento), Egipto (28 por
ciento), Túnez (17 por ciento) y Jordania (15 por ciento).
El número de usuarias del DIU "debería aumentar en 25 por ciento o más en el
próximo decenio, si se presta la debida atención para mantener informada a la comunidad
médica, científica y programática acerca de las características de los DIU en
comparación con otros métodos", escriben los doctores Parker Mauldin y Sheldon
Segal, ambos del Population Council, en las actas de la conferencia internacional más
reciente sobre los DIU.1
Los DIU seguirán siendo subutilizados en muchos países hasta que los trabajadores de
salud no estén capacitados en tres aspectos esenciales del uso de los DIU: la
información científica más reciente respecto al dispositivo, los métodos apropiados de
inserción y las buenas técnicas de asesoramiento. Estos temas coinciden en parte pero se
debe prestar la atención necesaria a cada uno de ellos.
Otros factores también limitan el acceso que tienen las mujeres a los DIU. Entre ellos
figuran las políticas nacionales, los protocolos restrictivos relativos a quiénes pueden
efectuar las inserciones y al número requerido de visitas de seguimiento, el temor entre
las posibles usuarias y, en algunos lugares, el mantenimiento continuo de existencias de
DIU.
Actualizaciones científicas
Todo DIU debe obtenerse a través de los servicios de atención de salud. Si el
proveedor da una explicación completa, hay más probabilidades de que las mujeres lo
utilicen. Para ello, los trabajadores de salud deben entender cómo funciona el método,
conocer sus tasas de eficacia y sus efectos secundarios potenciales, y saber cómo
insertarlo y extraerlo.
Dos cuestiones en particular han limitado el uso del DIU en el mundo, explica el doctor
Rivera, de FHI: el temor a las infecciones y la preocupación en cuanto al sangrado y el
dolor. "Estos problemas ocurren, pero se ha exagerado mucho su frecuencia y
gravedad", afirma.
Los DIU que se usan hoy día en la mayoría de los programas no causan en sí infecciones
ni enfermedad pélvica inflamatoria. "Las infecciones relacionadas con el DIU se
deben a los procedimientos del proveedor; a saber, a causa del proceso selectivo
inapropiado de las posibles usuarias y la técnica deficiente de inserción", indica
el doctor Tapani Luukkainen, investigador visitante en FHI de la Universidad de Helsinki y
especialista destacado en DIU. "Las infecciones no se deben al DIU."
Si una mujer corre un alto riego de contraer enfermedades de transmisión sexual (ETS), no
debe usar el DIU. Si padece infección cervicouterina debe curarse antes de hacerse
insertar el DIU. Es muy importante que toda inserción se realice en estrictas condiciones
asépticas.
Los modelos más recientes de DIU generalmente presentan tasas menores de sangrado y dolor
que los modelos anteriores.2 Asimismo, las inserciones realizadas correctamente tienen
menos probabilidades de que ocasione dolor y sangrado.
La primera medida que hay que adoptar para hacer que los proveedores de los DIU cambien de
opinión es la diseminación a gran escala de información correcta. Varias organizaciones
están tratando de proporcionar dicha información. Por ejemplo, FHI ha elaborado
recientemente una presentación relativa a los DIU con diapositivas, narrativa explicativa
y material de enseñanza que puede usarse en facultades de medicina y cursos de
capacitación. (Pueden obtener una copia gratis de este módulo sobre DIU los
capacitadores de planificación familiar en los países en desarrollo que expliquen a FHI
por escrito por qué necesitan el módulo.)
Las necesidades varían
La labor de capacitación acerca de los DIU se está ampliando, e incluye un proyecto
nacional en Indonesia y un programa de tres años en cuatro países de Asia central. La
capacitación también se está intensificando en Brasil y las Filipinas, para mencionar
sólo unos cuantos países. El énfasis varía de un país a otro, dependiendo de muchos
factores. Entre ellos figuran la imagen actual que los proveedores y las posibles usuarias
tienen de los DIU, las necesidades de las estructuras nacionales y de la infraestructura
de atención de salud, las políticas nacionales y los suministros.
En los países de Asia central, los capacitadores están haciendo hincapié en la
importancia de dar a la clienta la información que necesita para elegir el método.
"Nuestro reto más grande es hacer que los médicos reconozcan que se debe informar a
las mujeres acerca de los DIU y de otros métodos disponibles actualmente para que puedan
hacer una elección fundamentada", dice Beverly Tucker, de FHI.
"Históricamente, los médicos de la antigua Unión Soviética imponían el método
que debían usar las mujeres." Beverly Tucker está coordinando este proyecto
patrocinado por el FNUAP en Tadjikistán, Kazakistán, Kirguistán y Uzbekistán; todas
ellas eran parte de la antigua Unión Soviética.
Los DIU han recibido buena acogida en los lugares donde se han ofrecido. Pero hasta hace
poco, los suministros de anticonceptivos han sido muy limitados y pocos trabajadores de la
planificación familiar han recibido buena capacitación. La nueva iniciativa de
capacitación cubre las técnicas de asesoramiento e información científica acerca de
varios métodos, pero la capacitación clínica sólo cubre los DIU. En Uzbekistán y
Tadjikistán, que limitan con Afganistán, se capacitará a obstetra-ginecólogos en
técnicas de inserción del DIU, incluidas las de inserción postparto y postaborto.
Ellos, a su vez, capacitarán a otras personas. Hacia el norte, en Kirguistán y
Kazakistán, vasta región de aproximadamente el mismo tamaño que la India, las parteras
también recibirán capacitación acerca de la inserción del DIU.
En Brasil, donde sólo 2 por ciento de las mujeres casadas en edad reproductiva usa el
DIU, el gobierno ha incluido recientemente el DIU como parte oficial del programa de
planificación familiar. "Durante muchos años, los DIU se consideraban un método
muy malo en este país", dice el doctor Juan Díaz, que ha trabajado en el campo de
los DIU en Brasil durante casi 20 años. La Iglesia Católica no apoyó el método y
circularon muchos rumores de que el DIU producía infecciones.
Durante años, el doctor Díaz y sus colaboradores en el Centro de Pesquisas e Controle
das Doenças Materno-Infantis de Campinas (CEMICAMP), han proporcionado DIU y capacitado a
otros proveedores en su uso. "Gradualmente, las mujeres comenzaron a aceptar el DIU y
empezaron a dar a conocer su satisfacción a sus amigas", afirma. "Para que un
método logre aceptación es sumamente importante que se de a conocer verbalmente."
Pero el uso aumentó sólo localmente. Gracias al cambio de la política nacional, más
médicos recibieron capacitación en más lugares, incluidos dos centros en el norte del
Brasil, donde el método se había usado raras veces.
"La labor de convencer a los médicos es más fácil ahora", dice el doctor
Díaz. "Dondequiera que los médicos reciben algún grado de capacitación, empiezan
a ofrecer el método y la demanda aumenta. Para mejorar el acceso, necesitamos
capacitación, capacitación y más capacitación."
En Kenia, los investigadores recomiendan que la capacitación se centre en mejorar la
calidad de la atención y que se motive a los trabajadores de planificación familiar a
tomar muy en serio lo que más le conviene al cliente. A pesar del marcado aumento del uso
de anticonceptivos en Kenia en los últimos 10 años, el número de usuarias del DIU se ha
mantenido prácticamente igual. En proporción al uso de todos los demás anticonceptivos
modernos, el uso del DIU ha bajado de 31 por ciento a 15 por ciento.
A fin de determinar los factores que han causado esta reducción en popularidad, los
investigadores realizaron entrevistas a fondo con 24 proveedores y llevaron a cabo 28
visitas simuladas a clientas en 14 clínicas. "Las enfermeras, representando el papel
de clientas, señalaron que muchos proveedores trabajaban con prisa y se mostraban poco
amables y que muchos de ellos no estaban suficientemente informados acerca del DIU",
informa John Stanback, de FHI, quien coordinó el estudio. Los proveedores no mencionaron
con frecuencia los DIU entre las opciones disponibles para las clientes ni trataron de
disipar rumores comunes.
El estudio de Kenia concluyó que a varios factores interrelacionados se debe el
estancamiento del nivel de uso de los DIU; a saber, la atención de salud deficiente, la
mala imagen del producto, los sesgos o las preferencias del proveedor y las preferencias
cambiantes de las clientas. La información exacta puede resolver algunas de esas
cuestiones. Por ejemplo, ciertas personas de Kenia se preocupan al abrir los paquetes y
ver que los DIU de cobre han perdido el brillo, y piensan que el color verdoso puede ser
peligroso. Dicho proceso de oxidación puede ocurrir en dispositivos bien empacados y
almacenados, y no afecta a la seguridad ni a la eficacia del DIU.
Campañas nacionales
Se están realizando dos ambiciosas campañas nacionales de capacitación en las
Filipinas e Indonesia. En las Filipinas, los DIU nunca se habían podido obtener en forma
generalizada hasta que el gobierno, con la asistencia del FNUAP, inició recientemente un
proyecto de capacitación a gran escala. Entre 1990 y 1994, millares de trabajadores de
salud recibieron capacitación, con lo cual el uso del DIU aumentó considerablemente en
las Filipinas, explica Cathy Solter, quien trabajó en el proyecto. Por ejemplo, en una
región, el número de nuevas aceptadoras se cuadruplicó en tres años, al pasar de 4.000
en 1990 a 17.000 en 1992, dice Solter, quien ahora trabaja con Pathfinder International,
con sede en Estados Unidos.
"Se opuso resistencia a la capacitación y había quejas de que los DIU eran
demasiado grandes para las mujeres filipinas; pero esas quejas eran erróneas", dice
Solter. La capacitación tenía que disipar algunos mitos acerca de los DIU. Por ejemplo,
el DIU no puede circular en el cuerpo si el útero se perfora (como dicen algunas
personas), ni los hilos del DIU se enredan alrededor del pene durante el coito.
"Después de haber recibido capacitación, los sesgos de los proveedores se
disiparon. Les encantó el método."
Muchos de los que recibieron capacitación en las Filipinas eran parteras que trabajaban
en clínicas rurales. "Conocían a las mujeres de los pueblos", dice Solter.
"Siempre estaban preocupadas por el suministro continuo de píldoras. Y eran pocos
los servicios de esterilización. Sabían que con el DIU, una vez que se había insertado
correctamente, ya no tenían que preocuparse por esas clientas. Verdaderamente les gusta
ese método."
En Indonesia, los estudios recientes llevados a cabo por la Junta Nacional Coordinadora de
Planificación Familiar (BKKBN) y otros más, observaron que había que mejorar la
capacitación en cuanto a los métodos de uso a largo plazo. Una labor nacional quinquenal
empezó a mejorar la capacitación recientemente y ha centrado la atención en los DIU y
el Norplant. La labor está subvencionada por la Agencia de los Estados Unidos para el
Desarrollo Internacional, está coordinada por Pathfinder International y cuenta con la
participación de organizaciones gubernamentales y no gubernamentales, asociaciones
profesionales y otros grupos.
Centenares de clínicos recibirán capacitación para capacitar en Indonesia. A su vez,
capacitarán a millares de proveedores, de los cuales aproximadamente la mitad son
parteras. Indonesia ya cuenta con el mayor número de usuarias del DIU en el mundo, sin
embargo, el uso del DIU ha registrado una baja del 13 por ciento, entre las casadas en
edad reproductiva que se registró en 1991, al 10 por ciento en 1994.
Inserción y asesoramiento
Independientemente de la situación específica de un país, los proyectos de
capacitación deben incluir ciertos componentes y enfoques básicos. Entre ellos figuran
tres áreas generales: conocimientos científicos y técnicas de asesoramiento, el
aprendizaje de técnicas con la ayuda de modelos anatómicos y la práctica clínica.
"Los proveedores deben obtener cierto grado de competencia en conocimientos y
técnicas antes de pasar a la práctica clínica", dice Patricia MacDonald, del Johns
Hopkins Program for International Education in Reproductive Health (JHPIEGO--Programa de
Johns Hopkins para la Educación Internacional en Salud de la Reproducción), grupo con
sede en los Estados Unidos que coordina los proyectos de capacitación en DIU en todo el
mundo.
La capacitación de los trabajadores de salud en cuanto al método incluye información
científica, técnicas clínicas y técnicas para el asesoramiento de posibles clientes.
Por ejemplo, un proveedor no sólo debe entender la relación entre los DIU y las ETS,
sino también saber cómo abordar la historia de ETS de una clienta en forma sensible de
modo que pueda obtener información exacta. En el pasado, la capacitación hacía
hincapié en los aspectos médicos de los DIU más que en las repercusiones en las
clientas. Pero eso está cambiando.
"Es necesario asesorar a las mujeres en cuanto a lo que puede ocurrir durante la
inserción y decirles lo que se va a hacer", dice Solter, de Pathfinder, quien es
enfermera obstétrica. "Debemos hacerles saber a las mujeres qué puede ocurrir con
el uso del DIU, en particular que pueden tener mayor sangrado durante la menstruación.
También es importante animar a las mujeres a que regresen a la clínica si tienen algún
problema o alguna pregunta." Los nuevos programas de capacitación están haciendo
más hincapié en el comportamiento y las actitudes de las clientas, y se les pregunta a
los participantes qué creen que la clienta va a pensar acerca de algún paso en
particular del proceso.
Los estudios han observado que la mayoría de las mujeres dejan de usar el DIU no por
razones médicas sino personales. Por ejemplo, un estudio realizado con 2.748 usuarias en
14 países observó que las razones más comunes que explicaron la discontinuación eran:
embarazo planificado (32 por ciento) y la opinión por parte del esposo o pariente en
contra del uso del DIU (26 por ciento). El doctor Carlos Petta, de CEMICAMP, y sus colegas
en FHI, quienes realizaron el análisis, concluyeron que el asesoramiento eficaz acerca
del uso del DIU, especialmente entre las mujeres analfabetas, puede fomentar mejores tasas
de continuidad.3
Los expertos están de acuerdo en que, en la fase de aprendizaje de técnicas de la
capacitación en materia de DIU, el elemento crucial es tener suficientes modelos
anatómicos con los que se pueda trabajar. En el proyecto de las Filipinas no había
suficientes modelos. Algunos de los participantes tuvieron que esperar varias noches para
que les llegara el turno, dice Solter. "Era sumamente importante que todos usaran los
modelos. Nadie debe insertar un DIU en las mujeres sin haber trabajado con un modelo
primero."
Después de aprender las técnicas, los participantes obtienen experiencia clínica bajo
la supervisión de un clínico experto. Entre los elementos prácticos más importantes
figuran:
- seleccionar a las clientas mediante un examen pélvico preliminar para excluir la
posibilidad de embarazo, enfermedad pélvica inflamatoria (EPI) e infecciones
endocervicales
- hacer un proceso selectivo para las ETS mediante la historia médica personal y los
factores de riesgo sociodemográficos, como tener múltiples compañeros o un compañero
que tiene relaciones con múltiples personas
- informar poniendo énfasis en los cambios de la menstruación, el sangrado más profuso
con el uso de los DIU que contienen cobre y situaciones que requieren volver a la
clínica, como el dolor abdominal, dolor durante el coito, flujo vaginal anormal, dolor
pélvico con fiebre o cambios en el hilo del DIU (ausente, más corto o más largo).
La capacitación debe hacer hincapié en las condiciones asépticas. No se debe
realizar la inserción si no se pueden aplicar procedimientos asépticos; a saber, que la
persona que va a insertar el DIU se lave las manos, que se prepare cuidadosamente el
cuello uterino, que los DIU y el equipo estén estériles y que se descontaminen
correctamente los instrumentos.
Las parteras y las enfermeras pueden insertar los DIU en forma segura si han recibido
capacitación apropiada. Los estudios han observado que las parteras son, por lo menos,
tan cuidadosas como los médicos cuando realizan las inserciones.4 "A menudo, las
enfermeras o las parteras son mejores para realizar las inserciones porque no trabajan con
tanta prisa y realizan la labor en forma más concienzuda", dice la doctora Pouru
Bhiwandi, ex directora médica de FHI que recientemente dio clases de capacitación
respecto a la inserción en las repúblicas de Asia central dentro del marco del proyecto
de FHI y el FNUAP.
Se debe fomentar un plan adecuado de seguimiento. Una visita de seguimiento un mes
después de la inserción es suficiente, a menos que haya algún problema. A partir de ese
momento, no se necesita un plan de seguimiento fijo. Las investigaciones han revelado que
las visitas múltiples de seguimiento requieren tiempo que podría dedicarse a la
atención de más clientas y que sólo se descubre un reducido número de problemas que no
hubieran hecho que las clientas regresaran por sí mismas.5 Sin embargo, las usuarias
deben saber cuáles síntomas requieren el regreso a la clínica.
Por último, una vez que los proveedores han obtenido conocimientos, aprendido técnicas y
demostrado su competencia en la práctica clínica, cada persona debe considerar hacer una
lista de los problemas específicos que va a afrontar y las formas de superar esas
barreras. "Esos problemas pueden ser la falta de equipo y suministros para prevenir
las infecciones, los problemas con la circulación de clientas o el número excesivo de
personas en la clínica o la actitud de otros proveedores", explica MacDonald of
JHPIEGO.
-- William R. Finger
Referencias
- Mauldin WP, Segal SJ. IUD use throughout the world: Past, present and
future. Proceedings from the Fourth International Conference on IUDs. Ed. Bardin
CW, Mishell DR. (Newton, MA: Butterworth-Heinemann, 1994) 1-10.
- Sivin I, Greenslade F, Schmidt F, et al. The Copper T 380
Intrauterine Device, A Summary of Scientific Data. (New York: The Population Council,
1992) 16-17.
- Petta CA, Amatya R, Farr G, et al. An analysis of the personal reasons
for discontinuing IUD use. Contraception 1994;50(4):339-47.
- Eren V, Ramos R, Gray RH. Physicians vs. auxiliary nurse-midwives as
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- Janowitz B, Hubacher D, Petrick T, et al. Should the recommended number
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