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Las actitudes y los puntos de vista de las mujeres, que son las usuarias principales de
los métodos de planificación familiar, son importantes y deben tenerse en cuenta al
introducir cualquier método anticonceptivo.
Las decisiones de las mujeres relativas al uso, falta de uso o discontinuidad del uso de
un método pueden verse afectadas por las percepciones que tengan en cuanto a los riesgos
y los beneficios de la anticoncepción, las inquietudes relativas a la forma en que los
efectos secundarios pueden influir en sus vidas cotidianas y el juicio en cuanto a la
forma en que ciertos métodos pueden afectar las relaciones con sus compañeros u otros
familiares. Los expertos opinan que la incorporación de las perspectivas de las mujeres
en las estrategias para introducir anticonceptivos puede ayudar a programas locales de
planificación familiar a aumentar la satisfacción de la usuaria, aumentar las tasas de
continuidad y ampliar el uso de un método.
Varias organizaciones nacionales e internacionales están investigando para conocer mejor
las perspectivas de la mujer. Un estudio multinacional observó que la eficacia
anticonceptiva era de suma importancia para las mujeres, y muchas de ellas citaron la
eficacia como la razón principal para elegir un método anticonceptivo, según la doctora
Rachel Snow, investigadora principal. Aproximadamente 550 usuarias y no usuarias de
anticonceptivos participaron en discusiones de grupos de enfoque que formaron parte del
estudio, en el que participaron mujeres que vivían en zonas urbanas y rurales pobres de
Cambodia, India, México, Paquistán, Perú, Sudáfrica y los Estados Unidos.
Por ejemplo, las mujeres de Idaipur, India, dijeron que la eficacia es una cuestión
importante y ésta debe equilibrarse con los efectos secundarios. Las mujeres en Lima,
Perú, clasificaron la eficacia como la primera cualidad del anticonceptivo ideal.
Las participantes del estudio dijeron que la duración ideal de la eficacia de un método
reversible de larga duración era de tres a cinco años, y algunas dijeron que la
duración ideal de la eficacia de los anticonceptivos inyectables era de tres meses a un
año.
Se interrogó a las mujeres en cuanto a los efectos secundarios, en particular su
tolerancia a los trastornos del sangrado menstrual. La tolerancia a la amenorrea varió
pero la mayoría de ellas dijo que no aceptarían un sangrado abundante o más frecuente.
El estudio también interrogó a las mujeres en cuanto a sus conocimientos relativos a los
métodos de barrera. Los investigadores observaron que las mujeres sabían muy poco acerca
de esos métodos, aparte del condón masculino. En Karachi, Paquistán, las participantes
del estudio dijeron que la idea de usar métodos de barrera sería "aterradora"
o "difícil" debido a la incapacidad de negociar el uso del método con sus
compañeros.
"La mayoría de los estudios que se han realizado no ofrecen mucha información
acerca de las no usuarias", dice la doctora Snow, profesora adjunta de la Escuela de
Salud Pública de la Universidad de Harvard en Boston. "Esto ha debilitado nuestras
capacidades de adoptar un enfoque científico para entender lo que las mujeres desean de
la anticoncepción."
Si bien es cierto que la doctora Snow advierte que los resultados no deben interpretarse
de modo que se apliquen a todas las mujeres de un país en particular, los resultados sí
aportan conocimientos que pueden ayudar a los científicos que participan en la
elaboración o el perfeccionamiento de los anticonceptivos y pueden ofrecer información
que puede ayudar a los administradores de programas de planificación familiar en la
introducción y la prestación de servicios.
Métodos controlados por la mujer
En años recientes, los defensores de la salud de la mujer han pedido a los
científicos que intensifiquen la investigación relativa a los métodos anticonceptivos
de barrera controlados por la mujer. Los métodos de barrera ofrecen la ventaja de
proteger contra el embarazo y algunos tipos de enfermedades de transmisión sexual.
Como respuesta, FHI, el Population Council y la OMS empezaron recientemente un estudio
relativo a la introducción del diafragma en los programas de planificación familiar. El
estudio prospectivo de dos años explorará las opiniones de las mujeres respecto a la
aceptabilidad y la eficacia del método, dice Carol Joanis, de FHI, supervisora técnica
del programa. Además, los investigadores tratarán de determinar la demanda que se
generará en los sistemas de prestación de servicios cuando se agregue el diafragma al
conjunto de anticonceptivos existentes, y los investigadores examinarán las repercusiones
que la capacitación relativa al diafragma tendrá en los conocimientos, las actitudes y
las prácticas de los proveedores de servicios de salud.
"Deseamos introducir el diafragma empleando buenas normas de atención de salud, que
permitan a las mujeres tener acceso a varios métodos y al asesoramiento individual",
dice Susan Palmore, directora de la División de Políticas y Aplicación de la
Investigación, de FHI, que ha trabajado con la OMS y el Population Council para coordinar
el estudio. "Las mujeres que acuden a una clínica recibirán información acerca de
todos los métodos anticonceptivos. Luego queremos ver cuáles mujeres eligen el diafragma
y cómo lo utilizan en una situación en la vida real."
Típicamente, a las mujeres se les indica que antes del acto sexual deben aplicar
espermicida en el diafragma, colocar el dispositivo en la vagina de modo que cubra el
cuello uterino y dejarlo puesto por lo menos durante seis horas después del acto sexual.
En caso de tener varios actos sexuales, se debe agregar más espermicida.
El estudio relativo al diafragma explorará si las mujeres modifican dichas instrucciones
para adaptarlas a su estilo de vida y qué repercusiones pueden tener tales modificaciones
en la satisfacción y la eficacia. Por ejemplo, algunas mujeres podrían usar el diafragma
sólo durante los períodos fértiles de su ciclo menstrual, otras pueden usarlo sin
espermicida, otras pueden pedirle a sus compañeros que usen condones para obtener
protección adicional contra el embarazo y las enfermedades de transmisión sexual (ETS).
El estudio se está realizando en Colombia, Turquía y las Filipinas, países donde el uso
del diafragma no se ha generalizado. Participará un total de 2.100 usuarias del diafragma
en por lo menos 14 clínicas.
Las clientas serán observadas durante un período de seis a 12 meses para determinar los
patrones de uso del diafragma, la satisfacción con el método, las ventajas y las
desventajas percibidas, la satisfacción del compañero y las razones para dejar de
usarlo. Se les preguntará a las clientas si la conveniencia, el costo o el control por
parte de la usuaria fueron factores que influyeron en la elección del diafragma. Se les
preguntará acerca de problemas, tales como dificultades de colocación o irritación a
causa del espermicida. También se les preguntará qué opinan sus compañeros acerca del
diafragma, si su compañero influyó en la elección del método y la capacidad de la
mujer de determinar el tamaño de la familia y el espaciamiento de los nacimientos.
Se recopilarán datos similares de 600 mujeres que han elegido otros métodos
anticonceptivos reversibles.
Como parte del estudio, el personal clínico y los asesores participantes asisten a un
programa de capacitación, el cual ofrece información acerca de todos los métodos
anticonceptivos pero que centra su atención en el ajuste del diafragma, el asesoramiento
y el protocolo del estudio.
Mediante entrevistas con las clientas, grupos de enfoque, observaciones en las clínicas y
encuestas con los proveedores, los investigadores determinarán las tasas de aceptación
del diafragma cuando se ofrece a las mujeres la oportunidad de elegirlo de entre una serie
de métodos; conocerán las razones por las que las mujeres dejan de usar el método o
continúan usándolo; e identificarán las características de las clientas que
probablemente aceptarán y usarán el diafragma eficazmente.
Los resultados ayudarán a los ministerios de salud, los organismos donantes, los
encargados de formular políticas y los administradores de programas de planificación
familiar en caso de que planifiquen estrategias de introducción o reintroducción del
diafragma en un futuro. Asimismo, el estudio podría repetirse en otros países para
conocer las variaciones en cuanto al uso y la satisfacción entre las clientas y los
proveedores en otras culturas.
Perspectivas en los pueblos
En Bangladesh, una organización no gubernamental ha hecho esfuerzos para tener en
cuenta las perspectivas de las mujeres cuando se introducen los anticonceptivos en los
pueblos locales. El Bangladesh Rural Advancement Committee (BRAC--Comité de Avance Rural
de Bangladesh) trabaja para mejorar la calidad de vida de los pobres del país mediante
programas económicos, educacionales y de salud. La organización empezó un programa de
distribución de anticonceptivos orales y condones en 1972, pero dos años más tarde
observó que la tasa de continuidad de uso de la píldora era de un 42 por ciento,
porcentaje inferior al previsto.
Para mejorar las tasas de continuidad, el BRAC organizó "comités de pueblos",
en los que los residentes locales hablaban a los trabajadores de salud acerca de sus
necesidades de anticonceptivos.
"Hablamos de la continuidad, de los puntos a favor y en contra de los métodos",
dice la doctora Sadia Afroze Chowdhury, directora del programa de salud y población del
BRAC. "Los comités de pueblos están integrados principalmente por mujeres, y ellas
nos dicen lo que creen que sería más apropiado para las mujeres que viven allí."
Los comités han proporcionado información valiosa a los proveedores de servicios de
salud, dice la doctora Chowdhury. Por ejemplo, en una reunión se reveló que las mujeres
no deseaban usar dispositivos intrauterinos (DIU) porque le temían al efecto secundario
de sangrado abundante.
"Puesto que sabemos cuáles métodos anticonceptivos están disponibles en
Bangladesh, sabemos qué podemos ofrecer, pero tenemos que saber qué desea el usuario de
planificación familiar", dice la doctora Chowdhury. "Si los miembros de la
comunidad no están interesados, no van a venir en busca de servicios. Los comités de
pueblos nos han ayudado a refinar nuestro enfoque. Ha sido una experiencia de enseñanza
mutua y modificamos nuestros programas de acuerdo con las necesidades de las
mujeres."
Más al sur en Asia, la Unión de Mujeres Vietnamitas, grupo de 11 millones de socias que
trabaja para mejorar los derechos legales de las mujeres y los niños, ha hecho de la
planificación familiar una de sus prioridades.
Las socias trabajan estrechamente con el Ministerio de Salud vietnamita y el Comité
Nacional de Planificación Familiar para ofrecer información y educación en materia de
anticonceptivos a los miembros de la comunidad. La unión capacita a los residentes
locales para que animen a los vecinos de sus pueblos a considerar el uso de la
planificación familiar. En 1991-92, la Unión de Mujeres celebró 371 talleres para
capacitar a 20.000 personas.
La Unión de Mujeres ha realizado un programa piloto en el que voluntarios capacitados
ofrecieron educación, información y asesoramiento acerca de los anticonceptivos
controlados por el usuario, como los condones y los anticonceptivos orales, que se pueden
obtener en farmacias y no requieren que se visite la clínica.
"En cada comunidad piloto, hay 10 voluntarios capacitados que se ocupan de 70 a 100
mujeres en edad reproductiva", escribe la señora Vo Thi Thang, vice presidenta de la
Unión de Mujeres. "Un año después de haberse puesto en práctica el programa
modelo, el uso de anticonceptivos, en particular las píldoras y los condones, osciló
entre el 30 y el 60 por ciento en diferentes comunidades."1
En Vietnam, el uso de métodos anticonceptivos modernos es del 37 por ciento entre las
parejas casadas, de los cuales el DIU es el método principal de planificación familiar.
Varias organizaciones, incluida la OMS, están trabajando con la Unión de Mujeres para
que las mujeres tengan más métodos de donde escoger mediante la introducción de otros
anticonceptivos.
Actualmente, la Unión de Mujeres está trabajando con un grupo de estudio de la OMS para
elaborar una propuesta con el fin de introducir el método inyectable trimestral acetato
de medroxiprogesterona de depósito o DMPA.
"La participación de las socias de la Unión de Mujeres en el proceso añade una
serie de perspectivas distintas", dice el doctor Peter Fajans de la OMS. "Las
socias de la Unión de Mujeres tienen más probabilidades de percibir las perspectivas de
las mujeres en cuanto a los problemas de las mujeres que viven en los pueblos rurales, los
problemas de la prestación de servicios y la capacidad de las mujeres de obtener los
anticonceptivos de su elección."
El esfuerzo para incluir las perspectivas de las mujeres en la introducción de la
anticoncepción ha aumentado, en parte, como resultado del movimiento internacional en
favor de los derechos de la mujer. Muchos grupos de mujeres han pedido mejoras en la
atención de salud, incluido el mayor acceso a los servicios de planificación familiar y
de salud de la reproducción, para mejorar la condición general de la mujer.
Para fomentar el diálogo entre los defensores de la salud de la mujer y los científicos
respecto a cuestiones de planificación familiar, la OMS ha patrocinado las reuniones
"Creating Common Ground" (Creación de Puntos de Confluencia) en Europa, Asia y
América Latina. Los participantes han solicitado enérgicamente la inclusión de las
perspectivas de las mujeres en la investigación y la introducción de la anticoncepción.
En las reuniones "Common Ground" las mujeres y los científicos han hablado de
sus desacuerdos en cuanto a las perspectivas de planificación familiar. Por ejemplo,
tradicionalmente, los científicos han evaluado la seguridad de un anticonceptivo mediante
estudios clínicos de toxicología y carcino-genicidad. Los defensores de la salud de la
mujer dicen que también les preocupa el efecto de un método en particular en la salud en
general y los efectos secundarios, tales como trastornos del sangrado menstrual. Los
científicos evalúan la estabilidad mediante las tasas de continuidad y discontinuidad.
Los defensores de la salud de la mujer señalan que los indicadores de la aceptabilidad
incluyen también las medidas de elección informada y la satisfacción de la usuaria.2
No es fácil entender con precisión las perspectivas de la usuaria. "Actualmente
está de moda decir que debemos preguntar a las 'mujeres reales' lo que desean", dice
Adrienne Germain, de la International Women's Health Coalition (Coalición Internacional
de Salud de la Mujer). "Los que tratan de hacer eso deben tener en cuenta si las
mujeres a quienes les están preguntando son libres de decir lo que quieren y si las
circunstancias --sus conocimientos, información, experiencia en cuanto a tomar decisiones
de cualquier tipo, acceso a proveedores de servicios de salud capacitados-- realmente les
permite imaginarse lo que podrían desear de un anticonceptivo... Con frecuencia, las
mujeres no tienen la información técnica para percibir plenamente si un método es bueno
para ellas o no."
Satisfacción de la usuaria
En Malí, país de África occidental, donde sólo el 1 por ciento de las mujeres
casadas usa la anticoncepción moderna, FHI está estudiando los puntos de vista de las
mujeres en cuanto a la introducción del Norplant, implante subdérmico que protege contra
el embarazo durante cinco años. FHI encuestó a 325 usuarias del Norplant y a 300
usuarias de otros métodos para determinar la satisfacción con la elección del método y
con la prestación del servicio al cabo de seis meses.
La encuesta observó que la mayoría de las mujeres estaban satisfechas con el Norplant,
pero algunas sugirieron mejoras en el sistema de prestación del servicio.
"El aspecto del método que más gustó a las mujeres es su facilidad de uso y, en
menor medida, que dura cinco años", dice Karen Katz, de FHI, quien trabajó en el
estudio de introducción del Norplant. "La mayoría de las mujeres ya han recomendado
el Norplant a otra persona. Lo que menos les gusta es el efecto secundario de trastornos
del sangrado."
"Las razones principales por las que las usuarias de otros métodos no habían
elegido el Norplant fueron que no lo conocían lo suficiente o que preferían el método
que estaban usando actualmente."
La mayoría de las mujeres estaban satisfechas con el asesoramiento que habían recibido,
pero el 15 por ciento dijo que quisiera haber recibido más información, en particular
acerca del trastorno del ciclo menstrual, efecto secundario común del Norplant. Las
mujeres sugirieron que entre las mejores formas de mejorar los servicios del Norplant
estaban las de proporcionar mayor información y educación respecto al método, encontrar
una solución para los problemas de sangrado y reducir el tiempo de espera en las
clínicas.
"La satisfacción es un concepto difícil de medir porque, con frecuencia, las
clientas están poco dispuestas a criticar", dice Karen Katz. "Por consiguiente,
hicimos varias preguntas afines para abordar aspectos diferentes de la satisfacción. Así
podemos determinar mejor qué les gustó a las mujeres y qué requiere mejora."
La División de Salud Familiar y Comunitaria de Malí, parte del Ministerio de Salud,
Solidaridad y las Personas de Edad, incluirá los resultados de la encuesta en su
evaluación de la introducción del Norplant. La información obtenida de la encuesta se
usará para determinar si en Malí se amplía o no el suministro del Norplant.
En Asia sudoriental, a instancia del Ministerio de Salud vietnamita, FHI realizó un
estudio de la satisfacción de las usuarias de dos métodos anticonceptivos: el DIU y la
esterilización no quirúrgica con quinacrina. El estudio retrospectivo incluyó a más de
3.000 mujeres que habían usado el DIU o la quinacrina y se realizó para ayudar al
gobierno a determinar si se debía considerar la quinacrina para introducirla en forma
generalizada. Debido a que los defensores de la salud de la mujer, los donantes y las
organizaciones internacionales de salud se mostraron preocupados acerca de la seguridad de
la quinacrina, el gobierno vietnamita ha suspendido las esterilizaciones con quinacrina
hasta que se realicen más evaluaciones.
Se les preguntó a las mujeres qué pensaban acerca de la forma en que el uso del DIU o la
esterilización con quinacrina afectaba a su salud y otros aspectos de su vida, incluida
la relación con sus esposos, la capacidad de trabajar y la capacidad de ocuparse de sus
hijos. Asimismo, la encuesta evaluó la satisfacción con preguntas acerca del temor que
tenían las mujeres de quedar embarazadas y de que fallara el método. Y se les preguntó
acerca del acceso que tenían a los servicios, el tiempo de espera en las clínicas, el
asesoramiento dado por los proveedores y el consentimiento informado.3
El 86 por ciento de las aceptantes de la quinacrina dijeron que el método había sido una
buena elección para ellas, y el 80 por ciento de las aceptantes del DIU estaban contentas
con el método. La mayoría de las mujeres en ambos grupos informaron que el uso del
anticonceptivo no había afectado a su vida sexual, pero algunas de ellas, en ambos
grupos, indicaron que el uso del método sí había afectado a otros aspectos de su vida,
incluida la capacidad de realizar las labores agrícolas y los quehaceres del hogar.
Algunas notificaron efectos secundarios como mareos, fatiga o dolores de cabeza.
La mayoría de las mujeres estaban satisfechas con el tiempo de espera en las clínicas y
dijeron que éstas quedaban cerca de sus casas, de modo que el transporte no era ningún
problema. Más del 80 por ciento de las mujeres en ambos grupos dijeron que antes de
obtener el método habían recibido asesoramiento acerca de los posibles efectos
secundarios y del lugar donde podrían recibir ayuda en caso de problemas.
"Lo que aprendimos del estudio es que la eficacia es importante para las
mujeres", dice la doctora Cindy Waszak. "Con frecuencia, la satisfacción con un
método depende de la percepción que tenga la mujer respecto al grado de eficacia o
ineficacia del método para evitar el embarazo. En Vietnam, donde se está realizando un
esfuerzo a nivel nacional para ampliar el acceso de las mujeres a la anticoncepción poco
costosa y segura, este tipo de información puede utilizarse para la elaboración de
estrategias futuras de introducción o de reintroducción."
Para saber más acerca de la satisfacción de las mujeres con la planificación familiar,
FHI está llevando a cabo un Proyecto de Estudios de Mujeres. El proyecto quinquenal,
financiado a través de un acuerdo de cooperación con la Agencia de los Estados Unidos
para el Desarrollo Internacional, está examinando las percepciones que tienen las mujeres
en cuanto a la forma en que la planificación familiar ha afectado positiva o
negativamente a numerosos aspectos de su vida, tales como el trabajo, la educación, las
relaciones maritales y la participación comunitaria.
"Los defensores locales de la salud de la mujer han participado en este proyecto
desde el comienzo", dice la doctora Nancy Williamson, directora del proyecto.
"Se entrevistó a los defensores de la salud de la mujer, junto con los científicos,
los funcionarios del gobierno y los proveedores de servicios de salud, para ayudar a
determinar los campos de interés para la investigación. Los defensores de la salud de la
mujer forman parte de comités asesores en el país, que supervisan la investigación, y
contribuirán a diseminar en las comunidades locales los resultados de la
investigación."
Los resultados del Proyecto de Estudios de las Mujeres, que se realizará en las
Filipinas, Indonesia, Brasil, Bolivia, Egipto y Zimbabwe, se están empleando con el
objetivo de mejorar los programas y las políticas de planificación familiar para
asegurarse de que respondan a las necesidades de las mujeres.
¿Nuevos métodos, nuevas opciones?
Al tiempo que las organizaciones nacionales e internacionales elaboran estrategias de
introducción de anticonceptivos que tengan en cuenta las perspectivas de las mujeres,
deben considerar las repercusiones que tendría la introducción de un nuevo método en el
bienestar y la salud general de la mujer. Algunos científicos y defensores de la salud de
la mujer han señalado que la introducción de un nuevo método contribuirá poco para
mejorar la salud de la mujer si el sistema actual de atención de salud está mal equipado
para realizar los procedimientos, asesorar o manejar los efectos secundarios.
En Indonesia, los encargados de formular políticas de planificación familiar decidieron
no introducir el Cyclofem, inyectable mensual, cuando los investigadores concluyeron que
su introducción no contribuiría mucho en la ampliación de las opciones de
anticonceptivos para las mujeres.
Los ensayos de introducción realizados en seis centros de salud públicos observaron que
el Cyclofem daba a las mujeres una opción anticonceptiva que no interrumpía los patrones
de sangrado menstrual, era sumamente eficaz y permitía el rápido regreso de la
fertilidad.
Los investigadores dijeron que, sin embargo, cuando se habían considerado otros factores,
la adición del Cyclofem sólo significó aumentos "relativamente modestos" del
acceso de las mujeres a la atención de salud. En Indonesia ya se disponía de otros dos
anticonceptivos inyectables, y puesto que las mujeres tenían que regresar a la clínica
con más frecuencia para recibir más inyecciones, los costos para las clientas serían
mayores que si recibían inyectables de dos o tres meses de duración. Además, el
Norplant se había introducido recientemente para las mujeres que deseaban un método
anticonceptivo a largo plazo.4
"Además de la perspectiva del usuario, se deben examinar la logística, los sistemas
de prestación de servicios y las necesidades de capacitación. El sistema de prestación
del servicio, ¿tiene la capacidad de proporcionar el nuevo método con un nivel apropiado
de calidad de atención de salud?" dice la doctora Ruth Simmons, copresidenta de un
comité directivo de la OMS de introducción de anticonceptivos y transferencia de
tecnología y profesora en la Universidad de Michigan, Estados Unidos.
"Se deben plantear estas preguntas dentro del contexto más amplio de la salud de la
reproducción de la mujer."
-- Barbara Barnett
Referencias
- Interagency Meeting on Vietnam: Final Report. Research Triangle
Park: Family Health International, 1994.
- Creating Common Ground: Women's Perspectives on the Selection and
Introduction of Fertility Regulation Technologies. Geneva: World Health Organization,
1991. Creating Common Ground in Asia: Women's Perspectives on the Selection and
Introduction of Fertility Regulation Technologies. Geneva: World Health Organization,
1994.
- Hieu DT, Vinh DQ, Tong NK, et al. A Retrospective Study of Quinacrine
Sterilization in Vietnam. Unpublished paper. Durham: Family Health International, 1995.
- Simmons R, Fajans P, Lubis F. Contraceptive introduction and the
management of choice: the role of Cyclofem in Indonesia. Contraception 1994;
49(5):509-25
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