Cómo implementar estándares mundiales de atención en salud materno neonatal a nivel de los proveedores de salud: Una estrategia para difundir y usar las guías

Fortalecimiento de Los Sistemas de Apoyo para Garantizar La Implementación de Las Guías

Sistemas de recursos humanos

Los recursos humanos constituyen un factor de importancia crítica para implementar las guías nacionales. Incluso las mejores guías no pueden lograr un efecto óptimo si el número de proveedores que prestan los servicios en salud materno neonatal es insuficiente, o si los proveedores bien capacitados abandonan el servicio a una tasa más rápida que aquélla con la cual se les logra reemplazar. Los gobiernos necesitan planes para desarrollar recursos humanos que incluyan un reclutamiento y despliegue eficaz del personal que permita satisfacer las necesidades de la comunidad. Un componente esencial de un sistema de recursos humanos es el contar con descripciones claras de los cargos, y en un sistema en que se hayan implementado de manera apropiada los lineamientos nacionales de políticas, dichas descripciones de los cargos se crean usando elementos de los lineamientos. Las descripciones de los cargos, basadas en las habilidades y estándares descritos en los lineamientos, se pueden utilizar posteriormente en el desarrollo de los programas de educación de pregrado y de capacitación enservicio.

Los gobiernos tienen además que considerar los temas de retención, motivación y moral, para que así todos los grupos centrales de proveedores de salud sean apoyados en el desempeño de su trabajo. Con frecuencia, la baja moral y motivación de los empleados se identifican como problemas en los casos de un desempeño inadecuado de los proveedores, y pueden tener un efecto adverso en la implementación exitosa de los lineamientos. Es necesario contar con mecanismos que permitan reconocer los esfuerzos del personal para proporcionar una atención de alta calidad, y que refuercen las prácticas que institucionalizan un cambio positivo del comportamiento. Es necesario crear oportunidades para el desarrollo profesional y la educación continua.

Sistemas de capacitación

El resultado deseado de todo programa de capacitación clínica, de pregrado o enservicio, es que los proveedores comiencen a usar las habilidades recién adquiridas para mejorar la atención a las pacientes. Cuando se utilizan guías en el desarrollo de estos programas de capacitación, las habilidades incluidas en los mismos se seleccionan cuidadosamente como habilidades claves establecidas en las guías y que son necesarias para mejorar el desempeño de los proveedores. Ello permite que la capacitación esté bien enfocada y se utilice, de una manera eficiente, el tiempo necesario para la misma. 

Un sistema de capacitación que apoye la implementación de las guías es el resultado de una estrategia integrada de capacitación: una estrategia que cubra todos los sectores, grupos centrales y niveles del sistema de salud. Este enfoque integrado ayuda a lograr la estandarización y aumenta la colaboración. Además fomenta la concentración en los usuarios y en los servicios que estos necesitan, en vez de concentrarse en la categoría de proveedor o en el nivel del sistema de salud.

Educación de pregrado 

En la actualidad, los sistemas nacionales de capacitación reconocen que el enfoque de capacitación más sustentable a largo plazo es la educación de pregrado en medicina, enfermería y obstetricia. Cuando se utilizan guías para la prestación de servicios en el desarrollo de los currículos de pregrado, los estudiantes aprenden, desde el principio de sus carreras, los principios básicos de la práctica clínica basada en las guías y se les enseña cómo aplicarlos. A medida que las nuevas guías se convierten en la norma para proporcionar atención a los pacientes, realizar procedimientos, seguir los estándares pertinentes a los medicamentos y suministros, y educar a la ciudadanía sobre los signos de advertencia, los estudiantes recién egresados las aplican según corresponda. Este resultado sería mucho más difícil de lograr, sino imposible, si los currículos en medicina, enfermería y obstetricia se desarrollaran sin hacer referencia a las guías.

En muchos países, la educación de pregrado continúa concentrándose en la adquisición de conocimientos, pero no le proporciona a los estudiantes las habilidades que necesitan para desempeñar sus trabajos con pericia. Cuando se utilizan las guías para desarrollar los programas de educación en el pregrado, la atención de los currículos se reorienta para incluir la capacitación basada en la competencia en habilidades clínicas, con el fin de que los estudiantes se gradúen como profesionales calificados y con pericia, y que estén en capacidad de proporcionar la atención de calidad definida en las guías.

Capacitación enservicio 

Si bien un cambio hacia la capacitación de pregrado es la solución necesaria a largo plazo, la capacitación enservicio se tiene que mantener. La mayoría de los profesionales de salud en ejercicio en la actualidad no fueron capacitados usando un currículo basado en las guías. Además, las guías serán revisadas en el futuro, requiriendo que los proveedores aprendan habilidades nuevas adicionales. Por lo tanto, la capacitación enservicio a corto plazo es necesaria para elevar el nivel de las habilidades del personal de salud actual, al nivel de los estándares definidos en las guías. En este caso, la capacitación enservicio está basada en las necesidades, y se realiza para llenar una brecha identificada en los conocimientos o habilidades de los proveedores de salud. Al igual que los currículos de pregrado, los programas de capacitación enservicio se desarrollan basándose en descripciones de los cargos claramente definidas, que a su vez, hayan sido desarrolladas basándose en las guías.

Sistemas de supervisión

Se reconoce que la supervisión es un elemento esencial para mejorar el desempeño de los proveedores. Sin embargo, en muchos países, los sistemas de supervisión basados en intervenciones externas (ajenas a la instalación de salud) son con frecuencia débiles debido a la carencia de los recursos requeridos para implementar un cronograma regular de supervisión. Por lo tanto, se proponen esquemas de supervisión alternativos basados en intervenciones internas (dentro de la instalación de salud) en un esfuerzo por fortalecer la supervisión. Los instrumentos de autoevaluación, el enfoque orientado a los usuarios y eficaz para los proveedores (COPE, por sus siglas en inglés), y desarrollado por AVSC International (actualmente conocido como EngenderHealth), o el manual de supervisión clínica desarrollado por JHPIEGO, pueden ayudar a apoyar a los proveedores en los cambios de comportamientos y el mejoramiento del desempeño de conformidad con las guías nacionales. Al introducir las nuevas guías, con frecuencia es responsabilidad del supervisor clínico de la instalación donde se brinda la atención, garantizar que el personal y la instalación las respeten. Asimismo, las intervenciones internas de supervisión basadas en las guías, ayudan a que el personal monitoree su propio desempeño y enfrente los problemas a medida que surjan.

Las revisiones de casos de muertes maternas son mecanismos internos de supervisión utilizados en las instalaciones para determinar si todas las partes de un servicio están funcionando correctamente. La revisión de las muertes maternas o "casos casi fatales" en una institución puede ilustrar por qué algunas mujeres mueren y otras se salvan. El análisis de los "casos casi fatales"³ reconoce el esfuerzo del personal por evitar la mortalidad materna y fomenta un sentimiento de orgullo por este esfuerzo. Se debe hacer un reconocimiento a los miembros del personal que demuestren buenas habilidades de solución de problemas y el manejo de los casos. Esta retroalimentación positiva motiva a los miembros del personal a dar lo mejor de sí mismos y los incentiva a seguir las guías en la prestación de servicios de salud.

Para que sea eficaz, la supervisión se tiene que vincular con la capacitación. Tanto la capacitación como la supervisión se pueden considerar como "instrumentos" para fomentar la implementación de las guías y lograr una mejor atención de salud. La capacitación de los supervisores es tan importante como la capacitación de los proveedores de salud. Además de capacitación en habilidades clínicas, los supervisores necesitan capacitación en gerenciamiento, tutoría y para desempeñarse como mentores, además de otras habilidades interpersonales.

Una vez concluida la capacitación, el proveedor necesita el apoyo apropiado de un supervisor y de sus colegas clínicos para avanzar hacia el nivel deseado de servicio definido en las guías. Es posible que las nuevas habilidades introducidas en el ambiente laboral sean contrarias a lo que se haya venido haciendo como práctica de rutina. Por ejemplo, la introducción de la práctica del manejo activo del tercer período del trabajo de parto puede crear una disonancia profesional. Si bien se ha demostrado que el manejo activo del tercer período previene la hemorragia postparto y reduce la pérdida de sangre después del nacimiento, muchos profesionales en ejercicio han practicado el manejo fisiológico del tercer período durante toda su carrera, esperando a que la placenta se desprenda espontáneamente. La introducción del manejo activo puede enfrentar una resistencia intensa por parte de esos proveedores que puedan no ver razón alguna que justifique un cambio. Los supervisores pueden usar las guías para apoyar la introducción de esa práctica esencial y servir de tutores a los proveedores para que mejoren sus habilidades.

Introducción del Modelo PROQUALI en Brasil facilita la implementación de las guías PROQUALI, un modelo para el mejoramiento del desempeño y la calidad puesto en práctica en los estados brasileños de Ceará y Bahía, apoya la implementación de las guías nacionales. PROQUALI es esencialmente un sistema para "acreditar" a los centros de salud que cumplan con un conjunto de criterios cualitativos preestablecidos y estandarizados para la prestación de servicios seleccionados en salud reproductiva. En el Modelo PROQUALI se utiliza un instrumento externo de evaluación, que incorpora las perspectivas de los proveedores y las necesidades y expectativas de los usuarios para: 1) identificar las funciones y servicios básicos del sistema de salud reproductiva basándose en las prioridades y políticas nacionales, regionales y locales; y 2) determinar los estándares e indicadores claves basándose en normas, protocolos y/o guías para la prestación de servicios. El Modelo PROQUALI requiere que los estándares se traduzcan en acciones específicas, que esas acciones se organicen alrededor de procesos que ocurren a nivel de las instalaciones, y que se incluyan todos los procesos necesarios para la prestación de servicios de alta calidad. La implementación del Modelo PROQUALI ha demostrado que estos estándares puestos en operación: destacan la importancia de contar con normas y protocolos y demuestran la utilidad de los mismos facilitan una supervisión interactiva, enfocada, objetiva y eficiente facilitan la toma de decisiones para la solución de problemas fortalecen a los proveedores y supervisores facilitan la transferencia de la capacitación fortalecen el papel reglamentario de los diferentes niveles del gobierno proporcionan instrumentos para la promoción, defensa y movilización de recursos a nivel local facilitan la información y fortalecimiento de los usuarios y comunidades para exigir y participar en la prestación de servicios de alta calidad

Sistemas de suministros, logística, medicamentos y equipos

No es inusitado escuchar que hay mujeres que han muerto debido a que los suministros y equipos requeridos para estabilizarlas o tratar sus complicaciones no estaban disponibles. La implementación de las guías requiere que se pongan a disposición del proveedor, suministros, medicamentos y equipos específicos. Por ejemplo, si los centros de salud y los hospitales no tienen regularmente sulfato de magnesio en el inventario de la farmacia, los proveedores no pueden manejar la eclampsia de la manera más eficaz. Cuando las guías se implementan en forma cabal, un comité o una división del ministerio de salud, responsable del mejoramiento del desempeño o de una mejor calidad de la atención, garantizará que los suministros y materiales esenciales para implementar los estándares de atención sean parte vital de la lista de medicamentos y que los gerentes sepan cómo pedir estos suministros. La OMS desarrolló una lista estándar de medicamentos esenciales para la atención antes, durante y después del parto. Muchos países han usado esa lista como punto de partida para decidir qué suministros, equipos y medicamentos son necesarios para implementar las guías.

Sistemas de referencia

Es necesario contar con sistemas de referencia eficaces y transporte para poder alcanzar la atención de alta calidad requerida por las guías. Prácticamente los estándares de todos los países requieren que toda mujer tenga acceso a un continuo de atención durante el embarazo, el parto y el período de postparto para reducir la mortalidad materno neonatal. Este continuo de atención comienza en el hogar y en la comunidad, y no concluye hasta que la mujer reciba la atención definitiva que necesite, con frecuencia en una instalación de salud. Ello significa que la atención apropiada no sólo se proporciona en el hogar y en las instalaciones, sino también entre éstas últimas en los casos en que se refiere a la paciente. Cada uno de los eslabones en la cadena de este continuo de atención tiene que funcionar con eficiencia y eficacia. Esto garantiza que se proporcione una atención de alta calidad con el fin de que las mujeres y los recién nacidos no lleguen a la instalación de salud en tan malas condiciones, que su probabilidad de supervivencia se vea drásticamente reducida.

Es indispensable contar con un sistema de referencia y transporte para salvar vidas. Tanto las instalaciones de salud como las comunidades tienen que estar preparadas. Cada instalación debe contar con un plan de acción para las emergencias clínicas. Independientemente de que tenga o no su propio sistema de transporte, la instalación debe saber cómo tener acceso al transporte de emergencia para recibir pacientes o para transferirlas al siguiente nivel superior de atención. Las guías deben asistir a los proveedores en determinar cuándo se debe transferir a una mujer al siguiente nivel superior de atención, y cómo estabilizarla y garantizar la continuidad de la atención hasta que llegue a ese nivel. Asimismo, se debe disponer de los suministros de emergencia en cada nivel de atención.

Visto que muchos, o la mayoría, de los partos tienen lugar fuera de una instalación de salud, por lo general es la comunidad quien inicia la atención. Los miembros de la comunidad tienen que reconocer los primeros signos de peligro y contar con un plan de preparación para las emergencias en caso de surgir complicaciones. Ello incluirá garantizar el acceso a un medio de transporte, con carácter urgente, así como a los fondos para pagar por el mismo.

Sistemas de monitoreo y evaluación

En última instancia, la meta de la implementación de las guías para la atención materno neonatal es reducir la mortalidad materno neonatal. Por lo tanto, pareciera lógico que el monitoreo de los cambios en la mortalidad materna debiera demostrar si las guías se implementaron eficazmente o no. Sin embargo, las lecciones aprendidas en el primer decenio de la Iniciativa por la Maternidad Saludable han demostrado que no es tan sencillo. No existen métodos prácticos en la actualidad para medir cambios pequeños en la mortalidad materna durante períodos de tiempo relativamente cortos (5 a 7 años). Con frecuencia, las fuentes consuetudinarias de datos son incompletas. Las estimaciones basadas en estudios sobre la mortalidad materna son muy costosas, pueden tener un grado elevado de imprecisión y por lo general, no permiten hacer un análisis de tendencias. Por esa razón, las agencias internacionales ahora recomiendan el monitoreo de los indicadores de proceso. Los indicadores de proceso son aquellos indicadores que reflejan los cambios en los procesos que determinan, en última instancia, el resultado materno neonatal. Varias agencias de las Naciones Unidas (OMS, UNICEF, FNUAP) han desarrollado un conjunto de indicadores de proceso para monitorear la disponibilidad y el uso de los servicios obstétricos. (Sin embargo, aún no hay pruebas de que los indicadores de proceso realmente sean indicativos de los resultados de mortalidad materna.)

Además de los sistemas para monitorear y evaluar la mortalidad materna y la calidad de la atención, es esencial contar también con métodos para el monitoreo directo de la implementación de las guías. El Anexo al final de este documento muestra ciertos indicadores apropiados para ello. Se ha encontrado que los informes de rutina sobre la cobertura de la atención obstétrica esencial, los indicadores de la calidad de atención basados en las instalaciones y los indicadores del cumplimiento con los estándares son útiles para monitorear y evaluar la implementación de las guías. Una vez que el país haya seleccionado los indicadores que demuestren con mayor precisión la implementación de sus guías, los planificadores y proveedores desarrollan un plan para la recopilación de los datos, con el fin de generar información sobre dichos indicadores como una actividad de rutina y con precisión. Así, cada instalación o distrito estará en capacidad de analizar e interpretar sus propios datos y planificar la retroalimentación oportuna al personal interesado sobre cómo está avanzando la implementación de las guías. Se pueden recopilar datos para evaluar el impacto de la implementación de las guías a tres niveles: en cada instalación, a través de todas las instalaciones y en la población del país como un todo. El propósito de recopilar una variedad de datos consiste en generar un número mínimo de indicadores que reflejen la difusión e implementación real de las guías de atención en salud materno neonatal.

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³Un "caso casi fatal" es una complicación que amenaza la vida y que podría haber resultado en la muerte si todos los sistemas no hubieran respondido adecuadamente a la emergencia.