Cómo implementar estándares mundiales de atención en salud materno neonatal a nivel de los proveedores de salud: Una estrategia para difundir y usar las guías

Uso de Las Guías Para Mejorar Los Estándares de Atención

El proceso de implementación de guías es complejo y abarca a individuos en muchos niveles del sistema de salud. No existe un proceso único que funcione en todos los países; más bien, el desarrollo y la implementación de las guías se tienen que adaptar específicamente a cada país en que se apliquen. Por ejemplo, en algunos países donde el sistema de salud está descentralizado, el proceso de desarrollo podría tener lugar a dos niveles: el nivel nacional donde se fijan los lineamientos de políticas y el nivel estatal o distrital donde se desarrollan las guías para la prestación de servicios. Este documento describirá un proceso para el desarrollo de las guías que refleja la situación común en muchos países pero ello no se debe interpretar como el único patrón a través del cual se definen y establecen las guías.

Desarrollo de las guías

En un marco lógico, primero se deberían establecer las políticas en salud materno neonatal, y las guías nacionales para la prestación de servicios se desarrollarían basándose en esas políticas. En realidad, con frecuencia las guías para la prestación de servicios se desarrollan primero y se utilizan entonces para influenciar las políticas nacionales en salud reproductiva. En países con un compromiso político limitado hacia la maternidad saludable, podría resultar eficaz iniciar el desarrollo de las políticas logrando primero el consenso entre los líderes de la comunidad de atención de salud sobre la necesidad de estandarizar la forma en que se prestan los servicios y de cambiar la forma en que se hace la capacitación clínica. Si bien es posible que los pasos indicados a continuación no se den en la secuencia presentada, y ni siquiera al mismo nivel del sistema de salud, se describen como un conjunto de actividades esenciales que se tienen que cumplir para implementar las guías a nivel del proveedor de salud.

Identificar a las partes interesadas y lograr consenso sobre la necesidad de introducir cambios 

Por lo general, la implementación de los estándares de atención requiere de cambios en las políticas nacionales de salud, por ejemplo, otorgar autoridad a las enfermeras obstetrices para recetar, incluir los medicamentos materno neonatales de importancia crítica en la lista de medicamentos esenciales y decidir si la comunidad debe pagar por los servicios de salud materna. Sin embargo, para iniciar este proceso, tiene que existir la voluntad política para introducir cambios. La voluntad política requiere que los que formulan las políticas comprendan los problemas planteados, que estén motivados para el cambio, y que tengan los recursos y las habilidades para efectuar y aplicar el cambio.

Varias agencias de salud de Zambia dan los pasos preliminares para el desarrollo de guías El proceso de desarrollo de guías clínicas en salud materna en Zambia se inició con la sensibilización de las principales partes interesadas. Para comenzar, se invitó al Programa de SMN a actualizar las habilidades de un grupo de docentes y profesionales de salud en el campo de la obstetricia, incluidos obstetras/ginecólogos que fueron seleccionados para fortalecer el currículo de obstetricia. Dicho equipo trabajó con el Consejo Nacional de Enfermería y el Departamento de Obstetricia y Ginecología del Hospital de Enseñanza Universitario para desarrollar e implementar un conjunto prototípico de protocolos en salud materno neonatal. Utilizando estos protocolos se reforzaron dos centros de práctica en Lusaka, en el Hospital de Enseñanza Universitario y en una clínica distrital que presta servicios en salud materna. Igualmente, el equipo encargado de fortalecer el currículo de obstetricia (15 docentes y profesionales de salud) fue actualizado en las habilidades claves en salud materno neonatal. El equipo revisó el currículo oficial de obstetricia y sugirió cambios, basados en los protocolos y en el alcance ampliado del ejercicio definido en la Ley de Enfermeras y Obstetrices. Dicho documento fue aprobado y se pondrá en práctica apenas se dé el visto bueno. El personal encargado de salud reproductiva en la Junta Central de Salud de Zambia, en el Departamento de Obstetricia y Ginecología del Hospital Docente Universitario, y en el Consejo Nacional de Enfermería ha sido sensibilizado respecto a la necesidad de desarrollar guías clínicas. Se distribuyeron ejemplares de Manejo de las complicaciones del embarazo y el parto/Managing Complications in Pregnancy and Childbirth y del borrador de Essential Maternal Health Care Clinical Guidelines and Protocols for Uganda (Guías y protocolos clínicos para la atención esencial en salud materna en Uganda) a las personas claves con poder decisorio. A consecuencia de ello, la Junta Central de Salud de Zambia incluyó en su plan de acción para 2001, el desarrollo de guías clínicas en salud materna, y se desarrolló un cronograma preliminar. En el ínterin, el personal encargado de salud materno neonatal continúa sensibilizando al personal de alto nivel de la Junta Central de Salud de Zambia. El equipo de SMN de Zambia está trabajando para concluir el cronograma, lograr un acuerdo sobre el proceso y crear un grupo de trabajo técnico para las guías.

Algo fundamental para el proceso de las políticas es la identificación de las partes interesadas, a nivel nacional y local. Las partes interesadas por la maternidad saludable se encuentran en los ministerios de salud, otros ministerios pertinentes (por ejemplo, asuntos de la mujer, finanzas, educación), órganos reglamentarios de la salud (por ejemplo, consejos de enfermería), universidades, ONG, organizaciones voluntarias privadas, asociaciones profesionales, grupos femeninos, y agencias donantes y de asistencia técnica, entre otros. También se identifican partes interesadas representativas a nivel regional, distrital y comunitario, y se delinean los asuntos que ellos consideren como posibles soluciones u obstáculos pertinentes a los problemas que se enfrentan para lograr una maternidad saludable. Esta información se utiliza para guiar el desarrollo de las estrategias para los cambios de las políticas. Además de ser un grupo multisectorial, las partes interesadas son multidisciplinarias: formuladores de políticas, proveedores de salud, supervisores, gerentes, educadores, funcionarios del sector privado, líderes comunitarios y usuarios.

Partes interesadas de Nepal identifican los desafíos para la implementación de estándares en favor de la maternidad saludable Durante el proceso de planificación para la implementación de las guías nacionales de Nepal, llamadas Reproductive Health Clinical Protocols (Protocolos clínicos en salud reproductiva), las partes interesadas identificaron los siguientes desafíos que se tendrían que resolver para la implementación eficaz de los protocolos: Desafíos relacionados a las políticas patrón de transferencia frecuente del personal moral baja entre el personal asignación irregular del personal a las zonas rurales supervisión y apoyo inadecuados para los proveedores sistemas inadecuados de logística para los suministros Desafíos relacionados a los donantes necesidad de mejorar la coordinación entre los donantes gran parte de la colaboración estaba impulsada por personalidades individuales agendas de la oficina central de las agencias donantes que están en conflicto con las metas gubernamentales Desafíos relacionados a la capacitación proveedores de salud con habilidades básicas inadecuadas sitios de capacitación con bajo número de casos mucho tiempo requerido para la capacitación Demanda baja de los servicios carencia de acceso a las comunidades rurales percepciones diferentes entre los miembros de la comunidad respecto al embarazo, el parto y las enfermedades diferencias de casta, clase y género entre los proveedores de salud y los miembros de la comunidad  A consecuencia de esta identificación de los desafíos por las partes interesadas fue posible desarrollar estrategias para superar los obstáculos antes de que se procediera con la implementación.

Una vez se identifican las partes interesadas, se hacen esfuerzos de información, promoción y defensa para garantizar que se integren al proceso. Si no están motivadas para introducir cambios y no sienten que el proceso les pertenece, es poco probable que se produzcan cambios significativos. Los medios para generar este sentimiento de propiedad se manifestarán de diferente forma en los distintos países: seminarios educativos, simposios nacionales, talleres de actualización técnica, reuniones populares e individuales, etc. Pero independientemente de la metodología, una necesidad común es que las partes interesadas cuenten con información precisa, actualizada y mundial sobre los desafíos planteados a la salud materno neonatal, y la solución de los mismos. Tienen que disponer además de información basada en la evidencia sobre las mejores prácticas, para así convencer a los responsables de tomar decisiones sobre la necesidad de introducir cambios. Este tipo de información se puede obtener con facilidad de organizaciones como la OMS, el Programa de SMN de JHPIEGO, etc. (Refiérase al Cuadro 1)

Creación de un grupo consultor nacional 

Garantizar que los proveedores de salud proporcionen la atención materno neonatal de conformidad con los estándares establecidos en las guías para la prestación de servicios, es un desafío. Tomará varios años lograrlo y requerirá un apoyo entusiasta y continuo de numerosos sectores ajenos a la salud, así como también del ministerio de salud. Los países que han tratado de implementar las guías exclusivamente a través de los esfuerzos del ministerio de salud han obtenido, en general, resultados desalentadores. La mayor probabilidad de éxito está vinculada al establecimiento de un comité o grupo consultor dinámico, multidisciplinario y multisectorial por la maternidad saludable. La estructura de este grupo, su autoridad y su ubicación dentro o fuera del gobierno varía de un país a otro, pero todos los países que han logrado el éxito en reducir los niveles elevados de la mortalidad materno neonatal han contado con algún tipo de comité activo por la maternidad saludable, con gran visibilidad y con una jerarquía elevada.

Este comité, o un subgrupo del mismo, puede encabezar la preparación de los documentos sobre lineamientos de políticas y las guías para la prestación de servicios. De tener suficiente autoridad, puede invitar a líderes apropiados a que contribuyan a los estándares y guías, organizar pruebas de campo de las guías y su revisión, promover y defender su aprobación y adopción, y fomentar su implementación a los niveles regional y distrital.

Este tipo de grupo es extremadamente útil, por no decir esencial, para el proceso de desarrollo e implementación de las guías. Una vez que las partes interesadas hayan sido identificadas y hayan logrado consenso sobre la necesidad de introducir cambios, el grupo se debe crear a la mayor brevedad posible. En ese momento es cuando el entusiasmo es alto y las partes interesadas están más dispuestas a comprometerse con este esfuerzo. Por lo general, los miembros del grupo son personas bien conocidas y respetadas en los campos relacionados con la maternidad saludable. Podrían ser líderes del gobierno, universidades, instituciones de salud y ONG locales; el grupo podría incluir además, entre otros, a individuos privados que gocen de respeto. Su voz colectiva tiene el peso necesario para lograr que los programas avancen más allá de los obstáculos inevitables que surgen.

Incluso después de que los estándares se hayan logrado, será necesario revisar las prácticas a medida que se disponga de nueva información. Por lo tanto, el grupo consultor nacional se debe considerar como un grupo consultor permanente o semipermanente. En algunos casos, el grupo consultor para la implementación de las guías podría ser un subcomité del comité nacional por la maternidad saludable.

Desarrollar y revisar las versiones preliminares de los lineamientos nacionales de políticas 

Las políticas que comprenden los estándares nacionales incluyen las prioridades y capacidades apremiantes en salud materno neonatal de un país. Los estándares nacionales, basados en las mejores prácticas, tienen que ser aceptados e introducidos dentro de un marco realista de las necesidades, recursos disponibles y prioridades programáticas del país. La revisión de los lineamientos nacionales de políticas implica adaptar las mejores prácticas para que correspondan a esas necesidades, capacidades y recursos específicos. Es raro que exista sólo una mejor práctica y con frecuencia, son múltiples, quedando en manos de las partes interesadas determinar cuáles son las que cubren mejor sus necesidades y prioridades.

Las declaraciones nacionales de las políticas tienen que esquematizar y apoyar sistemas eficaces de logística, de provisión de salud, de capacitación y supervisión, así como las adjudicaciones monetarias para implementar las guías para la prestación de servicios y para alcanzar estándares de atención reconocidos a nivel nacional. Pueden ser desarrolladas, o con mayor frecuencia revisadas, por un subgrupo del grupo consultor nacional o comité por la maternidad saludable, o por otro grupo de las partes interesadas.

A medida que aumenta la descentralización de los servicios de salud y prevalecen más las concepciones de pago de una tarifa por el servicio, y a medida que un número mayor de organizaciones comunitarias participa en el manejo de las instalaciones de salud, el grupo de las partes interesadas que redacta o revisa los documentos sobre los lineamientos de políticas por lo general incluye, en la actualidad, representantes de los proveedores de salud y de las comunidades que serán servidas. Esta representación garantiza que las políticas desarrolladas reflejen las prioridades pertinentes a la atención de salud de ambos grupos. Los estándares de atención así desarrollados proporcionan a la comunidad la orientación necesaria para evaluar y promover estos servicios.

Para redactar o revisar las políticas de los estándares nacionales, las partes interesadas usan, por lo general, materiales de recurso aceptados a nivel internacional y determinan cuál es el mejor modo de aplicarlos dentro del contexto de su propio país. Este proceso establece un nivel de calidad alcanzable dentro de las posibilidades y limitaciones de la situación nacional (tomando en consideración las necesidades, los recursos y las prioridades), fomentando, al mismo tiempo, entre las partes interesadas a todos los niveles, un sentimiento de propiedad de los documentos resultantes.

Los documentos de políticas deben destacar todos los aspectos de los servicios en salud materno neonatal (atención prenatal, parto normal, tratamiento de las emergencias, atención postparto, atención neonatal, nutrición) y sus vínculos con otros servicios en salud reproductiva (por ejemplo, atención postaborto, planificación familiar). Deben incluir información sobre el manejo de los casos, y fijar estándares para la prestación y supervisión de los servicios en salud materno neonatal, para la participación comunitaria, para la relación con otros servicios en salud reproductiva, y para los equipos y suministros requeridos. Los documentos de políticas y los estándares que establecen, se convierten en declaraciones prácticas cuando se utilizan para desarrollar o modificar las guías para la prestación de servicios, las guías para la supervisión, los materiales de capacitación, las listas de medicamentos y suministros, y otros instrumentos que mejoran el desempeño del proveedor.

Diferentes partes interesadas de Guinea revisan y validan los lineamientos de políticas después de realizar un análisis situacional En abril de 2000, el Ministerio de Salud de Guinea solicitó que USAID proporcionara asistencia técnica para revisar el documento nacional sobre la maternidad saludable. USAID transmitió esa solicitud al Programa de SMN y en julio de 2000, el equipo revisor nacional por la maternidad saludable hizo un análisis situacional de la salud materna en Guinea. Dicho análisis se basó en los hallazgos de las visitas hechas por el equipo, junto con proveedores de salud con experiencia como evaluadores, a puntos de prestación de servicios en siete prefecturas rurales y cuatro comunas urbanas, cubriendo las cuatro regiones geográficas del país. Inmediatamente después del análisis situacional, se realizó un taller (con un enfoque participativo) para redefinir el punto central estratégico, los objetivos y las actividades del programa por la maternidad saludable. Los treinta participantes del taller fueron un grupo variado de partes interesadas incluidos inspectores regionales y de prefecturas, proveedores de salud de todos los niveles del sistema descentralizado de salud de Guinea y representantes de ONG locales e internacionales. La información derivada del taller de revisión se utilizó para concluir una versión preliminar revisada del documento del programa por la maternidad saludable (lineamientos de políticas). En noviembre de 2000, el equipo revisor nacional realizó un taller para la validación del documento, con la colaboración del Programa de SMN, con el fin de determinar la versión final del documento y desarrollar un plan de acción nacional por la maternidad saludable.

Desarrollar y revisar las versiones preliminares de las guías nacionales para la prestación de servicios 

El desarrollo de guías para la prestación de servicios basadas en estándares nacionales aceptados, o a ser aceptados en breve, puede ser un proceso complicado. Su desarrollo exitoso depende del órgano de consulta nacional, u otro grupo designado, que impulse las revisiones y adapte las guías a las necesidades, prioridades y recursos específicos del país. El grupo de redacción, que comprende escritores, revisores y a veces inclusive un asesor legal, trabaja a partir de materiales de recurso internacionales para generar guías únicas que sean apropiadas para el país. Debido a la naturaleza técnica de las guías, si el grupo de redacción no incluye a profesionales de salud con experiencia, dichas personas se pondrán a disposición del mismo para consultas.

El desarrollo de las guías para la prestación de servicios exige cierta información sobre la situación de los servicios de salud en el país. Cuando no se dispone de esta información, con frecuencia se hace una evaluación de las necesidades para recopilar todo lo que falte. Por lo general no es necesaria una evaluación completa, exhaustiva y costosa, pero sí puede resultar de gran utilidad una evaluación dirigida y en pequeña escala de las necesidades, concebida y diseñada para llenar las brechas y encontrar respuestas a las interrogantes de importancia crítica.

El proceso para el desarrollo de las guías también incluirá discusiones en un grupo más amplio para recibir retroalimentación, someter a prueba su realismo, y para la aprobación y refrendamiento de su adopción. El grupo más amplio incluirá a miembros de las profesiones de salud, organizaciones de servicios, donantes, asociaciones profesionales, instituciones educativas, representantes comunitarios y usuarios.

Las guías nacionales para la prestación de servicios traducen los estándares internacionales en instrucciones prácticas y apropiadas para los proveedores calificados. Proporcionan detalles sobre cómo será el gerenciamiento y la prestación de servicios, y quienes lo harán. Por lo general incluyen protocolos para la realización de tareas específicas en salud materno neonatal, listas de medicamentos, equipos y suministros, y medidas de apoyo, tales como las prácticas para la prevención de infecciones. Las guías permiten que la prestación de atención de salud, la capacitación, la supervisión, el apoyo logístico y las prácticas gerenciales sean constantemente de alta calidad a todos los niveles del sistema de salud. Ellas proporcionan, además, los medios para estandarizar las prácticas para la prestación de dicha atención, las cuales son necesarias para apoyar una atención de salud clínica de calidad. Sin embargo, las guías sólo se pueden implementar con eficacia cuando las políticas las apoyan, cuando se cuenta con la infraestructura y los recursos necesarios y con sistemas de apoyo eficaces para la atención de salud, y cuando tanto la comunidad como los proveedores las consideran y sienten como propias.

Guías para la prestación de servicios de Uganda a ser utilizadas en la capacitación y en la prestación de servicios El proceso para desarrollar las guías de atención esencial en salud materno neonatal (prestación de servicios) en Uganda comprendió una serie de actividades participativas con un grupo de más de 30 destacados proveedores de salud y encargados de la toma de decisiones. Estas actividades incluyeron actualizaciones técnicas en salud materno neonatal para las principales partes interesadas, mejor acceso a la información sobre prácticas eficaces, redacción y revisión de secciones individuales del documento propuesto para las guías, y reuniones para presentar y criticar las versiones finales en borrador que se produjeron. El resultado es un documento, Essential Maternal & Neonatal Care Clinical Guidelines for Uganda (Guías clínicas para la atención esencial en salud materno neonatal en Uganda), el cual se concentra en el mejoramiento de la supervivencia materno neonatal mediante mejoras en la atención prenatal, el trabajo de parto y parto, la atención postnatal, el manejo de las complicaciones del aborto, la anticoncepción postparto y la prevención de infecciones. Estas guías para la prestación de servicios proporcionan estándares básicos de atención en salud materno neonatal para ayudar a los proveedores en el proceso de la toma de decisiones para los servicios. Las mismas constituirán documentos de recurso fundamentales para la capacitación, el mejoramiento de la calidad, las iniciativas de información, la educación y comunicación, y para los programas de prestación de la atención de salud. La forma participativa en que se desarrollaron las guías garantizó no sólo que reflejaran y respondieran a las necesidades e inquietudes verdaderas sino además, que fomentaran una aceptación e implementación amplias cuando se las utilice en los programas de salud materno neonatal.  El documento Essential Maternal & Neonatal Care Clinical Guidelines for Uganda, que adaptó partes esenciales del documento recurso de la OMS titulado Manejo de las complicaciones del embarazo y el parto/Managing Complications in Pregnancy and Childbirth, ha sido fundamental para moldear políticas claves y documentos de capacitación, como el Minimum Package of Reproductive Health Services for Uganda (Paquete mínimo de servicios en salud reproductiva en Uganda), para el internado médico en obstetricia y ginecología, y el componente del currículo de pregrado para obstetricia sobre la atención esencial en salud materno neonatal. El documento ha servido también como modelo para esfuerzos similares en otros países de la región oriental y meridional de África, los cuales han expresado interés en adaptarlo a sus propias necesidades.

Validar los documentos preliminares sometiéndolos a revisión por partes interesadas claves ajenas al grupo consultor 

Para lograr una propiedad nacional verdadera, los lineamientos de políticas requieren una revisión concienzuda por las partes interesadas y después, por un grupo más amplio de partes interesadas ajenas al grupo consultor. Las guías para la prestación de servicios, debido a su naturaleza técnica, requieren un proceso de revisión más extenso. Primero son sometidas a prueba de campo por grupos de proveedores a diferentes niveles y en diferentes tipos de instalaciones, y por diferentes grupos centrales del personal encargado de los servicios de salud. Con frecuencia, la versión preliminar de las guías se tiene que convertir en listas de verificación supervisorias o en materiales de capacitación para someterlos a pruebas de campo. Los sitios donde se realizan las pruebas proporcionan retroalimentación la cual es analizada por el comité de redacción. Esta retroalimentación no sólo incluye la reacción del sistema de prestación de la atención de salud a las guías sino además, la respuesta de los usuarios y de la comunidad. Ello conduce a la revisión del documento de las guías con miras a prepararlo para su refrendamiento final y oficial.

Colaboración entre las agencias garantiza pruebas exitosas de campo y la validación de las guías en Nepal A través de una estrecha colaboración del gobierno con una serie de organizaciones bilaterales e internacionales, agencias cooperantes y ONG, se desarrollaron guías para la prestación de servicios en salud reproductiva en Nepal. Las agencias que cooperaron con el gobierno de Su Majestad incluyeron USAID, el FNUAP, DFID, German Technical/Development Assistance Organization (GTZ) y la OMS. Las guías fueron entonces sometidas a pruebas de campo a través de la colaboración con otras dos agencias: Redd Barna y United Missions to Nepal. Después de las pruebas de campo, fueron sometidas a una extensa revisión y se recopilaron en siete volúmenes titulados Reproductive Health Clinical Protocols (Protocolos clínicos en salud reproductiva.) Los protocolos fueron diseñados para brindar a todos los grupos centrales de proveedores de salud, orientación específica sobre cómo tratar las condiciones comunes y cómo tomar decisiones clínicas. A pesar de los muchos desafíos, la experiencia en Nepal demostró que la colaboración entre muchas organizaciones puede ser exitosa para desarrollar, someter a prueba y difundir guías que contengan los estándares de atención nacionales.

Refrendar oficialmente el documento sobre los lineamientos de políticas y las guías para la prestación de servicios 

Una vez repasados y revisados, según se requiera, por lo general los documentos sobre las políticas requieren la aprobación plena del gobierno. Los canales, individuos y niveles gubernamentales requeridos para esa aprobación varían ampliamente de un país a otro, pero la necesidad de una aprobación oficial es ineludible para que los estándares se apliquen de manera eficaz y congruente en la provisión de salud a nivel nacional.