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Los recursos limitados exigen que los programas de planificación familiar elijan entre
prioridades que compiten entre sí, tales como agregar un método anticonceptivo, mejorar
el asesoramiento, extender los sistemas de prestación de servicios comunitarios a zonas
rurales de acceso difícil, expandir los programas clínicos y ampliar los servicios de
modo que se incluyan las enfermedades de transmisión sexual. Los administradores de
programas necesitan información relativa a los costos y los beneficios de los servicios
con el fin de tomar decisiones mejor informadas acerca de dichos servicios.
"Qué se obtiene y cuánto cuesta?" pregunta la doctora Barbara Janowitz,
directora de la División de Investigación de Prestación de Servicios de FHI.
"Estas son las dos preguntas que hay que plantear al introducir un nuevo método
anticonceptivo o al ampliar la disponibilidad de un método. Las mismas dos preguntas son
válidas cuando un programa considera agregar un nuevo servicio en el campo de la salud de
la reproducción. Para elegir en forma lógica, los administradores necesitan saber
cuánto cuestan los distintos servicios y cuáles son los efectos que tendrá un cambio
específico de la función de un programa."
La doctora Janowitz y sus colegas han elaborado un manual para ayudar a los
administradores de programas a emprender dichos estudios. El manual describe en qué forma
un programa puede calcular los costos de sus servicios y luego cómo usar esa información
para determinar si se han de agregar o ampliar opciones anticonceptivas y hacer otro tipo
de cambios en la prestación de servicios. Los gobiernos y las organizaciones no
gubernamentales (ONG) en Bangladesh, la República Dominicana, Ecuador, México y otros
países han trabajado con FHI empleando este enfoque.1
"El manual tiene en cuenta sólo los resultados que en cuanto a la reducción de la
fertilidad han tenido los programas de planificación familiar, pero el enfoque puede
ampliarse de modo que incluya los efectos en otros aspectos de la vida de la mujer o de la
de sus familias. Por ejemplo, los resultados también podrían incluir la reducción de
los embarazos de alto riesgo y de las infecciones de transmisión sexual, gracias al mayor
uso de los condones", dice la doctora Janowitz.
La mayoría de los estudios de costos se basan en el costo de proporcionar un año
protección pareja; es decir, el nivel de uso de los anticonceptivos equivalente a un año
de protección anticonceptiva. Sin embargo, el año protección pareja no tiene en cuenta
las tasas de fracaso durante el uso normal, ni considera formas más amplias en que la
anticoncepción podría afectar a una persona, incluida la protección contra las
enfermedades de transmisión sexual.2
Otras organizaciones han empezado a elaborar métodos de análisis de costos. Por ejemplo,
Management Sciences for Health, organización con sede en los EE.UU., sugiere un
procedimiento sencillo, paso a paso, que puede determinar los costos de cada tipo de
visita a una clínica basándose sólo en los costos de personal y de artículos.
Generalmente estas son dos de las partidas que tienen los costos más elevados. Los gastos
por concepto de capacitación, mantenimiento, información y otras partidas no se incluyen
en este modelo.3
Entre las cuestiones de costos que el manual de FHI y otros métodos similares pueden
ayudar a los administradores a abordar figuran: el costo de agregar un método
anticonceptivo o ampliar su uso; cómo evaluar el costo efectividad de varios sistemas de
prestación de servicios; y cómo aumentar el acceso a la anticoncepción mediante la
redistribución de los recursos limitados a través de cambios en las reglamentaciones o
prácticas innecesarias.
Opciones de métodos
Cuando un programa de planificación familiar considera efectuar cambios relativos a
los tipos de anticonceptivos que proporciona, muchos factores, incluido el costo,
desempeñan una función. Por ejemplo, un nuevo método que puede atraer a nuevos clientes
se podría poner a disposición, como el implante hormonal Norplant. El aumento de las ETS
y la infección por el VIH podría suscitar más interés en la promoción de condones y
otros métodos de barrera en las clínicas de planificación familiar. El interés en
hacer participar a los hombres podría dar lugar a campañas para informarles acerca de la
vasectomía, como se ha hecho en Kenia, Brasil y otros países.
Si un método atrae a nuevos usuarios o satisface una necesidad identificable, como la
prevención de las ETS o la participación de los hombres, los administradores de
programas podrían considerar reducir o eliminar un servicio para ofrecer otro.
Un estudio realizado en Tailandia, coordinado por el National Family Planning Program
(NFPP--Programa de Planificación Familiar Nacional) y FHI, comparó el costo adicional
del Norplant con los DIU y los inyectables. También examinó cómo la adición del
Norplant podría aumentar el uso de los anticonceptivos en general. El costo de la
protección que proporciona el Norplant por tres años es de US$9,40 cada año, comparado
con aproximadamente US$5, que cuesta el inyectable y $1,40 el DIU. De las 550 nuevas
aceptantes del Norplant que fueron entrevistadas, el 96 por ciento dijo que hubiera usado
otro método moderno si no hubiera estado disponible el implante. "Por consiguiente,
la introducción del implante y la expansión de su uso en Tailandia costará más que
ampliar el uso del DIU o los inyectables", concluyeron la doctora Janowitz y sus
colegas en el estudio.4
El estudio incluyó solamente costos adicionales o marginales relacionados con los
métodos específicos (artículos, suministros y personal de prestación de servicios).
Puesto que la expansión se puso en práctica dentro de la estructura hospitalaria actual,
los costos de infraestructura no se incluyeron. Asimismo, los costos para la clienta, como
transporte y sueldo no devengado, no se incluyeron, a pesar de que éstos pueden ser
consideraciones importantes desde el punto de vista de la usuaria.
En principio, el NFPP desea ofrecer el Norplant como método adicional en su red nacional
de hospitales comunitarios, donde tradicionalmente ha proporcionado anticonceptivos a
precios subsidiados. El estudio identificó tres opciones que puede tomar el NFPP: gastar
recursos limitados para subsidiar este método, cobrar precios más altos a las usuarias,
u ofrecer el método sólo a las mujeres que ya tienen el número de hijos deseados y no
desean esterilizarse.
En Ecuador, un estudio examinó lo que costaría agregar el inyectable DMPA en las
clínicas de una organización no gubernamental. El estudio observó que cuando lo
inyectaba una enfermera, el DMPA costaba aproximadamente la mitad de lo que costaba
proporcionar la píldora; es decir, US$6,68 anuales comparado con US$12,88 que costó la
píldora. El cálculo incluyó solamente los costos marginales específicos del método; a
saber, artículos, suministros y personal de prestación de servicios. (El costo del DMPA
era superior cuando lo inyectaban los médicos, cuyos sueldos son más elevados que los de
las enfermeras.) La diferencia de costo para la clínica se debió principalmente a lo que
costaban los artículos para el programa.
La clínica cobraba lo mismo por el DMPA que por la píldora (US$22 anuales). La porción
del pago innecesaria para los costos específicos del método se asignaba a los gastos
globales del programa, tales como las instalaciones de la clínica y los costos
administrativos. Por consiguiente, la usuaria del DMPA contribuía US$15,32 anuales para
esos costos clínicos adicionales, comparada con la usuaria de la píldora, que
contribuía US$9,12. En el caso de esta ONG de Ecuador, el DMPA era una buena fuente de
ingresos.
Con frecuencia, las circunstancias existentes en un país pueden resultar engañosas al
comparar costos entre un país y otro.5 Por ejemplo, la situación de Ecuador fue
considerablemente distinta a la de Tailandia; por lo tanto, las cifras de estos dos
estudios no se deben comparar.
En Nyeri, Kenia, el Hospital General Provincial empezó un programa postparto de DIU a
principios de los años 90 pero no sabía si debía continuarlo o no. Un estudio realizado
por FHI comparó el costo de la inserción inmediata posplacenta, que se realiza en los
primeros 10 minutos después de la expulsión de la placenta, y la inserción en una
clínica de salud maternoinfantil, que se realiza al cabo de por lo menos seis semanas
postparto.
El estudio comparó los costos adicionales de los dos tipos de inserciones y observó que,
para un año de protección, los costos eran superiores en un 41 por ciento cuando el DIU
se insertaba en la clínica (US$4,75), comparada con la inserción realizada en la sala de
partos (US$3,37). El costo adicional principal fue el tiempo dedicado a la preparación de
condiciones asépticas en la clínica, condiciones que ya estaban presentes en la sala de
partos. Este estudio contribuyó a la decisión del hospital de continuar su programa
postparto del DIU.6
Mejora de los sistemas de prestación de servicios
Muchos programas deben decidir cómo dividir los recursos limitados entre los servicios
clínicos y comunitarios y al mismo tiempo hacer que cada sistema sea lo más eficiente
posible y mantener la calidad de la atención. En la labor conjunta con el Programa de
Planificación Familiar Nacional en Bangladesh, FHI está realizando un estudio de costos
a nivel nacional, examinando los programas clínicos y de divulgación administrados por
el gobierno y las ONG. En los últimos siete años, el gobierno casi ha duplicado el
número de trabajadores de divulgación, el cual ha pasado de 13.000 a 23.000, y
actualmente gasta US$22 millones anuales sólo en sueldos, incluidos los servicios de
4.500 supervisores.
Este compromiso frente a un sistema de distribución comunitaria ha contribuido al aumento
considerable del uso de la anticoncepción, en particular entre las usuarias de la
píldora. En Bangladesh, en el último decenio, la participación de las mujeres casadas
de edad reproductiva que usan la anticoncepción se ha duplicado con creces (pasó de un
19 por ciento a un 45 por ciento) y el uso de la píldora se ha sextuplicado (pasó del 3
por ciento al 17 por ciento). El porcentaje de usuarias que reciben píldoras de los
trabajadores de divulgación ha pasado de un 45 por ciento a un 70 por ciento.
Los resultados preliminares de los estudios de FHI indican que si bien es cierto que los
sistemas actuales han tenido éxito, éstos pueden servir incluso a más usuarios sin que
los costos aumenten considerablemente. Los estudios han recopilado datos acompañando a
los trabajadores en las visitas domiciliarias, analizando registros, controlando cuándo
los supervisores y los trabajadores de divulgación iban al trabajo, calculando el tiempo
dedicado a los clientes y mediante otras técnicas.
"Los trabajadores comunitarios podrían satisfacer un aumento considerable de la
demanda sin costos adicionales", dice la doctora Janowitz, coordinadora de los
estudios en Bangladesh. "Algunos trabajadores de divulgación están trabajando menos
horas de las que se supone que trabajen." En cuanto a las clínicas, los resultados
preliminares indican que muchas no se utilizan lo suficiente, y por lo tanto se podría
atender a un mayor número de personas sin aumentos considerables de costos.
Un estudio realizado en Nigeria, Tanzanía y Zimbabwe también mostró la importancia de
usar el sistema clínico en forma eficaz. Un equipo de investigación dirigido por el
Population Council concluyó que en cada país, alrededor de la cuarta parte de las
clínicas atendían a aproximadamente un 80 por ciento de los clientes nuevos. El estudio
observó que existe un potencial considerable para "ampliar los servicios en las
numerosas instalaciones que tienen relativamente pocos clientes; otra posibilidad sería
concentrar los recursos en los puntos de prestación de servicios más concurridos."7
Los estudios relativos al costo de los anticonceptivos generalmente no incluyen los costos
para la usuaria. Cuando una mujer acude a una clínica para obtener más suministros de un
método, como píldoras o inyectables, tiene que pagar el costo del transporte. Cuando un
trabajador comunitario visita a una mujer, ésta no tiene ningún gasto de transporte,
pero el programa de divulgación sí tiene ese gasto adicional.
"Los costos programáticos de un programa clínico y los de un programa de
divulgación pueden parecer iguales, pero los costos para el usuario pueden ser
diferentes", explica la doctora Janowitz. "Hay que considerar tanto lo que le
cuesta a los programas ofrecer un método como lo que le cuesta al usuario obtener el
método. El costo para el usuario puede afectar la demanda de anticonceptivos y no puede
ignorarse."
Con frecuencia, diferentes sistemas de prestación de servicios emplean campañas
informativas cuando tratan de ampliar los servicios anticonceptivos. Hay pocos datos que
indiquen cuánto cuesta cambiar el comportamiento de una persona mediante ese esfuerzo,
pero hay estudios que han comparado el valor de los distintos métodos de promoción. Por
ejemplo, un análisis de una campaña de motivación masculina en Zimbabwe, observó que
"la radio era el medio más eficaz desde el punto de vista del costo para llegar
hasta las personas y animarlas a usar la planificación familiar". El estudio
observó que el uso de la radio costaba US$2,41 por nuevo usuario de la planificación
familiar, mientras que el costo de los folletos era de US$28,06 por nuevo usuario, a pesar
de que el programa radial había estado disponible durante más tiempo que los folletos.
Si bien es cierto que la campaña radial costó casi el doble que los folletos (US$93.000
comparada con US$50.000), dio como resultado una cifra de nuevos usuarios veinte veces
superior.8
Reglamentaciones innecesarias
Algunos requisitos para el uso de anticonceptivos añaden costos innecesarios, que
pueden limitar el acceso a posibles usuarios. Los ejemplos incluyen el número de visitas
de seguimiento que se recomienda a las usuarias del DIU y las pruebas de laboratorio
obligatorias antes de recibir anticonceptivos orales.
Algunos programas recomiendan hasta tres o cuatro visitas de seguimiento para las usuarias
del DIU. A fin de determinar si se necesitan tantas visitas de seguimiento para las
mujeres sin síntomas o con síntomas leves, los investigadores de FHI analizaron
registros de ensayos clínicos relativos al DIU en los que habían participado 11.000
mujeres en nueve países. El estudio observó que menos del 1 por ciento de las mujeres
que habían tenido visitas de seguimiento y que no tenían síntomas o que tenían
síntomas leves corrían un riesgo relativo a la salud que no se hubiera detectado sin las
visitas de seguimiento.9 "Es lógico no tener tantas visitas y dejar que el personal
haga algo más útil", dice la doctora Janowitz, quien dirigió el estudio.
En Ecuador, los Centros Médicos de Orientación y Planificación Familiar (CEMOPLAF)
deseaban saber si podían cambiar la norma de cuatro visitas de seguimiento para las
aceptantes del DIU sin poner en peligro la salud de estas mujeres. Un estudio realizado
por FHI y el Population Council comparó cuatro visitas con una visita de seguimiento,
entrevistando a unas 5.000 mujeres, y llegó a la conclusión de que una visita de
seguimiento detectaría un 66 por ciento de los problemas de salud y cuatro visitas
revelarían un 73 por ciento. Pero al cambiar a la norma de una visita, los CEMOPLAF
ahorrarían aproximadamente US$33.000 anuales.10
"Aplicamos la norma de una visita de seguimiento a los 15 días de la inserción, que
es cuando ocurre la mayoría de los problemas relacionados con el DIU", dice Teresa
de Vargas, directora ejecutiva de los CEMOPLAF. Después de ese cambio, de 1992 a 1993, el
número de visitas de seguimiento bajó en un tercio. "Hemos utilizado el mayor
tiempo disponible del personal para prestar más servicios ginecológicos y
prenatales."
Otra práctica costosa que aplican algunos países, particularmente en el África
francófona, es exigir una serie de pruebas de laboratorio antes de proporcionar los
anticonceptivos orales. Las pruebas de laboratorio comúnmente requeridas se usan para
detectar cáncer cervical, diabetes, colesterol elevado, anemia y problemas de función
hepática. En un estudio prospectivo de 410 mujeres en una zona urbana de Senegal, esas
pruebas indicaron posibles contraindicaciones para el uso de la píldora en sólo 20
mujeres, nueve de las cuales regresaron para hacerse una segunda prueba. De esas nueve,
sólo una tuvo una contraindicación confirmada. El costo de esas pruebas obligatorias en
Senegal oscila entre US$55 y $216, según el tipo de laboratorio que la mujer elija, lo
cual equivale a cinco veces el ingreso mensual per cápita en ese país.11
El estudio condujo a una nueva política nacional para eliminar las pruebas. "A pesar
de que el gobierno de Senegal ya no exige esas pruebas, muchos médicos y parteras siguen
exigiéndolas", dice John Stanback, de FHI, quien dirigió el estudio. "Debido
al gasto, las pruebas pueden impedir que millares de mujeres de las zonas urbanas usen la
píldora."
Cuando reglamentaciones innecesarias limitan el acceso a métodos anticonceptivos para
algunos usuarios, las mujeres en particular pueden resultar perjudicadas. Los embarazos no
deseados pueden resultar en mortalidad materna y morbilidad materna crónica. Entre otros
problemas figuran las cuestiones del estrés y las horas de trabajo perdidas a causa de la
mala salud que puede estar vinculada a la falta de acceso a servicios de planificación
familiar de buena calidad.
Ofrecer acceso adecuado a la anticoncepción también puede reducir los costos de la
atención de salud para los embarazos no deseados. Un estudio reciente realizado en los
Estados Unidos comparó los costos de 15 métodos anticonceptivos distintos con los costos
que acarreaba la falta del uso de la anticoncepción. Tomando como base los datos de los
Estados Unidos, incluidos los costos de seguro por la atención de salud relacionada con
los embarazos no deseados, el estudio observó que los 15 métodos eran menos costosos al
compararlos con la falta de uso de los métodos. Si bien es cierto que el estudio se
aplica al sistema de atención de salud de los Estados Unidos, sus resultados conciernen a
todos los países. El estudio concluyó: "El mensaje es sencillo: sea cual sea el
mecanismo de pago o el método anticonceptivo, la anticoncepción ahorra dinero".12
En muchos países, los gobiernos son los que esencialmente pagan los costos de la
atención de salud que el sistema de seguros respalda en los Estados Unidos. "Una
pregunta importante para que se planteen todos los gobiernos es: 'Cuánto cuesta no usar
un método?'", dice la doctora Janowitz.
-- William R. Finger
Referencias
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- Hubacher D, Janowitz B, Mate EM, et al. Comparing the Costs of Two IUD
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