Cómo implementar estándares mundiales de atención en salud materno neonatal a nivel de los proveedores de salud: Una estrategia para difundir y usar las guías

Uso de Las Guías Para Mejorar Los Estándares de Atención
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Implementación de las guías

Difundir los lineamientos de políticas y las guías a nivel nacional 

Hay toda una variedad de mecanismos que se pueden utilizar para iniciar la difusión de las guías a nivel nacional. En muchos países, los dignatarios lanzan las nuevas guías en una reunión grande y formal con un público variado de políticos, profesionales de salud, consumidores y medios de comunicación social. Este evento tiene el beneficio adicional de aumentar la concienciación de la ciudadanía sobre el contenido, propósito e importancia de las guías. Con frecuencia se usan canales de comunicación adicionales y más dirigidos para informar sobre las guías específicamente a las personas que toman las decisiones, los proveedores de salud, los promotores y defensores de la salud de las mujeres, grupos comunitarios, educadores de pregrado, capacitadores y supervisores clínicos. 

Indonesia lanza guías nacionales en un taller al que asistieron más de 100 partes interesadas En un taller celebrado el 1 de julio de 2000 ante el Congreso de la Asociación de Obstetras y Ginecólogos de Indonesia, en Bali, Indonesia lanzó el National Resource Document for Maternal and Neonatal Health (Documento nacional de referencia en salud materno neonatal, NRD-MNH, por sus siglas en inglés). Cien partes interesadas, incluidos especialistas en obstetricia y ginecología, miembros del personal docente de la facultad de medicina y de la escuela de obstetricia y representantes del Ministerio de Salud, asistieron a la reunión y se les presentó el NRD-MNH como el nuevo estándar refrendado oficialmente para la atención en salud materno neonatal. El NRD-MNH, de 600 páginas y escrito en Bahasa Indonesia, contiene secciones sobre los principios de la maternidad saludable, la atención del embarazo y el parto normales, la atención de las complicaciones del embarazo y el parto, y una orientación detallada para una amplia gama de procedimientos obstétricos. El DNR se basó en gran medida en el documento de recurso de la OMS titulado Manejo de las complicaciones del embarazo y el parto/Managing Complications in Pregnancy and Childbirth. El NRD-MNH se distribuirá a todas las facultades de medicina y escuelas de obstetricia, así como a los programas de capacitación en reproductiva en Indonesia, y a los centros de prestación de servicios a lo largo del país. Se está produciendo una edición de bolsillo que se distribuirá a todos los proveedores de salud. Se han desarrollado materiales de capacitación para la educación de pregrado y la capacitación enservicio, compatibles con el NRD-MNH, y ya se están utilizando para la atención del embarazo, el parto y el posparto normales, y del recién nacido.

Difundir los lineamientos de políticas y las guías a nivel regional y distrital 

La difusión y promoción a los niveles regional y distrital de los documentos terminados es el próximo paso en el proceso de implementación. Para ello no basta con expedir los documentos; se requiere una planificación estratégica y el compromiso de recursos humanos y financieros adecuados, tanto a nivel nacional como periférico. Para que esta parte del proceso sea exitosa, es necesario que todos los niveles de usuarios que revistan importancia crítica reciban los materiales y los entiendan. En cada instalación de salud pertinente debe haber, como mínimo, un ejemplar de las guías. 

Kenia abre caminos con una estrategia exitosa para la difusión de guías en salud reproductiva y malaria La difusión de las National Guidelines for Diagnosis, Treatment and Prevention of Malaria in Pregnancy (Guías nacionales para el diagnóstico, tratamiento y prevención de la malaria en el embarazo) de Kenia se basa en la difusión altamente exitosa del documento de ese país Reproductive Health/Family Planning Policy Guidelines and Standards for Service Providers (Estándares y lineamientos de políticas en salud reproductiva y planificación familiar para los profesionales de servicio), evaluado hace poco por FHI. Esta estrategia de difusión funciona dentro del sistema descentralizado de capacitación para formar a los proveedores para que capaciten a otros en el uso de las guías. La estrategia se implementa usando un paquete de orientación y ayuda en el trabajo para capacitar a los proveedores y prepararlos para que actualicen a sus colegas. Los miembros del personal que reciben esta actualización utilizan el mismo método para actualizar a otros colegas en el uso de las guías, y así sucesivamente. La estrategia dispone además lo necesario para la supervisión de apoyo en los centros de prestación de servicios. El método ha tenido un efecto positivo sobre los conocimientos y las prácticas de los proveedores de salud, y ha sido refrendado por FHI como un excelente ejemplo de difusión de las guías. JHPIEGO, a solicitud del DFID, difundirá las National Guidelines for Diagnosis, Treatment and Prevention of Malaria in Pregnancy utilizando el mismo método. JHPIEGO ha desarrollado un paquete de orientación y ayuda de trabajo, hizo una prueba de línea de base y facilitó orientaciones "eco" en dos distritos endémicos de la malaria. Además, JHPIEGO está realizando supervisión de apoyo y evaluará el éxito de la operación.

El proceso de difusión funciona con mayor eficacia cuando se implementan una serie de estrategias apropiadas, en forma conjunta o en secuencia, para garantizar una distribución adecuada al igual que la comprensión de las guías. El método usado para difundir dichos documentos a diferentes grupos centrales de proveedores de salud y a diferentes puntos del sistema de prestación de la atención, varía según el grupo central y el nivel del sistema escogido como objetivo. Ello puede requerir técnicas de difusión creativas, como dramas radiales, talleres, volantes que destaquen aspectos importantes de las guías, Internet, líneas telefónicas dedicadas a responder preguntas y solucionar problemas, casetes audiofónicos para el aprendizaje a distancia y actualizaciones de los mismos, afiches y logotipos que promuevan los centros que utilizan las guías, y el modelaje por parte de colegas respetados. Otros métodos incluyen la incorporación de los materiales en talleres, programas de capacitación, manuales de servicio, ayudas de trabajo, instrumentos de monitoreo y supervisión, y materiales para los usuarios.

Los materiales utilizados para la difusión tienen que ser de fácil comprensión y acceso a los proveedores de salud que los utilizarán y, según corresponda, a las comunidades que se beneficiarán de ellos. Deben reflejar lo que contienen las guías en la forma que mejor se adapte y sea captada por el público al que se dirigen. Sin duda, el método de difusión variará según el usuario final pero para el éxito de las guías es fundamental que el 100 por ciento de los usuarios objetivo reciban y entiendan los documentos.

Honduras implementa guías para los trastornos hipertensivos en dos hospitales por medio del uso de listas de verificación En Honduras se publicaron en 1999 dos documentos de guías: uno sobre normas para el manejo de las complicaciones obstétricas a nivel de las instalaciones y el otro sobre normas y procedimientos para la atención integral de las mujeres. Una evaluación hecha en ese mismo año por el Programa de SMN en el Hospital Mario Catarino Rivas y en el Hospital Escuela reveló niveles elevados de mortalidad materna y un cumplimiento bajo con los estándares de atención contenidos en los documentos sobre las guías. De hecho, los documentos aún no se habían difundido con amplitud y algunas personas claves en el proceso de la toma de decisiones no habían participado en su desarrollo. Por consiguiente, los proveedores de salud se resistían a utilizar las guías como base para la prestación de salud. El Programa de SMN inició un proyecto para poner en operación los estándares de atención en ambos hospitales, trabajando muy de cerca con miembros claves e influyentes del personal del Departamento de Obstetricia y Ginecología de los hospitales. Desarrollaron una "lista de verificación" para la atención de los trastornos hipertensivos, que fue el primer estándar cubierto. Este instrumento, que tiene la forma de una lista de comprobación, se puede usar para enseñar a los proveedores de salud cómo manejar a las pacientes con hipertensión y para verificar que se les haya proporcionado una atención apropiada y completa. De hecho, sirve como una pauta para la prestación de servicios para una complicación específica. Hay un estudio en curso en ambos hospitales para determinar si la implementación de las guías y la utilización de las listas de verificación marcan una diferencia en la calidad de la atención proporcionada para los trastornos hipertensivos. Si los resultados del estudio demuestran tal diferencia, se pasará a cubrir estándares adicionales.

Garantizar que existan los sistemas necesarios para apoyar la provisión de una atención de calidad

Para que las guías y políticas nacionales tengan un impacto sobre la provisión de la atención de salud, es necesario fortalecer también los sistemas que brindan apoyo a los proveedores y que les colaboran en la realización de su trabajo. Estos sistemas sustentan la implementación de las guías y en muchos casos, las guías ayudan a sustentar y fortalecer los sistemas. El personal de nivel nacional y de supervisión no debe esperar que los estándares se cumplan de manera constante y congruente a menos que los sistemas de apoyo para la provisión de la atención de salud estén cubiertos de manera constante. Además, cada uno de estos sistemas requiere guías que sean congruentes con las metas nacionales.

Por ejemplo, es necesario contar con sistemas de recursos humanos para el despliegue, retención y motivación del personal con el fin de que haya un número suficiente de grupos centrales de proveedores de salud apropiados para poder proporcionar la atención de alta calidad definida en las guías. Asimismo, los sistemas de capacitación, a nivel de pregrado y enservicio, tienen que apoyar la implementación de las guías, y a su vez, la implementación de las guías se fortalece cuando los miembros del personal son capacitados y adquieren los conocimientos y las habilidades que necesitan para proporcionar una atención que cumpla con los nuevos estándares. De manera similar, los sistemas de supervisión eficaces afectan la implementación de las guías y son afectados por ella. Los supervisores desempeñan un papel crucial al facilitar el uso de las guías por los proveedores de salud en la prestación de atención, y las guías apoyan a los supervisores al introducir las prácticas esenciales para la atención y aumentar la aceptación de las mismas. Además, para apoyar la implementación de las guías, también se tienen que fortalecer los sistemas para suministros y logística, referencia y monitoreo y evaluación. En la próxima sección se cubren en mayor detalle los sistemas pertinentes y los cambios que se tienen que introducir.

Motivar a los proveedores y garantizar que tengan las habilidades necesarias 

Una vez concluida la difusión, los proveedores de salud debieran estar implementando las guías como parte de su trabajo diario. Pero para que ello suceda es fundamental que los proveedores estén motivados para seguir las guías y capacitados en su uso. Se sabe que cambiar las actitudes y conductas es un proceso difícil y desafiante pero es indispensable lograrlo para que el desempeño de los proveedores de salud refleje los estándares establecidos en las guías. El enfoque que con mayor probabilidad llevará al cumplimiento consiste en contar desde el principio con una estrategia clara para cambiar el comportamiento y aplicarla con constancia y congruencia.

Motivar y apoyar a los proveedores es fundamental para facilitar que cumplan con las guías. Los programas de motivación, como las actividades de orientación y capacitación, están diseñados para ayudar a los proveedores a lograr una comprensión cabal de las guías y de cómo utilizarlas. Esta comprensión promueve que los proveedores sientan que las guías les pertenecen, aspecto importante para el cumplimiento con las mismas. El sentido de propiedad proporciona a los proveedores la confianza para resolver problemas y adaptar las guías a sus necesidades. El contar con instrumentos y sugerencias concretas que los proveedores puedan usar sobre bases cotidianas también incrementa la motivación para cumplir con las guías.

Guatemala utiliza instrumento de evaluación para motivar a los servicios de salud a implementar las guías El Ministerio de Salud de Guatemala trabajó estrechamente con el Programa de SMN para hacer operativas las guías nacionales existentes y estándares mundiales por medio del desarrollo de instrumentos de evaluación que contienen criterios objetivos y comprobables, y que además incorporan las perspectivas de los proveedores y las necesidades y expectativas de los usuarios. A través de un proceso inclusivo y participativo, que incluyó al Ministerio de Salud, instituciones de salud y el Programa de SMN, se desarrollaron instrumentos de evaluación para diferentes campos técnicos de la provisión de atención en salud materno neonatal que enumeran criterios para el control de la calidad para cada campo. Se desarrollaron instrumentos específicos para cada nivel del sistema de salud (puesto de salud, centro de salud, maternidad comunitaria y hospital distrital). Un equipo del Ministerio de Salud encargado de la calidad realiza la evaluación utilizando el instrumento, e indica cuándo y por qué no se cumple con un criterio específico. La evaluación permite calcular una calificación objetiva (por ejemplo, el número de criterios con los que ha cumplido exitosamente una instalación de salud dada). Al considerar las brechas en el desempeño, el equipo puede hacer un análisis de causa y determinar cuáles son las intervenciones adecuadas para resolver esas brechas. Una vez implementadas las intervenciones apropiadas, el instrumento de evaluación se puede utilizar de nuevo para determinar si ha habido cambios en el desempeño y en la calidad. Se ha encontrado que la evaluación constituye una fuerza que motiva a los proveedores de salud para mejorar la calidad de la atención que brindan y se ha convertido en parte integral del proceso nacional de acreditación.

Casi con toda seguridad se requerirán cursos de capacitación enservicio para equipar a los proveedores actuales con las nuevas habilidades definidas en las guías. Si el número de proveedores a capacitar es elevado, o si es elevado el número de las habilidades en que se tienen que capacitar, la tarea podría ser enorme y costosa. Los métodos modernos de aprendizaje, la capacitación dirigida y basada en la competencia, las técnicas de aprendizaje a distancia y la instrucción asistida por computadora constituyen medios para enseñar algunas o todas las nuevas habilidades de una manera costo-eficaz. En la próxima sección se cubre detalladamente la capacitación enservicio.

África oriental y meridional desarrolla capacitadores regionales para garantizar la implementación de las guías Con miras a cubrir la necesidad de peritos clínicos de atención en salud materno neonatal, el Programa de SMN está desarrollando un grupo central de docentes y capacitadores en tres regiones: África, Asia y América Latina. El África oriental y meridional es la primera región donde se han realizado actividades bajo esta iniciativa. El 22 de octubre de 2000 se comenzó en Uganda con la actualización de las prácticas de atención en salud materno neonatal basadas en la evidencia, de 22 obstetrices y médicos clínicos de siete países africanos, quienes participaron además en la estandarización de las habilidades clínicas. La parte clínica del programa de capacitación se basa en dos de los documentos de recurso internacionales que fueron desarrollados recientemente por la OMS y JHPIEGO: Manejo de las complicaciones del embarazo y el parto/Managing Complications in Pregnancy and Childbirth y Basic Maternal and Newborn Care (Atención materno neonatal básica). Los temas cubiertos incluyeron: atención prenatal, incluida la preparación para el parto y para las complicaciones; malaria y anemia; trastornos hipertensivos; hemorragia; nutrición y micronutrientes; VIH; atención durante el trabajo de parto, parto y el postparto inmediato; prevención de infecciones; progreso insatisfactorio del trabajo de parto; evaluación rápida y manejo del shock; atención del recién nacido normal, manejo de los recién nacidos enfermos y de bajo peso al nacer; y cómo mejorar el desempeño del proveedor y la calidad de la atención materno neonatal. La capacitación se realizó utilizando materiales prototípicos para las presentaciones basadas en las mejores prácticas, lo más avanzado de la investigación y la evidencia más reciente en el campo de la atención en salud materno neonatal. El proceso de capacitación se extiende por un período de 12 a 18 meses e incluye una actualización de los conocimientos, estandarización de las habilidades clínicas y capacitación en las habilidades de capacitación clínica, así como también un período de práctica. Al concluir la capacitación, los participantes estarán en capacidad de desempeñarse como peritos técnicos y como recursos para la capacitación de pregrado y enservicio para organizaciones e instituciones de toda la región africana que trabaja para mejorar la calidad de los servicios de atención en salud materno neonatal.

Garantizar la participación de la comunidad 

Tanto los proveedores de salud como los usuarios tienen que trabajar juntos para garantizar que se cumplan los estándares de atención. Como parte de sus responsabilidades más amplias para garantizar y apoyar la atención de salud, los miembros y líderes de la comunidad desempeñan un papel vital en el desarrollo e implementación de las guías.

Por lo general, los líderes comunitarios representativos son miembros de los comités por la maternidad saludable y participan activamente en el desarrollo de las guías, en particular los lineamientos de políticas. Es importante que las comunidades participen en el desarrollo de las guías para que puedan exponer al ministerio de salud, las necesidades percibidas en sus comunidades respectivas. Si esas necesidades percibidas no se cubren en la adaptación de las guías nacionales, es 
poco probable que la comunidad acepte todos los servicios que se proporcionarán.

Asimismo, las comunidades tienen que participar en la implementación de las guías. Una parte vital del proceso de implementación consiste en informar a los miembros de la comunidad cuándo, dónde y cómo tener acceso a los servicios de atención en salud materno neonatal. Las mujeres, sus familias y sus comunidades tienen que desarrollar expectativas nuevas y más altas respecto a lo que tienen derecho a recibir de los proveedores de salud. Por lo tanto, en sus planes de acción, los encargados de la implementación tendrán que incluir actividades de información, educación y comunicación sobre los servicios disponibles a las comunidades a las que sirven. Estas actividades podrían incluir talleres, juego de roles, mensajes radiales, artículos de periódico, volantes, afiches y otras actividades orientadas hacia la comunidad. Por su parte, los proveedores tienen que conocer métodos para comunicar los cambios de conductas con miras a mejorar su capacidad de transmitir mensajes apropiados y motivar a las comunidades. Es así como los proveedores y los usuarios trabajan juntos para garantizar que se respeten los estándares de la atención.

Dada la reforma del sector salud que se está produciendo en muchos países, la comunidad está participando más activamente en el manejo de las instalaciones de salud. Con frecuencia se usan comités integrados por personal de salud y miembros de la comunidad para desarrollar estrategias que permitan llevar las guías a la práctica. Esa colaboración incrementa la aceptación al:

• dar al personal de la instalación la oportunidad de comprender la perspectiva de la comunidad;
• dar a la comunidad la oportunidad de comprender las restricciones; y 
• promover la responsabilidad y el apoyo de la comunidad para la instalación y para su propia salud.

Es necesario que los miembros de la comunidad que participen en la orientación o manejo de las instalaciones de salud tengan plena conciencia de los cambios implícitos en el mejoramiento de la calidad de los servicios de atención en salud materno neonatal. Los miembros de la comunidad que tengan una responsabilidad gerencial directa deben saber además cuáles son los cambios concretos que se tendrán que producir en la instalación (infraestructura, equipos, suministros, logística, etc.) para poder implementar las guías con eficacia.

Es posible que no se puedan implementar algunas partes de las guías exclusivamente al nivel de los servicios de salud. Por ejemplo, es posible que el sistema de salud no esté en capacidad de garantizar el transporte de una mujer con complicaciones a una instalación de salud primaria o a un centro de referencia. Si se les moviliza de manera apropiada, las comunidades pueden asumir esta responsabilidad, bien sea garantizando el transporte en sí, o creando un fondo comunitario rotatorio para pagar el transporte cuando se requiera.

Asimismo, cada vez se incluye más a las comunidades en el monitoreo y la evaluación de los servicios de salud. En muchas comunidades, los miembros toman la iniciativa de evaluar la satisfacción de los usuarios sobre los servicios prestados. Los resultados de esa evaluación se retroalimentan al sistema, para que los proveedores de salud puedan adaptar los servicios con el fin de que sean mejor orientados hacia los usuarios.