Cómo implementar estándares mundiales de atención en salud materno neonatal a nivel de los proveedores de salud: Una estrategia para difundir y usar las guías

Estándares y Guías

Los términos "estándar" y "guía" se pueden definir en muchas formas diferentes y a veces incluso usarse de manera intercambiable. Este documento intenta usar las definiciones que gozan de la aceptación más amplia y general.

Estándares

La OMS define un estándar como un nivel de desempeño acordado que especifica qué acción se debe emprender. Sirve como un punto de referencia sobre el cual formarse una opinión. Tiene que ser alcanzable, observable, deseable y mensurable. Los estándares de atención en salud materno neonatal deben estar basados en la evidencia (apoyados por los conocimientos científicos actuales) y concentrarse en la mujer y su bebé dentro del contexto familiar y comunitario.

Los estándares de la atención constituyen la base para: 

• la educación y programas de estudio para la capacitación (pregrado y enservicio);
• el contenido de los manuales de capacitación, protocolos y guías de atención clínica; 
• la identificación de brechas en el desempeño técnico u organizativo para programas de calidad;
• los sistemas gerenciales y de supervisión;
• las listas de los equipos, suministros y medicamentos esenciales;
• las descripciones de los cargos y el despliegue del personal;
• el nivel esencial de atención y los criterios de referencia;
• los resultados mensurables. 

Los estándares permiten que la capacitación y el desempeño de los proveedores sean congruentes a todos los niveles del sistema de salud, y proporcionan los medios para garantizar uniformidad en las prácticas de prestación de la atención necesarias para apoyar los servicios clínicos de calidad. Sin embargo, los estándares sólo se pueden implementar de manera congruente en un país si se cuenta con un sistema eficaz y eficiente para la prestación de la atención. Los componentes del sistema se deben vincular en un continuo de atención con responsabilidades bien definidas a cada nivel y la infraestructura necesaria para apoyar estos servicios. Los estándares ayudan a identificar las deficiencias existentes en el sistema.

Guías

El término "guías" es un término genérico para diferentes documentos que describen cómo se formularon los estándares. A nivel nacional existen dos tipos amplios de guías: guías en cuanto a política, llamadas lineamientos de políticas, y guías para la prestación de servicios. Los lineamientos de políticas en salud materno neonatal son declaraciones gubernamentales oficiales sobre los estándares de servicios en salud materno neonatal; se pueden considerar como un instrumento gerencial para cumplir con los estándares. Además de estar basadas en la evidencia, las guías reflejan las exigencias de las usuarias individuales, las necesidades percibidas por la comunidad y la situación general de la atención de salud en el país. Los lineamientos de políticas describen:

• cuáles servicios se ofrecerán oficialmente; 
• quién puede recibir dichos servicios (por ejemplo, si hay alguna restricción pertinente al ingreso);
• quién prestará los servicios (es decir, categorías de los proveedores de salud);
• dónde se prestarán los servicios (es decir, a qué nivel del sistema de salud);
• con cuánta frecuencia se deberán prestar los servicios (por ejemplo, cuántas visitas prenatales); y
• cuál es el nivel mínimo aceptable de desempeño para cada servicio ofrecido.

Los lineamientos de políticas no contienen la información técnica necesaria para prestar los servicios, más bien sirven como un esquema general para la prestación de servicios.

Las guías para la prestación de servicios son un instrumento técnico para cumplir con los estándares, y proporcionan la información detallada que se requiere para implementar los lineamientos nacionales de políticas. Son usadas por los trabajadores de salud en todo el sistema como la fuente de información específica y actualizada sobre los servicios en salud materno neonatal que se ofrecen en un país, y además como información general necesaria para que los trabajadores de salud puedan prestar servicios en salud materno neonatal de alta calidad. Las guías para la prestación de servicios complementan a los lineamientos de políticas por medio de:

• la descripción de los componentes de los servicios en salud materno neonatal, incluidos los protocolos sobre cómo prestar esos servicios;
• la introducción de componentes relacionados y necesarios para la prestación de servicios de alta calidad, como los principios y procedimientos para las prácticas de prevención de infecciones;
• la explicación de cómo se deben relacionar los proveedores de salud con las futuras madres, las madres primerizas y sus bebés;
• la recomendación de cómo organizar los servicios materno neonatales a los diferentes niveles del sistema nacional de salud; y
• su papel de servir de base para los materiales de recurso y el aprendizaje en atención materno neonatal, los componentes materno neonatal del currículo en la educación de pregrado, y los sistemas de evaluación de la capacitación y la prestación de servicios.

En algunos países, las guías para la prestación de servicios comprenden varios documentos diferentes, tales como un documento de estándares para los servicios, un documento sobre los protocolos y procedimientos de los servicios, y un plan de los servicios. Para los fines de este trabajo, todos estos documentos serán considerados en la categoría de las guías para la prestación de servicios.

Materiales de recurso internacionales

Los materiales de recurso internacionales bien desarrollados reúnen lecciones aprendidas a nivel mundial, la evidencia internacional, diferentes perspectivas, y sirven como un punto único e integral de referencia de la experiencia colectiva mundial de la cual se pueden beneficiar los países. El uso de estos materiales por los ministerios nacionales de salud ayuda a garantizar que los países cuenten con la información más avanzada sobre la cual basar sus estándares y guías. Los materiales que contienen estándares internacionales basados en la evidencia y en las mejores prácticas contribuyen sustancialmente a los documentos sobre lineamientos nacionales de políticas. Más específicamente, los materiales que hayan sido formulados como guías o manuales prototípicos se pueden adaptar con facilidad para convertirlos en guías nacionales para la prestación de servicios. La OMS y JHPIEGO, trabajando tanto en forma independiente como conjunta, han desarrollado un paquete considerable de materiales basados en la evidencia que establecen estándares mundiales y definen protocolos y procedimientos apropiados de atención en salud materno neonatal, incluso para los lugares de los más bajos recursos. Dichos materiales se pueden adaptar con facilidad a la situación o situaciones de la mayoría de los países.

El Cuadro 1 describe los cuatro manuales técnicos de la OMS y JHPIEGO que constituyen un paquete de atención esencial en salud materno neonatal. Dichos manuales proporcionan la orientación técnica basada en la evidencia para justificar las mejores prácticas y, en conjunto, se pueden usar como base para los estándares de atención clínica en los países de todo el mundo. Su contenido se puede adaptar al marco de las necesidades, recursos y prioridades de países específicos para contribuir al desarrollo de lineamientos nacionales de políticas y de guías para la prestación de servicios.

Cuadro 1. Componentes del paquete de atención esencial en salud materno neonatal

MANUAL	PÚBLICO AL QUE ESTÁ DIRIGIDO	CONTENIDO CENTRAL
Essential Care Practice Guidelines (Guías prácticas de la atención esencial) (OMS)	Personal de salud, a todos los niveles, que proporcionen atención en salud materno neonatal	Atención básica durante el embarazo, el trabajo de parto y el parto normales; identificación temprana de las complicaciones y tratamiento antes de referir a la paciente
Basic Maternal and Newborn Care (Atención materno neonatal básica) (JHPIEGO con aportes significativos de BASICS y de ACNM)	Obstetrices, enfermeras y otros profesionales de salud que proporcionen atención en salud materno neonatal	Atención prenatal reorientada; detección temprana de las complicaciones; trabajo de parto y parto normal, y atención del postparto normal, incluida la atención al recién nacido
Manejo de las complicaciones del embarazo y el parto/Managing Complications in Pregnancy and Childbirth (OMS y JHPIEGO)	Médicos y obstetrices en instituciones que ofrezcan una atención obstétrica integral y esencial	Diagnóstico y tratamiento de las complicaciones del embarazo, el parto y el período del postparto inmediato, incluidos los problemas inmediatos del recién nacido
Care of the Sick or Low Birth Weight Newborn (Atención del recién nacido enfermo o de bajo peso al nacer) (OMS y JHPIEGO con BASICS)	Médicos, obstetrices y enfermeras en instituciones que ofrezcan una atención obstétrica integral y esencial	Diagnóstico y tratamiento de los principales problemas del recién nacido, incluido el bajo peso al nacer

Al trabajar y adaptar documentos mundiales como los descritos arriba, los ministerios nacionales de salud pueden producir, con rapidez y eficiencia, materiales y recursos específicos a sus necesidades, garantizando al mismo tiempo que sus materiales nacionales estén actualizados y bien fundamentados desde el punto de vista clínico.